Tài liệu Phẫu thuật ít xâm hại ở đường tiêu hóa và gan mật pdf

Phẫu thuật ít xâm hại ở đường tiêu hóa và gan mật
Phẫu thuật đã ra đời từ nhiều thế kỷ. Ở thế kỷ 20 này, phẫu thuật đã với tới
hầu hết các cơ quan, các bộ phận của cơ thể con người, từ bộ óc, trái tim, lá phổi,
buồng gan, quả thận, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già, tử cung, bàng quang,
chân tay, xương khớp, đầu mặt cổ, mắt, tai, mũi, họng… đến mạch máu, thần
kinh. Trong thời chiến cũng như trong thời bình, phẫu thuật đã mang lại nhiều kết
quả tốt đẹp, nó đã cứu tính mạng không biết bao nhiêu người, đã chữa được nhiều
bệnh hiểm nghèo, đã giúp nhiều người tránh khỏi tàn tật, tàn phế. Phẫu thuật đã
đem lại sức khỏe và sự thoải mái dễ chịu cho hàng triệu người, góp phần nâng cao
năng suất lao động cho mọi xã hội.
Ích lợi to lớn như vậy, nhưng mọi phẫu thuật dù nhỏ đến đâu cũng đều có
khả năng gây những tai biến, những biến chứng, trong đó có những tai biến, những
biến chứng chết người. Nhiều phẫu thuật đã để lại những di chứng gây nhiều phiền
phức trong cuộc sống hằng ngày. Điều chắc chắn nhất là phẫu thuật dù nhỏ đến
đâu cũng để lại trên cơ thể người bệnh một vết sẹo dài hay ngắn. Bản thân vết sẹo
có những rắc rối của nó. Trong phần lớn các trường hợp, đường mổ phải khá dài vì
đường mổ càng dài, đi vào thương tổn càng dễ và thao tác càng thuận lợi. Quan
điểm “Phẫu thuật viên lớn, đường rạch dài” (Grand chirurgien, Grande incisions
hay Big Surgeons make Big incisions) đã một thời gian dài ngự trị trong phẫu
thuật.
Trong nhiều năm qua, những phát minh kỹ thuật và những cải tiến dụng cụ
đã được áp dụng trong mọi lãnh vực của ngành Y Dược. Chúng đã làm thay đổi
nhiều những hiểu biết về sinh bệnh học, về công tác chẩn đoán và công việc điều
trị, trong đó có phẫu thuật.
Sự ra đời của phẫu thuật ít xâm phạm:
Bài viết này muốn đề cập đến một vấn đề thời sự đang bùng nổ trong phẫu
thuật, đó là phẫu thuật xâm phạm tối thiểu (Minimally Invasive Surgery) hay phẫu
thuật ít xâm phạm. Và chúng tôi chỉ đề cập đến các phẫu thuật xâm phạm tối thiểu
ở đường tiêu hóa, ở gan và đường mật. Phẫu thuật xâm hại tối thiểu ở ổ bụng có
nhiều điểm khác với những phẫu thuật nội soi ở những nơi khác nhưng có những
ích lợi chung.

Để thực hiện được phẫu thuật có tính chất ít xâm phạm ngừơi ta dùng nội
soi để mổ, nên còn được gọi là mổ nội soi (Endoscopic Surgery). Nếu mổ ở ổ
bụng, phẫu thuật có tên Laparoscopic Surgery. Mổ được qua đường nội soi là nhờ
có Video, nên phẫu thuật có tên phẫu thuật có video trợ giúp (Video-assisted
Surgery). Khác với mổ mở với đừơng rạch thành bụng dài, mổ nội soi chỉ cần đi
vào ổ bụng bằng các đường rạch thành bụng rất ngắn, có khi chỉ là những lỗ nhỏ,
chỉ vài milimét, ví dụ nếu cắt túi mật gọi là Needle Cholecystectomy hay Mini-site
Cholecystectomy. Đường rạch càng ngắn, tổn hại thành bụng càng ít.
Những ứng dụng của kỹ thuật nội soi:
Lúc đầu, nội soi ổ bụng (Celioscopy – Laparoscopy) được dùng trong chẩn
đoán, đặc biệt trong việc tìm tòi và đánh giá các thương tổn của gan, và các bệnh
lý ở vùng tiểu khung. Về sau nội soi được dùng trong cấp cứu bụng ngoại khoa mà
trước kia người ta rất ngần ngại, như thủng dạ dày tá tràng, viêm ruột thừa, viêm
túi mật, viêm tụy cấp, thai ngoài tự cung, chấn thương bụng…
Nội soi chỉ cho thấy những thương tổn nằm trên bề mặt. Những thương tổn
nằm sâu trong chủ mô gan không thể nhìn thấy qua nội soi thông thường. Các
thương tổn nằm sâu còn nhỏ cũng không thể phát hiện bằng các phương tiện khác
như siêu âm, chụp cắt lớp điện toán và cũng không thể nhận biết khi sờ nắn bằng
tay trong khi mổ. Năm 1982, Fukuda dùng siêu âm nội soi ổ bụng. Tác giả đưa
đầu dò của máy siêu âm rà trên bề mặt gan tìm kiếm thương tổn nằm sâu trong chủ
mô gan, rất có hiệu quả.
Về sau, người ta dùng nội soi để làm các thủ thuật trong ổ bụng như sinh
thiết phúc mạc chẩn đoán lao, sinh thiết gan tìm các tổn thương ung thư xơ gan,
chụp đường mật qua túi mật (Royer – 1940) qua ống mật vùng rốn gan (Kakinchi
và Shinji – 1972).
Sau nữa, nội soi là đường được dùng để tiến hành các phẫu thuật. Sau cắt
túi mật đầu tiên của Philip Mouret năm 1987, phẫu thuật nội soi đã lan rất nhanh
sang các cơ sở phẫu thuật khác trong nước Pháp (Dobois – Paris, Perissat –
Bordeaux…) và các nước khác (Nathanson và Cuschieri – Scotland, Mac Kerman
và Saye - Mỹ). Ngoài các phẫu thuật về gan mật, tiêu hóa, phụ khoa, phẫu thuật

nội soi còn được sử dụng và phát triển ở nhiều bộ phận, cơ quan, hệ thống khác
của cơ thể. Sở dĩ ngày nay phẫu thuật nội soi được thực hiện và phổ biến, được
phát triển nhanh chóng là do những phát minh kỹ thuật và những cải tiến về dụng
cụ:
- Ánh sáng lạnh. Có được ánh sáng lạnh là nhờ phát minh sợi cáp quang.
Một máy phát ra ánh sánh mạnh đặt ở trong phòng mổ. Ánh sáng được truyền đi
qua một bó gồm nhiều sợi cáp quang. Bó rất nhiều sợi cáp quang này chui qua một
lỗ nhỏ ở thành bụng, vào trong các khoang của cơ thể và chiếu sáng các tạng. Ánh
sáng lạnh không làm bỏng mô của các tạng khi được chiếu sáng.
- Mini camera có vi mạch điện toán. Hình ảnh của các tạng định can thiệp
đã được chiếu sáng, được camera thu lại, truyền ra ngoài bằng bó sợi cáp quang
thứ hai.
- Màn hình có độ phân giải cao. Hình ảnh các tạng trong xoang bụng được
truyền ra ngoài và hiện lên màn hình. Tùy kích cở của màn hình mà hình được
phóng đại lên nhiều lần. Tùy độ phân giải của màn hình mà hình được chiếu rất
sáng và màu rất trung thực.
- Máy bơm hơi: Khoang phúc mạc là một khoang ảo, không có không gian.
Các tạng nằm sát cạnh nhau, che lấp nhau. Muốn thấy các tạng phải tách chúng ra
xa nhau. Tách bảng máy bơm hơi. Hiện nay hơi được dùng là khí Carbonic Ưu
điểm của khí Carbonic là khuếch tán nhanh và hấp thu nhanh, lại không sợ cháy
nổ. Tách các tạng ra xa nhau có thể thực hiện bằng một khung kim loại xuyên vào
thành bụng và nâng lên.
Những tai biến có thể xảy ra cần phải theo dõi trong khi mổ: trụy tim mạch,
tắc mạch do khí carbonic, thông khí phổi.
Chống chỉ định tuyệt đối khi có khí phế thủng, tràn khí màng phổi tái diễn,
tăng áp lực nội sọ, đã đặt shunt Leveen, tăng nhãn áp cấp tính, thoát vị hoành, các
loại thoát vị thành bụng lớn. Cảnh giác với những tình trạng có nguy cơ: suy tim,
thai nghén, tiền sử phẫu thuật ổ bụng, bệnh lý nhiễm trùng ổ bụng. Các tai biến
của bơm hơi phúc mạc không xảy ra khi dùng kỹ thuật nâng thành bụng bằng hệ
thống khung nâng.

Tài liệu tham khảo:
1. A LÊ QUANG QUỐC ÁNH – Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi
ngược dòng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mật tụy. Luận án Tiến sĩ Y học,
Trường ĐHYD TPHCM 1999.
1. NGUYỄN HOÀNG BẮC VÀ CS. Tổn thương đường mật chính trong
phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi. Ngoại khoa 1998, 33:38 - 45 .