Luận án nghiên cứu nồng độ iga, igg, igm huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y
-----------------------

BỘ QUỐC PHỊNG

NGUYỄN THỊ THU HIỀN

NGHIÊN CỨU NỜNG ĐỢ IgA, IgG, IgM HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y
-----------------------

BỘ QUỐC PHỊNG

NGUYỄN THỊ THU HIỀN

NGHIÊN CỨU NỜNG ĐỢ IgA, IgG, IgM HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT
Chuyên ngành :
Mã số :

Nội khoa
9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Lê Việt Thắng
2. PGS.TS. Phạm Văn Trân

HÀ NỘI – 2021


i
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và
chưa từng được bảo vệ ở bất kỳ học vị nào.
Tác giả luận án

Nguyễn Thị Thu Hiền


ii
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và thực hiện luận án tôi đã nhận được rất
nhiều sự giúp đỡ, tạo điều kiện của các tập thể lãnh đạo, các nhà khoa học,
các bác sĩ, điều dưỡng, kĩ thuật viên, chuyên viên:
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng sau Đại học, Bộ môn
Thận-Lọc máu, các Phòng, Ban chức năng của Học viện Quân Y, nơi đã đào
tạo, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong śt q trình học tập.
Trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Quân Y 103, các Phòng,

Ban chức năng của Bệnh viện. Khoa Thận-Lọc máu đã hướng dẫn giúp đỡ và
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong q trình học tập và thu thập sớ liệu
tại Khoa.
Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Viện Nghiên cứu sức khỏe tre
em, các Phòng, Ban chức năng của Bệnh viện, khoa Thận- lọc máu, Khoa
khám bệnh - Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong
śt q trình thực hiện thu thập sớ liệu.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Sở Y tế Phú Thọ, Ban Giám hiệu trường Cao
đẳng Y tế Phú Thọ, Khoa bộ môn đã tạo mọi điều kiện để tôi được tham gia
chương trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Việt Thắng,
PGS. TS Phạm Văn Trân – Học viện Quân Y những người Thầy tâm hút đã
tận tình hướng dẫn, đợng viên, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng
cho tơi trong q trình thực hiện ḷn án.
Tơi xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã đợng
viên, khích lệ, tạo điều kiện và giúp đỡ tơi trong śt q trình thực hiện và
hoàn thành ḷn án này.
Đặc biệt, xin trân trọng cảm ơn tất cả bệnh nhân và người nhà đã chấp
thuận tình nguyện tham gia vào nghiên cứu này.
Tác giả luận án
NCS. Nguyễn Thị Thu Hiền


iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOANi
LỜI CẢM ƠN

ii

MỤC LỤC iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

vii

ix

DANH MỤC BIỂU ĐỜ xii
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ

xiii

1

Chương 1: TỔNG QUAN

3

1.1. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hội chứng thận hư

3

1.1.1. Khái niệm, phân loại và nguyên nhân hội chứng thận hư
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh một số triệu chứng

6

1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

9

1.1.4. Biến chứng của hội chứng thận hư

12

1.1.5. Tiến triển và tiên lượng

3

15

1.1.6. Chẩn đoán hội chứng thận hư

16

1.1.7. Điều trị hội chứng thận hư 17
1.2. Thay đổi nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhân hội chứng thận hư
nguyên phát 20
1.2.1. Đặc điểm IgA, IgG, IgM 20
1.2.2. Vai trò của IgA, IgG và IgM trong tổn thương cầu thận ở bệnh
nhân hội chứng thận hư

25

1.2.3. Các phương pháp định lượng IgA, IgG và IgM trong máu và
dịch tiết

28

1.2.4. Phương pháp xác định IgA, IgG và IgM tại mô

31


iv
1.3. Những nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài luận án
32
1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài

32

1.3.2. Nghiên cứu trong nước

37

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

38

2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh

38

39

2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.2.2. Nội dung nghiên cứu

40

2.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu
48
2.3. Các loại sai số và cách khắc phục
2.3.1. Một số sai số mắc phải
2.3.2. Cách khắc phục

52

52

52

2.4. Phương pháp xử lý số liệu

53

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu

54

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

56

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 56

3.1.1. Đặc điểm chung

56

3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

58

3.2. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương ở trẻ em và người
lớn mắc hội chứng thận hư

61

3.2.1. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhi hội chứng thận
hư

61

3.2.2. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở người lớn mắc hội chứng
thận hư 64


v
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM với các đặc điểm trẻ em,
người lớn mắc hội chứng thận hư và vai trò của chúng trong tiên
lượng đáp ứng corticosteroid liều điều trị tấn công. 68
3.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM với các đặc điểm
bệnh nhi hội chứng thận hư (n=61)

68

3.3.2. Liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với các
đặc điểm bệnh nhân người lớn mắc hội chứng thận hư (n=87)
75
3.3.3. Vai trò của IgA, IgG và IgM huyết tương trong đánh giá đáp
ứng với corticosteroid liều điều trị tấn công ở trẻ em và người
lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát 85
Chương 4: BÀN LUẬN 93
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 93
4.1.1. Đặc điểm chung

93

4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

95

4.2. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương ở trẻ em và người
lớn mắc hội chứng thận hư

100

4.2.1. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhi hội chứng thận
hư

100

4.2.2. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở người lớn mắc hội chứng
thận hư 105
4.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhân hội

chứng thận hư

110

4.3. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM với lâm sàng, cận lâm
sàng và vai trò trong tiên lượng đáp ứng điều trị cortocosteroid liều
tấn công ở trẻ em, người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát
111


vi
4.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM với các đặc điểm
bệnh nhi hội chứng thận hư

111

4.3.2. Liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với các
đặc điểm bệnh nhân người lớn mắc hội chứng thận hư

116

4.3.3. Vai trò của IgA, IgG và IgM huyết tương trong đánh giá đáp
ứng điều trị cortocosteroid liều tấn công ở trẻ em và người lớn
mắc HCTH nguyên phát

123

4.4. Hạn chế của đề tài 125
KẾT LUẬN

126

KIẾN NGHỊ

128

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ 129
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

129


vii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT

Viết tắt

Chữ viết đầy đủ

1.

HCTH

: Hội chứng thận hư

2.

HA

: Huyết áp

3.

THA

: Tăng huyết áp

4.

PHMD

: Phức hợp miễn dịch

5.

Ig

: Immunoglobulin

6.

RAA

: Renin-Angiotensin-Aldosterol

7.

ĐTĐ

: Đái tháo đường

8.

LDL-c

: Low Density lipoprotein cholesterol
(Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp)

9.

HDL-c

: High Density lipoprotein cholesterol
(Lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao)

10.

TG

: Trigycerid

11.

UCMD

: Ức chế miễn dịch

12.

VCTM

: Viêm cầu thận mạn

13.

KDOQI

: Kidney Disease Outcome Quality Initiative
(Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận Mỹ)

14.

TLCT

: Trọng lượng cơ thể

15.

HC

: Hồng cầu

16.

Hb

: Hemoglobin

17.

BC

: Bạch cầu


viii
18.

TC

: Tiểu cầu

TT

Viết tắt

19.

HCT

: Hematocrit

20.

TB

: Trung bình

21.

hs-CRP

: High sensitivitiy C-Reactive Protein

Chữ viết đầy đủ

(Protein phản ứng C độ nhạy cao)
22.

CRP

: C-Reactive Protein (Protein phản ứng C)

23.

BN

: Bệnh nhân

24.

TB

: Trung bình

ix
DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

So sánh tuổi và giới nhóm bệnh và chứng ở trẻ em

56

3.2.

So sánh tuổi và giới nhóm bệnh và chứng ở người lớn 57

3.3.

Phân bố nhóm bệnh theo tình trạng chẩn đốn lần đầu hay tái
phát 58

3.4.

Đặc điểm huyết áp ở nhóm bệnh

3.5.

Đặc điểm cơng thức máu ngoại vi ở nhóm bệnh 59

3.6.

Đặc điểm nồng độ một số chỉ số sinh hoá máu và mức lọc cầu
thận ở nhóm bệnh

58

60

3.7.

Đặc điểm Protein niệu 24 giờ ở nhóm bệnh

61

3.8.

So sánh nồng độ IgA, IgG và IgM nhóm bệnh và chứng trẻ em
61

3.9.

Tỷ lệ bệnh nhi tăng/giảm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương
so nhóm chứng

62

3.10. Tương quan giữa nồng độ các Ig ở nhóm bệnh nhi

62

3.11. So sánh nồng độ IgA, IgG và IgM nhóm bệnh và chứng người
lớn

64

3.12. Tỷ lệ bệnh nhân tăng/giảm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết
tương so nhóm chứng

64

3.13. Tương quan giữa nồng độ các Ig ở bệnh nhân người lớn

65

3.14. So sánh tỷ lệ bệnh nhân tăng/giảm nồng độ IgA, IgG và IgM
huyết tương người lớn và trẻ em mắc HCTH

67

3.15. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với giới

68

3.16. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với tuổi

69

3.17. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với nồng độ

CRP 70


x
3.18. Tương quan nồng độ IgA, IgG, IgM với một số chỉ số sinh hoá
máu và mức lọc cầu thận
3.19.

71

Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố liên quan đến IgG và IgM

Bảng

Tên bảng

72

Trang

3.20. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với chẩn đoán
lần đầu ở trẻ em 73
3.21. Đặc điểm giá trị của Protein, Albumin máu và Protein niệu dự
báo giảm IgG ở nhóm bệnh nhi

74

3.22. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với giới

75

3.23. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với tuổi

76

3.24. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với nồng độ
CRP 77
3.25. Tương quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM với một số chỉ số sinh
hố máu và MLCT

78

3.26. Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố liên quan đến
IgA, IgG và IgM huyết tương 80
3.27. Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với chẩn đoán
lần đầu ở bệnh nhân người lớn

81

3.28. Đặc điểm giá trị của Protein, Albumin máu và Protein niệu dự
báo giảm IgA ở nhóm người lớn

82

3.29. Đặc điểm giá trị của Protein, Albumin máu và Protein niệu dự
báo giảm IgG ở nhóm bệnh nhân người lớn

83

3.30. Đặc điểm giá trị của Protein, Albumin máu và Protein niệu dự

báo tăng IgM ở nhóm bệnh nhân người lớn

84

3.31. So sánh đặc điểm Protein niệu 24 giờ trước và sau đợt điều trị ở
bệnh nhi mắc HCTH

86

3.32. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi ở
nhóm có và khơng đáp ứng với điều trị

87


xi
3.33. Giá trị của IgA, IgG và IgM huyết tương dự báo bệnh nhi không
đáp ứng điều trị Corticosteroid
Bảng

88

Tên bảng

Trang

3.34. So sánh đặc điểm Protein niệu 24 giờ trước và sau đợt điều trị ở
người lớn mắc HCTH 90
3.35. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân
người lớn ở nhóm đáp ứng và khơng đáp ứng điều trị 91

4.1.

So sánh nồng độ IgA, IgG và IgM giữa các nghiên cứu ở bệnh
nhi hội chứng thận hư 101

4.2.

So sánh nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở các nghiên cứu
trên đối tượng người lớn

106


xii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Tỷ lệ bệnh nhi và người lớn trong nghiên cứu

57

3.2.

Tương quan giữa IgM và IgG ở bệnh nhi 63

3.3.

Tương quan giữa IgG và IgA ở bệnh nhi 63

3.4.

Tương quan giữa IgM và IgA ở bệnh nhân người lớn 65

3.5.

Tương quan giữa IgM và IgG ở bệnh nhân người lớn 66

3.6.

Tương quan giữa IgG và IgA ở bệnh nhân người lớn 66

3.7.

Mối tương quan giữa nồng độ IgG với Protein niệu 24h

3.8.

Đường cong ROC của một số yếu tố dự báo giảm nồng độ IgG

72

huyết tương ở bệnh nhi mắc HCTH 74
3.9.

Tương quan giữa nồng độ IgA với Protein niệu 24 giờ 79

3.10. Mối tương quan giữa nồng độ IgG với Protein niệu 24 giờ

79

3.11. Tương quan giữa nồng độ IgM với Protein niệu 24 giờ 80
3.12. Đường cong ROC của một số yếu tố dự báo giảm nồng độ IgA
huyết tương ở người lớn mắc HCTH

82

3.13. Đường cong ROC của một số yếu tố dự báo giảm IgG huyết
tương ở người lớn mắc HCTH

83

3.14. Đường cong ROC của một số yếu tố dự báo tăng nồng độ IgM
huyết tương ở người lớn mắc HCTH

84

3.15. Tỷ lệ bệnh nhi được đánh giá kết quả trước và sau đợt điều trị
85
3.16. Phân bố bệnh nhi theo tình trạng đáp ứng với điều trị
Corticosteroid

86

3.17. Giá trị của IgA, IgG, IgM trong dự báo bệnh nhi không đáp ứng

điều trị Corticosteroid 88


xiii
3.18. Tỷ lệ người lớn mắc HCTH được đánh giá kết quả đợt điều trị
89
3.19. Phân bố bệnh nhân người lớn theo tình trạng có hay khơng đáp
ứng điều trị corticosteroid

90


xiv
DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Cấu trúc kháng thể IgA 21

1.2.

Cấu trúc kháng thể IgG 22

1.3.

Cấu trúc kháng thể IgM

2.1.

Máy định lượng nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở trẻ em

24

44
2.2.

Máy định lượng nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương bằng ELISA
45

2.3.

Bộ kít xét nghiệm nồng độ IgA, IgG và IgM

45


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa đặc trưng bởi
protein niệu nhiều, albumin máu giảm, tăng nồng độ một số thành phần lipid
máu và phù [1],[2],[3]. Tổn thương màng lọc cầu thận gây thoát nhiều protein
qua nước tiểu với > 80% albumin là khởi đầu liên quan đến các biến đổi lâm
sàng và sinh hoá ở bệnh nhân hội chứng thận hư [2],[3]. Hội chứng thận hư
gặp cả ở trẻ em và người lớn, có thể bắt nguồn từ bệnh cầu thận nguyên phát
(viêm cầu thận nguyên phát hoặc bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu) hoặc bệnh

cầu thận thứ phát (các bệnh có tổn thương màng lọc cầu thận như lupus ban
đỏ hệ thống; đái tháo đường…).
Kháng nguyên ở bệnh nhân có hội chứng thận hư nguyên phát thường
gồm những kháng nguyên nội sinh hoặc ngoại sinh [4],[5]. Kháng thể là
những globulin miễn dịch thường gặp là IgA, IgG, IgM hoặc các bổ thể như
C3; C1p hoặc các chuỗi như Lamda hoặc Kappa. Quá trình hình thành phức
hợp kháng nguyên –kháng thể có thể xảy ra theo các cách: phức hợp kháng
nguyên – kháng thể kết hợp với nhau lưu hành trong máu, đến cầu thận không
lọc được qua cầu thận gây lắng đọng tại màng lọc; hoặc kháng thể tự do lưu
hành trong máu đến cầu thận gặp kháng nguyên tại cầu thận kết hợp lắng
đọng hoặc tại cầu thận phản ứng viêm qua trung gian tế bào sinh kháng
nguyên – kháng thể kết hợp tại chỗ [4],[5],[6].
Lai W.L. và cộng sự [5] cũng như Matovinović M.S. [6] đã khẳng định
cơ chế bệnh sinh hội chứng thận hư nguyên phát được kết hợp với những thay
đổi trong phản ứng miễn dịch của cơ thể, sự kết hợp giữa các phức hợp miễn
dịch sẽ hình thành tổn thương mơ bệnh đặc trưng cho mỗi loại. Các bất
thường chức năng tế bào lympho T làm rối loạn việc chuyển từ tổng hợp IgM
sang tổng hợp IgG (khiếm khuyết chuyển mạch), dẫn đến giảm nồng độ IgG,
IgA và tăng nồng độ IgM và IgE trong máu.


2
Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát, cần điều trị theo cơ chế bệnh
sinh, kết hợp điều trị các triệu chứng xuất hiện trên mỗi bệnh nhân [1],[2].
Corticosteroid là thuốc được chỉ định để điều trị hội chứng thận hư nguyên
phát theo cơ chế bệnh sinh. Đánh giá đáp ứng điều trị, cần dựa vào sự thay
đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt cần đánh giá biến đổi
protein niệu 24 giờ.
Xác định nồng độ của IgA, IgG và IgM huyết tương được nghiên cứu
từ cách đây hơn 40 năm [7], tuy nhiên vai trò của chúng trong tiên lượng đáp

ứng điều trị hội chứng thận hư mới được một số tác giả trên thế giới khẳng
định ở nhóm bệnh nhi [7],[8],[9]. Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu
nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát cả trẻ
em và người lớn, đặc biệt ý nghĩa lâm sàng của IgA, IgG và IgM trong dự báo
đáp ứng điều trị. Vì những lý do trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng
thận hư nguyên phát ” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở tre em và người lớn
mắc hợi chứng thận hư ngun phát.
2. Phân tích mới liên quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương với
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng đáp ứng điều trị
corticosteroid liều tấn công ở tre em, người lớn mắc hội chứng thận hư
nguyên phát.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hội chứng thận hư
1.1.1. Khái niệm, phân loại và nguyên nhân hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa,
xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau,
đặc trưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu và
có thể đái ra mỡ ,[2],[8],[9]. HCTH là một tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu
thận bị tổn thương gây thốt protein từ máu ra nước tiểu.
Hội chứng thận hư được phân làm 2 loại: nguyên phát (chỉ bệnh lý tổn
thương tại cầu thận khơng rõ ngun nhân) và thứ phát (đó là biểu hiện tổn
thương cầu thận do các bệnh khác như: đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ
thống…) [7],[8],[9]. Đặc điểm chung ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên
phát và thứ phát là đều có tổn thương cầu thận.

Các dạng tổn thương cầu thận hay gặp ở HCTH nguyên phát gồm: bệnh
cầu thận thay đổi tối thiểu, xơ cứng cầu thận ổ đoạn, viêm cầu thận màng và
viêm cầu thận tăng sinh màng. Thuật ngữ hội chứng thận hư nguyên phát, đôi
lúc gây sự hiểu nhầm, bởi hội chứng này xuất hiện có thể do một số yếu tố
kích hoạt, hoặc xuất hiện sau một số bệnh lý khác. Cách phân loại hội chứng
thận hư nguyên phát là dựa vào tổn thương mô bệnh học cầu thận. Thuật ngữ
hội chứng thận hư thứ phát đề cập rõ hơn, thận hư liên quan đến quá trình tiến
triển bệnh như bệnh đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống [10],[11],[12].
- Bệnh thay đổi tối thiểu
Bệnh thận thay đổi tối thiểu là nguyên nhân gây HCTH hay gặp nhất ở
trẻ em, chiếm khoảng 80% các trường hợp trẻ em 4-8 tuổi. Tỷ lệ gặp ở người
lớn khoảng 20%. Biểu hiện của bệnh thay đổi tối thiểu là hình ảnh cầu thận
bình thường trong mảnh sinh thiết thận trên kính hiển vi quang học, nhưng có
sưng phồng hệ thống chân tế bào biểu mơ trên kính hiển vi điện tử [13]. Bệnh


4
thường xuất hiện sau nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc liên quan bệnh
miễn dịch, nhưng hầu hết các trường hợp là tự phát. Bệnh thay đổi tối thiểu có
tiên lượng tốt mặc dù biểu hiện hội chứng thận hư trên lâm sàng nặng nề.
- Xơ cứng cầu thận ổ đoạn
Xơ cứng cầu thận ổ đoạn chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân có HCTH ở
người lớn, chiếm gần 50% số bệnh nhân HCTH tộc Mỹ Phi. Bệnh nhân
thường xuyên có biểu hiện protein niệu nhiều, tăng HA, giảm chức năng thận
và có thể có HC niệu [14],[15]. Xơ cứng cầu thận xuất hiện ở một phần cầu
thận và < 50% số cầu thận trên mảnh thận sinh thiết. Xơ cứng cầu thận ổ đoạn
có cả nguyên phát và thứ phát. Thứ phát thường xuất hiện ở bệnh nhân HIV,
sử dụng heroin, bệnh hồng cầu hình lưỡi liềm, hoặc trên người béo phì. Hầu
hết các trường hợp xơ cứng cầu thận ổ đoạn ngun phát là tự phát trong đó
tính gia đình chiếm 15%-20%. Ổ xơ cứng thường xuất hiện lắng đọng IgM và

C3. Xơ cứng cầu thận ổ đoạn đáp ứng kém với điều trị và tiên lượng kém hơn
so với bệnh thay đổi tối thiểu và bệnh cầu thận màng. Một số yếu tố liên quan
đến tiên lượng kém là bệnh nhân tộc Mỹ Phi, chức năng thận giảm, protein
niệu không giảm khi dùng corticosteroids.
- Bệnh cầu thận màng
Bệnh cầu thận màng là một nguyên nhân gây HCTH phổ biến nhất,
chiếm 30%-40% số bệnh nhân HCTH người lớn. Nam chiếm chủ yếu và
thường xuyên xuất hiện ở độ tuổi 30-50 tuổi. Bệnh nhân bệnh cầu thận màng
có tới 75% bệnh nhân có protein niệu nhiều, 50% có đái máu vi thể. Trên
mảnh sinh thiết thận, bệnh cầu thận màng đặc trưng bởi dày lan toả màng cơ
bản, lắng đọng dạng hạt phức hợp miễn dịch IgG và C3, vắng mặt các yếu tố
viêm [16]. Khoảng 20%-30% bệnh nhân HCTH bệnh cầu thận màng do bệnh
lý hệ thống như lupus ban đỏ hệ thống, viêm gan virus B, bệnh ác tính hoặc
bệnh gây ra do thuốc đặc biệt khi dùng pennicilin và thuốc chứa vàng dài
ngày. Thuốc chống viêm non-steroids được cho là gây bệnh cầu thận màng.


5
Ngày nay vai trò của kháng nguyên phosphalipase A2 receptor (là thành phần
của màng tế bào podocyte) trong việc hình thành PHMD kháng nguyên-kháng
thể gây tổn thương màng lọc cầu thận ở bệnh nhân HCTH.
- Viêm cầu thận tăng sinh màng
Viêm cầu thận tăng sinh màng là nguyên nhân của 5%-10% bệnh nhân
HCTH và thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi [17],[18]. Biểu hiện trên lâm
sàng là sự kết hợp của thận viêm và thận hư và cũng có thể gặp protein niệu,
đái máu khơng có triệu chứng lâm sàng, phát hiện khi xét nghiệm nước tiểu
thường qui. Bệnh đề cập đến phức hợp tổn thương cầu thận với 3 đặc tính mơ
bệnh học sau:
+ Tăng sinh tế bào nội mạch và gian mạch và tăng chất nền gian mạch.
+ Dày thành quai mao mạch do lắng đọng các phức hợp miễn dịch dưới

lớp nội mạc và hoặc lắng đọng đặc trong màng cơ bản.
+ Chất nền gian mạch xen vào giữa thành mao mạch tạo hình ảnh
đường viền đôi hoặc đường mờ ở giữa quai mạch trên kính hiển vi quang học.
Viêm cầu thận tăng sinh màng có thể có nguyên nhân tự phát hoặc
thứ phát. Loại thứ phát thường gặp nhiều hơn loại tự phát cần phải được
chẩn đoán dựa và các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và hình
ảnh tổn thương mơ bệnh học thận. Dựa vào hình ảnh trên siêu cấu trúc,
viêm cầu thận tăng sinh màng có thể được chia làm 3 týp I, II và III. Các
týp có đặc tính như sau:
+ Týp 1: Lắng đọng PHMD dưới lớp nội mô mạch máu.
+ Týp 2: Các lắng lọng đặc trong màng cơ bản cầu thận.
+ Týp 3: Lắng đọng dưới lớp tế bào nội mô và biểu mô.
Các đặc điểm trên kính hiển vi quang học hầu hết khơng phân biệt được
3 týp trên.
Một cách phân loại dựa vào cơ chế bệnh sinh cũng được áp dụng:
+ Viêm cầu thận tăng sinh màng qua trung gian PHMD.


6
+ Viêm cầu thận tăng sinh màng qua trung gian bổ thể.
+ Viêm cầu thận tăng sinh màng không liên quan đến cơ chế lắng đọng
các PHMD và bổ thể.
Các biểu hiện lâm sàng giống nhau ở 3 typ viêm cầu thận tăng sinh
màng, tuy nhiên chúng có cơ chế khác biệt của hoạt động bổ thể và có khuynh
hướng dễ tái phát ở thận ghép.
- Bệnh thận IgA
Bệnh viêm cầu thận IgA đặc trưng bởi lắng đọng globulin miễn dịch
týp A (IgA) và bổ thể C3 tại gian mạch cầu thận. Mặc dù tổn thương tăng sinh
tế bào cũng như chất nền gian bào tại gian mạch, nhưng cũng có một tỷ lệ nhỏ
có HCTH trên lâm sàng, bởi lắng đọng vùng gian mạch lan toả tới màng nền

cầu thận.
- Bệnh cầu thận tăng sinh gian mạch
Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch đặc trưng bởi tổn thương tại gian
mạch cầu thận do tăng sinh tế bào và các chất nền gian mạch, tạo ra do lắng
đọng các PHMD tại gian mạch. Các globulin miễn dịch lắng đọng thường
không đặc hiệu có thể có IgA, IgG và IgM kết hợp với bổ thể. Do lắng đọng
tại gian mạch, do vậy tỷ lệ bệnh nhân viêm cầu thận tăng sinh gian mạch có
HCTH thường ít.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh một số triệu chứng
- Cơ chế bệnh sinh của protein niệu nhiều
Mao mạch cầu thận được giới hạn bởi lớp nội mạc lót lịng mao mạch,
gắn trên một màng cơ bản (màng đáy), lớp màng đáy được bao phủ bởi lớp
biểu mơ, cịn gọi tế bào khổng lồ (podocyte) ơm lấy các mao mạch được gọi
là hệ thống chân [19],[20],[21]. Giữa các hệ thống chân là các lỗ lọc. Ba
thành phần cơ bản là lớp nội mô, màng đáy và lớp biểu mô tạo nên một hàng
rào lọc của cầu thận. Bình thường, máu được lọc qua thận, các chất cặn bã sẽ
được thận lọc sạch, protein sẽ không được lọc qua cầu thận, trở về tuần hoàn


7
để nuôi dưỡng cơ thể. Tuy nhiên, protein trong máu, như albumin có thể thốt
vào nước tiểu khi cầu thận bị tổn thương.
Cấu trúc của cầu thận thay đổi dẫn đến protein niệu, có thể là sự phá
huỷ bề mặt lớp nội mạc, tổn thương màng cơ bản hoặc lớp tế bào biểu mơ có
chân. Hội chứng thận hư xuất hiện khi có một hoặc 3 cơ chế tổn thương màng
lọc như trên.
+ Tổn thương màng lọc: các PHMD làm tổn thương màng lọc theo các
cách khác nhau:
- PHMD được hình thành trong tuần hồn rồi gắn vào màng lọc.
- Gắn tại chỗ các PHMD do tương tác kháng thể lưu hành trong máu và

kháng nguyên tại màng lọc cầu thận.
- Gắn tại chỗ các PHMD với các kháng nguyên lạ được gắn vào tế bào
biểu mô hoặc màng lọc cầu thận.
+ Rối loạn điện tích màng: bình thường lớp nội mơ có điện tích âm
(cũng là điện tích của albumin), khi tổn thương lớp này sẽ làm mất lớp điện
tích âm màng lọc cầu thận dẫn đến thốt nhiều albumin vào khoang niệu.
+ Thay đổi huyết động cầu thận
Đặc điểm protein trong hội chứng thận hư là protein chọn lọc với hơn
85% albumin. Albumin mang điện tích âm, nó mất nhiều qua màng lọc bởi
tổn thương màng lọc gây thay đổi điện tích màng. Protein niệu khơng chọn
lọc, lọt qua cầu thận tất cả các loại protein huyết tương, khơng liên quan đến
việc thay đổi lớp điện tích của màng lọc cầu thận, nhưng thay đổi bởi độ thấm
màng lọc. Thay đổi này không cho phép tách biệt rõ ràng các nguyên nhân
gây protein niệu ngoại trừ bệnh thận thay đổi tối thiểu, trong bệnh protein
niệu có tính chọn lọc. Hội chứng thận hư có thể dẫn đến giảm protein máu do
protein huyết tương mất nhiều qua nước tiểu.


8
- Cơ chế phù
Cơ chế phù ở bệnh nhân HCTH là do giảm áp lực keo do nồng độ
albumin huyết tương giảm thấp, nước từ lòng mạch sẽ ra khoang gian bào.
Giảm thể tích huyết tương sẽ kích thích hệ RAA và hormone chống bài niệu.
Tình trạng giữ muối và nước có vai trị của các ống thận sẽ làm suy trì và gia
tăng tình trạng phù của bệnh nhân [22],[23],[24],[25]. Có 2 giả thuyết giải
thích biểu hiện phù ở bệnh nhân hội chứng thận hư.
- Giả thuyết về giảm lọc, được cho do mất albumin vào nước tiểu dẫn
đến áp lực keo và thể tích huyết tương trong máu giảm gây phù. Tăng tính
thấm cầu thận, dẫn đến mất albumin vào nước tiểu và giảm albumin máu.
Ngược lại, giảm albumin máu làm giảm áp lực keo, dẫn đến tăng chuyển

nước từ máu ra khoang gian bào làm xuất hiện phù. Ở bệnh nhân HCTH,
nguyên nhân phù do giảm thể tích tuần hồn và tăng thứ phát giữ muối và
nước do thận.
- Giả thuyết về tăng lọc giải thích phù do giữ muối. Giả thuyết cho rằng
thiếu hụt số ống thận gây giảm bài tiết muối. Điều này xảy ra khi protein
trong lịng ống thận trực tiếp kích thích tái hấp thu muối. Có 2 yếu tố ủng hộ
cho giả thuyết này: (1) tình trạng giữ muối xuất hiện trước khi nồng albumin
máu bắt đầu giảm và (2) thể tích trong lịng mạch là bình thường, thậm chí
cịn tăng ở hầu hết các bệnh nhân có HCTH.
Cơ chế thứ 3 gây phù có thể kể đến là tăng tính thấm của mao mạch
ngoại vi với albumin. Điều này có thể dẫn đến tăng áp lực keo ở mô và giữ
nước ở mơ ngoại vi. Gần đây cơ chế phù cịn được cho là protein niệu nhiều
dẫn đến viêm khe ống thận và thải các yếu tố co mạch, ức chế các yếu tố giãn
mạch. Tình trạng này làm giảm lọc cầu thận, tăng giữ muối và nước.
- Cơ chế rối loạn lipid máu
Rối loạn các thành phần lipid máu (tăng nồng độ các chỉ số lipid máu)
là đặc điểm thường gặp ở bệnh nhân HCTH. Nó liên quan đến giảm protein


9
máu và áp lực keo thấp ở bệnh nhân HCTH, sẽ dẫn đến tăng tổng hợp protein
ở gan trong đó có các lipoprotein [26],[27],[28]. Thêm nữa do giảm nồng độ
các enzyme thoái biến lipoprotein làm giảm thoái biến lipid. Một số
lipoprotein được lọc qua cầu thận dẫn đến xuất hiện lipid and xuất hiện một
số thể lưỡng triết quang và trụ chất béo trong nước tiểu.
Các lipoprotein có chứa apo-B tăng bao gồm các lipoprotein trọng
lượng phân tử rất thấp, lipoprotein trọng lượng phân tử trung bình, lipoprotein
trọng lượng phân tử thấp và liprotein (a), dẫn đến tăng cholesterone toàn phần
và LDL-C. Nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử cao bình thường hoặc
thấp. Tăng nồng độ triglyceride có thể gặp khi giảm albumin máu quá nhiều.

1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng thận hư nghèo nàn, các
biểu hiện liên quan đến kết quả tiến triển từng bệnh nhân [29],[30].
- Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là phù [1],[2]. Phù gặp ở 95% bệnh
nhân HCTH cả trẻ em và người lớn. Phù được phát hiện ở 2 chân, mặt, vùng
hốc mắt, bìu, mơi lớn (nữ), có thể có tràn dịch màng phổi, dịch ổ bụng. Bệnh
nhân tràn dịch ổ bụng nhiều có thể gây khó thở. Phù phổi, tràn dịch màng
phổi cũng là nguyên nhân gây khó thở, suy hơ hấp. Tăng huyết áp có thể gặp
ở bệnh nhân HCTH đặc biệt ở những bệnh nhân HCTH do xơ cứng cầu thận ổ
đoạn và viêm cầu thận màng tăng sinh.
Những biểu hiện lâm sàng có thể do các biến chứng của HCTH mang
lại. Đau khắp bụng âm ỉ có thể do tắc mạch mạc treo, đau ngực trái có thể
do co thắt mạch vành, đau ngực kết hợp ho ra máu có thể do tắc mạch phổi,
cơn đau quặn thận hoặc đau âm ỉ 2 hố thận có thể do tắc mạch thận. Bệnh
nhân có thể xuất hiện tụt huyết áp, truỵ mạch có thể do sốc do giảm thể tích
dịch lưu hành.