KHẢO sát sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN QUỐC tế BECAMEX

1
1

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG

KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MỔ LẤY
THAI TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ BECAMEX.

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng

Thành phố Hồ Chí Minh – 2021


2
2

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG

KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MỔ LẤY
THAI TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ BECAMEX.

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS.TS. HUỲNH NGỌC TRINH
Mã số: 60720405

Thành phố Hồ Chí Minh – 2021


3

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Từ tiếng Anh
American

Society

of

Nghĩa tiếng Việt
Health-

ASHP

System pharmacists

ACOG

American College of Obstetricians
and Gynecologists.

BIH

Hội Dược sĩ Hoa Kỳ.
Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ.
Bệnh viện quốc tế
Becamex.

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể.

CDC

Centers for Disease Control and

Trung tâm kiểm sốt và

Prevention.

phịng ngừa dịch bệnh Hoa
Kỳ.

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KSDP

Kháng sinh dự phòng


4

MLT

Mổ lấy thai

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Điểm số nguy cơ ASA theo Hội Gây mê Hoa Kỳ…………………………
5
Bảng

2.2.

Phân

loại

phẫu

thuật

theo

Altermier……………………………………….6
Bảng

2.3.

Các

hướng

dẫn

sử

dụng

KSDP trong

MLT……………...

……………….11
Bảng 2.4. Tổng hợp nghiên cứu trong nước và thế giới liên quan đến tính hợp lý
trong

.............................................................................sử dụng KSDP trong MLT.

Bảng 3.1. Bảng phân loại các mức độ BMI của WHO đối với người châu Á..............
Bảng 3.2. Đánh giá tính hợp lý sử dụng KSDP trong MLT……………………….14


5

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong một nghiên cứu trước đây về các ca sinh tại cở sở y tế của 29 quốc gia trong
đó có Việt Nam, Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) đã báo cáo tỷ lệ sinh mổ là 28,6%
[29]. Tuy nhiên tỷ lệ mổ lấy thai được chấp nhận nên nằm trong khoản 5-15% [36].
Tỷ lệ mổ lấy thai đang tăng trên toàn cầu, các yếu tố góp phần vào sự gia tăng này
rất phức tạp và việc xác định các biện pháp can thiệp để giải quyết chúng là một
thách thức [16].
Sinh mổ là yếu tố quan trọng nhất được biết là có liên quan đến nhiễm khuẩn sau
sinh, với tỷ lệ nhiễm trùng được báo cáo là 1–25%, cao hơn 5–20 lần so với sinh
ngã âm đạo ngay cả khi thai phụ ở nhóm có nguy cơ thấp như trước khi chuyển dạ
và còn nguyên màng ối. Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau phẫu thuật gây ra những
bệnh tật đáng kể, mặt khác có thể kéo dài thời gian nằm viện của bà mẹ, làm tăng
chi phí chăm sóc sức khoẻ và tác động nặng nề đến kinh tế xã hội [14], [25], [20],
[38], [24], [9], [34], [15], [32].
Từ kết luận tổng quan xác định của 95 nghiên cứu trên 15.000 phụ nữ đã ủng hộ
khuyến nghị rằng nên sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy cho tất cả phụ nữ
mổ lấy thai để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ. So với giả dược hoặc khơng điều trị

thì việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở phụ nữ mổ lấy thai đã được chứng minh là
làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, viêm nội mạc tử cung và các biến chứng nhiễm
trùng nghiêm trọng khác từ 60% đến 70% [34]. Ngoài ra lợi ích khác của kháng
sinh dự phòng trong mổ lấy thai là rút ngắn thời gian nằm viện và tiết kiệm chi phí
chăm sóc y tế [13].
Kháng sinh dự phịng đã được chấp nhận rộng rãi trong các hướng dẫn điều trị của
nhiều quốc gia, bao gồm cả Hoa Kỳ [27], [19], [8] và một số nước Châu Á [22]. Tại
Việt Nam, Bộ Y Tế đã ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh’’ kèm theo quyết
định 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015, trong đó cefazolin được khuyến cáo sử dụng


6

dự phòng trong phẫu thuật lấy thai, clindamycin và gentamycin là kháng sinh thay
thế trong trường hợp dị ứng cefazolin [13].
Tuy nhiên, các báo cáo cho thấy có những rào cản trong quá trình thực hành lâm
sàng, các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phịng ít được thực hiện thống nhất tại
các cơ sở khám chữa bệnh do nhiều nguyên nhân liên quan đến việc liệu có thể xác
định tình trạng thai phụ có nguy cơ cao hay thấp để điều chỉnh kháng sinh dự phịng
hay khơng [9], [11], [21], [28], [30] cũng như nhận thức của các bác sĩ sản khoa về
tầm quan trọng của các hướng dẫn điều trị [29].
Bệnh viện quốc tế Becamex (BIH) chính thức đưa vào hoạt động từ ngày
30/12/2016, với qui mô 1.200 giường trong đó khoa Phụ sản 90 giường, cơ sở vật
chất được trang bị theo tiêu chuẩn quốc tế. Lượng sản phụ chọn sinh tại BIH những
năm gần đây trung bình 3000-4000 lượt/ năm, trong đó sinh mổ khoản 2000 lượt/
năm.
Với mong muốn có được góc nhìn thực tế về thực trạng và hiệu quả của việc sử
dụng kháng sinh dự phịng trong mổ lấy thai, đóng góp thêm dữ liệu nghiên cứu
phục vụ chính sách quản lý sử dụng kháng sinh của quốc gia và bệnh viện. Chúng
tôi tiến hành đề tài “ Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong mổ lấy thai thại

Bệnh viện quốc tế Becamex” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm thai phụ được chỉ định mổ lấy thai có sử dụng kháng sinh

dự phịng.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phịng trong mổ lấy thai và đánh
giá tính hợp lý theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của BYT (2015).
3. Xác định lỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, đánh giá hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn
vết mổ sau mổ lấy thai.


7

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. SƠ LƯỢC MỔ LẤY THAI
2.1.1. Định nghĩa:
Mổ lấy thai là phẫu thuật để lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng từ cung sau
khi mở bụng và mở tử cung. Định nghĩa này không bao gồm mở bụng lấy thai trong
trường hợp thai trong ổ bụng và vỡ tử cung khi thai đã nằm trong ổ bụng [4], [7].
2.1.2. Chỉ định mổ lấy thai
2.1.2.1. Mổ lấy thai chủ động
- Bất thường khung chậu: khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu méo.
- Nhau tiền đạo trung tâm hoặc gây chảy máu nhiều.
- Tử cung có vết mổ củ.
- Nguyên nhân do mẹ như tăng huyết áp, sản giật, tiền sản giật, bệnh tim nặng…
- Nguyên nhân do thai như thai bị suy dinh dưỡng, chậm tăng trưởng, thai ngưng
tiến triển.
2.1.2.2. Mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ
- Nguyên nhân do mẹ như con so lớn tuổi có thể có hoặc khơng có vơ sinh, con
hiếm,

xuất hiện thêm một yếu tố sinh khó khác như cơn gị cường tính/ chưa

chuyển dạ thật sự/ khởi phát chuyển dạ thất bại/ chuyển dạ ngưng tiến triển.
- Nguyên nhân do thai như thai to, ngôi bất thường, đa thai, chuyển dạ có diễn tiến
suy thai hoặc nhịp tim bất thường.
- Các nguyên nhân khác như giục sanh bất thường, ối vỡ non, bất cân xứng đầu
chậu.
2.1.3. Phương pháp và thời điểm mổ lấy thai
Phương pháp MLT phổ biến hiện nay là mổ ngang đoạn dưới tử cung và MLT theo
phương pháp cổ điển. Về thời điểm MLT có thể thực hiện ngay lập tức trong trường


8

hợp MLT cấp cứ nhằm đảm bảo an toàn cho bà mẹ và thai nhi, hoặc trước khi vào
chuyển dạ đối với những trường hợp MLT chủ động [7].
2.2. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
2.2.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ
khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép và cho tới một
năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant). NKVM
được chia thành 3 loại [3]:
- NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch
da.
- NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM
sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ.
- Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.
2.2.2. Các loại nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai
Nhiễm khuẩn nông là những nhiễm khuẩn xuất hiện tại tầng sinh môn, âm hộ, âm
đạo, tử cung. Nhiễm khuẩn sâu/cơ quan như viêm nội mạc tử cung, viêm tử cung

toàn bộ, viêm chu cung, viêm phúc mạc chậu, viêm phúc mạc toàn bộ [6].
Các biến chứng nhiễm trùng sau khi sinh mổ bao gồm sốt, nhiễm trùng vết mổ,
viêm nội mạc tử cung và nhiễm trùng đường tiết niệu. Đôi khi cũng có thể có các
biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng bao gồm áp xe vùng chậu như tụ mủ trong
khung chậu, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm trùng, viêm cân hoại tử và viêm tắc tĩnh
mạch chậu nhiễm trùng, những điều này có thể dẫn đến tử vong mẹ [33].
2.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ [3].


9

2.2.3.1 Dân số
Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí
khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da.
Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn
phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại
chỗ.
Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn
dịch.
Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư
trên người bệnh. Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ
NKVM càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 2.1), người bệnh
phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm
có tỷ lệ NKVM cao nhất.

Bảng 2.1 Điểm số nguy cơ ASA theo Hội Gây mê Hoa Kỳ [3]

ASA

1
2
3
4

Tình trạng bệnh nhân

Bệnh nhân sức khỏe bình thường
Bệnh nhân có tình trạng bệnh tồn thân nhẹ
Tình trạng tồn thân nặng
Tình trạng tồn thân khơng cịn sức chống đỡ và đe dọa tử
vong


10

5

Tình trạng tồn thân rất nặng, khả năng tử vong trong 24h

2.2.3.2 Yếu tố môi trường
Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng
hố chất khử khuẩn, đặc biệt là khơng dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không
được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da khơng đúng
quy trình, cạo lơng khơng đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
Thiết kế buồng phẫu thuật khơng bảo đảm ngun tắc kiểm sốt nhiễm khuẩn.

Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh
tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm
hoặc khơng được kiểm sốt chất lượng định kỳ.
Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc
lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng
phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không
đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng
quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt
môi trường….
2.2.3.3 Yếu tố phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao.
Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM
cao hơn các loại phẫu thuật khác theo bảng 2.2.
Bảng 2.2 Phân loại phẫu thuật theo Altermier [13].

Phân loại

Loại can thiệp

Tỷ lệ nhiễm khuẩn


11

phẫu thuật

Khơng KS

Có KS

1 – 5%

<1%

5 – 15%

<7%

- Mổ chương trình, khâu da từ đầu,
khơng dẫn lưu.
Loại I
Sạch

- Khơng nhiễm khuẩn.
- Mổ không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt.
- Không mở vào ống tiêu hóa, hơ hấp,
tiết niệu, sinh dục hay hầu họng.
- Có nguy cơ nhiễm khuẩn như mổ vào

Loại II

ống tiêu hóa, đường mật, hơ hấp, tiết

Sạch-nhiễm

niệu, sinh dục, hầu họng, âm đạo nhưng
không nhiễm khuẩn.
- Kỹ thuật vơ trùng khá tốt, có dẫn lưu.

- Vết thương hở dưới 6 giờ.
- Mổ vào ống tiêu hóa có rị dịch tiêu

Loại III

hóa, mổ vào hệ tiết niệu, đường mật có

Nhiễm

nhiễm khuẩn.

>15%

>15%

>30%

Giảm

- Kỹ thuật vơ trùng khơng tốt.
- Rạch da qua vùng niêm chưa có mủ.
- Chấn thương có mơ hoại tử, vật lạ,
Loại IV

phân, vết thương hở trên 6 giờ, thủng

Dơ

tạng rỗng, mổ muộn.
- Mổ vào vùng viêm có mủ.

Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất
máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc
NKVM. Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM


12

liên quan tới phẫu thuật gồm: Phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu
thuật bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng.
2.2.4. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai.
Các yếu tố có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm trùng và tỷ lệ mắc bệnh truyền
nhiễm ở phụ nữ mổ lấy thai bao gồm mổ lấy thai khẩn cấp, chuyển dạ và thời gian
của nó, ối vỡ và thời gian vỡ ối, tình trạng kinh tế xã hội của sản phụ, số lần khám
thai, khám âm đạo khi chuyển dạ, theo dõi thai nhi bên trong, nhiễm trùng đường
tiết niệu, thiếu máu, mất máu, béo phì, tiểu đường, gây mê tồn thân, phát triển tụ
máu dưới da, kỹ năng của người điều hành và kỹ thuật phẫu thuật. Mối liên hệ của
viêm âm đạo do vi khuẩn với việc tăng tỷ lệ viêm nội mạc tử cung sau khi sinh mổ
cũng đã được báo cáo.
Nguồn vi khuẩn quan trọng nhất gây nhiễm trùng sau mổ lấy thai là đường sinh dục,
đặc biệt nếu màng ối bị vỡ. Ngay cả khi màng ối còn nguyên vẹn thì sự xâm nhập
của vi khuẩn vào khoang trong tử cung vẫn thường xảy ra, đặc biệt là khi chuyển dạ
sinh non.
Các mầm bệnh được phân lập từ vết thương bị nhiễm trùng và nội mạc tử cung bao
gồm Escherichia coli, vi khuẩn gram âm hiếu khí khác, Enterococcus faecalis,
Staphylococcus aureus, vi khuẩn kỵ khí bao gồm Peptostreptococcus và
Bacteroides, Gardnerella vaginalis và mycoplasma.
Mặc dù Ureaplasma urealyticum rất phổ biến được phân lập từ đường sinh dục trên
và các vết thương bị nhiễm trùng, nhưng vẫn chưa rõ liệu nó có phải là mầm bệnh
trong bối cảnh này hay khơng.

Nhiễm trùng vết thương do tụ cầu gram âm Staphylococcus aureus và coagulase
phát sinh do vết thương bị nhiễm vi sinh vật nội sinh của da tại thời điểm phẫu thuật
[33], các vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật sản khoa cũng có thể là
Streptococci, Anaerobes [3].


13

2.2.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC.
Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nơng, sâu và cơ quan [3].
- Nhiễm khuẩn vết mỗ nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy ra
trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại
đường mổ. Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ nông.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và
cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
+ Bác sĩ chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ nơng.
- Nhiễm khuẩn vết mổ sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy ra
trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant. Và xảy ra ở
mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ. Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
+ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh.
nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng,
nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
+ Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại,
Xquang hay giải phẫu bệnh.
+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.
- Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/ khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn
sau: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt

implant và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật và
có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.


14

+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang
nơi phẫu thuật.
+ Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại,
Xquang hay giải phẫu bệnh.
+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật.
2.3.KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
2.3.1 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật [5]
Kháng sinh dự phòng là việc dùng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm
mục đích giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, KSDP
khơng dự phịng nhiễm khuẩn tồn thân hoặc vị trí cách xa nơi phẫu thuật.
Chỉ định sử dụng KSDP cho hầu hết các các can thiệp thuộc phẫu thuật sach, sạch
nhiễm. Đối với các phẫu thuật nhiễm và bẩn kháng sinh đóng vai trị điều trị.
Lựa chọn KSDP phải đảm bảo các tiêu chí: Phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi
khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật cũng như tình trạng
kháng thuốc của địa phương, của cơ sở khám chữa bệnh. Kháng sinh ít hoặc khơng
gây tác dụng phụ, độc tính. Kháng sinh khơng tương tác với thuốc tê, mê. Kháng
sinh không làm thay đổi hệ vi khuẩn thường trú, ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề
kháng. Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt
nồng độ thuốc cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm và
phải có chi phí hợp lý.
Liều dùng: Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó.
Đường dùng thuốc: Phổ biến đường tiêm tĩnh mạch.
Thời gian dùng thuốc : 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch

da.


15

Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khi
kẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ.
- Bổ sung liều trong thời gian phẫu thuật:
+ Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh.
+ Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg
ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế.
- Lưu ý khi sử dụng KSDP: Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm
khuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ và những nhiểm khuẩn xảy ra trong lúc mổ.
- Nguy cơ khi sử dụng KSDP:
+ Dị ứng thuốc
+ Sốc phản vệ
+ Tiêu chảy do kháng sin
+ Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridium difficile.
+ Vi khuẩn đề kháng kháng sinh
+ Lây truyền vi khuẩn đa kháng.
2.3.2. Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai.
KSDP trong MLT đã được chứng minh là hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhiễm
khuẩn vết mổ sau sinh. Phần lớn các hướng dẫn lựa chọn kháng sinh dự phòng dựa
trên các yếu tố như chi phí, thời gian bán hủy, độ an toàn, kháng kháng sinh và phổ
kháng khuẩn [33].


16

Có hơn 20 phác đồ kháng sinh đã được so sánh trong sử dụng dự phòng mổ lấy

thai. Kết quả cho thấy một số loại thuốc có hoạt tính chống lại một loạt các mầm
bệnh tiềm ẩn như metronidazole, gentamicin, riêng cefoxitin và cefotetan thể hiện
hoạt tính trên cả vi khuẩn kỵ khí. Với tác nhân Staphylococcus aureus thì cefazolin
tỏ ra ưu thế [33].
Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu gồm 6584 sản phụ mổ lấy thai từ năm 2012 đến
2017 được dùng cefazolin/ một loại thuốc thay thế tiêu chuẩn như clindamycin +
gentamycin/ các thuốc thay thế không phù hợp khác như chỉ một loại cindamycin
với tỷ lệ lần lượt là 6.163(93,6%), 274 (4,2%) và 147(2,2%). Kết quả cho thấy cả
thuốc thay thế tiêu chuẩn và thuốc thay thế không phù hợp đều làm tăng tỷ lệ nhiễm
trùng vết mổ so với cefazolin[38].
Các hướng dẫn sử dụng KSDP trong MLT trên thế giới như ACOG (2011)[10],
ASHP (2013)[11], The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy (2015) [18] đều
cho thấy cefazolin là chựa chọn ưu tiên. Tại Việt Nam, Bộ y tế cũng đã chọn
cefazolin trong dự phòng mổ lấy thai.
Đối với mổ lấy thai, kháng sinh dự phòng được dùng trước hoặc sau khi kẹp rốn,
tuy nhiên các hướng dẫn chung về phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ hiện nay khuyến
cáo liều kháng sinh được dùng trước khi rạch để tỷ lệ lây nhiễm là thấp nhất. Các
phân tích tổng hợp gần đây về thời điểm sử dụng kháng sinh dự phịng để mổ lấy
thai đã kết luận rằng có bằng chứng mạnh mẽ cho thấy việc dự phòng bằng kháng
sinh trước khi rạch da làm giảm các biến chứng nhiễm trùng ở mẹ so với dùng trong
mổ .Theo đó, nguy cơ viêm nội mạc tử cung giảm 43% và nguy cơ nhiễm trùng vết
mổ giảm 38% khi sử dụng kháng sinh dự phòng trước khi rạch da so với sau khi kẹp
dây rốn. Các hậu quả bất lợi trên trẻ sơ sinh như tử vong do nhiễm trùng, nhiễm
trùng huyết, cần sử dụng kháng sinh điều trị, nhập khoa ICU, gặp biến cố bất lợi
liên quan đến kháng sinh không khác biệt hoặc khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê
giữa hai nhóm. [17].


17

Bảng 2.3 Các hướng dẫn sử dụng KSDP trong MLT.

Các hướn

ASHP (2013 )[11]

ACOG (2011) [10]

The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy (2015) [18]


18

Cefazolin 1g, 2g 80kg .Tiêm TM 15-30
phút trước rạch da.
Bộ Y tế (2015) [5]

Dị ứng kháng sinh nhóm penicilin: thay bằng clindamycin
600mg + gentamicin 5mg/kg liều duy nhất.
Lượng máu mất > 1500 mL, lặp lại liều KSDP.

Bệnh

viện

Từ

Dũ

(2015) [2]

Cefazolin 2g, >120kg 3g,
Ampicillin + Sulbactam 3g . Tiêm tĩnh mạch 15-30 phút
trước rạch da.
Cefazolin 1g (TMC), thời điểm trước rạch da trong vòng
30 phút.Nếu dị ứng penicillin hay cephalosporin:

Bệnh viện Hùng Vương
(2014) [1]

clindamycin 600mg truyền TM trước rạch da.
Nếu sản phụ béo phì (BMI ≥ 30 hoặc cân nặng ≥ 100 kg)
dùng 2g cefazolin trước rạch da.
Lượng máu mất > 1000 mL thêm 1g Cefazolin ngay sau
phẫu thuật.

2.4. CÁC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ
LẤY THAI TẠI VIỆT NAM VÀ THẾ GIỚI .
Nghiên cứu sự tuân thủ trong thực hành lâm sàng, để cải thiện và tối ưu hóa việc sử
dụng KSDP trong phẫu thuật là hết sức cần thiết [12]. Nhiều nghiên cứu trong nước
và thế giới cho thấy tỷ lệ thực hiện đúng hướng dẫn sử dụng KSDP trong MLT chưa
cao.
Bảng 2.4. Tổng hợp nghiên cứu trong nước và thế giới liên quan đến tính hợp lý
trong sử dụng KSDP trong MLT.

Tác giả

Mục tiêu nghiên
cứu

Phương pháp
nghiên cứu

Tóm tắt kết quả


19

Trong nước
Huỳnh Thị Ngọc
Hạnh,(2016),
Bệnh viện Hùng
Vương

Phân tích việc sử Mơ tả cắt ngang
dụng kháng sinh hồi cứu, n=977
dự phòng trong
mổ lấy thai.

44% là tỷ lệ sử
dụng KSDP chưa
phù hợp về loại,
34% chưa phù
hợp về liều.

Nguyễn
Văn Phân tích việc sử Mơ tả cắt ngang 98,5% có chỉ định
Dương,(2020),
dụng kháng sinh hồi cứu, n=199
KSDP.

Bệnh viện Quảng trong mổ lấy thai.
0% lựa chọn
Ninh.
KSDP phù hợp.

Thế giới
Testa,M (2015),
Ý[35].

Đánh giá tính hợp Mơ tả cắt ngang, 56,4% hợp lý
lý, tỷ lệ tuân thủ n=257
chung, 28,4 %
hướng dẫn sử
khơng hợp lý
dụng KSDP
trong đó 17,1%
thời gian sử dụng
kéo dài khơng
hợp lý, 7,8% bỏ
sót liều dùng.

Napolitano, F
(2013),Ý[39].

Đánh giá sự hợp Mô tả cắt ngang, 18,1% sử dụng
lý của việc sử n=382
hợp lý. 53,4%
dụng KSDP trước
phù hợp về thời
phẫu thuật.

điểm dùng thuốc.

2.5. CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG NGĂN NGỪA NKVM
Kỹ thuật phẫu thuật tốt, sát trùng da và dự phòng bằng kháng sinh. Thuốc kháng
sinh được sử dụng dự phòng làm giảm sự lây nhiễm vi khuẩn tại thời điểm phẫu
thuật và giảm tỷ lệ nhiễm vi khuẩn của vùng phẫu thuật. Mức độ kháng sinh thích


20

hợp trong mơ có thể tăng cường cơ chế bảo vệ miễn dịch tự nhiên và giúp tiêu diệt
vi khuẩn luôn được cấy vào vết thương tại thời điểm phẫu thuật [9].
2.6. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ.
2.6.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông:
- Nếu cần điều trị kháng sinh.
+ Flucloxaciling 500mg, 1v x 4 lần/ ngày/ ngày. Hoặc
+ Doxycycline 100mg 1v x 2 lần/ ngày/ 5 ngày nếu dị ứng penicillin hoặc nghi
nghờ MRSA và metronidazol 200mg 2v x 3 lần/ ngày trong 7 ngày.
- Nhiễm khuẩn vết mổ nơng trong trường hợp đáp ứng với thốt mũ thì khơng cần
dùng kháng sinh.
2.6.2. Nhiễm trùng vết mổ sâu:
- Sản phụ khơng thuộc nhóm nguy cơ nhiễm MRSA hoặc đề kháng thuốc.
+ Flucloxacillin tĩnh mạch 1 – 2g/ lọ x 4 lần/ ngày/ 5 – 7/ ngày, chuyển sang đường
uống khi có thể 1g x 4 lần/ ngày và metronidazole 500mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/
ngày. Hoặc vancomycin tĩnh mạch 1 – 2g/4 lần/ ngày nếu MRSA.
+ Dị ứng penicilin dùng clindamycin 300mg tĩnh mạch x 2 lần/ngày/7 ngày và
metronidazole 500mg tĩnh mạch x 3 lần/ ngày/ 7 ngày.
2.6.3. Với các nhiễm khuẩn vết mổ nặng như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc
mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết.
Sử dụng kháng sinh điều trị theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y Tế

năm 2015.
- Phối hợp ba loại kháng sinh:


21

+ ceftriaxon 1g tĩnh mạch/ 24h.
+ azithromycin 500mg tĩnh mạch /24h
+ metrinidazol 500mg tĩnh mạch/12h.
- Nếu dị ứng penicilin dùng một trong hai phối hợp sau:
+ gentamycin tĩnh mạch 4 – 6mg/kg cho liều đầu tiên, liều tiếp theo dựa vào độ
thanh thải của thận phối hợp với clindamycin 600mg tĩnh mạch/8h.
+ gentamycin tĩnh mạch 4 – 6mg/kg cho liều đầu tiên, liều tiếp theo dựa vào độ
thanh thãi của thận phối hợp với lindamycin 600mg tĩnh mạch/ 8h.
Phối hợp thêm biện pháp ngoại khoa như loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, lau rửa ổ bụng…
2.7. ĐỊNH NGHĨA CHỈ SỐ PARA:
Chỉ số PARA cung cấp ý niệm về các lần sanh đã qua, PARA là một hệ thống gồm 4
con số thể hiện khái quát về các lần mang thai trước đây của một phụ nữ, 4 con số
này mô tả:
1. Số lần đã mang thai và sanh đủ tháng.
2. Số lần đã mang thai và sanh thiếu tháng (22 tuần +0 ngày ≤ tuổi thai ≤ 36 tuần +6
ngày).
3. Số lần đã mang thai nhưng bị kết thúc trước tuổi thai được 21 tuần +6 ngày.
4. Số con hiện vẫn đang cịn sống, tính ở thời điểm hiện tại.
PARA thể hiện ngắn gọn các lần mang thai trước đó. Tuy nhiên, hai thai phụ có
PARA giống nhau có thể có tiền sử sản khoa hoàn toàn khác nhau.


22

3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Hồ sơ bệnh án xuất viện của sản phụ phẫu thuật lấy thai và được chỉ định kháng
sinh dự phòng trong thời gian từ 01/02/2022-31/07/2022 tại khoa Sản bệnh viện
quốc tế Becamex.
Với mục tiêu đánh giá hiệu quả điều trị NKVM lấy HSBA của sản phụ được chẩn
đoán NKVM có trở lại tái khám và điều trị tại BIH sau mổ lấy thai.
3.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Sản phụ MLT chủ động có phân loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm.
- Sản phụ > 18 tuổi.
3.1.2. Tiêu chí loại trừ
- Sản phụ đã có nhiễm trùng và được chỉ định kháng sinh điều trị trước phẫu thuật.
- Mổ lấy thai cấp cứu.
- Sản phụ có điểm ASA > 2
- Sản phụ chuyển viện, tử vong.


23

- HSBA không rõ ràng.
3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang.
3.2.2. Thời gian nghiên cứu
Dự kiến từ 01/02/2022 đến 31/07/2022.
3.2.3. Cỡ mẫu
Do số lượng sản phụ sinh mổ tại BIH trung bình khoản 2000 lượt/ năm, để đảm bảo
đủ tính đại diện chúng tơi tiến hành lấy tồn bộ HSBA xuất viện phù hợp với tiêu
chí chọn mẫu và tiêu chí loại trừ giai đoạn từ tháng 01/02/2022 đến 31/07/2022.
3.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

3.3.1. Các bước tiến hành
- Thiết kế biểu mẫu khảo sát thông tin:
+ Phụ lục 1: Gồm các thông tin của sản phụ, của thai, cuộc phẫu thuật, kháng sinh
sử dụng, phẫu thuật viên.
+ Phụ lục 2: Phỏng vấn thử qua điện thoại 30 sản phụ theo bảng câu hỏi để thu thập
thơng tin tình trạng NKVM sau xuất viện, điều chỉnh, hoàn thiện bảng câu hỏi. Sử
dụng bảng câu hỏi để phỏng vấn nhằm xác định tình trạng NKVM của sản phụ
không tái khám sau mổ lấy thai.
- Thu thập thông tin: Tiến hành thu thập thông tin từ HSBA xuất viện tại khoa Sản
giai đoạn từ 01/02/2022 đến 31/07/2022 theo mẫu phụ lục 1.
- Để xác định tỷ lệ NKVM:
+ Sản phụ có tái khám theo lịch hẹn của Bác sĩ: Lấy thông tin từ HSBA ngoại trú.
+ Sản phụ không tái khám: Phỏng vấn sản phụ qua điện thoại vào ngày thứ 30 sau
phẫu thuật theo mẫu phụ lục 2.


24

- Thực hiện xử lý, thống kê các số liệu thu thập được.
3.3.2. Nội dung khảo sát.
3.3.2.1. Các đặc điểm chung của sản phụ.
- Tuổi sản phụ tính bằng số năm, lấy năm hiện hành trừ năm sinh chia làm 3 nhóm:
+ Nhóm 1: < 30 tuổi.
+ Nhóm 2: từ 30 – 34 tuổi.
+ Nhóm 3: ≥ 35 tuổi
- Tuổi thai: tính bằng tuần được ghi trên HSBA, chia làm 3 nhóm:
+ Nhóm 1: < 37 tuần
+ Nhóm 2: 37- 40 tuần
+ Nhóm 3: > 40 tuần
- Nghề nghiệp: liệt kê nghề nghiệp của sản phụ.

- Chỉ số BMI trước mang thai: Cân nặng (kg) / [ chiều cao (m)]2
Bảng 3.1: Bảng phân loại các mức độ BMI của WHO đối với người châu Á.

Phân loại

Mức độ BMI

Nhẹ cân

< 18,5

Bình thường

18,5-22,9

Thừa cân

23-24,9

Béo phì

≥ 25

- Chỉ số đường huyết trước sinh: mg/dL ghi theo HSBA.
- Tiền sử dị ứng thuốc: Có/ khơng, ghi rõ loại thuốc dị ứng nếu có.
- Chỉ số para:
- Bất kỳ ca sinh mổ nào trước đó : Có/khơng


25

- Sự chuyển dạ:
+ Chuyển dạ tự phát
+ Chuyển dạ có hướng dẫn
+ Chưa chuyển dạ
- Chỉ định MLT: Do mẹ/ Do con.
- Tổng thời gian nằm viện: Ngày ra viện trừ ngày vào viện.
- Thời gian nằm viện trước phẫu thuật: Ngày nhập viện đến ngày vào phòng mổ.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Ngày đầu tiên hậu phẫu đến ngày xuất viện.
- Tình trạng NKVM: có/ không.
+ NKVM xuất hiện trong thời gian nằm viện: theo chẩn đoán của Bs ghi trên
HSBA.
+ NKVM xuất hiện sau khi sản phụ đã xuất viện: Lấy thông tin tái khám của sản
phụ từ phòng khám ngoại trú Khoa Sản, nếu sản phụ khơng tái khám thì phỏng vấn
sản phụ qua điện thoại theo nội dung của bảng câu hỏi phụ lục 2.
- Ngày xuất hiện NKVM: ngày Bs điều trị ghi trên HSBA, hoặc ngày sản phụ ghi
nhận, tính từ ngày đầu tiên đến ngày thứ 30 sau phẫu thuật MLT.
3.3.2.2. Đặc điểm phẫu thuật viên.
- Tuổi : tính theo năm
- Giới tính : Nam/Nữ.
- Thâm niên : tính theo năm, từ khi có chứng chỉ phẫu thuật viên.
- Trình độ chun mơn : chun khoa cấp 1, chun khoa cấp 2, Thạc sĩ, Tiến sĩ.
3.3.2.3. Đặc điểm phẫu thuật.
- Phân loại phẫu thuật theo Altermeir: Phẫu thuật loại I/ phẫu thuật loại II.
- Phương pháp phẫu thuật: mổ ngang bụng/ mổ dọc.