Khảo sát tương quan giữa các chỉ số phế thân ký với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
















LÊ KHC BO

KHO SÁT TƯƠNG QUAN GIA

CÁC CH SỐ PH THÂN K VI MC ĐỘ KH TH,
KH NĂNG GNG SC, CHT LƯỢNG CUỘC SỐNG
TRONG BỆNH PHỔI TC NGHẼN MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2015

I




BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH








LÊ KHC BO

KHO SÁT TƯƠNG QUAN GIA
CÁC CH SỐ PH THÂN K VI MC ĐỘ KH TH,
KH NĂNG GNG SC, CHT LƯỢNG CUỘC SỐNG
TRONG BỆNH PHỔI TC NGHẼN MẠN TÍNH

Chuyên ngành:
Nội hô hấp


Mã số:
62720144

LUẬN ÁN TIN SĨ Y HỌC












Người hướng dẫn khoa học




1. PGS. TS. Trần Văn Ngọc



2. TS. Nguyễn Thị Tố Như

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2015







II

LI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.


Người cam đoan

III

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
I
Lời cam đoan
II
Mục lục
III
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
V
Danh mục các bảng
VIII
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ, hình
X
M ĐẦU
1
CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
5
1.1
Định nghĩa và gánh nặng bệnh tật BPTNMT
5
1.2
Chức năng hô hấp trong BPTNMT
7
1.3

Triệu chứng lâm sàng trong BPTNMT
18
1.4
Tương quan chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng trong BPTNMT
30
1.5
Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT
33
1.6
Phương pháp thống kê phân tích thành phần chính (PCA)
39
CHƯƠNG 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CU
41
2.1
Thiết kế nghiên cứu
42
2.2
Cỡ mẫu
42
2.3
Đối tượng nghiên cứu
43
2.4
Biến số nghiên cứu
47
2.5
Phân tích thống kê
59
2.6

Vấn đề đạo đức
62



IV

CHƯƠNG 3.
KT QU NGHIÊN CU
63
3.1
Tương quan đơn biến giữa FEV
1
, FEV
1
/FVC, sGaw, FRC, RV/TLC với
mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt
cấp trong BPTNMT
67
3.2
Tương quan đơn biến giữa mMRC, CCQ với mức độ khó thở, khả năng
gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
71
3.3
Tương quan đơn biến giữa FEV
1
, sGaw, FRC trong BPTNMT
74
3.4
Tương quan đa biến giữa FEV

1
, FEV
1
/FVC, sGaw, FRC, RV/TLC,
mMRC, BDI, 6MWD, CCQ, SGRQ, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
76
CHƯƠNG 4.
BÀN LUẬN
89
4.1
Tương quan đơn biến giữa FEV
1
, FEV
1
/FVC, sGaw, FRC, RV/TLC với
mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt
cấp trong BPTNMT
90
4.2
Tương quan đơn biến giữa mMRC, CCQ với mức độ khó thở, khả năng
gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
100
4.3
Tương quan đơn biến giữa FEV
1
, sGaw, FRC trong BPTNMT
108
4.4
Tương quan đa biến giữa FEV
1

, FEV
1
/FVC, sGaw, FRC, RV/TLC,
mMRC, BDI, 6MWD, CCQ, SGRQ, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
116
KT LUẬN VÀ KIN NGHỊ
126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CU LIÊN QUAN LUẬN ÁN
i
TÀI LIỆU THAM KHO
ii
PHỤ LỤC
xvi
Phụ lục 1: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
xvi
Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu
xix
Phụ lục 3: Bộ câu hỏi BDI
xxi
Phụ lục 4: Bộ câu hỏi CCQ
xxii
Phụ lục 5: Bộ câu hỏi SGRQ
xxiii
Phụ lục 6: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
xxvii
V

DANH MỤC CÁC K HIỆU, CÁC CH VIT TT
Chữ tắt
Tiếng Anh

Tiếng Việt
6MWD
6 minute walk distance
Khoảng cách đi bộ 6 pht
6MWT
6 minute walk test
Trắc nghiệm đi bộ 6 pht
ADO
ADO (Age – Dyspnea –
Obstruction)
Thang điểm ADO (Tuổi – Khó thở –
Tắc nghẽn)
ATS
American Thoracic Society
Hội lồng ngực Hoa Kỳ
BDI
Baseline Dyspnea Index
Chỉ số khó thở nền tảng
BMI
Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể
BODE
BODE (BMI – Obstruction –
Dyspnea – Exercise tolerance)
Thang điểm BODE (BMI – Tắc nghẽn
– Khó thở – Khả năng gắng sức)
BPTNMT
Chronic obstructive pulmonary
disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CAT
COPD Assessment Test
Trắc nghiệm đánh giá BPTNMT
CCQ
Clinical COPD Questionnaire
Bộ câu hỏi lâm sàng BPTNMT
CFA
Confirmatory Factor Analysis
Phân tích nhân tố khẳng định
COPD
Chronic obstructive pulmonary
disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CPET
CardioPulmonary Exercise
Testing
Trắc nghiệm tim phổi gắng sức
DOSE
DOSE (Dyspnea – Obstruction –
Smoking – Exercise tolerance)
Thang điểm DOSE (Khó thở – Tắc
nghẽn–Ht thuốc– Khả năng gắng sức)
EFA
Exploratory Factor Analysis
Phân tích nhân tố khảo sát
ERS
European Respiratory Society
Hội hô hấp châu Âu
ERV
Expiratory Reserve Volume

Thể tích dự trữ thở ra
FEF
25% –
75%

Forced Expiratory Flow in 25%
– 75% vital capacity
Lưu lượng thở ra gắng sức trong
khoảng 25% – 75% dung tích sống
VI

FEV
1

Forced expiratory volume in the
first second
Thể tích thở ra gắng sức trong giây
đầu tiên
FOT
Forced oscillation technique
Kỹ thuật dao động cưỡng bức
FRC
Functional residual capacity
Dung tích khí cặn chức năng
Fres
Resonant Frequency
Tần suất dao động cưỡng bức tạo phản
lực đường thở bằng không.
FVC
Forced Vital Capacity

Dung tích sống gắng sức
GOLD
Global initiative for chronic
Obstructive Lung Disease
Chiến lược toàn cầu quản lý bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính
HAD
Hospital Anxiety and
Depression
Bộ câu hỏi trầm cảm lo âu
IC
Inspiratory Capacity
Dung tích hít vào
ICCC
Intraclass correlation Coefficient
Hệ số tương quan trong cùng nhóm
IOS
Impulse Oscillometry System
Hệ thống dao động xung ký
IRV
Inspiratory Reserve Volume
Thể tích dự trữ hít vào
MCID
Minimum Clinically Important
Difference
Khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng
mMRC
modified Medical Research
Council
Bộ câu hỏi khó thở cải biên của hội

đồng nghiên cứu y khoa
MVV
Maximal Voluntary Ventilation
Thông khí tự ý tối đa
PaCO
2

Pressure of arterial carbon
dioxide
Áp suất khí carbonic máu động mạch
PaO
2

Pressure of arterial oxygene
Áp suất khí oxy máu động mạch
PCA
Principal Component Analysis
Phân tích thành phần chính
PEF
Peak Expiratory Flow
Lưu lượng thở ra đỉnh
Post
Post bronchodilator
Sau trắc nghiệm giãn phế quản
Pre
Pre bronchodilator
Trước trắc nghiệm giãn phế quản
VII

R

5, 20

Airway Resistance at oscillation
frequency of 5 Hz, 20 Hz
Kháng lực đường thở tại tần số dao
động cưỡng bức 5 Hz, 20 Hz
Raw
Airway Resistance
Kháng lực đường thở
Rint
Airway interruption technique
Kỹ thuật gián đoạn luồng khí để đo
kháng lực đường thở
RV
Residual volume
Thể tích khí cặn
sGaw
Specific Airway Conductance
Suất dẫn đường thở đặc hiệu
SGRQ
Saint George Respiratory
Questionnaire
Bộ câu hỏi hô hấp Saint George
SGRQ –
C
Saint George Respiratory
Questionnaire for COPD
Bộ câu hỏi hô hấp Saint George dành
riêng cho BPTNMT
sRaw

Specific Airway Resistance
Kháng lực đường thở đặc hiệu
SWT
Shuttle Walking Test
Trắc nghiệm đi bộ hình thoi
TDI
Transitional Dyspnea Index
Chỉ số khó thở thay đổi
TLC
Total Lung Capacity
Tổng dung lượng phổi
V’O
2

Oxygene consumption
Mức tiêu thụ oxy
V’O
2

max
Maximal oxygene consumption
Mức tiêu thụ oxy tối đa
VAS
Visual analog scale
Thang tương ứng thị giác
V
E

Expiratory Minute Ventilation
Thông khí pht thở ra

VT
Tidal Volume
Thể tích khí lưu thông
X
5

Reactance at oscillation
frequency of 5 Hz
Phản lực đường thở tại tần số dao động
cưỡng bức 5 Hz
VIII

DANH MỤC CÁC BNG
Bng
Tên bng
Trang
1.1
Phân loại mức độ nặng hạn chế luồng khí
7
1.2
Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ đo FEV
1
, FVC
13
1.3
Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ lưu lượng qua
miệng – áp suất buồng đo
15
1.4
Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ áp suất tại miệng –

áp suất buồng đo
16
1.5
Bộ câu hỏi Borg cải biên
19
1.6
Thang điểm BODE
33
1.7
Thang điểm BODE cập nhật
34
1.8
Thang điểm ADO
35
1.9
Thang điểm ADO cập nhật
35
1.10
Thang điểm DOSE
36
2.1
Dấu hiệu lâm sàng gợi ý BPTNMT
43
2.2
Tiêu chuẩn nhận bệnh
44
2.3
Tiêu chuẩn loại bệnh
46
2.4

Biến số nghiên cứu
47
2.5
Thời điểm thu thập biến số nghiên cứu
48
2.6
Bộ câu hỏi mMRC
49
2.7
Lời giải thích qui trình thực hiện 6MWT cho bệnh nhân
51
2.8
Các lỗi kỹ thuật và nguyên nhân thường gặp khi đo FRC và Raw
56
2.9
Các lỗi kỹ thuật và nguyên nhân thường gặp khi đo FEV
1
và FVC
58
3.1
Đặc điểm dân số học của dân số nghiên cứu tại lần khám 1
64
3.2
Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của dân số nghiên cứu tại lần khám 1
65
3.3
Đặc điểm chức năng hô hấp của dân số nghiên cứu tại lần khám 1
66
IX

3.4
Hệ số tương quan giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng
67
3.5
Hệ số tương quan giữa mMRC, CCQ với BDI, 6MWD, SGRQ, tiền
căn đợt cấp
71
3.6
Hệ số tương quan giữa mMRC, CCQ với BDI, 6MWD, SGRQ tại 3
lần khám
73
3.7
Hệ số tương quan FEV
1
, sGaw, FRC
74
3.8
Hệ số tương quan FEV
1
, sGaw, FRC tại ba lần khám
76
3.9
Ma trận tương quan đa biến giữa các biến số đánh giá toàn diện
BPTNMT
77
3.10
Ma trận 3 thành phần chính với phép xoay trực giao Varimax
79
3.11
Tỷ lệ đánh giá biến thiên toàn bộ của từng thành phần chính

80
3.12
Biến số đại diện ba thành phần chính đánh giá toàn diện BPTNMT
82
3.13
Giá trị mô hình đánh giá toàn diện BPNTMT
84
3.14
Khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân BPTNMT theo số tiêu chí nặng(+)
85
3.15
Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT tại 3 lần khám
86
4.1
Tương quan giữa hạn chế luồng khí với mức độ khó thở, khả năng
gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
91
4.2
Tương quan giữa tăng kháng lực đường thở với mức độ khó thở, khả
năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
94
4.3
Tương quan giữa ứ khí phế nang với mức độ khó thở, khả năng gắng
sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
96
4.4
Tương quan giữa mMRC với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất
lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
101
4.5

Tương quan giữa CCQ với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất
lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT
104
4.6
Tương quan giữa CCQ và CAT với SGRQ trong BPTNMT
106
4.7
Tương quan giữa hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí
phế nang trong BPTNMT
109
4.8
Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT
119
X

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH
Biu đồ
Tên biu đồ
Trang
1.1
Biểu đồ lưu lượng – thể tích và biểu đồ thể tích – thời gian
13
1.2
Biểu đồ lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo
14
1.3
Biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo
16
1.4
Tương quan FEV

1
– triệu chứng lâm sàng
30
3.1
Tương quan FEV
1
với BDI, 6MWD, SGRQ, tiền căn đợt cấp
68
3.2
Tương quan sGaw với BDI , 6MWD, SGRQ, tiền căn đợt cấp
69
3.3
Tương quan FRC với BDI, 6MWD, SGRQ, tiền căn đợt cấp
70
3.4
Tương quan mMRC với SGRQ
72
3.5
Tương quan CCQ với SGRQ
72
3.6
Tương quan sGaw với FEV
1

74
3.7
Tương quan FRC với FEV
1

75

3.8
Tương quan FRC với sGaw
75
3.9
Số thành phần chính đánh giá toàn diện BPTNMT
78
3.10
Tính ổn định của ba thành phần chính qua ba lần tái khám
87
Sơ đồ
Tên sơ đồ
Trang
1.1
Qui trình chuẩn đo chức năng hô hấp
12
2.1
Sơ đồ nghiên cứu
41
3.1
Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu
63
XI

Hnh
Tên hnh
Trang
1.1
Các thể tích và dung tích phổi
9
1.2

Phế thân kế áp suất
11
1.3
Thang tương ứng thị giác (VAS)
18
1.4
Đồ hình trắc nghiệm đi bộ hình thoi
22
1.5
Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT theo GOLD 2011
37
2.1
Máy phế thân ký Vmax của CareFusion
53
3.1
Trục tọa độ Oxyz đánh giá toàn diện BPTNMT
80
3.2
Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT
82
1
M ĐẦU
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là vấn đề sức khỏe cộng đồng, thể
hiện qua tần suất bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn phế cao và đang tăng lên [82]. Phân
tích gộp 67 nghiên cứu tại 28 nước từ 1990–2004 cho tần suất BPTNMT từ 4,9% –
9,2% [135]. Ngân hàng Thế giới năm 2001 công bố BPTNMT là nguyên nhân gây
tử vong hàng thứ 5 tại các nước thu nhập cao, thứ 6 tại các nước thu nhập vừa –
thấp [121]; gây tàn phế hàng thứ 7 tại các nước thu nhập cao, thứ 10 tại các nước
thu nhập vừa – thấp [121]. Tổ chức Y tế Thế giới dự báo BPTNMT là nguyên nhân
gây tử vong hàng thứ 4 và gây tàn phế hàng thứ 7 trên thế giới vào năm 2030 [136].

BPTNMT không chỉ là tắc nghẽn luồng khí như tên bệnh đề cập, mà là bệnh
đa thành phần [25], [120] vì thế cần đánh giá toàn diện [165]. Trên lâm sàng, đánh
giá toàn diện BPTNMT là để đáp ứng 6 mục tiêu điều trị: (1) giảm mức độ khó thở,
(2) tăng khả năng gắng sức, (3) tăng chất lượng cuộc sống, (4) chậm suy giảm chức
năng hô hấp, (5) ngăn ngừa đợt cấp, (6) giảm tử vong của GOLD (Global Initiatives
for Obstructive Lung Disease – Chiến lược toàn cầu quản lý BPTNMT) [82].
Trước 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên một thành phần
hạn chế luồng khí với FEV
1
(forced expiratory volume in the first second – thể tích
thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) [79]. Đáng tiếc, FEV
1
chỉ tương quan yếu đến
vừa với khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp [22],
nên không thể đại diện đánh giá toàn diện BPTNMT. Papaioannou cho rằng cần bổ
sung các thành phần khác nữa, ngoài FEV
1
, để đánh giá toàn diện BPTNMT [165].
Đề nghị này sau đó được khẳng định mạnh mẽ trong nghiên cứu ECLIPSE [209].
Từ 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên nhiều thành phần [80]
và được cổ vũ nhiệt tình. Rodríguez–Roisin và Agusti kết luận: “GOLD 2011 thực
sự là một cuộc cách mạng trong mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT” [178]. Tuy
nhiên, Jadwiga A Wedzicha đề nghị tìm thêm chứng cứ bổ sung cho mô hình mới vì
cho rằng còn thiếu chứng cứ ủng hộ các tiêu chí cụ thể phân loại BPTNMT thành 4
nhóm A, B, C, D [213]. Đề nghị này được khẳng định trong hướng dẫn của Anh
năm 2010 vốn ủng hộ đánh giá BPTNMT dựa trên nhiều thành phần nhưng không
2
đưa tiêu chí phân loại cụ thể, quyết định như vậy vẫn không đổi tại lần xem xét lại
hướng dẫn của Anh mới nhất vào tháng 7/2014 vì vẫn chưa đủ chứng cứ [148].
Thật vậy, GOLD 2014 đề nghị đánh giá triệu chứng lâm sàng BPTNMT dựa

trên bộ câu hỏi khó thở cải biên mMRC (modified Medical Research Council), trắc
nghiệm đánh giá BPTNMT CAT (COPD Assessment Test), bộ câu hỏi lâm sàng
BPTNMT CCQ (COPD Clinical Questionaire) [81]. David Price [25] và Paul Jones
[101] thấy kết quả phân loại BPTNMT dựa trên mMRC và CAT không đồng nhất.
GOLD 2014 thừa nhận điểm cắt CCQ 1 – 1,5 là áp đặt [82]. GOLD 2014 đề nghị
đánh giá chức năng hô hấp BPTNMT với FEV
1
[82]. Gagnon nêu rõ chức năng hô
hấp trong BPTNMT gồm hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở và ứ khí phế
nang chứ không chỉ là hạn chế luồng khí [70]. GOLD 2014 đề nghị đánh giá toàn
diện BPTNMT dựa trên 3 thành phần hạn chế luồng khí, triệu chứng lâm sàng, tiền
căn đợt cấp [82]. Ba thành phần đề nghị có đánh giá toàn diện được BPTNMT?
Nghiên cứu tương quan đơn biến và đa biến giữa các triệu chứng lâm sàng
gồm: khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, đợt cấp và các chỉ số chức
năng hô hấp gồm: hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí phế nang
trong BPTNMT có thể cung cấp chứng cứ cho các đề nghị trên của GOLD [193].
Trên thế giới, các nghiên cứu tương quan đơn biến giữa chức năng hô hấp và
triệu chứng lâm sàng cho thấy hạn chế luồng khí tương quan yếu đến vừa với khó
thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống [22], [102]; ứ khí phế nang tương
quan vừa với khó thở [150] và khả năng gắng sức [158]; các nghiên cứu tương quan
đa biến giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng để xây dựng mô hình đánh
giá toàn diện [214] hoặc kiểu hình [44], [45] trong BPTNMT còn ít.
Tại Việt Nam, Ngô Quý Châu [2], [3], Lê Thị Tuyết Lan [7], Nguyễn Công
Trung, Tô Vũ Khương [19], Đỗ Thị Vân [20] đã nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm
sàng và chức năng hô hấp trong BPTNMT; Nguyễn Thy Nga, Đồng Khắc Hưng đã
khảo sát đặc điểm thông khí đường thở nhỏ [11]; Nguyễn Đình Tiến đo thể tích khí
cặn với phương pháp hòa loãng khí He [17]; Nguyễn Huy Lực khảo sát đặc điểm
thông khí phổi và khí máu động mạch [9] trong BPTNMT. Tại Việt Nam cũng có
3
các nghiên cứu tương quan đơn biến giữa hạn chế luồng khí với mức độ khó thở

[6]; khả năng gắng sức [12], [16]; chất lượng cuộc sống [15] cho kết quả tương tự
thế giới. Chng tôi tìm được rất ít nghiên cứu khảo sát tăng kháng lực đường thở và
ứ khí phế nang trong BPTNMT [5]; chng tôi cũng chưa tìm được nghiên cứu khảo
sát tương quan đa biến giữa hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí phế
nang và triệu chứng lâm sàng để xây dựng mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT.
Xuất phát từ mong muốn góp phần bổ sung một số chứng cứ cho mô hình
mới đánh giá toàn diện BPTNMT của GOLD, trên cơ sở tham khảo các nghiên cứu
trong và ngoài nước, chng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tương quan
giữa các chỉ số phế thân ký với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng
cuộc sống trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”.
4
MỤC TIÊU NGHIÊN CU
Mục tiêu tổng quát:
Xây dựng mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT.
Mục tiêu chuyên biệt:
(1) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa FEV
1
, FEV
1
/FVC, sGaw, FRC,
RV/TLC với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn
đợt cấp trong BPTNMT.
(2) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa mMRC, CCQ với mức độ khó thở,
khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT.
(3) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa FEV
1
, sGaw, FRC trong
BPTNMT.
(4) Xác định mô hình tương quan đa biến giữa FEV
1

, FEV
1
/FVC, sGaw, FRC,
RV/TLC, mMRC, BDI, 6MWD, CCQ, SGRQ, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT.

5
1 CHƯƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa và gánh nặng bệnh tật BPTNMT:
1.1.1 Định nghĩa BPTNMT:
Định nghĩa BPTNMT liên tục thay đổi trong 10 năm kể từ phiên bản đầu tiên
của GOLD năm 2001. Đến nay đã có ba định nghĩa khác nhau [77], [78], [80].
Định nghĩa năm 2001: “BPTNMT là tình trạng bệnh đặc trưng bởi hạn chế
luồng khí không phục hồi hoàn toàn. Hạn chế luồng khí thường tiến triển nặng dần,
kết hợp đáp ứng viêm bất thường của phổi với hạt và khí độc hại” [77].
Định nghĩa năm 2006: “BPTNMT là bệnh có thể ngăn ngừa và điều trị được
với các biểu hiện toàn thân có thể góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh
nhân. Tổn thương tại phổi đặc trưng bởi hạn chế luồng khí không phục hồi hoàn
toàn. Hạn chế luồng khí thường tiến triển nặng dần và kết hợp với đáp ứng viêm bất
thường của phổi đối với hạt và khí độc hại” [78].
Định nghĩa năm 2011: “BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể ngăn ngừa và
điều trị. Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặng dần,
kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tại đường thở và phổi với khí và hạt độc hại. Đợt
cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh nhân” [80].
Định nghĩa mới nhất năm 2014 cũng không khác biệt so với định nghĩa năm 2011
và một lần nữa khẳng định quan điểm BPTNMT là bệnh toàn thân [82].
BPTNMT là bệnh đa thành phần, cần đánh giá toàn diện [165]. Đáng tiếc,
chúng tôi chưa tìm được định nghĩa thống nhất về đánh giá toàn diện BPTNMT.
Trên lâm sàng, đánh giá toàn diện BPTNMT là khi kết quả đánh giá đáp ứng được
cả 6 mục tiêu điều trị do GOLD đề nghị: (1) giảm khó thở, (2) tăng khả năng gắng

sức, (3) tăng chất lượng cuộc sống, (4) làm chậm suy giảm chức năng hô hấp, (5)
ngăn ngừa đợt cấp và (6) giảm tử vong [82]. Các biến số đánh giá toàn diện
BPTNMT như thế phải gồm đồng thời các biến số chức năng hô hấp: hạn chế luồng
khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khí phế nang và các biến số triệu chứng lâm sàng:
khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, đợt cấp.
6
1.1.2 Gánh nặng bệnh tật BPTNMT:
Tần suất bệnh toàn bộ BPTNMT cao, phổ biến trên thế giới và Việt Nam. Tỷ
lệ tử vong và tàn phế do BPTNMT cũng ở mức cao và đang gia tăng.
Trên thế giới, phân tích gộp 67 nghiên cứu từ 28 nước cho tần suất BPTNMT
ở người > 40 tuổi từ 1990–2004 là 4,9% (lời khai bệnh nhân); 5,2% (chẩn đoán bác
sỹ); 9,2% (hô hấp ký) [135]. Nghiên cứu PLATINO tại Brazil, Chile, Mexico,
Uruguay và Venezuela cho tần suất từ 7,8% ở Mexico City đến 20% ở Montevideo
[139]. Nghiên cứu BOLD cho tần suất từ 5,1% ở Quảng Châu đến 16,7% ở Cape
Town (nữ giới); từ 8,5% ở Reykjavik đến 22,2% ở Cape Town (nam giới) [42].
Nghiên cứu NICE ở Nhật cho tần suất 10,9% [69]. Năm 2003, nghiên cứu tại châu
Á Thái Bình Dương cho tần suất BPTNMT là 6,3% trên người > 30 tuổi, dao động
từ 3,5% (Hong Kong, Singapore) đến 6,7% (Việt Nam) [196].
Năm 2001, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 – 3,8%
tử vong toàn bộ tại các nước thu nhập cao và hàng thứ 6 – 4,9% tử vong toàn bộ tại
các nước thu nhập vừa và thấp [121]. Dự báo, BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ 3 vào năm 2020 [78] và hàng thứ 4 vào năm 2030 [136]. Năm
2001, BPTNMT là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 7 tại các nước thu nhập
cao và hàng thứ 10 tại các nước thu nhập vừa và thấp [121]. Dự báo, BPTNMT là
nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 5 năm 2020 [78] và thứ 7 năm 2030 [136].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Thu Phương, Ngô Quý Châu, Dương
Đình Thiện trên 1012 người > 40 tuổi ở 5 xã thuộc huyện Lạng Giang, tỉnh Bắc
Giang, Việt Nam cho tần suất BPTNMT là 3,85% (nam 6,9% và nữ 1,4%) [13]. Tần
suất này không khác kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ,
Nguyễn Viết Nhung vốn cho tần suất BPTNMT trên người > 40 tuổi tại Việt Nam

là 4,2% (nam 7,1% và nữ 1,9%) [21].
BPTNMT luôn chiếm tỷ lệ lớn trong các khoa hô hấp tại các bệnh viện, là
gánh nặng cho nền y tế Việt Nam. Tại khoa hô hấp, bệnh viện Bạch Mai từ 1996 –
2000, BPTNMT chiếm 25,1% [1]. Tại khoa lao – bệnh phổi, bệnh viện 103 từ 2001
– 2010, nhóm bệnh phế quản có tỷ lệ cao nhất: 35,5% với 49,5% là BPTNMT [10].
7
1.2 Chức năng hô hấp trong BPTNMT:
1.2.1 Các chỉ số chức năng hô hấp trong BPTNMT:
1.2.1.1 Hạn chế luồng khí:
Hạn chế luồng khí thở ra (expiratory airflow limitation) định nghĩa bởi tỷ
số FEV
1
/FVC (forced vital capacity: dung tích sống gắng sức) < giới hạn dưới của
bình thường [167] hoặc bởi FEV
1
/FVC < 70% theo khuyến cáo GOLD [82].
Hạn chế luồng khí thở ra được định nghĩa là có đáp ứng trắc nghiệm giãn phế
quản khi FEV
1
 FVC tăng 200 ml và 12% sau 15 phút hít 400 mcg thuốc kích thích

2
giao cảm [167]. Hạn chế luồng khí thở ra được định nghĩa là không phục hồi
hoàn toàn là khi FEV
1
/FVC < 70% sau trắc nghiệm giãn phế quản [82].
Hạn chế luồng khí thở ra là hậu quả kết hợp của viêm tiểu phế quản và khí
phế thủng mà mức độ đóng góp của từng phần thay đổi giữa các cá nhân [80]. Viêm
tiểu phế quản gây hẹp lòng đường thở, tăng kháng lực đường thở, cản trở luồng khí
đi ra khỏi phổi; khí phế thủng do giảm và/hoặc đứt gãy sợi đàn hồi quanh phế nang

làm giảm đàn hồi của phổi, giảm áp lực đẩy khí từ trong phế nang ra ngoài, hậu quả
chung làm giảm lưu lượng khí thở ra [90].
Hạn chế luồng khí thở ra được phân loại nặng nhẹ dựa trên tỷ lệ % FEV
1
dự
đoán, có khác biệt giữa các khuyến cáo của GOLD [82] và ERS/ATS [167].
Bng 1.1: Phân loại mức độ nặng hạn chế luồng khí [82], [167]
Mức độ
ERS/ATS 2005
Mức độ
GOLD 2014
Nhẹ
70% ≤ Pre FEV
1

GOLD 1
80% ≤ Post FEV
1

Vừa
60% ≤ Pre FEV
1
< 70%
GOLD 2
50% ≤ Post FEV
1
< 80%
Vừa – Nặng
50% ≤ Pre FEV
1

< 60%
GOLD 3
30% ≤ Post FEV
1
< 50%
Nặng
35% ≤ Pre FEV
1
< 50%
GOLD 4
30% > Post FEV
1

Rất nặng
35% > Pre FEV
1



ERS/ATS
Hội hô hấp châu Âu/ Hội lồng ngực Hoa Kỳ
GOLD
Chiến lược toàn cầu quản lý BPTNMT
FEV
1

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
Pre/ Post
Trước / Sau trắc nghiệm giãn phế quản
8

1.2.1.2 Tăng kháng lực đường thở:
Kháng lực đường thở Raw (airway resistance) được định nghĩa bởi tỷ số
chênh lệch áp suất P (pressure) giữa phế nang và miệng trên lưu lượng khí F
(flow) đi qua miệng: Raw = P/F [63]. Đơn vị của Raw là cmH
2
O/L/s [146]. Raw
với thể tích phổi có tương quan nghịch theo đường cong: Raw thấp nhất khi thể tích
phổi ở mức tổng dung lượng phổi TLC (total lung capacity) và Raw cao nhất khi
thể tích phổi ở mức thể tích khí cặn RV (residual volume) [96].
Suất dẫn đường thở Gaw (airway conductance) được định nghĩa bởi lưu
lượng khí F tạo ra khi có thay đổi một đơn vị áp suất qua đường thở [146]. Đơn vị
của Gaw là L/s/cmH
2
O [146]. Gaw là nghịch đảo của Raw: Gaw = 1/Raw. Gaw với
thể tích phổi có tương quan thuận theo đường thẳng (tuyến tính) nên được ưa
chuộng hơn Raw trong đánh giá kháng lực đường thở ở nhiều mức thể tích phổi tại
cùng thời điểm hoặc ở bệnh hô hấp mà thể tích phổi thay đổi theo thời gian [96].
Do Raw và Gaw thay đổi theo thể tích phổi, kháng lực đường thở đặc hiệu
sRaw (specific airway resistance) và suất dẫn đường thở đặc hiệu sGaw (specific
airway conductance) được dùng để hiệu chỉnh theo thể tích phổi [146]. Trong đó,
sRaw = Raw x V, sGaw = Gaw/V với V là thể tích phổi tương ứng [146]. Đơn vị
của sRaw là L.cmH
2
O/L/s (rt gọn là cmH
2
O/s), đơn vị của sGaw là L/s/cmH
2
O/L
(rt gọn là s/cmH
2

O) [146]. sGaw độc lập với thể tích phổi [96] và biến thiên thấp <
10% [34] nên tin cậy để đánh giá kháng lực đường thở.
Trị số bình thường trên người trưởng thành của Raw là 0,6 – 2,4 cmH
2
O/L/s;
của Gaw là 0,42 – 1,67 L/s/cmH
2
O và của sGaw là 0,15 – 0,20 L/s/cmH
2
O/L [146].
Tăng kháng lực đường thở là hậu quả trực tiếp của viêm mạn tính gây hẹp
lòng đường thở [90]. Trước đây, hẹp đường thở ngoài lồng ngực và đường thở trung
tâm trong lồng ngực được xem là cơ chế chính gây tăng kháng lực đường thở [167].
Gần đây, các nghiên cứu cho thấy hẹp đường thở ngoại biên cũng là cơ chế quan
trọng gây tăng kháng lực đường thở [36], [131].
Kháng lực đường thở được biểu diễn qua tỷ lệ % sGaw so với dự đoán và
chưa có phân loại thống nhất về mức độ nặng tăng kháng lực đường thở.
9
1.2.1.3  khí phế nang:
Thể tích phổi cuối thì hít vào gắng sức là tổng dung lượng phổi TLC (total
lung capacity). TLC được cấu thành từ các thể tích phổi và dung tích phổi thành
phần, trong đó dung tích phổi là tổng của ít nhất hai thể tích phổi [138]:

Từ viết tắt
IRV
Thể tích dự trữ hít vào
VT
Thể tích khí lưu thông
ERV
Thể tích dự trữ thở ra

RV
Thể tích khí cặn
IC
Dung tích hít vào
FRC
Dung tích khí cặn chức
năng
FVC
Dung tích sống gắng sức
TLC
Tổng dung lượng phổi
 TLC = IRV + VT + ERV + RV.
 TLC = (IRV + VT) + (ERV + RV) = IC + FRC.
 TLC = [(IRV + VT) + ERV] + RV = [IC + ERV] + RV = FVC + RV.
Hình 1.1: Các thể tích và dung tích phổi [138] “Nguồn: Matthew J, 2010”
Ứ khí phế nang (alveolar hyperinflation) là thuật ngữ sinh lý bệnh để chỉ
tình trạng khí ứ lại ở phế nang nhiều hơn bình thường: TLC > 120% dự đoán [162].
TLC tăng thường kèm tăng thể tích khí cặn RV (residual volume), dung tích
khí cặn chức năng FRC (functional residual capacity) [162]. BPNTMT giai đoạn
nhẹ, RV và FRC đã tăng nhưng TLC có thể vẫn còn trong giới hạn bình thường.
BPTNMT giai đoạn nặng, viêm tiểu phế quản và khí phế thủng làm khí bị bẫy lại
trong phế nang, RV và FRC có thể tăng rất nhiều so với TLC [162]. Bình thường,
RV chiếm 30% TLC và FRC chiếm 55% TLC [70]. Ứ khí phế nang có ý nghĩa lâm
sàng khi FRC và/hoặc RV > 120 – 130% dự đoán [76], RV/TLC > 35% [162].
FRC là thể tích phổi khi có cân bằng giữa lực đàn hồi của phổi có khuynh
hướng kéo xẹp phổi và lồng ngực đối lập với lực đàn hồi của thành ngực có khuynh
hướng kéo nở phổi và lồng ngực. Khí phế thủng làm giảm lực đàn hồi của phổi, lúc
10
này, lực đàn hồi của thành ngực sẽ kéo nở phổi và lồng ngực. FRC nghỉ tĩnh sẽ lớn
hơn bình thường. Đây là tiêu chuẩn xác định ứ khí phế nang khi nghỉ tĩnh [162].

FRC không hằng định mà thay đổi theo tần số thở. Thở nhanh khi vận động
trong BPTNMT làm rt ngắn thời gian thở ra, khí trong phế nang không kịp thoát ra
ngoài vào cuối thì thở ra sẽ ứ lại làm cho FRC khi vận động lớn hơn FRC khi nghỉ
tĩnh. Đây là tiêu chuẩn xác định ứ khí phế nang khi vận động [162].
Hiện nay chưa có phân loại thống nhất về mức độ nặng ứ khí phế nang. Mức
độ nặng ứ khí phế nang được biểu diễn qua tỷ lệ % RV, FRC, TLC dự đoán [162].
Khí phế thủng (emphysema) là thuật ngữ giải phẫu bệnh chỉ tình trạng giãn
lớn thường trực khoảng không khí nằm ở phần xa của phế quản tận cùng kèm phá
hủy thành vách phế nang mà không xơ hóa [91]. Khí phế thủng là cơ chế chính gây
ứ khí phế nang bên cạnh cơ chế phụ là tăng kháng lực đường thở gây cản trở khí
thoát ra khỏi phế nang [90]. Khí phế thủng có liên quan rất mật thiết với ứ khí phế
nang, nhưng vẫn không phải là ứ khí phế nang.
1.2.2 Phế thân ký – phế thân kế:
Phế thân ký (plethysmography) là phương pháp thăm dò chức năng hô hấp
cổ điển, ra đời từ thế kỷ 19 bởi các tác giả Bert (1878), Gad (1881) và được các tác
giả Dubois, Matthys đưa vào sử dụng trên lâm sàng từ thập niên 1950 [63].
Phế thân ký ngày càng được hiện đại hóa với trang bị tinh tế và qui trình đo
hoàn hảo [63]. Phế thân ký cung cấp nhiều thông tin hơn so với hô hấp ký, vốn vẫn
được xem là tiêu chuẩn vàng trong thăm dò chức năng hô hấp [63]. Chỉ số hô hấp
ký chỉ đơn thuần là các chỉ số hạn chế luồng khí, trong khi đó, chỉ số phế thân ký
(plethysmographic parameters) bao gồm các chỉ số hạn chế luồng khí tương tự hô
hấp ký, kèm thêm các chỉ số tăng kháng lực đường thở và ứ khí phế nang [63].
Phế thân ký được thăm dò qua phế thân kế (plethysmograph) bao gồm một
buồng đo và các cảm biến phù hợp. Tùy theo biến số vật lý nào của buồng đo thay
đổi trong quá trình đo, phế thân kế được chia làm bốn loại là: (1) phế thân kế áp
suất; (2) phế thân kế thể tích; (3) phế thân kế lưu lượng; (4) phế thân kế áp suất và
lưu lượng [61]. Phế thân kế áp suất là loại thường được nhắc đến nhiều nhất.
11

Cấu tạo phế thân kế áp suất:

Buồng đo kín cho phép người đo
ngồi bên trong, có ba bộ phận chính:
(A) Hô hấp kế phát hiện lưu lượng
khí ra – vào phổi gip đo hô hấp ký
(B) Cảm biến áp suất tại miệng phát
hiện thay đổi áp suất (P) của khối
không khí trong lồng ngực.
(C) Cảm biến áp suất tại thành buồng
đo phát hiện thay đổi áp suất (P)
khối không khí trong buồng đo.
Hnh 1.2: Phế thân kế áp suất “Nguồn: Coates, 1997” [61]
Giữa hai bộ phận (A) và (B) có van, van có thể mở và đóng tùy nghiệm pháp
đo [61]. Khi đo hạn chế luồng khí và một phần của kháng lực đường thở, van mở,
cho phép đo các biểu đồ: lưu lượng – thể tích, thể tích – thời gian, lưu lượng qua
miệng – áp suất buồng đo [61]. Khi đo thể tích phổi và một phần của kháng lực
đường thở, van đóng, cho phép đo biểu đồ áp suất tại miệng –áp suất buồng đo [61].
ERS/ATS 2005 qui định tiêu chuẩn kỹ thuật dành cho bộ phận (A) để đo hô
hấp ký [142], bộ phận (B) và (C) để đo kháng lực đường thở và thể tích phổi [211]:
 Bộ phận (A) đủ nhạy để đo thể tích V ≥ 8 L với độ chính xác ± 3% trị
số đo hoặc ± 0,05 L tùy theo trị số nào lớn hơn; đủ nhạy để đo được lưu
lượng 0 – 14 L/s, kháng lực < 1,5 cmH
2
O/L/s với luồng khí lưu lượng 14 L/s.
 Bộ phận (B) đủ nhạy để đo áp suất P ≥ ± 50 cmH
2
O (± 5 kPa) với tần
số thay đổi < 8Hz.
 Bộ phận (C) đủ nhạy để đo áp suất P ≥ ± 0,2 cmH
2
O (± 0,02 kPa).

 Hằng số thời gian: 10 giây.
ERS/ATS 2005 qui định cụ thể qui trình chuẩn đo chức năng hô hấp kể cả đo
phế thân ký [142].
(A)
(C)
(B)
12


Máy đo đạt chuẩn





Kiểm định dụng cụ đo





Kiểm soát chất lượng





Bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp




Qui trình đo chức năng hô hấp





Biểu đồ đạt tiêu chuẩn chấp nhận được





Biểu đồ đạt tiêu chuẩn lập lại được





So sánh với trị số tham khảo




Đánh giá lâm sàng



Đánh giá chất lượng

Phản hồi cho kỹ thuật viên


Sơ đồ 1.1: Qui trình chuẩn đo chức năng hô hấp “Nguồn: Miller, 2005” [142]
1.2.3 Đo lường các chỉ số phế thân ký trong BPTNMT:
1.2.3.1 Hạn chế luồng khí:
Hô hấp ký là tiêu chuẩn vàng đánh giá hạn chế luồng khí [142]. Các chỉ số
hạn chế luồng khí FEV
1
và FVC đo bằng hô hấp kế của máy phế thân kế [167].
Nguyên tắc đo FEV
1
, FVC với phế thân kế:
Cảm biến lưu lượng trong bộ phận (A) (Hình 1.2) phát hiện lưu lượng khí di
chuyển qua miệng, sau đó chuyển lưu lượng đo được theo thời gian đo trở thành thể
tích, từ đó tính được FEV
1
và FVC.
Kết quả đo hạn chế luồng khí thể hiện qua biểu đồ lưu lượng – thể tích và
biểu đồ thể tích – thời gian [138]. Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được của
biểu đồ được qui định bởi khuyến cáo của ERS/ATS 2005 [142].
13

FEV
1
: thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên; FVC: dung tích sống gắng sức
Biu đồ 1.1: Biểu đồ lưu lượng – thể tích (trái) và biểu đồ thể tích – thời gian (phải)

“Nguồn: Matthew J, 2010” [138]
Bng 1.2: Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ đo FEV
1
, FVC
Tiêu chun chấp nhận đưc cho từng lần thực hiện nghiệm pháp:
(1) Khởi đầu nghiệm pháp tốt:
 Thể tích ngoại suy < 5% FVC hoặc 150 ml tùy theo trị số nào lớn hơn.
(2) Kết thc nghiệm pháp tốt:
 Thời gian thở ra > 6 giây (người > 10 tuổi) và > 3s (người < 10 tuổi).
 Đường thở ra có bình nguyên > 1 giây.
(3) Không có các lỗi kỹ thuật:
 Ho trong giây đầu tiên khi thở ra.
 Gắng sức gián đoạn trong quá trình đo.
 Đóng nắp thanh môn khi đang thở ra.
 ng ngậm bị tắc khi đang thở ra.
 Kết thc thở ra sớm.
 Hở khí qua miệng.
Tiêu chun lập lại đưc cho nhiu lần thực hiện nghiệm pháp:
Xem xét tiêu chuẩn này khi có ≥ 3 nghiệm pháp đạt tiêu chuẩn chấp nhận được:
(1) Sai biệt giữa hai FVC lớn nhất ≤ 150 ml.
(2) Sai biệt giữa hai FEV
1
lớn nhất ≤ 150 ml.
FEV
1

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên.
FVC
Dung tích sống gắng sức.
FVC

FVC