TỈ lệ THIẾU máu THIẾU sắt TRONG THAI kỳ ở nữ CÔNG NHÂN tại QUẬN BÌNH tân, THÀNH PHỐ hồ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

*******

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

*******
TRẦN LÊ THÚY MINH

TỈ LỆ THIẾU MÁU THIẾU SẮT TRONG THAI KỲ
CƠNG
NHÂN
TẠISẮT
QUẬN
BÌNH
TÂN,KỲ
TỈ Ở
LỆNỮ
THIẾU
MÁU
THIẾU
TRONG
THAI
THÀNH
PHỐ TẠI
HỒQUẬN

CHÍ MINH
Ở NỮ CƠNG
NHÂN
BÌNH TÂN,
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊNNGÀNH:
NGÀNH:SẢN
SẢNPHỤ
PHỤKHOA
KHOA
CHUYÊN
MÃ SỐ: CK 62 72 13 03
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

TP.HỒ CHÍ MINH, 2021

TP HỒ CHÍ MINH, 2021

BỘ Y TẾ


TRẦN LÊ THÚY MINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS TRẦN LỆ THỦY

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Số lượng tiểu cầu trong thai kỳ

6

Bảng 1.2: Tóm tắt sự thay đổi về huyết học trong thai kỳ

8

Bảng 1.3: Các giá trị huyết học ở người bình thường khỏe mạnh

13

Bảng 1.4: Chẩn đốn thiếu máu trong thai kỳ theo WHO

14

Bảng 1.5: Các cận lâm sàng chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt

17

Bảng 1.6: Tương quan giữa thiếu máu và các yếu tố thai lưu, tử vong
sơ sinh và thai nhỏ so với tuổi thai

24

Bảng 1.7: Ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt

25

Bảng 1.8: Bổ sung sắt trong thai kỳ theo tình trạng thiếu máu theo
hướng dẫn của ACOG

28

Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu

32

Bảng 3.1: Đặc điểm về dân số, xã hội, dinh dưỡng

41

Bảng 3.2: Đặc điểm sản phụ khoa trước mang thai

42

Bảng 3.3: Đặc điểm thai kỳ hiện tại

43

Bảng 3.4: Đặc điểm huyết học

44

Bảng 3.5: Phân bố thiếu máu theo mức độ

45

Bảng 3.6: Phân bố nồng độ ferritin

45

Bảng 3.7: Phân bố tỉ lệ thiếu sắt

45

Bảng 3.8: Tỉ lệ hồng cầu nhỏ nhược sắc

46

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
Hình 1.1: Thay đổi thể tích huyết thanh và huyết cầu trong thai kỳ

4


Hình 1.2: Nhu cầu sắt trong thai kỳ

11

Hình 1.3: Mẫu tủy xương nhuộm Prussian

21

Hình 1.4: Hình dạng hồng cầu trên lam máu

22

Sơ đồ 1.1: Tiếp cận chẩn đoán và quản lý thiếu máu thiếu sắt

29

Sơ đồ 2.1: Quy trình thực hiện nghiên cứu

38

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ VIẾT TẮT VÀ TỪ NGỮ VIỆT
ANH
Hct

Hematocrit

Hb

Hemoglobin


WHO

The World Health Organization

Tổ Chức Y Tế Thế Giới

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

RR

Risk ratio

Tỉ số nguy cơ

CDC

Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm sốt và phịng
Prevention
ngừa bệnh tật

CBC

Complete blood count

Cơng thức máu hồn chỉnh

RBC

Red blood count

Số lượng hồng cầu

MCV

Mean corpuscular volume

Thể tích trung bình của hồng cầu

MCH

Mean corpuscular hemoglobin

Chỉ số huyết sắc tố trung bình

TIBC

Total iron binding capacity

Khả năng gắn sắt toàn phần

ACOG

The
American
College
of Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ
Obstetricians and Gynecologists

TSAT

Transferrin saturation

Độ bão hòa transferrin

CI

Confidence Interval

Độ tin cậy

BMJ

The British Medical Journal

Tạp chí Y khoa Anh Quốc

The United Sate Preventive Services Trung tâm dịch vụ dự phòng Hoa Kỳ
Task Force


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu là một vấn đề sức khỏe toàn cầu ảnh hưởng xấp xỉ 1/3 dân số thế giới
[21], là một vấn nạn ở cả nước đang phát triển và phát triển [16]. Năm 2010, có 68,4 triệu
người trên thế giới sống với tình trạng thiếu máu với nhiều mức độ khác nhau. Số liệu này
tăng hơn so với báo cáo năm 1990 có 65,5 triệu người thiếu máu. Thiếu máu do nhiều
nguyên nhân gây ra bao gồm bệnh lý hemoglobin, thiếu vi chất dinh dưỡng như folate,
vitamin B12, hoặc riboflavin, nhiễm khuẩn cấp hay mãn tính, bệnh thận mãn tính. Trong đó
thiếu máu do thiếu sắt chiếm tỉ lệ gần 50% các trường hợp thiếu máu theo số liệu của Tổ
chức Y Tế Thế Giới đăng trên tạp chí Lancet năm 2016. [21]
Thiếu máu xảy ra ở tất cả các giai đoạn của cuộc đời, gặp nhiều hơn ở thời kỳ mang
thai và trẻ em [16]. Tỉ lệ thiếu máu trong thai kỳ trên thế giới ước tính là khoảng 41,8%
[21]. Mặc dù thiếu máu do pha lỗng ở một mức độ nào đó là một phần của sự thay đổi sinh
lý khi mang thai, nhưng thiếu máu do thiếu sắt có thể gây ra những hậu quả xấu nghiêm
trọng đến sức khỏe mẹ và thai. [26] Thiếu máu thiếu sắt thường tăng trong thai kỳ ngay cả ở
các nước phát triển cho thấy rằng sự thích nghi sinh lý không đủ đáp ứng các yêu cầu gia

tăng sử dụng sắt và lượng sắt cung cấp thường thấp hơn nhu cầu dinh dưỡng của bà mẹ. [21]
Phụ nữ mang thai mắc thiếu máu thiếu sắt có các triệu chứng và biến chứng khác
nhau. Bao gồm xanh xao, khó thở, đánh trống ngực, rụng tóc, đau đầu, chóng mặt, cáu gắt,
giảm điều hòa nhiệt, mệt mỏi, kém tập trung, giảm khả năng lao động, giảm sản xuất sữa mẹ
và cạn kiệt nguồn dự trữ sắt trong thời kỳ hậu sản. thiếu máu thiếu sắt cịn gây tăng tính
nhạy cảm với các biến chứng thai kỳ suy tim, nhiễm trùng, sản giật, xuất huyết sau sanh cao
hơn. Nguy cơ tử vong mẹ có mối tương quan trực tiếp với mức độ nghiêm trọng của thiếu
máu thiếu sắt. [21]
Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia, tỉ lệ thiếu máu trong
thai kỳ vẫn còn ở mức cao: năm 2008 là 24 – 45,7% tùy theo phân bố vùng miền [2], năm
2014 – 2015 là 32,8% [4]. Từ năm 1995, Bộ Y Tế Việt Nam đã đưa ra chương trình bổ sung
viên sắt trong thai kỳ trên toàn quốc. Theo số liệu thống kê của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia


7

năm 2014, khoảng 76,3% bà mẹ có thai được bổ sung viên sắt trước hoặc trong khi mang
thai [3]. Tuy nhiên tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai ở nước ta vẫn còn ở mức cao
25,6%.
Theo hướng dẫn của Tổ Chức Y Tế Thế Giới [29], phụ nữ mang thai nên được tầm
soát thiếu máu thiếu sắt từ những lần khám thai đầu tiên, đồng thời bổ sung sắt nguyên tố và
acid folic để phòng ngừa thiếu máu, thai nhỏ so với tuổi thai và sanh non. Bộ Y Tế cũng đưa
khuyến cáo này vào chương trình quốc gia cũng như phác đồ hướng dẫn điều trị áp dụng
trên toàn quốc. Tỉ lệ người dân từ 15 tuổi trở lên tham gia lực lượng lao động được thống kê
cho đến quí I năm 2021 khoảng 51 triệu người xấp sỉ 68,7% trong đó lao động nữ chiếm
62,6%. Quận Bình Tân là một quận tập trung các khu công nghiệp lớn, tập trung đông đúc
công nhân từ nhiều độ tuổi, đến từ nhiều vùng miền.
Câu hỏi chúng tôi đặt ra là: Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ hiện nay ở những
nữ công nhân làm việc tại các khu cơng nghiệp thuộc quận Bình Tân là bao nhiêu?

8

MỤC TIÊU
1.Mục tiêu chính:

Khảo sát tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ ở nữ công nhân tại quận Bình Tân,
thành phố Hồ Chí Minh.
2.Mục tiêu phụ:

Khảo sát nồng độ ferritin huyết thanh trong thai kỳ ở các nữ cơng nhân tại quận Bình
Tân, thành phố Hồ Chí Minh.


9

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
HỒNG CẦU VÀ SỰ THAY ĐỔI TRONG THAI KỲ:

1.1.
1.1.1.

Sự thay đổi của hệ huyết học trong thai kỳ
Mang thai có liên quan đến sự thay đổi sinh lý của nhều cơ quan khác nhau và một

trong số đó sẽ bắt đầu từ rất sớm, ngay khi thụ thai kéo dài đến chuyển dạ thậm chí đến thời
kỳ hậu sản nhằm đáp ứng nhu cầu cho cả cơ thể mẹ và sự phát triển của thai. Lượng máu
của mẹ khi đủ tháng tăng hơn khoảng 50% so với lúc khơng mang thai, trung bình khoảng
100ml/kg. [12]
a. Thể tích huyết thanh:

Thể tích huyết thanh tăng khoảng 10 – 15% từ tuần 6 – 12 của thai kỳ, tiếp tục tăng
lên cho đến 30 – 34 tuần, sau đó ổn định hoặc giảm nhẹ vào các tuần cuối. Tổng lượng
huyết thanh tăng trung bình khoảng 1100 – 1600ml, đến cuối thai kỳ tổng thể tích huyết
thanh đạt khoảng 4700 – 5200ml, cao hơn 30 – 50% so với một phụ nữ khơng mang thai.
[20][30][34]

Hình 1.1: Thay đổi thể tích huyết thanh và huyết cầu trong thai kỳ. Nguồn: Shnider SM, Levinson
G. Anesthesia for Obstetrics, 3rd ed, Williams & Wilkins, Baltimore 1993. p.8.

Giả thuyết cho rằng thể tích huyết thanh tăng lên do nhu cầu trao đổi chất của tử cung
và bánh nhau, tạo điều kiện vận chuyển dinh dưỡng phát triển thai nhi, loại bỏ chất thải, bảo


10

vệ người mẹ trước tình trạng suy giảm tĩnh mạch do tư thế nằm ngửa hoặc đứng, tình trạng
mất máu khi sinh. [20][34][36]
Lượng huyết thanh tăng trong thai kỳ liên quan đến cân nặng và số thai nhi hơn là cân
nặng của thai phụ trước sanh. Hiện nay, chúng ta chưa có cơng cụ đo lường đặc hiệu cho sự
gia tăng thể tích huyết thanh ở phụ nữ mang thai. Đồng thời cũng khơng có bằng chứng rằng
việc tăng thể tích huyết thanh có thể làm đảo ngược hoặc phịng ngừa kết cục thai kỳ xấu có
liên quan đến thể tích huyết thanh thấp. [20][34][36]
b. Hồng cầu:

Khối hồng cầu bắt đầu tăng dần từ tuần lễ 8 – 10, đến cuối thai kỳ sẽ cao hơn 20-30%
so với phụ nữ không mang thai. Tuy nhiên sự tăng của khối hồng thấp hơn thể tích huyết
thanh nên có thể lí giải cho tình trạng thiếu máu sinh lí trong thai kỳ. [20][34][36]
Ở thai kỳ bình thường, sự gia tăng thể tích huyết thanh và khối hồng cầu chênh lệch
nhau rõ ràng nhất là vào cuối tam cá nguyệt II, đầu tam cá nguyệt III, vào khoảng 28-36

tuần, nồng độ hemoglobin thấp nhất trong thai kỳ. Càng gần cuối thai kỳ, nồng độ
hemoglobin tăng lên do tại thời điểm này thể tích huyết thanh ồn định, còn khối hồng cầu
vẫn tiếp tục tăng. [20][34][36]
Trong thai kỳ, nồng độ erythropoietin tăng gấp 2 – 3 lần so với trước khi mang thai từ
tuần thứ 16 do nhu cầu chuyển hóa oxy cao hơn. Điều này có thể giải thích cho sự tăng sản
xuất tiền chất của hồng cầu ở mức độ trung bình được tìm thấy trong tủy xương và tăng nhẹ
hồng cầu lưới trong máu [34]. Ngồi ra cịn có sự tăng vận chuyển oxy qua nhau thai,
nguyên nhân do sự kết hợp của tình trạng giảm ái lực oxy với hồng cầu mẹ theo sau sự tăng
yếu tố 2,3-DPG (2,3-diphosphoglycerate) và pCO2 mẹ thấp. [12]
Khối hồng cầu tăng đòi hỏi cung cấp đủ sắt, folate và vitamin B12.
Nhu cầu sắt cho một thai kỳ bình thường xấp sỉ 1000mg, trong đó khoảng 300mg
dành cho hoạt động của thai và bánh nhau, khoảng 200mg mất qua các đường bài tiết thông
thường khác nhau của cơ thể mẹ, chủ yếu là đường tiêu hóa, khoảng 500mg sắt cho việc


11

tăng tổng thể tích hồng cầu, khoảng 450ml, tương đương 1ml hồng cầu cần 1,1 mg sắt. Hầu
hết sắt dự trữ được sử dụng ở nửa sau của thai kỳ nên nhu cầu sắt trung bình là 6-7mg/ngày
cho sự gia tăng thể tích khối hồng cầu. [20][34][36]
Khối hồng cầu tăng thể tích kéo theo nhu cầu folate cũng gia tăng. Khuyến cáo mỗi
ngày cần bổ sung 400 – 800 mcg/ngày qua đường uống nhằm cung cấp đủ cho quá trình tạo
hồng cầu trong thai kỳ và phòng ngừa bệnh lý ống thần kinh. [30][34][36]
c. Tiểu cầu:

Trong thời gian mang thai số lượng tiểu cầu trung bình giảm nhẹ, nhưng vẫn dao
động trong khoảng bình thường 150.000 – 450.000/µL, và sẽ trở lại như trước khi mang thai
sau 1 – 2 tuần hậu sản [34]. Theo nghiên cứu của tác giả Reese và cộng sự trên 15.723
trường hợp chuyển dạ sanh thì số lượng tiểu cầu trong thai kỳ được tóm tắt trong bảng sau
[32].

Bảng 1.1: Số lượng tiểu cầu trong thai kỳ [32]
Thai kỳ đơn thai không biến
chứng

Thai kỳ song thai không biến
chứng

273.000/mm3

Không mang thai
Tam cá nguyệt 1

251.000/mm3

240.000/mm3

Tam cá nguyệt 2

230.000/mm3

221.000/mm3

Tam cá nguyệt 3

225.000/mm3

217.000/mm3

Chuyển dạ

217.000/mm3

202.000/mm3

Hậu sản (sau 7 tuần)

264.000/mm3

Giảm tiểu cầu trung bình hoặc nặng hiếm gặp trong thai kỳ, nhưng khi có xảy ra thì
đó có thể là một tình trạng cấp cứu. Các nguyên nhân gây ra giảm tiểu cầu: giảm tiểu cầu
miễn dịch, tiền sản giật nặng, nhiễm trùng huyết với tình tạng rối loạn đơng cầm máu, hội
chứng HELLP, hội chứng kháng phospholipid, thuốc [20][36]
d. Bạch cầu (leukocytes):


12

Số lượng bạch cầu trong thai kỳ tăng lên đáng kể. Trong suốt 3 tháng đầu, trị số
leukocytes trung bình 8.000/µL, dao động từ 5110 đến 9.000/µL. Ở tam cá nguyệt 2 và 3,
trung bình là 8.500/µL, dao động 5.600 – 12.200/µL. Khi vào chuyển dạ, số lượng bạch cầu
có thể tăng lên từ 20.000 – 30.000/µL. Do đó, số lượng bạch cầu tăng không được sử dụng
là dấu hiệu xác định nhiễm trùng trong chuyển dạ. [34][36]
Bạch cầu tăng phần lớn là bạch cầu trung tính (neutrophils) và bạch cầu hạt
(granulocytes) neutrophil bắt đầu tăng từ quí 2 của thai kỳ và ổn định trong suốt quí 2 và 3.
Ở 1 thai kỳ bình thường có sự hiện diện số lượng nhỏ tủy bào và tiền tủy bào trong máu
ngoại vi, khơng có sự thay đổi có ý nghĩa về lymphocyte, ổn định số lượng bạch cầu đơn
nhân (monocyte), tăng nhẹ bạch cầu ái kiềm (basophil) và ái toan (eosinophil). Số lượng
bạch cầu có thể trở về bình thường trong 1 -2 tuần hậu sản. [34][36]
e. Các yếu tố đơng máu:

Thai kỳ có thể được xem là trạng thái tăng đơng máu, có sự tăng khoảng 20 – 200%
fibrinogen và các yếu tố II, VII, VIII, X, XII. Trong khi đó yếu tố XI và XIII lại giảm. Nồng
độ fibrinogen tăng từ khoảng 300mg/dL bắt đầu mang thai cho đến khoảng 600mg/dL khi
gần ngày sanh, trung bình khoảng 450mg/dL. Các yếu tố Von Willebrand, chất ức chế tiêu
sợi huyết như ức chế hoạt hóa plasminogen 1 và 2, các sản phẩm tách thrombin, khả năng
ức chế hoạt hóa protein C gia tăng, cịn protein S kháng đơng và tiêu sợi huyết lại giảm.
Mức kháng nguyên protein S tự do được sử dụng để khảo sát protein S trong thai kỳ. [12]
[34]
Các yếu V, IX, antithrombin và protein C tương đối không thay đổi trong thai kỳ, tuy
nhiên mức độ tạo thrombin thì tăng dần. thời gian máu, máu đơng hầu như không thay đổi,
nhưng thời gian prothrombin và thrombiplastin giảm khoảng 20%. [12][34]
D-Dmer và tốc độ lắng hồng cầu tăng, do đó trong thai kỳ giá trị của chúng hạn chế
hữu ích trong chẩn đốn, ngưỡng D-Dimer là 0,5mg/L không thể sử dụng để loại trừ huyết
khối tĩnh mạch ở tam cá nguyệt III. [12][34]


13

Sự thay đổi các yếu tố đông máu về mặt cơ bản là tình trạng tăng sản xuất có liên
quan đến sự gia tăng sinh lý thể tích huyết thanh, có xu hướng ngăn ngừa xuất huyết sau
sinh. Mặt khác, làm tăng nguy cơ thuyến tắc huyết khối tĩnh mạch khi mang thai và thời kỳ
hậu sản. [12][43]
Bảng 1.2: Tóm tắt sự thay đổi về huyết học trong thai kỳ bình thường. Nguồn:
Uptodate, 2021.
Các yếu tố huyết học

Sự thay đổi trong thai kỳ

Thể tích huyết thanh

Tăng 30 – 50%

Khối hồng cầu

Tăng 20 – 50%

Nồng độ Hb

Giảm

Đời sống hồng cầu

Giảm nhẹ

Erythropoietin

Tăng

MCV

Tăng nhẹ

Số lượng tiểu cầu

Không thay đổi đến giảm nhẹ

Số lượng bạch cầu

Tăng chủ yếu neutrophil

Lymphocyte

Không thay đổi

Monocyte

Không thay đổi

Basophil

Không thay đổi đến giảm nhẹ

Eosinophil

Không thay đổi đến tăng nhẹ

Thời gian máu đông

Giảm nhẹ

Thời gian máu chảy

Không thay đổi

Kháng nguyên protein S tồn phần, tự do và Giảm
hoạt động
Kháng hoạt hóa protein C

Tăng

14

Các yếu tố huyết học

Sự thay đổi trong thai kỳ

Fibrinogen, yếu tố II, VII, VIII, X, XII, XIII

Tăng 20 – 200%

Antithrombin, protein C, yếu tố V, IX,

Không thay đổi đến tăng nhẹ

Yếu tố Von Willebrand

Tăng

D-Dimer

Tăng

Chất ức chế tiêu sợi huyết có thể hoạt hóa
thrombin, chất ức chế hoạt hóa plasminogen
1, 2

Tăng

1.1.2.

Nhu cầu sắt trong thai kỳ
a. Sự chuyển hóa sắt trong cơ thể:

Trong cơ thể sắt được phân bố vào 3 khu vực [5][24]:
-

Khu vực chức năng: chiếm khoảng 2/3 lượng sắt trong cơ thể, chủ yếu trong hemoglobin, 1g
hemoglobin chứa khoảng 3,3 mg sắt, 1 ml khối hồng cầu có 1mg sắt. 1 lượng nhỏ sắt trong

-

các enzyme, myoglobin.
Khu vực vận chuyển: chiếm khoảng 0,1% lượng sắt của cơ thể, trong huyết tương sắt được

-

vận chuyển dưới dạng ferrous gắn với transferrin.
Khu vực dự trữ: khoảng 30% lượng sắt dự trữ dưới dạng ferritin và sản phẩm cô đặc dạng
bán tinh thể của nó gọi là hemosiderin tập trung chủ yếu trong gan, lách và tủy xương.
Protein ferritin tan trong nước bao gồm 24 tiểu đơn vị gần giống nhau hoặc giống hệt
nhau sắp xếp thành 12 dimer tạo thành 1 khối tứ diện rỗng với khung có khả năng lưu trữ
khoảng 4500 nguyên tử sắt dưới dạng polymeoxid sắt ngậm nước [19][24]. Ferritin là nguồn
cung cấp sắt để tổng hợp hemoglobin trong hồng cầu. Khi hồng cầu tăng nhu cầu tổng hợp
hemoglobin, lượng sắt trong phân tử ferritin giảm đi [5]. Nồng độ ferritin huyết thanh
thường tương quan với tổng lượng sắt dự trữ trong cơ thể. Nồng độ ferritin tăng cao trong


15

các trường hợp cơ thể thừa sắt do nhiều nguyên nhân: khối u trong ung thư gan, tụy, phế
quản, thần kinh, u lympho…viêm cấp và mạn tính. [5]
Hemosiderin là một phức hợp sắt protein, khơng hịa tan trong nước, được tìm thấy
chủ yếu trong các đại thực bào [24]. Khoảng 10% ferritin có khuynh hướng hình thành các
oligomer ổn định, khi có thừa trong các cơ quan dự trữ, nó có thể bị cơ đặc lại thành dạng
bán tinh thể ở trong các lysosome, và có thể nhìn thấy dưới kính hiển vi quang học sau khi
nhuộm ferrocyanure de potassium. Sắt dự trữ trong hemosiderin thì khó huy động hơn,
thường giải phóng rất chậm sau khi đã huy động hết sắt trong ferritin. [5]
Ở nam giới, mỗi ngày khoảng 0,9mg sắt mất từ cơ thể qua nước tiểu, phân, mồ hôi và
các tế bào bong ra từ da. Ở phụ nữ, mất thêm một lượng nữa qua chu kỳ kinh nguyệt, nên
mất khoảng 1,7 mg/ngày [19][33]. Sự mất cần bằng sắt nội mơi có thể dẫn đến:
Hoặc thiếu sắt dẫn đến sự sản xuất hemoglobin không sản xuất đầy đủ.
Hoặc thừa sắt dẫn đến lắng đọng sắt bất thường và tổn thương các cơ quan khác nhau
như tim, gan, tuyến yên, tuyến tụy, khớp.
Tổng lượng sắt trong cơ thể một phụ nữ bình thường khơng mang thai khoảng 2g,
nhưng chỉ có 300mg là dạng dự trữ [12]. Trong thời kỳ mang thai nhu cầu sắt sinh lý tăng
lên đáng kể, các nguồn chính tăng sử dụng sắt là: tăng hồng cầu ở mẹ, thai, bánh nhau,
chuẩn bị máu mất sau sinh. Nhu cầu sắt trong thai kỳ khoảng 1000mg, bao gồm 500mg
dùng cho tăng hồng cầu mẹ, 300mg được vận chuyển đến thai và 200mg mất hàng ngày qua
bài tiết của cơ thể mẹ. Một phụ nữ bình thường khỏe mạnh khơng mang thai cần hấp thu
lượng sắt trung bình 3,5 mg/ngày. Trong thai kỳ nhu cầu này không hằng định, có thể tăng
từ 0,8mg/ngày trong tam cá nguyệt I đến 6 – 7mg/ngày trong tam cá nguyệt III so với nhu
cầu trung bình trong tồn bộ thai kỳ là 4,4mg/ngày [25] [35].


16

Hình 1.2: Nhu cầu sắt trong thai kỳ. Nguồn: />
Khi người phụ nữ mang thai, sắt được vận chuyển đến thai nhờ hai cơ chế chính: sự
tăng hấp thu sắt ở mẹ trong suốt thai kỳ và cơ chế chuyển hóa nhờ gai nhau. Từ ruột non sắt

kết hợp với β-globuline tạo thành phức hợp transferrin di chuyển trong máu. Transferrin sẽ
mang sắt từ tuần hoàn mẹ đến thụ thể trên bề mặt nhau thai, giải phóng sắt và apotransferrin
tự do sẽ quay lại tuần hoàn mẹ. Từ gai nhau, sắt kết hợp với apotransferrin và di chuyển đến
thai, lượng sắt dự trữ dưới dạng ferritin ở bánh nhau. Khi sắt trong máu mẹ giảm, số lượng
thụ thể ở bánh nhau sẽ gia tăng. [6][18]
Trong một nghiên cứu trên những phụ nữ mang thai khỏe mạnh, giá trị hemoglobin
dưới bách phân vị thứ 5 của những đối tượng ở nhóm được bổ sung 66mg sắt nguyên tố mỗi
ngày luôn cao hơn so với những đối tượng ở nhóm dung giả dược. Sự khác biệt hemoglobin
giữa 2 nhóm rất nhỏ: trong 3 tháng đầu là 0,1 mg/dL, và tăng dần đến 3 tháng giữa là > 0,1
– 0,4mg/dL, 3 tháng cuối là > 0,3 – 0,9 mg/dL, thời kỳ hậu sản > 1 mg/dL. Sự khác biệt
giữa hai nhóm tương đối nhỏ trong 3 tháng đầu có thể phản ánh tỉ lệ cao thiếu sắt hoặc thiếu


17

sắt dự trữ, khoảng cách ngày càng tăng phản ánh tình trạng tăng nhu cầu về sắt của thai kỳ
khơng được đáp ứng ở nhóm dùng giả dược.
1.2.

THIẾU MÁU THIẾU SẮT TRONG THAI KỲ:

1.1.1. Định nghĩa thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt
a. Thiếu máu:

Thiếu máu được định nghĩa là tình trạng giảm lượng hemoglobin trong máu người
bệnh so với người cùng giới, cùng tuổi và cùng điều kiện sống gây ra các biểu hiện thiếu
oxy ở các mô và các tổ chức của cơ thể. [11]
Thiếu máu đặc trưng bởi sự giảm của một hoặc nhiều thang đo từ cơng thức máu
hồn chỉnh: nồng độ hemoglobin, hematocrit, số lượng hồng cầu. nồng độ hemglobin thấp
hoặc hematocrit thấp là những thơng số được sử dụng phổ biến để chẩn đốn thiếu máu.

Hemoglobin được báo cáo là nồng độ hemoglobin trong máu toàn phần, được biểu thị
bằng gam trên 100ml máu hoặc gam trên lít.
Hematocrit là phần trăm thể tích hồng cầu trong máu tồn phần, có thể được đo trực
tiếp sau khi ly tâm mẫu máu hoặc đo bằng máy điện tử. khi đo bằng máy Hct được tính từ
số lượng hồng cầu và thể tích phân tử hồng cầu trung bình: Hct = ([RBC x MCV]/10)
Bảng 1.3: Các giá trị huyết học ở người bình thường khỏe mạnh. Nguồn:

/>Các thông số huyết học

Nam

Nữ

Hemoglobin (g/dL)

13,6 – 16,9

11,9 – 14,8

Hematocrit(%)

40 – 50

35 – 43

Hồng cầu (x 106/microL)

4,2 – 5,4

3,8 – 5

MCV (fL)

82,5 – 98

MCHC

32,5 – 35,2

RDW (%)

11,4 – 13,5

Hồng cầu lưới (x 103/microL

16 – 130

16 – 98


18

Các thông số huyết học

Nam

Nữ

152 – 324

153 – 361

hoặc 109/L)
Tiểu cầu (x 103/microL)
Bạch cầu (x 103/microL)

3,8 – 10,4

Theo hướng dẫn của WHO, thiếu máu được chẩn đoán ở người lớn đối với nam giới
Hb < 14g/dL, nữ giới < 12g/dL, đối với trẻ em có một bảng thơng số theo từng lứa tuổi. Tuy
nhiên các giá trị này vẫn chưa được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thiếu máu.
Trong một bài tổng quan đề cập các nghiên cứu trên các chủng tộc và độ tuổi, ngưỡng giá trị
Hb sẽ có chênh lệch nhau. Ví dụ: ở người da đen ngưỡng Hb mà các nhà nghiên cứu báo
cáo sẽ thấp hơn người da trắng 0,5 – 1g/dL, còn người lớn tuổi thì cao hơn. [14]
Chẩn đốn thiếu máu ở phụ nữ mang thai có một sự khác biệt với phụ nữ khơng
mang thai, ngưỡng chẩn đốn thay đổi phù hợp theo các giai đoạn của thai kỳ. Theo hướng
dẫn của ACOG 2008 và WHO 2016, chẩn đoán thiếu máu được liệt kê trong bảng sau: [30]
Bảng 1.4: Chẩn đoán thiếu máu trong thai kỳ theo WHO [30].
Giai đoạn

Nồng độ Hemoglobin (Hb)

Hematocrit (Hct) (giá trị xấp
sỉ)

Tam cá nguyệt 1

< 11g/dL

< 33%

Tam cá nguyệt 2

< 10.5g/dL

< 31/32 %

Tam cá nguyệt 3

< 10.5g/dL

< 33%

Sau sanh

< 10g.dL

< 30%

Phân độ thiếu máu ở phụ nữ mang thai theo WHO:
- Thiếu máu mức độ nhẹ
- Thiếu máu mức độ trung bình
- Thiếu máu mức độ nặng,

10g/dL < Hb < 10,9g/dL
7g/dL < Hb < 9,9 g/dL
Hb < 7g/dL


19

Đối với một số trường hợp có giảm nồng độ hemoglobin trong khi có thai so với trước
khi mang thai nhưng không vượt qua ngưỡng trên, khuyến cáo cần đánh giá lâm sàng và xác
định nguyên nhân. Ví dụ như:
- Một trường hợp có Hb trước mang thai là 14g/dL giảm đến 11g/dL, có liên quan đến tăng tế bào

vĩ mô, cần kiểm tra số lượng hồng cầu lưới, đánh giá thiếu vitamin B12, thiếu folate.
- Một trường hợp tương tự nhưng khơng có liên quan đến tăng tế bào vĩ mơ, kiểm tra tình trạng
thiếu sắt, thiếu vitamin B12 và folate.
Các nguyên nhân gây thiếu máu trong thai kỳ có thể được phân nhóm như sau [28]:
- Nguyên nhân thường gặp: chiếm tỉ lệ khoảng 85% các trường hợp thiếu máu

Thiếu máu sinh lý
Thiếu sắt
- Nguyên nhân không thường gặp:

Thiếu acid folic
Thiếu vitamin B12
Bệnh lý hemoglobin: bệnh hồng cầu hình liềm, hemoglobin SC, β-thalassemia thể ẩn
Phẫu thuật dạ dày
Xuất huyết tiêu hóa
- Các nguyên nhân hiếm gặp:

Bệnh lý hemoglobin: β-thalassemia thể nặng, α-thalassemia
Hội chứng tán huyết mãn tính: tăng sinh tế bào máu di truyền, tiểu huyết sắc tố kịch phát
về đêm
Bệnh lý huyết học ác tính
b. Thiếu máu thiếu sắt:

20

Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thiếu máu xảy ra khi cơ thể không đủ sắt đáp ứng nhu
cầu tạo hồng cầu vì những nguyên nhân khác nhau. [10]
Xấp xỉ 75% thiếu máu xảy ra trong thai kỳ thứ phát sau thiếu sắt. Ở người phụ nữ trưởng
thành, lượng sắt dự trữ được giữ tại tủy xương, gan, lách dạng ferritin, cấu thành khoảng 25%
trong 2g sắt dự trữ được tìm thấy trong cơ thể bình thường khỏe mạnh. Khoảng 65% sắt dự trữ
trong cấu trúc hồng cầu đang lưu hành. Nếu lượng sắt hấp thu kém, thời gian giữa các lần mang
thai ngắn, hoặc chuyển dạ sanh có bang huyết, tình trạng thiếu sắt có thể hiện hữu và tiến triển.
[36]
Sự thay đổi bệnh học đầu tiên xảy ra trong thiếu máu thiếu sắt là sự cạn kiệt nguồn sắt dự
trữ của tủy xương, gan, lách. Thời gian này có thể duy trì từ vài tuần đến vài tháng tùy theo
lượng sắt dự trữ còn lại trong cơ thể. Sau đó, lượng sắt huyết thanh giảm mạnh, tổng lượng sắt
liên kết (total iron binding capacity – TIBC) tăng lên để thích ứng, hemoglobin và hematocrit
giảm theo trong vịng 2 tuần. Kết quả là hồng cầu nhỏ nhược sắc xuất hiện trong dịng tuần
hồn. Nếu là một tình trạng thiếu sắt nặng, sự sản xuất hồng cầu lưới xảy ra trong 3 ngày khi
bắt đầu điều trị, cũng có thể mất hơn 1 tháng để bổ sung sắt dữ trữ. [36]
Nồng độ ferritin huyết thanh thể hiện lượng sắt dự trữ trong cơ thể. Lượng ferritin huyết
thanh bình thường có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như viêm nhiễm, thai kỳ, bệnh mãn
tính. Các chuyên gia khuyến cáo lượng ferritin huyết thanh giảm có thể gợi ý một tình trạng
thiếu máu thiếu sắt. Ngưỡng ferritin để chẩn đoán thiếu sắt thay đổi theo nhiều nghiên cứu khác
nhau. Theo nghiên cứu của Tran và cộng sự, ngưỡng ferritin < 41ng/mL được sử dụng để chẩn
đoán thiếu sắt với độ nhạy và độ đặc hiệu 98%. [36]
Bảng bên dưới được trích dẫn từ một tổng quan về các giá trị xét nghiệm trong chẩn
đoán thiếu sắt của tác giả Butarello và cộng sự báo cáo năm 2016. Theo nghiên cứu này thì
ngưỡng ferritin < 40ng/mL là có thiếu sắt, với độ đặc hiệu và độ nhạy là 98%. [17]
Bảng 1.5: Các cận lâm sàng chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt. Nguồn:

/>source=history_widget#H3811955054

21

Hemoglobin

Bình thường

Thiếu sắt

Thiếu sắt
với thiếu
máu nhẹ

Thiếu sắt nặng với thiếu
máu nặng

Giới hạn bình
thường (*)

Giới hạn bình
thường (*)

9-12g/dL

6-7g/dL

MCV và
MCHCH

Bình thường

Bình thường

Bình thường
hoặc giảm
sắc tố nhẹ
(MCHC
giảm nhẹ)

Hồng cầu nhỏ, nhược sắc
(giảm MVC và MCHC)

Ferritin
huyết thanh

40- 200
ng/mL (40 –
200 mcg/L)

< 40 ng/mL
(**) (< 40
mcg/L)

< 20 ng/mL
(< 20 mcg/L)

< 10 ng/mL (< 10 mcg/L)

Sắt huyết
thanh

60 – 150
mcg/dL

60 – 150
mcg/dL

< 60 mcg/dL

< 40 mcg/dL

Khả năng
gắn sắt tối ưu
(TIBC;
transferrin)

300 – 360
mcg/dL

300 – 390
mcg/dL

350 – 400
mcg/dL

> 410 mcg/dL

Độ bão hòa
transferrin
(sắt huyết

thanh/TIBC)

20 -50%

20%

<15%

<10%

Hb hồng cầu
lưới

30,6- 35,4 pg

22,3 – 34,7 pg

14,8 -34,0 pg

Khơng có dữ liệu

Sắt dự trữ tại
tủy xương

Đủ sắt

Khơng có sắt

Khơng có sắt

Khơng có sắt

(*): giới hạn bình thường của Hb thay đổi theo tuổi và giới, người lớn: nam 14- 17,5
g/dL, nữ 12,3 – 15,3 g/dL
(**): giá trị chính xác khơng có báo cáo thích hợp, các nhà lâm sàng có thể sử dụng
ngưỡng thấp hơn cho chẩn đoán thiếu sắt

Một nghiên cứu khác được đăng trên tạp chí y khoa The New England Journal of
Medicine năm 2015, các tác giả lấy mức ferrintin < 30 ng/mL để xác định thiếu sắt, độ nhạy
92%, độ đặc hiệu 83%; ferritin < 10 để xác định có thiếu máu thiếu sắt. [18]
 Nguyên nhân của thiếu sắt:


22

Thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt là những rối loạn dinh dưỡng và là bệnh lý thường
gặp. Tùy theo lứa tuổi và điều kiện sống sẽ có những nguyên nhân gây ra thiếu sắt và thiếu
máu thiếu sắt với các mức độ khác nhau. Theo y văn, tại các nước đang phát triển, tình trạng
nghèo đói, suy dinh dưỡng là một trong những nguyên nhân được đề cập để giải thích ở vơ
số người sống thích nghi với sự thiếu sắt, đặc biệt là trẻ em và phụ nữ mang thai. Ngoài ra,
chế độ ăn nhiều ngũ cốc như các loại đậu có thể làm giảm sinh khả dụng của sắt vì thành
phần phytates trong ngũ cốc cơ lập sắt trong một phức hợp làm giảm hấp thu sắt.Tại các
nước phát triển nguyên nhân phổ biến là nhiễm giun móc và sán máng gây mất máu mãn
tính, hế độ ăn thuần chay và ăn chay nghiêm ngặt, mất máu mãn tính do kinh nguyệt nhiều.
[18]
Thiếu sắt do mất máu mãn tính qua đường tiêu hóa bao gồm tiềm ẩn hoặc rõ ràng,
gây ra bởi những tổn thương lành tính, loạn sản mạch hoặc ung thư ở đường ruột. Những
người hiến máu thường xuyên cũng có nguy cơ thiếu sắt và nên theo dõi lượng sắt trong cơ
thể. Trong các dạng bệnh tan máu nội mạch hiếm gặp, sắt bị mất trong nước tiểu làm trầm
trọng thêm tình trạng thiếu máu. Việc dùng các thuốc kháng viêm Nonsteroids, thuốc chống

đông máu, ức chế bơm proton là những nguyên nhân gây giảm hấp thu sắt thường dễ bị bỏ
qua. [18]
Nguyên nhân gây thiếu sắt có thể được chia thành 3 nhóm [10][18]:
- Cung cấp khơng đầy đủ: suy dinh dưỡng, ăn chay, ăn kiêng, ăn các thực phẩm nghèo sắt…
- Giảm hấp thu:

Thuốc: NSAID, ức chế bơm proton, glucocorticoids, salicylates.
Nhiễm Helicobacter Pylori, viêm loét dạ dày tá trạng.
Bệnh Crohn’s
Phẫu thuật cắt dạ dày…
- Mất máu mãn:

Xuất huyết tiêu hóa: bệnh lành tính hoặc mãn tính, nhiễm giun móc, sán máng.


23

Kinh nguyệt.
Bệnh lý tán huyết.
1.1.2. Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt:
a. Lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt diễn biến từ từ qua 3 giai đoạn [10]
[18]:
Giai đoạn 1: chỉ giảm sắt dữ trữ nên người bệnh chưa có dấu hiệu thiếu máu, thường
có một số triệu chứng của nguyên nhân gây thiếu máu.
Giai đoạn 2: đã cạn dự trữ sắt và giảm sắt vận chuyển, người bệnh chưa có biểu hiện
rõ của tình trạng thiếu máu, có triệu chứng cảu nguyên nhân gây thiếu sắt, bắt đầu có những
triệu chứng của thiếu sắt: mệt mỏi, mất tập trung,…
Giai đoạn 3: thiếu máu và thể hiện là có cả triệu chứng của thiếu máu và thiếu sắt. tuy

nhiên ranh giới giữa các giai đoạn thường không rõ rang.
Các triệu chứng thiếu sắt ở người lớn chủ yếu là biểu hiện của tình trạng thiếu máu,
các triệu chứng này có thể gặp ở những đối tượng có giảm nguồn sắt dự trữ và sắt huyết
thanh mà khơng có thiếu máu.
Các triệu chứng cơ năng điển hình bao gồm: [13]
-

Mệt mỏi
Pica (pagophagia)
Hội chứng tay chân bồn chồn, không yên.
Đau đầu
Hội chứng khơng dung nạp vận động
Khó thở khi gắng sức
Suy nhược


24

Những biểu hiện này có thể xuất hiện với các mức độ khác nhau và có thể bị bỏ qua
cho đến khi bệnh nhân nhận ra đã từng có những triệu chứng này và cải thiện sau điều trị có
hiệu quả.
Một số triệu chứng thực thể có thể được phát hiện khi khám như: xanh xao, da khô,
niêm mạc nhợt nhạt, mơi khơ, viêm khóe mơi, lưỡi mất gai, móng mất bóng, khơ dễ gãy,
rụng tóc, nang thực quản có thể kèm theo khó nuốt.
Nếu thiếu máu nặng có thể nghe thấy âm thổi tâm thu, nhịp tim nhanh, rối loạn huyết
động.
b. Cận lâm sàng:

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thiếu sắt là phết tế bào tủy xương nhuộm phẩm màu
xanh Prussian để đánh giá lượng sắt dự trữ trong đại thực bào và tiền chất hồng cầu. Phương

pháp nhuộm chủ yếu sắt ở trạng thái ferric, bao gồm ferritin và hemosiderin. Sự hiện diện
của nguyên bào được nhuộm màu xanh lam ít hơn 10% được coi là bằng chứng chẩn đốn
thiếu sắt.

Hình 1.3: Mẫu tế bào tủy xương nhuộm bằng kỹ thuật Prussian. Nguồn:
/>
Tuy nhiên phương pháp này khá tốn kém, xâm lấn và gây đau nên không ứng dụng
trong chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt. Các xét nghiệm ít xâm lấn và có hiệu quả trong chẩn
đốn như:


25

 Cơng thức máu hồn chỉnh:

Những thay đổi trong cơng thức máu xảy ra tương ứng với mức độ thiếu sắt, tuy
nhiên trong một số trường hợp thiếu sắt giai đoạn đầu cơng thức máu có thể bình thường.
Khi tình trạng thiếu sắt tiến triển, bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu, những phát hiện có thể
tìm thấy trong cơng thức máu:
Số lượng tế bào hồng cầu thấp.
Hemoglobin và hematocrit thấp.
Số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối thấp.
Thể tích hồng cầu trung bình và lượng huyết sắc tố hồng cầu trung bình thấp.
 Phết máu ngoại biên:

Phương pháp được dùng để kiểm tra hình dạng, kích thước, màu sắc của các tế bào
hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu dưới kính hiển vi.
Dựa vào xếp loại hồng cầu để xác định nguyên nhân gây thiếu máu. Các rối loạn như
thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu hồng cầu hình liềm, nguyên bào khổng lồ, thiếu máu tan máu
vi mạch sẽ dẫn đến những bất thường đặc trưng trên lam máu. Có thể thấy các tế bào bút

chì, dạng elip giam sắc tố kéo dài có hai cạnh gần như song song trên lam máu. [24]

Hình 1.4: Hình dạng hồng cầu trên lam máu. Nguồn: />