CẬP NHẬT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP BẰNG CÁC PHƯƠNG THỨC HỖ TRỢ GAN KHÔNG TẾ BÀO NGOÀI CƠ THỂ. PGS.TS Trần Duy Anh

H I NGHỊ KHOA H C

CHUYÊN NGÀNH H I S C CẤP C U VÀ CH NG Đ C 2017

C P NH T K T QU ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP
B NG CÁC PH
NG TH C
H TR GAN KHÔNG T BÀO NGOÀI C TH
(MARS, PROMETHEUS, SPAD, OPAL, TPE, CVVH, HD)

PGS.TS Tr n Duy Anh, Bs Nguy n Duy Ph ng
Bs Nguy n M nh Dũng- BV Trung
ng Quân đ i 108


DỊCH T VÀ NGUYÊN NHÂN SUY GAN CẤP

Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng
25.000 ngư i chết do bệnh gan
giai đoạn cuối, khoảng 2000 suy
gan cấp với tỉ lệ tử vong là 28%.
Bernal W et al Lancet 2010
Mindikoglu AL et al Liver Transpl 2009
Khuroo MS et al. J Viral Hepat 2003

Acharya SK et al. J Gastroent Hepatol 2002
2


Suy gan – nhi m đ c n i sinh
Mất cân

b ng gi a
chất tan
và chất
khơng tan
trong
n c

• Chức năng não
• Chức năng thận
• Chức năng tim mạch
• Hoạt hóa tuỷ xương

Đ ct :
• Bile acids
• Bilirubin
• Prostacyclins
• Nitric oxide
Vịng xo n t
• Indol / Phenolth ng gan:
• Metabolites
ho i t / ch
• Toxic fatty acids
• Thiols
• Digoxin/Diazepamlike subs.
• ...
• Ammonia
• Lactate

n
t t bào

SINH B NH LÝ SUY GAN CẤP
Acute Liver
Failure

Đi u tr s m!
H n ch suy đa t ng!


CH ĐỊNH CÁC PH
NG TH C H
NGOÀI C TH

TR

GAN

1. Suy gan cấp (Acute Liver Failure - ALF)
Tổn thương tế bào gan ồ ạt do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Trên bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thư ng.
- Lâm sàng: vàng da, rối loạn đông máu, bệnh lý não gan…
(Bilirubin >15 mg/dl - 255 μmol/l, não - gan ≥ độ II,
không cải thiện dù đã điều trị nội khoa tích cực)
- Tiến triển trong một th i gian ngắn (7 – 28 ngày)
- Tỷ lệ tử vong cao (50 % – 90%) do suy đa tạng.

2. Đ t cấp trên n n suy gan m n

(Acute on Chronic Liver Failure – AOCLF)

CÁC PH

NG TH C H

TR

GAN NGỒI C

TH

• Villa et al. Critical Care (2016) 20:283
4/18/2017

6


LO I B

Đ C T C A CÁC PH
NG TH C
H TR GAN NGOÀI C TH
Water based human body

water-soluble
(free) toxins

non water-soluble
toxins

(protein bound)

Diffusion

Hemofiltration

CRRT

Hemodialysis
HD

Binding site
related distribution

Albumin Dialysis
SPAD, OPAL

MARS, PROMETHEUS

Plasma Exchange
Therapy
PLP, PE, PAd


CÁC PH
NG TH C H TR GAN
NGỒI C TH KHƠNG T BÀO

(EXTRACORPOREAL LIVER SUPPORT NON-CELL-BASED SYSTEMS)

T

MARS
thay th th n đ n thay th gan
Blood
circulation

Dialysate
circuit

C ch :

1. Khuếch tán- thẩm tách (diffusion – dialysis)
2. Siêu lọc (ultrafiltration)
3. Đối lưu (convection)
4. Hấp phụ (adsorption).

Tác d ng:
Loại bỏ nước, các chất hịa tan
H n ch :
Khơng lo i đ c chất g n v i protein
MARS®FLUX
Dialysor


MARS- G m 3 vịng tu n hồn- 4 qu l c
Lọc bỏ chất hoà tan trong nước và chất gắn với albumin
Albumin hàng rào an toàn và chất mang chọn lọc
Dịch lọc Albumin được tái tuần hồn

Albumin circuit
Blood
Dialysate
circulation
circuit

MARS®FLUX
Dialysor
diaMARS® IE250
Adsorber
(Ion exchanger)

Dialysate
circuit

diaFLUX
Dialysor

diaMARS® AC250
Adsorber (charcoal)


MARS- Molecular Adsorbents Recirculating System
 Li u pháp h tr gan (liver
support therapy)
 H th ng hấp ph phân t tái
tu n hoàn (ngoài c th )
M = Molecular
A = Adsorbents
R = Recirculating

S = System
 H th ng th m tách Albumin
(Albumin dialysis).
 Gan nhân t o (Artificial Liver
Support – ALS)
* 1990: sử dụng lần đầu tại Đức
* 2005: Bv Bạch Mai, Bv 108, Viện Nhi TW, Bv 115

( 5-10 ca/năm)


H th ng MARSđ
ã Monitor MARSđ
ã B kit MARSđ
ã Mỏy CRRT hay IHD
• Monitor về huyết động
• Catheter hai nịng
• Theo dõi ACT
• 600 ml of 20% albumin

• Dung dịch priming.


NGUYÊN LÝ PH
NG TH C
PROMETHEUS SYSTEMS

Hệ thống Prometheus khác MARS là tách biệt 2 vịng tuần hồn:
• Vịng tuần hồn albumin với 2 quả lọc hấp phụ và trao đổi ion.
• Vịng thẩm tách máu (dialysate circuit) với quả lọc High-flux.

NGUYÊN LÝ PH
NG TH C
TH M TÁCH ALBUMIN M T CHIỀU - SPAD
• Single pass albumin
dialysis (SPAD): th m
tách albumin m t chi u
khơng sử dụng vịng tái
tuần hồn albumin.
• Máu c a BN ch y qua
filter HIGHFLUX. Bên kia
màng l c là d ch thay th
(Substitute) tr n l n
albumin ng c chi u
dòng máu v i t c đ cao.
Khi ra kh i qu l c d ch
albumin s đ c th i b
cùng đ c chất.


NGUYÊN LÝ PH
NG TH C
TH M TÁCH ALBUMIN M - OPAL
(OPEN ALBUMIN DIALYSIS)

Bỏ

Hệ thống The OPen ALbumin Dialysis (OPAL) có thể coi là MARS rút gọn chỉ
còn 1 vòng albumin m khơng có quả lọc hấp phụ và trao đổi ion.

Áp dụng trên lâm sàng từ năm 2014


LI U PHÁP TÁCH- THAY HUY T T

NG

(THERAPEUTIC APHERESI- THERAPEUTIC PLASMA EXCHANGE)

PLASMAPHERESIS
(PLP)

PLASMA ADSORPTION

SELECTIVE PLASMA
EXCHANGE THERAPY
(SEPET)


NGHIÊN C U SO SÁNH HI U QU C A MARS
V I CÁC PH
NG TH C H TR GAN KHÁC

- MARS & PROMETHEUS
- MARS & TPE
- MARS & TPE/HD

Những nghiên cứu lâm sàng dưới đây được tìm kiǹm trên các cơ sở dữ liệu y khoa:
+ Pubmed: Thư viện y khoa quốc gia Mỹ

+ Ovid: CSDL Y thực chứng, nxb Wolters Kluwer
+ EMBASE: CSDL của nxb Elsevier - Hà Lan.
+ Cochrane’s Library: CSDL Y học Canada.
+ ClinicalTrials.gov: CSDL thực chứng sắp đăng
+ Các NC đã được kiểm chứng tại Việt nam


PHÂN TÍCH G P 10 NC MARS TRÊN BN SUY GAN
Guo-Lin He và CS. 2013
Phân tích gộp của Guo-Lin He
và Cs dựa trên 10 nghiên cứu
lâm sàng. Gồm 93 BN suy gan
cấp (ALF) và 453 BN đợt cấp
suy gan mạn (AOCLF)
M c tiêu: so sánh hiệu quả của
MARS với điều trị nội khoa
K t lu n: MARS c i thi n tỷ l
s ng sót BN ALF nh ng
khơng có b ng ch ng BN
AOCLF. Chỉ nên dùng MARS
cho các BN có ALF.


First Use of the MARS Technique on Patients with Hypoxic
Liver Failure after Cardiogenic Shock
Banayosy A. El & cs, 2004
•Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đơi, có đối
chứng, trên 27 BN ALF sau sốc tim.
•Địa điểm

CHLB Đức

•Chia nhóm

Nhóm 1: 14 BN MARS

Nhóm 2: 13 điều trị nội
khoa kinh điển.
•Kết quả NC

Nhóm MARS, cải thiện
tỷ lệ sống 50%(7BN)

Nhóm điều trị nội, tỷ lệ
sống là 32% (4BN)
•Khuyến nghị Nên sử dụng MARS
cho BN suy gan cấp ALF.


Nghiên c u

ng d ng MARS

Vi t Nam

2009- 2012: NC c a Tr n Duy Anh và cs trên 20 BN suy gan cấp ALF
đ c h tr gan b ng MARS, t i Bv 108 và Bv B ch Mai

Pre-MARS

Post-MARS

p

12,32 ± 2,18

13,46 ± 1,70

0,073

HEG > 2

45%

35%

0,37

Bilirubin

479,62 ± 226,72

311,85 ± 131,17

0,0067

154 ± 28,8

135 ± 23,7

0,013

Glassgow

NH3
• Bilirubin

Gi m có ý nghĩa. Tr

c l c là 479,62 ± 226,72 mol/l

sau l c là 311,85 ± 131,17mol/l, p = 0,0067.
• NH3

Gi m có ý nghĩa, t

• Tỷ l s ng

S ng 13/20 (55%). T

• K t lu n:

154 ± 28,8 xu ng 135 + 23,7 mol/l, p = 0,013.
vong 9/20 (45%)

MARS giảm có ý nghĩa Billirubin, NH3 ở BN ALF.
Tỷ lệ sống 55%. MARS an tồn, ít biến chứng.


Nghiên c u

ng d ng MARS

Vi t Nam

- NC của Nguyễn Thanh Liêm, Trần Minh Điển và CS
- Tại Khoa HSTC Bv Nhi Trung ương, 2012-2013.
- Đối tượng: 18 BN suy gan cấp, điều trị nội khoa, hỗ trợ CN gan
bằng CVVH (15 ), MARS (03), chuyển ghép gan ( 3 Bn).
- K t qu :
• Lọc máu liên tục áp dụng điều trị cho BN suy gan cấp giúp
giảm chỉ số GOT, NH3, cải thiện chức năng thǧn.
• Lọc máu liên tục không làm giảm bilirubin máu và không cải
thiện tình trạng huyǹt động ở những BN suy gan cấp.
• MARS giúp cải thiện tình trạng huyǹt động, chức năng thǧn
và chức năng đơng máu; giảm có ý nghĩa các chỉ số bilirubin,
GOT, GPT, NH3.


TH M TÁCH ALBUMIN ĐIỀU TRỊ SUY GAN
Albumin Dialysis for Liver Failure: A Systematic Review
Evangelos Tsipotis và Cs. 2015
• Evangelos T. phân tích gộp dựa trên
10 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù
đơi, có đối chứng trên 600 BN
• So sánh MARS, Prometheus với điều
trị Nội khoa chuẩn BN ALF và AOCLF.
Kết quả MARS, Prometheus giảm
Billirubin có ý nghĩa; NH3, axit mật
giảm chưa có ý nghĩa.

• Cải thiện triệu chứng bệnh não gan,
p=0,001.


TH NGHI M RELIEF, ĐA TRUNG TÂM
S D NG MARS CHO Đ T CẤP SUY GAN M N
Extracorporeal albumin dialysis with the MARS in acute-onchronic liver failure: the RELIEF trial. Bares R.& cs. 2013
• Phương pháp NC: Ngẫu nhiên, mù đơi,
có đối chứng
• Đa trung tâm: 19 trung tâm

châu Âu

• Đối tượng:189 BN đợt cấp trên nền
suy gan mạn.

Nhóm 1: 95 BN dùng MARS+ nội khoa
Nhóm 2: 94 BN điều trị nội
• Kǹt quả: MARS làm giảm có ý nghĩa
Billirubin và dấu hiệu của bệnh não gan.
• MARS khơng cải thiện tỉ lệ tử vong 28
ngày đầu so với nhóm điều trị nội khoa


HI U QU C A MARS VÀ PROMETHEUS TRÊN
HUY T Đ NG B NH NHÂN AOCLF

Effect of the MARS and Prometheus devices on systemic
haemodynamics and vasoactive agents in patients with acute-onchronic alcoholic liver failure. Laleman W. & cs. 2006

Đối tượng
Mục tiêu
Địa điểm:
Đối tượng

Đợt cấp của suy gan mạn - AOCLF
Đánh giá hiệu quả của MARS và Prometheus
trên huyết động và các thuốc vận mạch
Bỉ.
N = 18 BN chia 3 nhóm
Nhóm 1: 6 BN MARS + điều trị nội khoa chuẩn
Nhóm 2: 6 BN, Prometheus + nội khoa chuẩn
Nhóm 3: 6 BN điều trị nội khoa chuẩn.

KǸT LUǦN :
Nhóm dùng MARS cải thiện huyết động có ý nghĩa

Nhóm dùng Prometheus đào thải được nhiều
Billirubin, axít mật và các thuốc vasopressin,
norepinephrin, aldosterol, renin hoạt hóa.


MARS & TPE