LỰA CHỌN KHÁNG SINH ĐÚNG CÁCH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN, VIÊM PHỔI THỞ MÁY. TS.BS. LÊ TIẾN DŨNG ĐHYD TPHCM

No Action Today , No Cure Tomorrow

LỰA CHỌN KHÁNG SINH ĐÚNG CÁCH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN, VIÊM PHỔI THỞ MÁY

CẬP NHẬT IDSA 2016


VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
VPBV
Hospital-acquired pneumonia
(HAP)
VPTMVentilator-associated pneumonia
(VAP)

VP ≥ 48 h sau nhập viện
( sớm < 5 ngày; muộn ≥ 5 ngày)
VP> 48 –72 h sau đặt NKQ
( sớm < 5 ngày; muộn ≥ 5 ngày)

VPCSYT
Healthcare-associated pneumonia
(HCAP)
(1) Nhập viện trong ≥2 ngày trong 90 ngày trước đó
(2) Có lọc máu mạn tính trong vòng 30 ngày
(3) Sống trong viện dưỡng lão hoặc những viện chăm sóc tập trung
(4) Điều trị tiêm truyền tại nhà ( bao gồm tiêm KS)
(5) Chăm sóc vết thương tại nhà
(6) Có người trong gia đình bị VK MDR
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416

CHẨN ĐOÁN HAP – VAP
1. Lâm sàng
Tổn thương mới hay tiến triển trên XQ ngực ≥ 48 giờ nhập viện và ít nhất
2 tiêu chuẩn sau
Đàm hay chất tiết nội KQ mủ
Sốt > 38,5oC hay < 36,5o C
Bạch cầu máu > 10.000 hay < 1.500 / mm3.
Giảm PaO2
(Sens 96%; Spe 22%; PPV 17%; NPV 97%)

2. Vi sinh
Cấy định lượng đàm đường hơ hấp dưới:
Đàm; Chất tiết nội khí quản: > 1 x 105 cfu / ml
Dịch rửa phế quản–phế nang (BAL):>1x 104 cfu/ml
Chải có bảo vệ (PSB): > 1 x 103 cfu / ml
Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi


PHÂN LOẠI
• Nhóm I: VPBV khởi phát sớm <5 ngày và khơng có yếu tố
nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (MDR).
Thường là các chủng vi khuẩn ngoài bệnh viện:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, MSSA…

• Nhóm II: VPBV khởi phát muộn ≥ 5 ngày và/hoặc có yếu tố
nguy cơ nhiễm vi khuẩn MDR.
Thường là các vi khuẩn bệnh viện và đa kháng thuốc:
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella
pneumoniae và Acinetobacter baumannii, MRSA…...

PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN
(theo yếu tố nguy cơ và lượng giá ...)
Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

Tiếp xúc với cơ sở y tế

Khơng

Có

Kéo dài

Phẫu thuật

Khơng

Tiểu phẩu

Đại phẫu
Nhiều sang chấn

Khơng dùng trong
vịng 90 ngày

Có dùng KS trong vịng 90
ngày

Dùng lập lại và dùng nhiều
KS.

Trẻ; khơng có bệnh lý
khác đi kèm.

BN lớn tuổi; có ít bệnh kèm
theo.

Nhiều bệnh đi kèm; suy
giảm miễn dịch.

VK
‘thông thường’ †

Thường kèm thêm
VK sinh ESBLs.

Kèm VK Gr(-) đa kháng,
Enterococcus species,
P. aeruginosa & MRSA

Tiền sử dùng KS
Đặc điểm BN

Tác nhân gây bệnh

có thể

* Những yếu tố nguy cơ của VK kháng thuốc gồm cả nhiễm khuẩn BV và/hoặc có dùng KS trong vòng 90 ngày.
† Core pathogens; gồm cả Streptococcus species, Enterobacteriaceae (Vd: Escherichia coli, Klebsiella species, Proteus species, Serratia
marcescens) và anaerobes (Bacteroides fragilis, non-fragilis Bacteroides species, Clostridium species, Fusobacterium species, Lactobacillus
species, Peptostreptococcus species và Veillonella species).
MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
1

Dựa theo tiêu chuẩn phân loại của Dr Yehuda Carmelli />2. AMMI CANADA guIdelInes: Can j Infec Dis Med Volume 19 Issue 1: 19-53
3. IDSA guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.


Điều trị thất bại cao khi MIC vancomycin cao
100 MRSA: 46 % ≥ 2 mg/L, 93% ≥ 1.5 mg/L
50
40
30
20
10
0
0.5

0.75

1

1.5

2

2.5

MICs measured by Etest.
43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ
Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City
J. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398;
Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5;
Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144;
Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6

P-value

Tỉ lệ tử vong
so với MIC 1.0

2.86 (0.87-9.35)

0.08

Tăng ~ 3 lần

Vancomycin MIC 2.0

6.39 (1.68-24.3)

<0.001

Tăng ~ 6 lần

Điều trị không thích hợp

3.62 (1.20-10.9)

<0.001

Tăng ~ 4 lần

Điều trị kinh nghiệm với
vancomycin

OR (95% CI)

Vancomycin MIC 1.0

1

Vancomycin MIC 1.5


HAP and VAP in Asian Countries
Epidemiology, Resistance, Treatment Outcomes
• Major bacterial pathogens

Acinetobacter, P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae
• Resistance rates
Imipenem
MDR

XDR
PDR
− A. baumannii (479)
67.3%
82.0%
51.1%
0.2%
− P. aeruginosa (411)
30.1%
42.8%
4.9%
0.7%
− K. pneumoniae (275)
2.2%
44.7% (ESBL, 41.4%; No NDM-1)
− Colistin-R in A. baumannii: all (0.8%), China (1.4%), Taiwan (9.5%)
− MRSA: 82.1% (No VISA or VRSA)
• All-cause mortality rate: 38.9%
• Discordant initial empirical antimicrobial therapy increased the likelihood of
pneumonia-related mortality (OR 1.542)
Chung DR, Hsueh PR, Song JH et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1409-17.


ESKAPE
1. Enterococcus faecium
2. Staphylococcus aureus
3. Klebsiella pneumoniae
4. Enterobacter species
5. Acinetobacter baumannii
6. Pseudomonas aeruginosa

Kháng Vancomycin
Kháng Methicillin

Tiết ESBL/KPC/NDM-1

Vi khuẩn XDR, PDR


ESBL Enterobacteriaceae


ESBL Enterobacteriaceae


Hơn 60% E.coli, Klebsiella gây
nhiễm trùng bệnh viện sinh ESBL
225
200

202 (66.4%)

ESBL [+]
ESBL [-]
155 (63.8%)

175
150

102 (33.6%)

125
88 (36.2%)
100
75
50

19 (54.3%)
16 (45.7%)

25
0
Enterobacter

E. coli

Klebsiella

Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đề kháng các kháng sinh của các trực khuẩn Gram [-] dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh
viện phân lập từ 1/2007 đến 5/2008
Vân P.H.1,2,*, Bình P.T.1,2, Anh L.T.K.3, Hải V.T.C4
Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138‐148; 2009


Tăng tử vong do VK sinh ESBL
Meta-analysis : Tăng tỉ lệ tử vong / BN nhiễm trùng huyết do
Enterobacteriaceae sinh ESBL

Schwaber MJ, et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:913-920.

Cần các KS mới trong tương lai
BAD BUGS
NEED DRUGS

Ten new
Antibiotics
by 2020

Khơng có kháng sinh mới
Cần cách tiếp cận mới


Thay đổi sinh lý bệnh
ở bệnh nhân bệnh nặng và
ảnh hưởng lên PK/PD của
kháng sinh
• ARC: augmented renal clearance
(tăng thanh thải thận)
• AKI : acute kidney injury
(tổn thương thận cấp)

Viêm hệ thống
Thay đổi dịng máu
đến cơ quan chính

Suy chức năng nội
mạc và thốt mạch

•
•
•
•

Truyền dịch
Béo phì
Thuốc co mạch
Nồng độ protein huyết
tương thấp
• Tương tác thuốc

Thay đổi thanh thải
thận (AKI or ARC)

Tăng Vd
(thuốc thân nước)

• CL : clearance (thanh thải)
• IV : intravenous (tiêm tuyền tĩnh mạch)

Giảm tiếp xúc kháng sinh

• MIC : minimum inhibitory concentration
(nồng độ ức chế tối thiểu)
• Vd : volume of distribution
(thể tích phân bố)
Udy AA et al. Intensive Care Med (2013) 39:2070–2082

Tăng MIC

Thất bại điều trị và/ hoặc
chọn lọc chủng đề kháng


Các giải pháp liều điều trị trong trường hợp PK/PD
của kháng sinh bị thay đổi ở bệnh nhân bệnh nặng
Thay đổi dược động

Giải pháp liều điều trị

Tăng thể tích phân bố

•

Liều tải điều chỉnh theo cân nặng thích hợp

Tổn thương thận cấp cần
điều trị thay thế thận liên
tục

•
•

Các nhân hóa liều điều trị dựa trên đặc tính hóa-sinh lý, tăng
cường điều trị thay thế thận liên tục và chức năng thận
Theo dõi nồng độ thuốc điều trị

Tăng thanh thải thận

•

•
•
•

Tăng tổng liều điều trị hàng ngày
Tăng tần suất liều điều trị (khoảng cách liều ngắn lại)
Tiêm truyền kéo dài/ liên tục
Theo dõi nồng độ thuốc điều trị

Thay đổi tỉ lệ gắn kết
huyết tương

•
•
•
•

Liều tải lớn hơn
Tăng tần suất liều điều trị
Tiêm truyền kéo dài/ liên tục
Theo dõi nồng độ thuốc điều trị (thuốc tự do)

Giảm nhạy cảm vi sinh

•
•
•
•

Tăng tổng liều điều trị hàng ngày

Tiêm truyền kéo dài/ liên tục
Ứng dụng PK/PD
Theo dõi nồng độ thuốc điều trị
Udy AA et al. Intensive Care Med (2013) 39:2070–2082


Sử dụng kháng sinh đúng cách
Ghi nhớ 4D trong Kháng sinh liệu pháp
The Right Drug - Antibiotic (đúng
thuốc)

The Right Dose (đúng liều)
Optimum Duration (đúng thời gian)
De-escalation (đúng cách xuống thang)

Glynn etal. Current Anaesthesia & Critical
Care (2005) 16, 221–230


 KS cần được chỉ định càng
sớm càng tốt nếu có nghi ngờ

Mortality

“Đúng thuốc”: Đánh nhanh – Đánh mạnh

nhiễm khuẩn nặng (thường ngay
sau khi lấy mẫu gởi làm KSĐ)

Meehan et al. JAMA 1997;278:2080

90

 Điều trị sớm bằng KS thích
giảm tỷ lệ tử vong cho những
trường hợp NK nặng

70
60
Mortality (%)

hợp là chiến lược cốt lõi làm

80

50
40
30
20
10
0
Alvarez
lerma etal
1996

Luna etal
1997

Rello etal
1997

Kollef etal Ibrahim etal Harbarth
1998
2000
etal 2008
Appropriate therapy

Valles etal
2003

Inappropriate therapy


Chi phí / hiệu quả trong dùng kháng sinh
Chiến lược leo thang
kháng sinh

Chiến lược xuống thang
kháng sinh

chi phí +  lợi ích

 chi phí +  lợi ích

  thời gian nằm viện

  thời gian nằm viện

  tỉ lệ tử vong

  tỉ lệ tử vong

  kháng thuốc KS

  kháng thuốc KS


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
► Đạt mục tiêu điều trị tối đa
► Mục tiêu diệt khuẩn tối đa thường được chấp nhận

Kháng sinh

Mục tiêu

Carbapenems

40% T >MIC

-Lactams

50% T >MIC

Quinolones

Tỉ lệ AUC:MIC >125

Forrest ,1993; Drusano, 1997

KHẢ NĂNG ĐẠT MỤC TIÊU 40% T>MIC
MEROPENEM VÀ IMIPENEM

Liều dùng: 1g x 3, truyền tĩnh mạch trong thời gian 30 phút
Lois S. Le ea, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 68 (2010) 251–258


ĐÁP ỨNG TÍCH LŨY TRÊN P. AERUGINOSA
Meropenem vs. Imipenem trên cùng đơn vị liều

COMPACT II, 2012 - KẾT QUẢ VI SINH TẠI CHÂU Á TBD (bao gồm Việt Nam)

Kiratisin et al. Int J Antimicrob Agents. 2012:39;311-6


Thuốc chọn lựa cho Enterobacteriacea sinh ESBL
Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli
Carbapenem

•
•
•
•

Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Doripenem

Beta / betalactamase inhibitor, C3; Cefepim

MIC of ceftriaxone = 1-4 µg/mL = NSB-MIC


Thuốc chọn lựa điều trị P. aeruginosa
Combination: prior IV antibiotic use within 90 days; high risks for mortality,
septic shock

Core antimicrobial
Cefepime
Piperacillin-tazobactam
Imipenem
Meropenem
Doripenem

Combined with only one agent
Amikacin
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Colistin

Fosfomycin

In MDR era
Imipenem
Meropenem

Colistin
Amikacin

Doripenem

Quinolone

Amorn Leelarasamee, MD.Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University.Bangkok, Thailand