KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN potx

KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN


TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát trong VTPQ; tỉ lệ
sử dụng KS, loại KS và thời gian trung bình trong nhóm VTPQ có bằng chứng
nhiễm trùng (BCNT) và không có BCNT; phân tích các yếu tố làm gia tăng tỉ lệ sử
dụng KS trong điều trị VTPQ.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mô tả và phân tích 559
trường hợp VTPQ nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhi Đồng 2 (BVNĐ2) từ
08/2005 - 06/2006.
Kết quả: Tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát (28,8%). Tỉ lệ sử dụng KS
(24,5%), loại KS thường dùng (C3, C2, Amox + Cla. a), thời gian sử dụng KS
trung bình (6,9 ngày) trong nhóm VTPQ có BCNT (161 trẻ). Tỉ lệ sử dụng KS
(39,4%), loại KS thường dùng (C3, Amox + Cla. a, C2), thời gian sử dụng KS
trung bình (5,6 ngày) trong nhóm VTPQ không có BCNT (398 trẻ). Yếu tố làm
gia tăng sử dụng KS trong điều trị VTPQ: trẻ < 3 tháng (OR = 3,2), trẻ sinh non
(OR = 14), suy dinh dưỡng (SDD) (OR = 11), thở nhanh (OR = 2), ran ẩm (OR =
2).
Kết luận: Tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ cao (63,9%) gấp 2,2 lần
bằng chứng nhiễm trùng đi kèm và thứ phát (28,8%).
SUMMARY
Objectives: The aim of this study are to identify the percentage of co-
infection and surinfection of bronchiolitis; the percentage of antibiotics usage, the
kind of antibiotics, the mean lengths of antibiotic usage in treatment of
bronchiolitis with and without evidence-based infection and to analyze factors that
increase the percentage of antibiotic usage in treatment of bronchiolitis.
Methods: A prospective, cross-sectional study was performed on 559
children with bronchiolitis at the respiratory department of children hospital no 2,
from August 2005 to May 2006.

Results: We selected 559 patients into our study. The percentage of co-
infection and surinfection were 28.8%. In 161 bronchiolitis with evidence-based
infection, there was 24.5% using antibiotics. The most common antibiotics were
C3, C2, Amox + Cla. a. The mean lengths of antibioctic usage was 6.9 days. In
398 bronchiolitis without evidence-based infection, there was 39.4% using
antibiotics. The most common antibiotics were C3, Amox + Cla. A. C2. The mean
lengths of antibioctic usage was 5.6 days. The risk factors that increase the
percentage of antibiotics usage in treatment bronchiolitis were: age under 3
months old (OR = 3.2), premature (OR = 14), malnutrition (OR = 11), tachypnea
(OR = 2), moist rales (OR = 2).

Conclusions: The percentage of antibiotic usage in treatment of
bronchiolitis is still high (63.9%) 2.2 times of the percentage of co-infection and
surinfection (28.8%).
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là một trong những dạng bệnh thường gặp
nhất trong nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp dưới ở trẻ em, thường xảy ra ở trẻ
nhỏ hơn 2 tuổi mà nhiều nhất là ở trẻ từ 2 tháng đến 8 tháng, phần lớn do vi rút
hợp bào hô hấp (respiratory syncytial virus: RSV)(9). Hơn nữa việc nhiễm trùng đi
kèm và thứ phát sau VTPQ chiếm tỉ lệ rất thấp 1,2%(6,1). Nhưng thực tế trong
điều trị VTPQ ở trẻ em người ta sử dụng KS khá rộng rãi.
Theo nghiên cứu của De Bilderling G tỉ lệ sử dụng KS là 63,8%(3). Tác giả
P. T.M.Hồng cho thấy tỉ lệ sử dụng KS trong VTPQ tại khoa Hô Hấp BVNĐ2
năm 2001-2002 là 85,4% trong khi tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát chỉ chiếm
31%(13).
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm khảo sát việc sử dụng KS
trong điều trị VTPQ ở trẻ em nhập khoa Hô Hấp BVNĐ2, góp phần khuyến cáo
cách sử dụng KS hợp lý.
Mục tiêu tổng quát: Khảo sát việc sử dụng KS trong điều trị bệnh VTPQ ở
trẻ em nhập khoa Hô Hấp BVNĐ2 từ 08/2005 – 06/2006.

Mục tiêu chuyên biệt: Xác định tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát. Xác
định tỉ lệ sử dụng KS, loại KS, thời gian điều trị trung bình trong nhóm VTPQ có
BCNT và không có BCNT. Phân tích các yếu tố làm gia tăng tỉ lệ sử dụng KS
trong điều trị VTPQ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, cắt ngang mô tả và phân tích.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhi từ 1 tháng đến 2 tuổi bị VTPQ cấp tính nhập khoa Hô Hấp
BVNĐ2 TP.Hồ Chí Minh từ 08/2005 – 06/2006.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tiểu phế quản
- Nhiễm siêu vi hô hấp trên: sốt, ho, hắt hơi, sổ mũi.
- 48-72 giờ sau xuất hiện khó thở kiểu tắc nghẽn kèm thở nhanh và/hoặc co
lõm ngực.
- Khò khè lần đầu hoặc lần 2
- Khám phổi: ran rít, ran ngáy và/hoặc ran ẩm nhỏ hạt. có thể ngực cặng
phồng, gõ vang, phế âm giảm hoặc không nghe ran.
- X quang phổi: ứ khí có hoặc không kèm xẹp phổi.
Tiêu chuẩn loại trừ
Trẻ khò khè ³ 3 lần.
Cỡ mẫu
Được tính theo công thức của nghiên cứu cắt ngang:
Trong đó:
+ a: xác suất sai lầm loại I. Chọn a = 0,05.
+ Z: trị số từ phân phối chuẩn. Khi a = 0,05, Z1-a/2 =1,96.
+ d: độ chính xác (sai số cho phép). Chọn d = 0,05.
Theo nghiên cứu của P.T.M.Hồng tỉ lệ sử dụng KS là 85,4%
Như vậy, cần tối thiểu 196 trẻ VTPQ.
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Chọn vào lô nghiên cứu những trẻ nhập Khoa Hô Hấp, BVNĐ2 trong thời

gian từ 08/2005 đến 06/2006 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đã nêu trên đều được ghi
nhận: tuổi, giới, địa phương cư trú, ngày tháng nhập viện – xuất viện, tiền căn,
tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng hô hấp, bạch cầu và công thức bạch cầu
máu, CRP huyết thanh, X quang phổi, các xét nghiệm khác: ion đồ, cấy máu và
cấy DNT, , sử dụng KS theo bệnh án mẫu.
Số liệu sẽ được mã hóa, nhập vào máy tính xử lý và phân tích bằng phần
mềm STATA 8.0. Chúng tôi tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn cho biến số
định lượng, tính tần số và tỉ lệ phần trăm cho biến số định tính.
Dùng phép kiểm ÷2 đối với những biến định tính và t - test đối với những
biến định lượng có phân phối bình thường để đánh giá mức ý nghĩa thống kê. Sự
khác biệt được xem có ý nghĩa khi p < 0.05.
Một số tiêu chuẩn
- Bằng chứng nhiễm trùng đi kèm hoặc thứ phát: khi có 1 trong những biểu
hiện sau(2).
· Ngưng thở tái phát
· Trụy tim mạch
· Sốt kéo dài hoặc sốt cao đột ngột ³ 390C
· Diễn tiến lâm sàng xấu nhanh trong 24 – 48 giờ đầu
· Tăng BCĐNTT ³ 5800/mm3
· CRP ³ 20 mg/L
· Thâm nhiễm tiến triển nặng lên trên X quang phổi
· Cấy bệnh phẩm: đàm, máu, nước tiểu, dịch màng phổi, dịch não tủy,
da (+)
- Phân độ VTPQ theo Stephen Berman (1996)(1)
- VTPQ nặng khi: nhóm nguy cơ: tuổi < 3 tháng có tiền sử sanh non,
bệnh tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi hoặc bệnh phổi mạn tính khác, bệnh lý
thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch. Hoặc nhịp thở > 70 l/p. Hoặc co lõm ngực rõ.
Hoặc thở rên ở trẻ < 2 tháng tuổi. Hoặc tím tái.
- VTPQ trung bình khi: hoặc thở nhanh theo tuổi, hoặc co lõm ngực
vừa.

- VTPQ nhẹ khi: nhịp thở không nhanh, không co lõm ngực hoặc co
lõm ngực nhẹ.
- Đánh giá suy dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi(10):
· Không suy dinh dưỡng: CN/T ³ 80%
· Suy dinh dưỡng độ 1: 71% £ CN/T < 80%.
· Suy dinh dưỡng độ 2: 61% £ CN/T < 70%.
· Suy dinh dưỡng độ 3: CN/T £ 60%
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thu thập được 559 trường hợp VTPQ.
Trong đó 86,4% trẻ dưới 12 tháng tuổi, nhỏ nhất 1 tháng 8 ngày lớn nhất 24 tháng.
Tỉ lệ nam gấp 2,23 lần nữ. Tình trạng dinh dưỡng bình thường 93,6%, SDD nhẹ
0,9%, SDD trung bình 5,5%. Trẻ sống tập trung ở thành phố 62,5%, tỉnh 37,5%.
VTPQ có phân bố rải đều trong năm nhưng tập trung chủ yếu tháng 8, 9, 10, 11.
Bảng 1: Phân loại độ nặng của VTPQ
Mức độ VTPQ

Tần số (n=559)

Tỉ lệ (%)
Nặng
Trung bình
Nhẹ

62
25
472

11,1
4,5

84,4
Nhiễm trùng đi kèm và nhiễm trùng thứ phát
Bảng 2: Bằng chứng nhiễm trùng trong VTPQ
Bằng chứng nhiễm trùng

Tần số (n=559)

Tỉ lệ (%)
BCĐNTT ³ 5800/mm3
X quang thâm nhiễm phổi
Sốt ³ 390C
CRP ³ 20 mg/L
Lâm sàng diễn tiến xấu
Viêm tai giữa cáp chảy mủ

105
58
44
4
1
1

18,8
10,4
7,9
0,7
0,2
0,2
Bảng 3: Nhiễm trùng đi kèm và thứ phát
Nhiễm trùng

Tần số (n=559)

Tỉ lệ (%)
Nhiễm trùng thứ phát:
Bội nhiễm phổi


160


28,6
Nhiễm trùng đi kèm:
Viêm tai giữa cấp chảy mủ


1


0,2
Tổng cộng

161

28,8
Kháng sinh trong điều trị VTPQ
Bảng 4: Kháng sinh trong điều trị VTPQ chung
Kháng sinh

Bằng chứng nhiễm trùng

Tổng cộng
Có

Không
Có

137 24,5%

220 39,4%

357 63,9%
Không

24 4,3%

178 31,8%

202 36,1%
Tổng cộng

161 28,8%

398 71,2%

559 100%
Bảng 5: Các loại KS sử dụng trong điều trị VTPQ có BCNT
Kháng sinh

Tần suất (n=137)

Tỉ lệ (%)
Cephalosporin 3
Cephalosporin 2
Amoxicillin/Clavulinic acid
Erythromycin
Amoxicillin
Cephalosporin 1
Vancomycin
Bactrim
Oxaciline
Cephalosporin 4
Negram

65
23
20
10
8
6
2
1
1
1
1

47,4
16,8
14,6
7,3

5,8
4,4
1,5
0,7
0,7
0,7
0,6
Bảng 6: Thời gian sử dụng KS trung bình trong VTPQ có BCNT


Trung bình (ngày)

Ngắn-dài nhất (ngày)
Nhóm uống (n=59)

5,53 ± 1,94

1 – 10
Nhóm uống-tĩnh mạch (n=18)

10,44 ± 4,58

4 – 21
Nhóm tĩnh mạch (n=60)

7,38 ± 2,91

2 – 15
VTPQ có BCNT

6,9 ± 3,0

1 – 21
Bảng 7: Các loại KS sử dụng trong điều trị VTPQ không có BCNT
Kháng sinh

Tần suất (n=220)

Tỉ lệ (%)
Cephalosporin 3
Amoxicillin/Clavulinic acid
Cephalosporin 2
Erythromycin
Amoxicillin
Cephalosporin 1
Bactrim
Oxacillin

101
49
40
32
28
11
5
1

45,9
22,3
18,2

14,5
12,7
4,5
2,3
0,5
Bảng 8: Thời gian sử dụng KS trung bình trong VTPQ không có BCNT


Trung bình (ngày)

Ngắn-dài nhất (ngày)
Nhóm uống (n=132)

4,84 ± 1,94

1 – 12
Nhóm uống-tĩnh mạch (n=15)

7,8 ± 4,36

5 – 20
Nhóm tĩnh mạch (n=73)

6,52 ± 2,79

1 – 19
VTPQ không BCNT

5,6 ± 2,64

1 – 20
Bảng 9: Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định sử dụng KS trong VTPQ
không BCNT
Yếu tố (n=398)

OR (KTC 95%)

P
Tuổi < 3 tháng
Tiền căn sanh < 37 tuần
Suy dinh dưỡng
Thở nhanh theo tuổi
Ran ẩm

3,2 (1,7 – 5,2)
14 (2,5 – 74,3)
11 (1,4 – 85,4)
2 (1,3 – 3,0)
2 (1,2 – 3,1)

0,001
0,01
0,009
0,001
0,01
BÀN LUẬN
Nhiễm trùng đi kèm và thứ phát
Chúng tôi xác định được tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát chiếm 28,8%.
Trong số này, biểu hiện sốt đơn thuần (7,9%), thâm nhiễm trên X quang phổi
(10,4%), BCĐNTT ³ 5800/mm3 (18,8%), CRP ³ 20mg/L (0,7%) và lâm sàng diễn

tiến nặng (0,2%). Tỉ lệ nhiễm trùng của chúng tôi gần tương đương với
P.T.M.Hồng (31%), có thể vì cùng tiêu chuẩn chẩn đoán(13). Nhưng cao hơn
Kentigern (21,8%), có thể do khác nhau về tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng(7).
Kháng sinh trong điều trị VTPQ
Có 63,9% trẻ VTPQ được dùng KS, thấp hơn nghiên cứu của P.T.M.Hồng
năm 2002 (85,4%)(13) và cũng thấp hơn Đ.T.K.Huyên nawm 2004 (77,7%)(5).
Qua đó cho thấy việc sử dụng KS trong điều trị VTPQ tại BVNĐ2 ngày càng khắt
khe hơn. Số trường hợp sử dụng KS mặc dù có giảm so với 2 đến 4 năm trước
nhưng vẫn còn rất cao. Tỉ lệ này cao gấp 2,2 lần so với BCNT đi kèm và thứ phát
28,8%, điều này cũng phù hợp với nhận xét của Vogel (gấp 2 lần)(15). Theo Lebel
có 90% trẻ VTPQ được sử dụng KS, nhưng chỉ có khoảng 11% là có BCNT(8).
Wilson cũng báo cáo chỉ có 9% bệnh nhi nhận KS trong nhóm điều trị dựa vào
chứng cớ so với 27% trong nhóm điều trị không dựa vào chứng cớ(16).
Chúng tôi nhận thấy rằng tỉ lệ sử dụng KS ở trẻ VTPQ có BCNT 24,5%,
trong đó loại KS thường được sử dụng nhiều nhất theo thứ tự là C3, C2, Amox +
Cla. a. Rakshi thường sử dụng C3 tĩnh mạch, thêm Ery nếu có bằng chứng nhiễm
Chlamydia(14). Còn Deschildre sử dụng Amox + Cla. a, C2 hoặc C3 uống cho
những trẻ VTPQ đi kèm viêm tai giữa cấp, tổn thương khu trú trên X quang
phổi(4). Thời gian sử dụng KS trung bình ở nhóm này là 6,9 ngày.
Tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ không có BCNT là 39,4%. Kháng
sinh thường dùng trong điều trị VTPQ không có BCNT nhiều nhất theo thứ tự C3,
Amox + Cla. a, C2. Thời gian sử dụng KS trung bình ở nhóm này là 5,6 ngày.
Để tìm hiểu lý do tại sao tỉ lệ sử dụng KS trong nhóm VTPQ không có
BCNT gần gấp đôi nhóm có BCNT. Chúng tôi phân tích các yếu tố ảnh hưởng
trong nhóm này với việc sử dụng KS hay không một cách có ý nghĩa thống kê
như: tuổi càng nhỏ tỉ lệ sử dụng KS càng cao (p < 0,001) có lẽ trẻ < 3 tháng là một
nguy cơ VTPQ nặng, điều này cũng phù hợp với nhận xét của Perlstein(12), trẻ có
tiền căn sanh non sử dụng KS cao gấp 14 lần so với trẻ đủ tháng (p < 0,01), trẻ
SDD sử dụng KS cao gấp 11 lần so với trẻ không SDD (p < 0,01), trẻ thở nhanh
theo tuổi sử dụng KS cao gấp 2 lần so với trẻ không thở nhanh (p < 0,001), trẻ có

ran ẩm sử dụng KS cao gấp 2 lần so với trẻ không có ran ẩm (p < 0,01).
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 559 trường hợp VTPQ tại khoa Hô Hấp BVNĐ2 từ 08/2005 –
06/2006 chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
- Tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ: 63,9% nhiều gấp 2,2 lần tỉ lệ
nhiễm trùng đi kèm và thứ phát sau VTPQ 28,8%.
- Thời gian sử dụng KS trung bình trong nhóm có BCNT là 6,9 ± 3 ngày,
loại KS thường dùng nhất theo thứ tụ là C3, C2, Amox + Cla. a.
- Thời gian sử dụng KS trung bình trong nhóm không có BCNT là 5,6 ±
2,64 ngày, loại KS thường dùng nhất theo thứ tự là C3, Amox + Cla. a, C2.
- Các yếu tố làm gia tăng sử dụng KS: tuổi < 3 tháng, trẻ sanh non, SDD,
thở nhanh, ran ẩm.