Tài liệu ĐỀ CƯƠNG A3 pdf

1
ĐỀ CƯƠNG A3:
Câu 1: Lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị COPD?
I. Khái niệm:
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD:Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) : là 1 bệnh lý dặc trưng bởi sự giới hạn lưu lượng thở ko hồi phục hoàn toàn
,thường tiến triển và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với các hạt và khí
độc hại.
- Bệnh thường gặp ở nam giới, ở độ tuổi trung niên có tiền sử hút thuốc(lá hoặc
lào) nhiều năm.
II. Lâm sàng :
1. Cơ năng :
- Triệu chứng cơ năng của COPD là triệu chứng của VPQM và khí phế thũng.
- Ho khạc đờm mạn tính là phổ biến,lúc đầu ho từng đợt về sau ho liên tục hầu
hết các ngày.Đờm nhày ,trong,khi bội nhiễm đờm vàng.
- Khó thở xuất hiện từ đầu hoặc 1 thời gian dài sau ho và khạc đờm ,lúc đầu
khó thở khi gắng sức ,sau khó thở liên tục.
- giảm khả năng lao động,đêm ngủ hay ngáy.
2. Thực thể:
- Thể trạng gầy hoặc béo phì.
- Lồng ngực hình thùng ,giảm cử động thở ,co rút các cơ hô hấp phụ,rút lõm hố
trên ức ,hố trên đòn.
- DH Hoover (+)
( Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào)
- DH Cambell (+)
( Khí quản bị co ngắn lại tụt xuống hõm ức khi hít vào)
- Mạch nghịch đảo,chênh lệch HA tâm thu giữa thì hít vào và thở ra
> 10
mmHg.
- Gõ phổi : vang.

2
- RRFN giảm,thì thở ra kéo dài.
- Nghe phổi có RR,ran ngáy rõ ở thì thở ra;ran ẩm ran nổ ở nên phổi.
- Có thể có suy tim P :
+ Nhịp tim nhanh,có khi loạn nhịp.
+ Phù ,gan to ,TM cổ nổi.
+ Phản hồi gan – TM cổ : (+)
+ DH Hargez : (+)
+ Trục điện tim chuyển P và có P phế.
II.Cận lâm sang:
1. X quang:
- Hình ảnh phổi bẩn:
+ Dày thành phế quản từ 3 -7 mm.
+ Viêm quanh PQ.
+ mạch máu phổi rườm rà tăng đậm, rốn phổi rộng, có những vết mờ xen kẽ
những bóng khĩ thũng trông giống như phim bị mốc.
- Hình ảnh KPT ( hình ảnh giãn phổi) :
+ Mạng lưới mm phổi thưa thớt.
+ vòm hoành hạ thấp.
+ các khoang gian sườn giãn rộng,đỉnh phổi tròn ,tim hình giọt nước.
- Hình ảnh cao áp ĐM phổi : ĐM phổi trung tâm to,mạch máu ngoại vi thưa
thớt.
2.Thăm dò chức năng hô hấp:
- Thông khí phổi: RL thong khí kiểu tắc nghẽ ko hồi phục hoàn toàn :
+ FEV1 < 80% số lý thuyết.
+ FEV 1 / FVC < 70 %
+ Tét hồi phục phế quản : (-)
- Đo khí máu ĐM : PaO
2

giảm, PaCO
2
tăng

3
3. Xét nghiệm máu ngoại vi: hồng cầu tăng, hematocrit tăng.
4. CT scanner lồng ngực:
- Phát hiện KPT : vị trí ,độ rộng,mức độ phá hủy,thành phế nang.
- Hình ảnh dày thành PQ.
- Có thể thấy hình ảnh giãn phổi kèm theo.
5. Điện tim,Siêu âm: phát hiện và theo dõi bệnh lý tim phổi và cao áp ĐM
phổi,có thể thấy : hình ảnh dày nhĩ P,dày thất P.
IV. Điều trị COPD:
1. Điều trị COPD trong đợt bùng phát:
- Điều trị nhiễm khuẩn: tốt nhất là dùng KS theo KS đồ hoặc dùng KS phổ rộng
kết hợp KS trong vòng 7 – 10 ngày.
- Thuốc giãn phế quản : có thể phối hợp giữa nhóm chủ vận Beta 2 –
Adrenergic và kháng cholinergic :
Atrovent : cứ 4 – 6h khí dung hoặc xịt hít 1 lần.
Salbutamol,Ventolin…( tác dụng ngắn)
Volmax ( tác dụng dài)
- Corticoid : khí dung ,tiêm truyền hoặc uống .Có thể kết hợp đường khí dung
và đường tiêm truyền : Prednísolon 5 mg
Liều: 40 mg /ngày đường uống trong 10 ngày
- Thuốc long đờm kết hợp với vỗ rung kích thích hô
hấp:mucosolvan,mucomyst
- Thở oxy : lưu lượng 2 -3 l/phút để duy trì PaO2 > hoặc SaO2 > 90 %
- Điều trị khó thở: cho BN thở oxy ngay khi vào viện với lưu lượng 2 lit/phút
để duy trì SaO
2

≥ 90%, PaO
2
≥ 60%
- Thông khí cơ học: thong khí xâm nhập hoặc ko xâm nhập,hiện nay có xu
hướng sử dụng thong khí áp lực dương ko xâm nhập được áp dụng trong các trường
hợp khi có suy hô hấp cấp ,nhược cơ hô hấp.
- Các biện pháp điều trị khác:

4
+ liệu pháp alpha 1 – antitrypsin,kháng proteinase tổng hợp
+ Phẫu thuật :
. Ghép phổi
. Cắt bỏ bóng khí thũng
. PT giảm thể tích phổi.
2.Dự phòng bệnh: - hướng dẫn tập thở
- Bỏ thuốc lá,tránh các yếu tố nguy cơ: nhiễm lạnh,virus hô hấp…
-Tự điều trị tăc nghẽn đường thở bằng khí dung như bình xịt,máy khí dung
tại nhà.
- tự phát hiện cơn kịch phát tại nhà.
- Tăng cường chế độ dinh dưỡng dùng nhiều vitamin
- Giảm thiểu ô nhiễm không khí nơi ở và nơi làm việc
Câu 2:
Lâm sàng, cận lâm sàng thể bệnh của giãn phế quản

I. Khái niệm:
Giãn phế quản là giãn thường xuyên không hồi phục một hay nhiều phế
quản cấp 3-8, tổn thương phá hủy cấu trúc thành phế quản.
II. Lâm sàng:
1. Giãn phế quản thường khởi đầu sớm trước 20 tuổi
2. Triệu chứng toàn thân: kém ăn, gầy sút cân, thiếu máu

3. Triệu chứng cơ năng:
- Nổi bật và thường gặp là: ho và khạc đờm kéo dài dai dẳng trong nhiều năm,
thường khạc đờm vào buổi sáng sớm, số lượng đờm nhiều >200ml/24h, để trong cốc
đờm lắng đọng thành 3 lớp theo thứ tự từ trên xuống là bọt- nhầy- mủ => gọi là giãn
phế quản thể khô.
- Ho ra máu: chủ yếu là gặp ở người lớn, bn mo ra máu nhiều năm dai dẳng, số
lượng máu trung bình hoặc ít => gọi là giãn phế quản thể ướt.
- Trường hợp giãn phế quản lan tỏa, bn có thể xuất hiện khó thở.

5
4. Triệu chưng thực thể :
+ 1/3 số bn có ngón tay dùi trống
+ Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm một bên hoặc cả ở hai bên, vị trí nghe tương đối
cố định.
+ Nếu giãn phế quản lan tỏa có kèm theo bội nhiễm có thể thấy cả ran rít và ran
ngáy nhưng chủ yếu vẫn là ran nổ, ran ẩm.
+ Có thể thấy HC đông đặc co kéo do 1 thùy dưới phổi bị xẹp.
III. Cận lâm sang:
*1.X quang chuẩn: có hình ảnh ruột bánh mỳ
- Các ổ tròn sáng đường kính < 2cm ở đáy phổi, có thể có hình mức khí nước.
- Hình ảnh các trục phế quản, mạch máu dày lên và sít lại ở đáy phổi.
- Thùy phổi có ổ giãn thường nhỏ lại, có thể có xẹp phổi thùy dưới T.
2. Chụp phế quản cản quang:
- Sử dụng thuốc cản quang(lipiodol) bơm vào trong phế quản rồi chụp là biện
pháp chẩn đoán xác định.
- Có thể thấy: PQ hình ống ,hình túi ,hình tràng hạt hoặc hỗn hợp.
3. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao ( HRCT- High resolution
computer tomography):
- Dày thành PQ tạo thành các đường mờ song song ( hình ảnh đường ray)
- Hình vòng nhẫn có đường kính long lớn hơn 1,5 lần đường kính mạch máu đi

cùng.
- Hình ảnh PQ chứa hơi tạo thành các ổ sang tập trung tại thành hình tổ ong.
- H/a PQ chứa dịch tạo thành các dải mờ.
4. Soi PQ : được chỉ định để tìm nguyên nhân chit hẹp do u ,dị vật hoặc phát
hiện vị trí ho ra máu và điều trị cầm máu.
*5.Xét nghiệm máu:
- Trong đợt bùng phát có thể có BC tăng, N tăng, VSS tăng
*6. Đo thông khí phổi:

6
- Rối loạn thông khí thể tắc nghẽn:
+ VC > 80 %
+ FEV
1
giảm < 80%
+ Chỉ số Tiffeneau giảm < 75%
- Rối loạn thông khí thể hỗn hợp:
+ VC giảm < 80%
+ FEV
1
giảm < 80%
+ Chỉ số Tiffeneau giảm < 75%
7. Cấy khuẩn : trong đờm,dịch rửa PQ – phế nang :
- Có thể thấy tạp khuẩn.
IV.Thể bệnh của giãn phế quản:
Có nhiều cách phân loại giãn phế quản:
1. Theo lâm sàng:
+ Thể ướt
+ Thể khô
2. Theo nguyên nhân:

+ Bẩm sinh
+ Mắc phải
3. Theo giải phẫu:
+ Cục bộ
+ Lan tỏa
4.Theo hình ảnh chụp phế quản cản quang:
+ Hình ống
+ Hình túi
+ Hình tràng hạt
+ Hỗn hợp

7
Câu 3: Lâm sàng và cận lâm sàng hen phế quản. Hen ác tính và cấp cứu
hen ác tính?
I. Định nghĩa :
Là tính trạng viêm mạn tính ở đường thở kèm theo tăng tính phản ứng phế
quản với nhiều tác nhân kích thích.Biểu hiện bằng các cơn khó thở rít tự hồi phục
được hoặc do điều trị.Bệnh tiến triển mạn tính và tái diễn có chu kỳ.
II. Lâm sàng cơn hen phế quản điển hình:
1. Cơ năng :
- Có thể có tiền triệu : hắt hơi,sổ mũi,ho khan,tức ngực.
- Cơn khó thở điển hình:
+ Cơn khó thở chậm rít.
+ Thường khó thở về đêm.
+ khó thở thì thở ra ,khó thở tăng dần ( cơn nặng phải ngồi chống tay,há miệng
để thở)
+ cơn có thể kịch phát hoặc liên tục.
+ Gần hết cơn bn ho tăng dần, khạc ra đờm màu trắng, quánh dính như bột sắn
chín. Nếu có bội nhiễm thì khạc đờm nhầy mủ màu vàng hoặc xanh, càng khạc đờm ra
càng đỡ khó thở dần và hết cơn.

+ Ngoài cơn bn vẫn sinh hoạt bình thường
+ Cơn có tính chất tái diễn.
+ Cơn tự cắt hoặc dưới tác dụng của thuốc chống co thắt PQ.
- Tiền sử: có cơ địa dị ứng hay gia đình có người cơ địa dị ứng.
2. Thực thể :
- Trong cơn hen : HC giãn phổi cấp :
+ Lồng ngực giãn.
+ Rung thanh bình thường
+ Gõ phổi vang.
+ RRPN giảm

8
+HCPQ co thắt: nhiều rales rít, rales ngáy lan tỏa hai phổi.
- Ngoài cơn hen: LN bình thường,sờ gõ,nghe phổi bình thường.
III. Cận lâm sàng;
*1. Xét nghiệm máu ngoại vi:
E tăng > 10%, nếu có bội nhiễm thì BC tăng, N tăng
*2. X quang:
- trong cơn có hình ảnh giãn phổi cấp:
+ phổi tăng sáng, mất vân phổi ngoại vi.
+ gian sườn dãn.
+ vòm hoàn dẹt và hạ thấp.
+ tăng kích thước khoảng sáng sau tim.
- Ngoài cợ hen: XQ phổi bình thường.
*3. Xét nghiệm đờm:
có E tế bào phế quản, tinh thể Charcot-Layden
*4. Đo thông khí phổi :
- RLTK tắc nghẽn có hồi phục hoặc RLTK hỗn hợp :
+ RLTK tắc nghẽn có hồi phục :
. VC : bình thường

. FEV
1
giảm
.Chỉ số Tiffeneau : giảm.
+ RLTK hỗn hợp:
. VC : giảm
. FEV
1
giảm
.Chỉ số Tiffeneau : giảm.
- 1 số test :
+ * Test hồi phục phế quản (+) : Đo FEV
1
sau đó xịt hai nhát Salbutamol liều
200-300µg, sau 30 phút đo lại, nếu FEV
1
tăng >15%, kết luận test (+)

9
+ Thay đổi theo thời gian trong ngày: Đo PEF, nếu PEF thay đổi >20% trong
ngày( giữa sáng và tối) thì có giá trị chẩn đoán hen phế quản
+ Test gắng sức: bn không có tiền sử thiếu máu cơ tim và chức năng phổi bình
thường, cho bn đi bộ 6 phút, thấy PEF giảm ít nhất 15% trên tổng số 50% bn hen
+ Test kích thích: Hít histamine hoặc methacholin sẽ gây cơn hen ở nồng độ
thấp hơn nhiều nồng độ gây cơn hen ở người bình thường(100µg so với 10000 µg
người thường)
+ Test dị nguyên để chẩn đoán hen ngoại sinh.
> Với 1 số BN bị hen ,nhưng chỉ có triệu chứng ho,đặc biệt ho về đêm nếu
nghi ngờ hen thì có thể làm test hồi phục và điều trị thử.
IV. Hen ác tính, cấp cứu:

1. Hen ác tính : cơn khó thở liên tục nặng kéo dài >24h do tắc nghẽn PQ tận,
điều trị bằng thuốc hen thông thường không kết quả, gây biến chứng suy hô hấp, suy
tim phải và có thể tử vong.
- Khám phổi dang từ ồn ào chuyển sang yên tĩnh ( thể câm : vì cơ chế là ùn tắc
các tiểu phế quản cấp( do đờm đặc)).
2. Cấp cứu hen ác tính:
2.1 Nguyên tắc:
- Lưu thong đường thở.
- Oxy liệu pháp.
- Corticoid.
- Đảm bảo lưu thông đường thở.
2.2 Xử trí:
- Corticoid: liều cao 3-5 lần liều bình thường
+ Solu-Medron 40 mg x 4-6 ống/24h TTM
+ hoặc Hydrocortison 100mg x 6-8 lọ/24h TTM
- Long đờm: mucomyst, exomuc
- Thở oxy 4-6 lít/phút, có thể cho thở máy, đặt nội khí quản.

10
- Hút đờm dãi, rửa PQ bằng dd Nabica 0,4% để lấy hết cục đờm quánh dính ra.
- Soi phế quản xịt thuốc chống co thắt PQ
- Khí dung Adrenalin
- Chống trụy tim mạch

Câu 4:
Viêm phổi do phế cầu.
I. Lâm sàng:
1.Cơ năng :
- Xuất hiện đột ngột sau nhiễm lạnh ,viêm đường hô hấp trên, có cơn rét run dữ
dội .Sau đó bệnh nhân sốt cao nhiệt độ 39-40

o
C, ho khan, đau ngực, buồn nôn, nôn.
- Bệnh đạt cao điểm vào ngày 2-3 với biểu hiện:
+ BN rất mệt mỏi.
+ ho khạc đờm màu gỉ sắt ( do chảy máu trong phế nang ).
+ Herpes môi.
+ thở nhanh nông.
+ vã mồ hôi.
2. Thực thể :
+ Cử động lồng ngực bên tổn thương giảm.
+ Rung thanh tăng.
+ Gõ đục khi vùng đông đặc rộng.
+ Nghe thấy: RRPN giảm, ran nổ, tiếng thổi ống, tiếng cọ màng phổi.
Æ Từ khi dùng kháng sinh, BN có thể chỉ xuất hiện đau ngực. Ở người già
không thấy các triệu chứng thực thể nhưng nổi bật lên là triệu chứng loạn thần nhiễm
khuẩn.
II. Cận lâm sàng:
1.Xquang:
- Hình ảnh hay gặp là một đám mờ chiếm cả thùy phổi, có hình phế quản hơi.

11
- Đám mờ có thể không rõ trên BN mất nước nhiều.
- Hoặc có thể thấy nhiều ổ đông đặc, hình ảnh tràn dịch màng phổi.
- Biểu hiện trên Xquang thường mất sau 4 tuần điều trị.
2. Xét nghiệm máu ngoại vi: BC tăng , N tăng vừa. CTBCchuyển trái, VSS
tăng.

3. Soi đờm:
- Nhuộm đờm bằng phương pháp Gram thấy cầu khuẩn Gram (+) đứng thành
cặp.Định dạng bằng kháng huyết thanh với phế cầu khuẩn, định tuýp bằng phản ứng

kết dính vỏ phế cầu.
- Các vấn đề khác:
- Cấy đờm: Ít làm vì tỉ lện dương tính giả cao.
- Cấy máu, cấy dịch màng phổi hoặc bệnh phẩm chọc hút phổi dương tính.
- Phản ứng điện di miễn dịch đối lưu (CIE): phát hiện được kháng nguyên
PolySacarit vỏ phế cầu khuẩn trong máu, đờm, dịch màng phổi, nước tiểu (làm trước
khi điều trị KS).
- Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) : cho kết quả nhanh và chính xác từ bệnh
phẩm là máu hoặc đờm.
III. Chẩn đoán:
1. HC NK : sốt cao ,rét run,môi khô ,lưỡi bẩn , Herpes môi,mắt đỏ.
2. Ho khan,đau ngực,khạc đờm màu rỉ sắt.
3.HC đông đặc điển hình:rung thanh tăng,gõ đục,RRFN giảm,tiếng thổi ống và
ran nổ.
4.XQ: mở thuần nhất ở cả thùy hay phân thùy phổi ,đôi khi có thể thấy PQ hơi.
5.Cấy khuẩn máu và đờm,dịch phế quản bắt được phế cầu khuẩn, Điện di MD
đối lưu, PCR.
6.Điều trị bằng Penicillin có kết quả tốt.

Câu 5:
Viêm phổi do tụ cầu:

12

I. Lâm sàng:
VPTC: là quá trình viêm và đông đặc nhu mô phổi do nhiễm tụ cầu, thường
khởi phát sau một nhiễm khuẩn HH trên. Hay gặp ở những người suy giảm miễn dịch,
mắc các bệnh mãn tính.
- BN thường có tiền sử đái đường, đinh râu, mụn nhọt ở da, sau nhổ răng…
- Diễn biến cấp tính hoặc bán cấp.

- Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào độ tuổi và sức khỏe của BN.
- Triệu chứng thường gặp:
+HC nhiếm khuẩn cấp tính: Sốt cao, Mạch nhanh, thở nhanh, môi khô, lưỡi
bẩn.
+ Ho khạc đờm vàng, ít gặp ho ra máu.
+ Khó thở 2 thì ,Đau ngực ít gặp.
- Khám thấy: HCĐĐ rải rác:
+ RRPN giảm.
+ Nhiều ổ ran nổ rải rác 2 phổi.
- Có thể có các biểu hiện của:
+ HC suy HH cấp( thở nhanh nông, rút lõm hõm ức, đòn, liên sườn, trẻ em: khò
khè tím tái (môi, vành tai).
+ shock nhiễm khuẩn.
+ Hay gặp biến chứng: tràn khí, tràn dịch (tràn mủ) màng phổi ( vì hang riềm
mỏng hay vỡ ,có ổ mủ,vi khuẩn ), nhiễm khuẩn huyết.
- Tiến triển thường nặng do tụ cầu kháng KS mạnh.
II. Cận lâm sàng:
1. Xquang:
- Tam chứng jin:
+ Thâm nhiễm luân chuyển(là những ổ viêm phổi dạng tròn, kích thước không
đều )

13
+ Xu hướng tạo áp xe nhiều ổ, rìa mỏng (hình ảnh mức khí-nước).
+ Tổn thương cả 2 phổi, không đối xứng.
- Khi đã hấp thu => để lại kén khí rìa mỏng

2. Xét nghiệm máu ngoại vi:
- BC tăng nhiều, CTBC chuyển trái.
- Có thể có thiếu máu: HC giảm, HST giảm.

3. Soi đờm:
- Nhuộm đờm bằng phương pháp Gram thấy cầu khuẩn tụ tập hợp thành từng
đám cạnh bạch cầu N, thấy tụ cầu trong bạch cầu.
- Các vấn đề khác:
Phân lập vi khuẩn từ máu, đờm, dịch màng phổi hoặc bệnh phẩm hút từ tổn
thương phổi (+)
III. Chẩn đoán:
- HCNK cấp tính
- X-quang có tam chứng jin
- Tiến sử có nhiễm trùng ngoài da (trong đái tháo đường, nhổ răng, ghẻ…),
đinh râu, mụn nhọt…
- HCĐĐ rải rác
- Cấy máu, dịch màng phổi (+) với tụ cầu.
- Thường có biến chứng tràn khí, tràn dịch màng phổi.





Câu 6:
Phân biệt tàn dịch màng phổi do lao và do K? Nguyên tắc điều trị
tràn dịch màng phổi do lao?
I. Phân biệt:
Tiêu chuẩn Tràn dịch màng phổi do Lao Tràn dịch màng phổi do Ung thư
1. Tuổi :
2. Lâm
s
Trẻ

- HC nhiễm độc lao:

+ Sốt về chiều.
+ Ra mồ hôi trộm.
+ Chán ăn,mất ngủ.
+ Sút cân.
- HC 3 giảm:
+ RT giảm.
+ Gõ đục.
+ RRFN giảm.
Tuổi cao >40 tuổi

Có các triệu chứng của K:
+ Có thể có sốt.
+ Toàn than suy sụp.
+ Có hạch thượng đòn.
+ Ngón tay dùi trống.
+ HC cận u.
+ HC trung thất.
+ Ho khan hoặc ho ra máu.
+Khó thở ngưng mức độ khó thở ko tương ứng m
ứ
dịch.
3.Mant
o
4.XQ p
h

(+)

Ngoài hình ảnh TDMF có th
ể

th
ấ
y t
ổ
n
t
lao phổi kèm theo như : n
ố
t,thâm nhiễ
m
,vôi,xơ…



(-)

Hình ảnh TDMP mức độ nhi
ề
u (có th
ể
HC t
ố
LN).nhưng cũng có thể kèm các hình ảnh : kh
ố
mô ph
ổ
i ,hạch trung th
ấ
t,xẹp ph
ổ

i hoặc thả bo
n
phổi.

5.Dịch màn
g




+ Protein :
+ Glucose :
+ Phản ứng
+ Tế bào :


6.Sinh thi
ế
ph
ổ
i ,ch
ẩn
mô bệnh
h


- Dịch thanh tơ ( có th
ể
gặp dịch huy
ế

máu hoặc máu).


> 30g/l.
< 0,6 g/l.
( +)
500-1000 cái / mm3, Lympho
> 70%


(+) với Lao.
- Dịch máu hay huyết thanh máu hoặc là thanh
t
chuyển thành dịch huyết thanh – máu với đặc đi
ểm
nhanh,tồn tại lâu.
< 30 g/l.
> 0,6 g/l.
(
+ )
Công thức TB đa dạng : N có th
ể
tăng,có th
ể
có
T
trong DMP.

(+) với K

14
7.XN máu n

-VSS:

-XN máu n
g





- Tăng ở giờ thứ 1(
> 50 mm)
- BC có thể tăng hoặc bình thường,L t
ă



- Tăng cao ở h thứ 2.

8. Sinh hóa
d
màng phổi :
- Có ADA (adenosin deaminase) tăng
>
vị /lit
- Có LDH tăng > 550 đơn vị
- Acid Hyaluronic tăng.
9.Các xét n

g
khác:
- Cấy dịch màng phổi :
BK (+)
- PCR (+) với BK
- KT miễn dịch g
ắ
n men ELISA :
p
kháng thể kháng Lao

- Soi DMP : có thể thấy TB K (+)
- Các marker ung thư (+): hay làm CEA và
C
1Tăng ở giờ thứ 2.

10.Ti
ến
- Đi
ể
u trị lao dịch h
ấ
p thu nhanh, ti
ến
dần
- Dịch tái tạo nhanh, tồn tại lâu, tiến triển xấu dần

II. Nguyên tắc điều trị tràn dịch màng phổi do lao:
- Chọc tháo dịch:
+ Chọc sớm.

+ Làm hết dịch nhanh trong 5 hoặc 6 giờ đầu
+ Lần đầu hút dịch: hút ít và tốc độ chậm đề phòng sốc màng phổi.
- Dùng thuốc chống lao theo phác đồ: 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2RHZS(E)/4RH
- Dùng Corticoid: dùng sớm trong 6 tuần đầu, dùng liều cao sau đó giảm dần,
chỉ dùng Corticoid khi chắc chắn không có tổn thương nhu mô phổi kèm theo.
Prednisolon ( 5mg ) liều : 30 – 40 mg /ngày, sau đó giảm dần.
- Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sớm khi hết dịch màng phổi tránh dày dính
màng phổi.
- Kiểm tra định kỳ = XQ trong 1 – 3 năm đầu.








15

16




Câu 7:
Lâm sàng và cận lâm sàng của K phế quản?

Ung thư phổi nguyên phát hay ung thư phế quản là một khối u ác tính phát
triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận hoặc các tuyến phế quản.
I. Lâm sàng:

- Ung thư phế quản thường gặp: nam giới tuổi trên 40, nghiện hút thuốc (thuốc
lá , thuốc lào) nhiều năm.
- Các triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý chẩn đoán được chia làm 3 nhóm:
1. Các triệu chứng về hô hấp:
1.1.Cơ năng :
- Ho: ho khan hoặc ho có đờm kéo dài (75%).
- Khái huyết: thường số lượng máu ít, sẫm màu, lẫn đờm xuất hiện vào sáng
sớm khi ngủ dậy.
- Khó thở: xuất hiện khi có tắc nghẽn phế quản lớn, tràn dich màng phổi hoặc u
quá to.
- Đau ngực: lúc đầu đau âm ỉ, không liên tục do u chèn ép thần kinh của phế
quản, Đau trở lên liên tục và cường độ tăng dần do di căn ra màng phổi, thành ngực.
1.2.thực thể:
- Khám phổi: có thể thấy:
+ HC 3 giảm.
+ Tiếng rít (Stridor) hoặc tiếng thở rít cục bộ (Wheezing)
+ Biểu hiện viêm phổi tắc nghẽn khi có tắc nghẽn phế quản lớn.
- Hội chứng trung thất: do K xâm lấn trực tiếp hoặc di căn.
+ Khó thở do chèn ép KQ ,nói khàn do chèn ép dây thần kinh quặt ngược
+ Khó nuốt do chèn ép thực quản.

17
+ Hội chứng Clade-Bernard-Horner: co đồng tử, hẹp khe mi, sụp mi, đỏ bừng
nửa mặt, do chèn ép đám rối thần kinh cổ.
+ Hội chứng Pancoas-Tobias: do chèn ép đám rối thần kinh cánh tay gây đau
liệt nhẹ chi trên.
+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch trên: gây phù áo khoác (phù vai, mặt, cổ, đầy
hố thượng đòn), tuần hoàn bàng hệ trước ngực, tím môi, nhức đầu, ngủ gà, ngủ gật,
- Hội chứng tràn dịch màng phổi: có hai trường hợp:
+ Tràn dịch màng phổi do tắc nghẽn bạch huyết, do di căn hạch bạch huyết,

dịch màng phổi là dịch tiết, màu vàng, không tìm thấy tế bào K trong dịch, có thể hấp
thụ hoàn toàn.
+ Tràn dịch màng phổi do K xâm lấn màng phổi: dịch màng phổi là dịch thanh
tơ máu, số lượng nhiều, tái lập nhanh, tìm thấy tế bào K trong dịch, sinh thiết màng
phổi thấy tế bào K.

2- Các triệu chứng hệ thống:
2.1.Toàn thân:
gầy, sút cân, mệt mỏi, ăn ngủ kém, sốt, giảm khả năng lao động.
2.2.Các hội chứng cận u: do sự tác động gián tiếp của khối u tới cơ thể không
liên quan đến vị trí, kích thước hoặc di căn của khối K tiên phát. Các biểu hiện của hội
chứng cận u rất phong phú, bao gồm:
- Biểu hiện nội tiết - chuyển hóa:
+ Hội chứng Cushing.
+ Vú to.
- Biểu hiện xương khớp – tổ chức liên kết:
+ Ngón tay dùi trống.
+ Hội chứng Pierre – Marie.
- Biểu hiện về da: biến đổi sắc tố, tăng sừng hóa.
- Biểu hiện thần kinh cơ: bệnh thần kinh ngoại vi, thoái hóa não bán cấp, nhược
cơ.
- Biểu hiện huyết học: thiếu máu, tăng/giảm tiểu cầu.

18
- Biểu hiện tim mạch: viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng trong tim, u sùi hạt cơm.
- Biểu hiện về thận: Hội chứng thận hư, viêm cầu thận.
3- Triệu chứng di căn xa:
- K phế quản có thể di căn đến tất cả các cơ quan trong cơ thể, hay gặp nhất là
di căn đến xương, não, gan, hạch ngoại vi, tuyến thượng thận, phổi bên đối diện.
- Di căn xa trong K không liên quan đến kích thước khối u, có khi các triệu

chứng di căn xuất hiện sớmngay khi khối u còn nhỏ.
II- Cận lâm sàng:
1- Xquang thường quy (thẳng, nghiêng): có vai trò định hướng chẩn đoán.
- Có thể thấy các hình ảnh:Khối u hình đa cung, có tua gai có khe nứt, phá
hủy lệch tâm.
+ Khối u ở rốn phổi: rốn phổi rộng, có hình mặt trời mọc
+ Xẹp phổi, xẹp phôi thùy trên có hình ảnh đường cong Morton, xẹp phổi thùy
giữa có hình quả xoài. Xẹp phổi thùy nhiều hơn xẹp một phổi hoặc 1 phân thùy.
+ Dấu hiệu bẫy khí: do HCPQ chít hẹp ko hoàn toàn (khi hít vào phổi lành
tăng sang, thở ra phổi bệnh tăng sáng)
- Có thể gặp hang K với đặc điểm : hang lệch tâm,bờ trong gồ ghề ,khúc
khuỷu.
- Những thể Xquang khác của K phế quản:
+ Có từ 2 đến 3 u, kích thước gần bằng nhau, nằm gần nhau.
+ Thể giống viêm phổi: khối u là một đám mờ thuần nhất chiếm cả một thùy
phổi.
+ Thể tràn dịch màng phổi: thường gặp K ngoại vi, khối K di căn sớm.
+ Thể trung thất.
- Tổn thương phối hợp:
+ Hạch rốn phổi,trung thất.
+ Phá hủy xương sườn.
+ Vòm hoành nâng cao bất thường,

19
2. Các kỹ thuật hình ảnh khác:
- Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT): giúp xác định được vị trí, kích
thước khối u và di căn.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): chẩn đoán tổn thương trung thất, xác định di căn
vào cột sống.
- Siêu âm: chẩn đoán di căn gan, lách, tràn dịch màng phổi

3- Các kỹ thuật xâm nhập:
- Nội so phế quản bằng ống mềm hoặc ống cứng: thấy hình ảnh thâm nhiễm,
chít hẹp, u sùi vào lòng phế quản hoặc carela tù.
+ Nếu nội soi thấy các hình ảnh trên: K thể trung tâm.
+ Nếu nôi soi không thấy các hình ảnh trên và Xquang thấy có khối u: K thể
ngoại vi xa, nội soi có thể tiến hành sinh thiết chẩn đoán hoặc chiếu xạ, chiếu laser tại
chỗ giải quyết tắc nghẽn, giảm khó thở cho bệnh nhân.
- Sinh thiết: làm giải phẫu bệnh có giá trị quyết định chẩn đoán.
4- XN Máu:
- Các Marker K (+) (CEA)
- Tốc độ máu lắng (VSS) tăng cao giờ thứ 2
5- XN khác:
- XN đờm: có thể thấy tế bào ung thư (+).
- Mantoux (-).
- Chức năng hô hấp: thường gặp rối loạn thông khí tắc nghẽn:
FEV
1
↓
FEV
1
/FVC ↓ <75%

Câu 8:
Lâm sàng và cận lâm sàng, điều trị abces phổi.
Abces phổi: là một viêm nhiễm cấp tính gây hoại tử nhu mô phổi, tạo nên
một hang chứa mủ không phải là do lao.
Abces phổi mạn tính là khi ổ abces tồn tại từ 2 tháng trở nên.

20
I- Lâm sàng: bệnh diễn biến qua 3 giai đoạn

- Giai đoạn ổ mủ kín.
- Giai đoạn ộc mủ.
- Giai đoạn ổ mủ thông với phế quản.
1- Giai đoạn ổ mủ kín:
Có bệnh cảnh lâm sàng giống với viêm phổi cấp biểu hiện:
- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc.
- Hội chứng đông đặc.
2- Giai đoạn ộc mủ:
- Sau khi khởi phát từ 6 – 15 ngày bệnh nhân đột ngột:
+ ho tăng lên.
+ đau ngực tăng lên.
+ Bệnh nhân ho dữ dội và ộc ra rất nhiều mủ (hàng trăm ml) mủ đặc và quánh,
màu vàng, lổn nhổn những cục mủ tròn, mùi hôi thối.
+ bệnh nhân vã mồ hôi, mệt lả.
- Sau đó : hết sốt, người dễ chịu hơn và ăn ngủ được.
Æ Giai đoạn này cần cho bệnh nhân bất động đề phòng mủ tràn vào đường thở
gây ngạt.
- Có thể ho ra máu hoặc khạc ra ít mủ nhiều lần trong ngày. Tính chất mủ tùy
thuộc vào từng căn nguyên:
+ Do tụ cầu: mủ màu vàng.
+ Do liên cầu: mủ màu xanh.
+ Do amip: mủ màu chocolate.
+ Do vi khuẩn ly khí: mủ khối và có những cục hoại tử màu đen.
3- Giai đoạn ổ mủ thông với phế quản: (khải mủ)
- Bệnh nhân còn ho dai dẳng, khạc đờm mủ số lượng ít hơn.
- Khám phổi có hội chứng hang.

21
II- Cận lâm sàng:
1.Xét nghiệm máu:

bạch cầu tăng cao, N tăng, VSS tăng.
2. Xquang:
+ Ở giai đoạn ổ mủ kín thấy hình ảnh bóng mờ không thuần nhất, khá rộng, bờ
mờ chưa có hình ảnh phá hủy.
+ Các giai đọan sau thấy một hoặc nhiều hang tròn, bờ dầy, xung quanh là tổ
chức phổi đông đặc, có hình mức khí nước.
3. Soi đờm: có thể thấy Amip.
4. Cấy đờm, máu (+) vi khuẩn
III- Điều trị:
1- Điều trị nội khoa:
- Kháng sinh:
+ tốt nhất là dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
+ Nếu không có kháng sinh đồ thì căn cứ trên lâm sàng và cận lâm sàng để
dùng kháng sinh.
+ Nên sử dụng phối hợp 2-3 loại kháng sinh, bằng nhiều đường, trong thời gian
6-8 tuần.
+ Các thuốc ưu tiên lựa chọn:
. Tụ cầu: penicillin, cephalosporin, lincomicin, vancomycin.
. Liên cầu: penicillin G.
. Klebsiella : Gentamycin,nhóm Quinolon
. Amip: emetin, flagyl.
- Dẫn lưu mủ theo tư thế, có thể kết hợp vỗ rung ngực mỗi lần 10 – 15
phút,ngày vài lần.
- Thuốc long đờm: có thể dùng nhóm natribenzoat 5% hoặc nhóm N-acetyl
cystein (Muxystine, Muxytuc : 50 mg x 2 – 3 viên /ngày.)
- Truyền dịch, truyền đạm.

22
- Thuốc trợ tim: Uabain, Digoxin.
- Nâng đỡ cơ thể: chế độ ăn giảm đạm, vitamin.

Æ Nếu có ổ mủ ở sát thành ngực: chọc hút dẫn lưu, rửa hàng ngày (chỉ thực
hiện ở bệnh viện tuyến tỉnh trở lên).
2- Điều trị ngoại khoa:
- Chỉ định:
+ Ho ra máu mức độ nặng.
+ Abces mạn tính điều trị nội khoa > 2 năm ko KQ.
+ Hang di sót.
- Phương pháp: phẫu thuật cắt thùy phổi hoặc cắt phân thùy phổi.

Câu 9:
Lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi. Nguyên tắc điều trị lao. Viết phác
đồ điều trị lao mới?
I. Lâm sàng :
Tiền sử: cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của Lao phổi: tiếp xúc với người bị
Lao,bị mắc bệnh Lao,bị mắc các bệnh : ĐTĐ, TDMP,dung corticoid kéo dài,chấn
thương ngực ,tiêm chích ma túy,….

1.Toàn thân:
- Có thể có HCNTNĐ lao (thường bán cấp hoặc mạn tính): mệt mỏi, ăn kém,
sốt về chiều, sốt trung bình kéo dài, vã mồ hôi đêm, gầy sút cân 5-10% trọng lượng cơ
thể /2 tháng(các triệu chứng này ko đặc hiệu vì còn gặp ở nhiều bệnh khác)
2. Cơ năng:
- Ho kéo dài trên 2 tuần, điều trị bằng KS không có kết quả.
- Ho ra máu tùy mức độ, máu tươi hoặc máu cục, thường có đuôi khái huyết.
- Có thể ho có đờm màu trắng, vàng hoặc như chất bã đậu.
- Đau ngực khu trú đỉnh phổi.
- Khó thở khi bệnh nặng

23
3. Thực thể: Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, đối lập với tổn thương

trên X-quang
- Trong lao phổi 92% tổn thương khu trú đỉnh phổi do đó các dấu hiệu khám
được ở đỉnh phổi có giá trị gợi ý chẩn đoán lao phổi.
- Có thể khám thấy:
+ HCĐĐ điển hinh, hoặc ko điển hình.
+ HCHang khu trú đỉnh phổi
II. Xét nghiêm:
1.X-quang: có giá trị gợi ý ,định hướng chẩn đoán.Có 1 số DH tổn thương sau:
Tổn thương mạn tính, khu trú đỉnh phổi và hạ phân thùy 6, có phá hủy, có lan tràn.
+ Tổn thương nốt : hạt kê(đk : < 2 mm),nốt nhỏ( 2 -5 mm),nốt lớn( 5 – 10 mm).
+ Tổn thương thâm nhiễm: các nốt quy tụ thành đám từ 10 mm trở lên.Có thể
chiếm cả thùy hoặc nhiều thùy phổi.
+ Tổn thương hang : hang nhỏ ( < 2 cm),hang lớn(
> 4cm), hang khổng lồ ( > 6
cm).
+ Tổn thương xơ: co kéo rốn phổi,co kéo rãnh lien thùy bé,cơ hoành ,khì
quản,các khoang gian sườn hoặc dày dính màng phổi > nói lên sựu tiến triển mạn
tính của bệnh.
+ Vôi hóa: gặp trong các Lao cũ và mạn tính.

2.Chẩn đoán vi sinh vật: có giá trị quyết định chẩn đoán.
- Soi trực tiếp đờm:: AFB (+)
- Cấy đờm: BK(+)
- PCR (+) lao
3. Thăm dò miễn dịch :
- Phản ứng Mantoux (+)
- Elisa.
4.XN máu: Vss tăng cao giờ đầu, BC tăng nhẹ, L tăng.
5.Sinh thiết làm mô bệnh học (+) với nang lao.

24
6.XN dịch màng phổi: Alb tăng > 30 g/l,Glucose giảm <0,3 g/l,L > 70%.
7. Các phương pháp khác :

- nội soi: giúp quan sát trực tiếp tổn thương và sinh thiết hoặc hút đờm,hút
dịch Æ làm chẩn đoán mô bệnh học và XN vi sinh.(có thể nội soi thanh
quản,PQ,màng phổi)
- Chụp cắt lớp vi tính:phát hiện sớm các loại nốt thâm nhiễm,u Lao,hang Lao
nhỏ Æ định hướng chẩn đoán Lao phổi.
Æ Chẩn đoán xác định:
cấy đờm BK (+), soi đờm AFB (+) 6 lần.
Theo chương trình chống lao quốc gia, chẩn đoán lao phổi khi: AFB (+) 2 lần,
hoặc AFB (+) 1 lần và X-quang có hình ảnh gợi ý lao.
III. Nguyên tắc điều trị lao: có 6 nguyên tắc:
1- Phối hợp các thuốc chống lao:

- Giai đoạn tấn công: phối hợp 3-4 loại thuốc.
- Giai đoạn củng cố: phối hợp 2-3 loại thuốc.
2- Dùng đúng liều:

Dùng thuốc theo cân nặng vì không có sự cộng lực của các thuốc mà chỉ có
tác dụng hiệp đồng giữa chúng, nên ko được giảm liều. Cũng ko tăng liều vì dễ gây
biến chứng.
3- Dùng đúng giờ:

Vì BK sinh sản chậm (20h/1lần) nên chỉ cần uống thuốc 1lần/ngày, uống
thuốc cùng lúc và xa bữa ăn 2h để đạt nồng độ đỉnh trong máu. Thực tế uống thuốc
vào lúc 9h là thời điểm hấp thu thuốc được tốt nhất.
4- Dùng thuốc đủ thời gian để tránh tái phát:

+ Điều trị ngắn hạn: 6-9 tháng cho lao mới
+ Điều trị dài hạn: 12-18 tháng cho lao kháng thuốc, lao phối hợp HIV
5- Điều trị 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn tấn công: mục đích diệt khuẩn, ngăn chặn đột biến kháng thuốc,
chống tái phát.

25
+ Giai đoạn củng cố: làm sạch BK nơi tổn thương, tránh tái phát.
6- Điều trị có kiểm soát:
Bao gồm kiểm soát việc dùng thuốc đúng quy định,
theo dõi tiến triển bệnh nhân, theo dõi và xử trí tai biến, biến chứng của thuốc
IV . Phác đồ điều trị lao mới:

- Đối với lao mới ta điều trị theo phác đồ hóa trị liệu ngắn hạn:
2HRZS (E)/6HE hoặc 4RH
- Đối với lao tái phát, lao bỏ trị, lao thất bại điều tri, thì điều trị theo phác đồ :
2HREZS/1HRZE/5H
3
R
3
E
3

Câu 10: LS và CLS lao hạch bạch huyết ngoại vi? Viết hàm lượng, liều
lượng và TDP của thuốc S,R,H,Z?
Lao hạch bạch huyết ngoại vi là một bệnh viêm mãn tính ở hệ thồng hạch
bạch huyết ngoại vi do trực khuẩn lao gây nên, thường gặp ở trẻ em và thanh niên.
I. Lâm sang:
1.Toàn thân:

- BN có thể không có biểu hiện toàn thân hoặc có thể bị sốt nhẹ về chiều, người
mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân…BN bị lao hạch có thể kèm theo tổn thương các cơ
quan khác: lao màng não, lao phổi, …
- Bệnh có thể tiến triển sau một đợt dùng Corticoid kéo dài hoạc cũng có thể
gặp sưng hạch lặng lẽ mà không có biểu hiện toàn thân.
2.Tạị chỗ:

2.1.Thể điển hình:
- Vị trí tổn thương
: hay gặp nhất là lao hạch vùng cổ(80%) ở các vị trí:
+ Bờ trước và bờ sau cơ ức đòn chũm.
+ Ngoài ra có thể gặp ở các vị trí khác như: hạch góc hàm, hạch thượng đòn,
hạch hố nách…
- Biểu hiện
: