Tài liệu Hen phế quản 2 ppt

Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

4
HEN PHẾ QUẢN

PHẦN A: CÁC VẤN ĐỀ ĐÃ ĐƯỢC CẬP NHẬT TẠI HỘI NGHỊ
Những thông báo đầu tiên về Hen phế quản (gọi tắt: Hen) xuất hiện từ thời
cổ đại Trung Hoa (thời Tam hoàng Ngũ đế 3000-2500 TCN). Trải qua
5000 năm, mãi đến cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI, từ năm 1992 mới mở
đầu một thời kỳ với những tiến bộ mang tính đột phá trong phòng chống
hen. Năm 1993 ra đời “Công ước quốc tế về chẩn đoán và quản lý hen”,
tiếp theo là “Chiến lược toàn cầu kiểm soát hen - GINA” năm 1998, hoàn
chỉnh 2000, 2002, 2004, và gần đây nhất “Chương trình kiểm soát hen
triệt để - GOAL” được công bố tháng 2/2004.

I. ĐỊNH NGHĨA
GINA 2004 định nghĩa như sau: Hen là một tình trạng viêm mạn tính đường
thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm
tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở
lặp đi lặp lại thường xẩy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm. Các biểu hiện đó
luôn thay đổi và có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị.
Cần lưu ý:
- Lâm sàng: Khó thở là triệu chứng chính, xuất hiện từng cơn vào ban
đêm hoặc sáng sớm, khó thở chậm, khó thở ra hoặc biểu hiện bằng các
triệu chứng khác như khò khè, ho. Nghe phổi trong cơn có ran rít ran
ngáy. Các triệu chứng này có thể tự hết hoặc do điều trị.
- Thông khí phổi: Có rối loạn thông khí tắc nghẽn biểu hiện qua đo chức
năng thông khí phổi. Các rối loạn này có hồi phục hoàn toàn tức là:
FEV
1
tăng trên 12% hoặc 200 ml sau khí dung 200 - 400 mcg thuốc

giãn phế quản tác dụng nhanh (salbutamol).
- Tính tăng phản ứng phế quản cũng là một đặc điểm của hen có thể
đánh giá bằng test histamin hoặc axetylcholin – Tuy nhiên do test có thể
gây một số tai biến nên ít được sử dụng trong thực hành hàng ngày.
- Về phương diện sinh lý bệnh, Viêm mạn tính đường thở với nhiều tế
bào ái toan là nét đặc trưng của viêm trong hen, khác biệt với tình trạng
viêm trong các bệnh lý khác của hệ hô hấp.


Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

5
II. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ CỦA HEN
2.1. Tỷ lệ mắc hen tăng nhanh chóng ở nhiều nước từ năm 1960, trung bình
6 – 12% trẻ dưới 15 tuổi, 6- 8% người lớn.
Tỷ lệ mắc hen cao nhất ở đảo Tristan de Cunha, Nam Đại Tây Dương: 32%
dân số của đảo, thấp nhất ở bộ tộc Papous ở New Zealand (0,3% dân số).
Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hiện nay trên thế giới có
300 triệu người hen. Đến năm 2025 con số này sẽ tăng lên 400 triệu người.
Đông Nam Châu Á là khu vực có độ lưu hành hen gia tăng với mức độ
nhanh nhất:
Malaixia 9,7%; Inđônêxia 8,2%; Philippin 11,8%; Thái Lan 9,2%;
Singapore 14,3%; Việt Nam khoảng 5%.
Tỷ lệ hen trẻ em tăng rất nhanh ở các nước khu vực Đông Nam Á trong
những năm gần đây.
2.2. Tử vong do Hen:
Trên phạm vi toàn cầu, tử vong do Hen có xu thế tăng rõ rệt. Mỗi năm có
200 000 trường hợp tử vong do hen (Beasley, 2003). Đặc biệt là: 85%
những trường hợp tử vong do hen có thể tránh được bằng cách chẩn đoán
sớm, điều trị đúng và kịp thời, tiên lượng đúng diễn biến của bệnh.

2.3. Phí tổn do hen ngày một tăng bao gồm chi phí trực tiếp (tiền thuốc, xét
nghiệm, viện phí) và chi phí gián tiếp (ngày nghỉ việc, nghỉ học, giảm nặng
suất lao động, tàn phế, chết sớm). Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh hen gây
tổn phí cho nhân loại lớn hơn chi phí cho 2 căn bệnh hiểm nghèo của thế kỷ
là lao và HIV/AIDS cộng lại.
2.4. Một số đặc điểm bệnh nhân Hen Việt Nam qua các nghiên cứu:
1. Tỉ lệ người hen trong cộng đồng 5 % (khoảng 4 triệu người), tỷ lệ này
ngày càng gia tăng.
Tỷ lệ hen người lớn: 1980 là 2,2%. 1990 là 3,3% và năm 2000 là 5 %.
Tỷ lê hen trẻ em: năm 2000: 8-9%, năm 2004: 11-12%
Tử vong do hen khoảng 3000 trường hợp / năm. (Ng. N. An)
2. Bệnh nhân còn được chẩn đoán muộn 35% sau 3 năm (Hà Nội). Chẩn
đoán còn bỏ sót nhiều, có đến 55% bệnh nhân bị hen mà chưa được
chẩn đoán (tp HCM).
3. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị dự phòng thấp (8,4%). Tỷ lệ bệnh nhân
dùng thuốc dạng hít 13,6% (Hà Nội) chủ yếu là thuốc GPQ; Tỷ lệ này ở
tp HCM cao hơn 50,5% nhưng cũng chủ yếu là thuốc giãn phế quản.
4. Bệnh nhân hen (Hà Nội) vẫn đến khám ở BV Trung ương và thành phố
là chủ yếu (60 %), phòng khám đa khoa khu vực 27%, trạm y tế phường
16,1%, thầy thuốc tư 20,2%.
5. Tiền sử cá nhân và gia đình có liên quan đến hen và các bệnh dị ứng
đều thấy rõ ở nhóm bệnh nhân hen so với nhóm người không bị hen.
6. Một số đặc điểm liên quan đến tình hình kiểm soát hen ở nước ta (Ng.
N. An):
- Số bệnh nhân có lưu lượng đỉnh kế: 470 (15%)
- Bệnh nhân nghỉ học, nghỉ việc trong năm qua 1252 (40%)
- Bệnh nhân phải sử dụng thuốc cắt cơn trong 4 tuần qua 2348 (75%)
- Bệnh nhân phải cấp cứu trong năm qua 301 (9,61%)
Tóm lại, hen chưa được quan tâm và chưa được kiểm soát tốt:
• 90% người bệnh chưa biết hen là bệnh có thể điều trị, kiểm soát được.

• 90% người bệnh không điều trị dự phòng
• 70% người bệnh lạm dụng thuốc cắt cơn (thuốc giãn phế quản)
• 50% người bệnh không được thầy thuốc hướng dẫn theo dõi bệnh và
xử trí cơn hen khi cần thiết.
III. NHỮNG HIỂU BIẾT MỚI VỀ CƠ CHẾ HEN
Những nghiên cứu mới nhất về hen cho thấy cơ chế phát sinh của bệnh này
rất phức tạp, bao gồm:
3.1. Nhiều quá trình bệnh lý:







Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

6

GINA 2004
Viêm mạn tính,
nhiều TB ái toan
Yếu tố nguy cơ
(
làm
p
hát sinh b
ệ
nh hen
)
Triệu chứng
HEN
Yếu tố nguy cơ
(gây cơn hen cấp)

Co thắt cơ
trơn phế quản
Tăng đáp ứng
đường thở

3.2. Nhiều tế bào viêm: đại thực bào, Th
o
, Th
2
, tế bào mast, eosinophile,
basophile, lymphocyte, tế bào biểu mô, tế bào nội mô.

Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

7











3.3. Nhiều chất trung gian hoá học: Các chất trung gian tiên phát
(histamin, serotonin, bradykinin, PAF, ECF v.v…); các chất trung gian
thứ phát (leucotrien, prostaglandin, các neuropeptid); các cytokin
(interleukin từ 1 đến 18; GMCSF, TNFα, TGFβ1, IFNγ.
• Các phân tử kết dính (Adhesion molecules): ICAM
1
, ICAM
2
,
VCAM
1
…
• Nhiều enzymes (histaminase, tryptase, chymase …)

Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

8
IV. CHẨN ĐOÁN HEN:
4.1. Chẩn đoán xác định:
Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán xác định hen không khó khăn.
Khi nào nghĩ đến hen? Khi có một trong 4 triệu chứng sau:
- Ho thường tăng về đêm;
- Thở rít, khò khè tái phát;
- Khó thở tái phát;
- Cảm giác nặng ngực tái phát.
- Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên về đêm và sáng sớm làm
người bệnh thức giấc, hoặc xuất hiện sau khi vận động, gắng sức, xúc
động, thay đổi thời tiết, tiếp xúc với một số dị nguyên đường hô hấp
(khói, bụi, phấn hoa, )
- Có tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc các bệnh dị ứng như hen, chàm,
viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân.
- Để chẩn đoán hen cần kết hợp hỏi tiển sử, bệnh sử, khám lâm sàng,
thăm dò chức năng hô hấp, xquang phổi và các xét nghiệm đặc hiệu

khác.
- Có thể chẩn đoán xác định nếu thấy cơn hen điển hình được mô tả như
sau:
o Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho khan
o Cơn khó thở: Khó thở chậm, khó thở ra, có tiếng cò cử, tiếng rít
(bản thân bệnh nhân và người xung quanh có thể nghe thấy),
khó thở tăng dần, có thể kèm theo vã mồ hôi, khó nói. Cơn có
thể ngắn 5-15 phút có thể kéo dài hàng giờ hàng ngày hoặc hơn.
Cơn hen có thể tự hồi phục được, kết thúc bằng khó thở giảm
dần, ho và khạc đờm trong, quánh dính.
o Nghe phổi trong cơn hen thấy có ran rít ran ngáy. Ngoài cơn hen
phổi hoàn toàn bình thường.
o Đo chức năng thông khí phổi giúp cho khẳng định khả năng hồi
phục phế quản, biểu hiện bằng tăng >15 % (hoặc >200 ml)
FEV1 hoặc PEF sau hít 400 μg salbutamol 10 đến 20 phút.
o Chụp Xquang phổi và ghi điện tim có thể giúp các thông tin
cho chẩn đoán phân biệt.
4.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Khi chẩn đoán hen cần chú ý thăm khám đường hô hấp trên để chẩn
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

9
đoán phân biệt hen với: amidan quá phát trẻ em, các tắc nghẽn do u
chèn ép khí quản, bệnh lý thanh quản
- Các tắc nghẽn khư trú khí phế quản như khối u chèn ép, dị vật đường
thở với tiếng thở rít cố định và không đáp ứng với thuốc giãn phế
quản.
- Hen tim: là biểu hiện của suy tim trái do hẹp hở 2 lá hoặc cao huyết
áp. Cần hỏi tiền sử, khám lâm sàng, chụp Xquang phổi và ghi điện
tim, siêu âm tim giúp cho xác định chẩn đoán.

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: thường ở người bệnh trên 40 tuổi có
hút thuốc lá thuốc lào, ho khạc đờm nhiều năm. Đo chức năng thông
khí có rối loạn tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế
quản.
4.3. Chẩn đoán nguyên nhân gây hen và các yếu tố kích phát cơn hen
Chẩn đoán đặc hiệu: Tìm nguyên nhân (dị nguyên gây bệnh), xác định
IgE toàn phần và IgE đặc hiệu sau khi đã khai thác tiền sử dị ứng và làm
các thử nghiệm lẩy da, thử nghiệm kích thích với các dị nguyên đặc hiệu.
Lâm sàng có thể dự đoán được các yếu tố kích phát (gây cơn hen, làm cơn
hen nặng hơn) sau đây: Lông súc vật; Hương khói các loại; Khói than, củi;
Bụi ở đệm giường, gối; Bụi nhà; Hoá chất; Phấn hoa; Thay đổi thời tiết;
Cảm cúm; Chạy, nhẩy, đá bóng và các loại hình thể thao có thể gây hen do
gắng sức.

4.4. Chẩn đoán phân bậc hen:
Phân bậc hen chỉ cần dựa vào 1 đặc tính thuộc bậc cao nhất của bệnh nhân
(mặc dù các đặc tính khác có thể ở bậc nhẹ hơn).
Phân bậc hen có ý nghĩa quan trọng trong việc chỉ định điều trị duy trì. Tuy
nhiên cần chú ý một số điểm sau đây:

- Tất cả mọi trường hợp ở mọi bậc đều có thể bị cơn hen nặng và nguy
hiểm tính mạng do vậy việc chuẩn bị xử trí các cơn hen cấp đều cần
được đặt ra với mọi trường hợp bệnh nhân.
- Phân bậc có thể thay đổi trong quá trình điều trị, cả thầy thuốc và bệnh
nhân đều cần lưu ý để có sự điều chỉnh thích hợp. Nếu trong 1 tháng
hen chưa kiểm soát được cần tăng bậc, và nếu hen được kiểm soát ổn
định trong 3 tháng thì có thể thử giảm bậc điều trị để tìm chế độ tối
thiểu kiểm soát được.
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

10
- Mặc dù đang điều trị duy trì ở 1 bậc nào đó nhưng vẫn cần có sự đề
phòng ở bậc cao hơn, tuỳ thuộc vào sự đáp ứng với thuốc hàng ngày.
- Ở những cơ sở chưa có điều kiện sử dụng thăm dò chức năng, việc
phân bậc hen dựa vào triệu chứng lâm sàng qua hỏi và thăm khám
cũng có một giá trị nhất định.

Bậc hen
Triệu chứng
ban ngày
Triệu
chứng
ban đêm
Mức độ cơn hen
ảnh hưởng hoạt
động
PEF,
FEV
1

Dao động
PEF
I
Thỉnh thoảng
< 1 lần / tuần

≤ 2 lần/
tháng
Không giới hạn
hoạt động thể lực

> 80% ≤ 20%
II
Nhẹ, kéo dài
> 1 lần / tuần
< 1 lần /ngày
>2 lần/
tháng
Có thể ảnh
hưởng hoạt động
thể lực
60% -
80%
20% -
30%
III
Trung bình,
kéo dài
Hàng ngày > 1 lần/
tuần
Ảnh hưởng hoạt
động thể lực.
≤ 60% > 30%
IV
Nặng, kéo
dài
Thường
xuyên Liên
tục
Thường
có

Giới hạn hoạt
động thể lực.
≤ 60% > 30%
4.5. Trường hợp không điển hình khó chẩn đoán:
- Hen thể ho (cough variant asthma), chỉ có ho về đêm, sáng sớm, ho
khan thành cơn gây thức giấc, liên quan đến thay đổi thời tiết hoặc có
tiền sử bệnh dị ứng khác. Lâm sàng khó thở không điển hình, chỉ cảm
giác không thở sâu được, nặng ngực
- Các trường hợp khó cần chú ý đến chẩn đoán phân biệt

V. ĐIỀU TRỊ, KIỂM SOÁT HEN
5.1. Nguyên tắc điều trị và kiểm soát hen:
- Điều trị dự phòng ngoài cơn với các thuốc dạng khí dung. có ưu điểm
nhưng phải đúng cách, đúng liều, đủ thời gian và phải được theo dõi tốt
nhất bằng lưu lượng đỉnh kế.
- GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL - Tiến tới kiểm soát hen triệt
để) là một nghiên cứu mới được công bố năm 2004 đã chứng minh
rằng: bệnh hen là bệnh có thể kiểm soát được hoàn toàn. Qua đây, 2
khái niệm về kiểm soát hen là Kiểm soát hen tốt và Kiểm soát hen triệt
để được định nghĩa như bảng nêu trên.
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

11
Các tiêu chí đánh giá kết quả kiểm soát hen

Tiêu chí Kiểm soát
triệt để
Kiểm soát tốt
Thức giấc ban đêm
Cơn kịch phát

Khám cấp cứu
Thay đổi điều trị do tác
dụng phụ của thuốc
Không
Không
Không
Không
Đạt cả 4 tiêu chí
này và ≥ 2/3 tiêu chí
dưới đây:
Triệu chứng ban ngày
Không
≤ 2 ngày/tuần
Sử dụng thuốc cắt cơn
Không
≤2 ngày & ≤ 4 lần/tuần
Lưu lượng đỉnh buổi sáng
≥80% ≥ 80%
* Duy trì ít nhất 7 trên 8 tuần, theo dõi 56 tuần

Kết quả của chương trình GOAL (Gaining Optimal Asthma controL):
44% người bệnh dùng thuốc phối hợp Seretide đạt mục tiêu kiểm soát hen
triệt để. Ngoài ra, thêm 40% bệnh nhân đạt kiểm soát hen tốt. Tổng cộng có
84% bệnh nhân được kiểm soát hen (triệt để và tốt), thật sự là một con số
vượt quá mong đợi, so với con số 5% hiện nay trên toàn cầu.

Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

12
5.3. Các thuốc điều trị hen
Thuốc
Dạng hít
(mcg)
Dung dịch
khí dung
(mg/ml)
Uống
Ống
tiêm
(mg)
Thời gian
tác dụng
(giờ)
Kích thích ß2 tác dụng nhanh (SABA)
Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0.05% (Sp) 4-6
Salbutamol (Albuterol) 100, 200 (MDI, DPI) 5 5 mg (viên)
0.024% (Sp)
0,1; 0,5 4-6
Terbutaline 400- 500 (DPI) - 2,5; 5 (viên) 0,2; 0,25 4-6

Kích thích ß2 tác dụng kéo dài (LABA)
Formoterol 4,5 - 12 (MDI, DPI) 12+
Salmeterol 25 - 50 (MDI, DPI) 12+
Kháng cholinergic tác dụng nhanh
Ipratropium bromid 20, 40 (MDI) 0,25 – 0,5 6-8
Oxitropium Bromid 100 (MDI) 1,5 7-9
Kháng cholinergic tác dụng kéo dài
Tiotropium 18 (DPI) 24+
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

13
Kết hợp kích thích ß2 với kháng cholinergic dạng hít
Fenoterol/
Ipratropium
200/80 (MDI) 1,25 / 0,5 6-8
Salbutamol/
Ipratropium
75/15 (MDI) 0,75 / 4,5 6-8
Methylxanthin phóng thích chậm
Aminophyllin 200 – 600
mg (viên)
240 mg Thay đổi, có
thể đến 24
Theophyllin (SR) 100 – 600
mg (viên)
Thay đổi, có
thể đến 24
Corticosteroid dạng hít (ICS)
Beclomethason 100, 250, 400
(MDI, DPI)

0,2 – 0,4
Budesonid 100, 200, 400
(DPI)
0,20; 0,25;
0,5

Fluticason 50, 500
(MDI, DPI)

Triamcinolon 100 (MDI) 40 40
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

14
Kết hợp kích thích ß2 tác dụng kéo dài và corticosteroid dạng hít (LABA+ICS)
Formoterol/
Budesonid
4,5/ 80,160 (DPI)
(9/320) (DPI)

6 – 12 h
Salmeterol/
Fluticason
50/100,250,500 (DPI)
25/50,125, 250 (MDI)

12 h
Corticosteroid toàn thân
Prednisolon

Methyl-prednisolon

10-2000mg
5-60 mg
(viên)
4,8,16 mg
(viên)



Chú thích: SABA (Short-Acting ß2 Agonist- thuốc kích thích ß2 tác dụng ngắn); LABA (Long-Acting ß2 Agonist -
thuốc kích thích ß2 tác dụng kéo dài); ICS (Inhaled Glucocorticosteroides – Corticoid dạng hít); MDI (metered-dose
inhaler - ống hít định liều); DPI (dry power inhaler – ống hít thuốc dạng bột khô); Sp (Sirop – dạng xi-rô)
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

15
5.4. Phác đồ 4 bậc điều trị dự phòng hen

Bậc
Thuốc cắt
cơn
Thuốc dự phòng hàng ngày
Thuốc khác có thể lựa
chọn hoặc phối hợp
1
SABA khi
cần
Không cần dùng thuốc hàng
ngày

2
SABA khi
cần
ICS liều thấp: 200 – 500 mcg
Beclomethason dipropionat
(BDP) hoặc tương tự.
+ LABA, hoặc
+ Theophylin chậm, …

3
SABA khi
cần
ICS liều trung bình: 500 – 1000
mcg BDP hoặc tương tự +
LABA
+ Theophylin chậm, …
4
SABA khi
cần
ICS liều cao: > 1000 mcg BDP
+ LABA
CS khí dung

± CS uống hoặc tiêm truyền
± Theophylin chậm
± LABA uống, tiêm
Chú thích: CS: corticoid, ICS: corticoid dạng hít, LABA thuốc kích thích
ß2 tác dụng kéo dài, SABA: thuốc kích thích ß2 tác dụng ngắn.
Lưu ý:

- Tất cả các trường hợp dù ở bậc nào cũng có thể bị cơn hen nặng, do vậy
trong quá trình điều trị luôn cần có thuốc cắt cơn (thuốc giãn phế quản tác
dụng nhanh tốt nhất là SABA) để dùng khi cần thiết.
- Các bệnh nhân được chỉ định đều cần phải được giải thích rõ những kiến
thức cơ bản về cách dùng thuốc và cách theo dõi và phối hợp với thầy
thuốc khi cần thiết.
- Tăng bậc khi tình trạng hen chưa được kiểm soát tôt trong 1 tháng điều
trị, giảm bậc khi hen được kiểm soát tốt và duy trì trong 3 tháng. Giảm bậc
với mục đích tìm liệu trình tối thiểu mà vẫn kiểm soát được để đề phòng tác
dụng phụ của thuốc.

5.6. Điều trị cơn hen cấp tại nhà
Đánh giá mức độ nặng
Ho, khó thở, tiếng rít, tức ngực, co kéo cơ hô hấp phụ (rút lõm hõm
ức, cơ liên sườn), lưu lượng đỉnh (LLĐ) < 80% giá trị cao nhất của người
bệnh.

Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

16
Điều trị ban đầu :
Thuốc kích thích β2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA), có thể lặp lại 3 lần/
giờ.

Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu
Tốt nếu Trung bình nếu Kém nếu
Triệu chứng biến mất
saukhi dùng thuốc kích
thích β
2

ban đầu và hiệu
quả kéo dài trong 4 giờ
Triệu chứng giảm nhưng
xuất hiện trở lại < 3 giờ
sau khi dùng thuốc kích
thích β
2
ban đầu
Triệu chứng tồn tại dai
dẳng hoặc nặng lên mặc
dù đã dùng thuốc kích
thích β
2
ban đầu
LLĐ> 80% giá trị lý
thuyết hoặc giá trị tốt
nhất của người bệnh
LLĐ = 60-80% giá trị lý
thuyết hoặc giá trị tốt
nhất của người bệnh
LLĐ < 60% giá trị lý
thuyết hoặc giá trị tốt
nhất của người bệnh
Hành động: Hành động: Hành động:
Có thể dùng thuốc kích
thích β
2
cứ 3-4 giờ 1 lần
trong 1-2 ngày
Thêm corticoid viên hoặc

siro
Thêm corticoid viên
hoặc siro
Liên lạc với bác sĩ hoặc y
tá để nhận được sự
hướng dẫn theo dõi
Tiếp tục dùng thuốc kích
thích β
2
Khí dung tiếp ngay
thuốc kích thích β
2
và
gọi xe cấp cứu
Khám bác sĩ hoặc y tá để
nhận được sự hướng dẫn
Chuyển ngay vào khoa
cấp cứu ở bệnh viện
Ghi chú: LLĐ : lưu lượng đỉnh
5.7. Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện
Chú ý :
- Thuốc kích thích
β
2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là cốt yếu. Có thể
lặp lại khi cần thiết.
- Dùng sớm corticoid viên hoặc siro trong điều trị cơn trung bình hoặc nặng để
giảm viêm và giúp cải thiện nhanh.
- Chỉ dùng theophylin hoặc aminophylin hay anticholinergic nếu không có sẵn
thuốc kích thích
β

2 và phải chú ý liều lượng có thể có nhiều tác dụng phụ nhất
là ở những bệnh nhân đã dùng theophyllin thường xuyên.
- Vấn đề sử dụng kháng sinh: Về mặt nguyên tắc, kháng sinh chỉ dùng trong
các trường hợp có nhiễm trùng phối hợp (viêm xoang, viêm phế quản…) biều
hiện bằng sốt, đờm đục, đờm mủ, công thức máu có tăng bạch cầu trung tính.
SƠ ĐỒ XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TRONG BỆNH VIỆN


Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

17


Đánh giá ban đầu:
Khai thác tiền sử, khám lâm sàng (nghe phổi, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp
tim, nhịp thờ), đo LLĐ hoặc VEMS, SaO
2
, khí máu động mạch trong
trường hợp nặng, và một số xét nghiệm khác tùy vào hoàn cảnh.
Điều trị ban đầu:
- Thuốc kích thích β2 dạng hít tác dụng ngắn, thường dùng khí dung có
mặt nạ, mỗi 20 phút/1 lần trong 1 giờ.
- Thở oxy cho đến khi đạt SaO
2
≥ 90% (95% ở trẻ em).
- Corticoides toàn thân nếu không đáp ứng nhanh hoặc nếu người bệnh
mới dùng corticoid dạng viên, siro, hoặc cơn hen nặng.
- Chống chỉ định dùng thuốc an thần trong điều trị cắt cơn hen.
Đánh giá mức độ nặng nhẹ :
Khám lâm sàng, LLĐ, SaO2, một số xét nghiệm khác nếu cần.

Mức độ nặng :
- LLĐ < 60%
- Khám lâm sàng : triệu chứng nặng khi nghỉ
ngơi, lồng ngực co rút.
- Tiền sử : người bệnh có nguy cơ cao.
- Không cải thiện sau điều trị ban đầu.
- Thuốc kích thích β
2
cho mỗi giờ, hoặc liên tục
± thuốc kháng cholinergic dạng hít.
- Thở ôxy.
- Corticoid toàn thân tiêm
- Xem xét dùng thuốc kích thích β
2
tiêm dưới
da, tiêm bắp, tĩnh mạch.
Mức độ trung bình :
- LLĐ 60-80%
- Khám lâm sàng : triệu
chứng trung bình có co
kéo cơ hô hấp phụ.
- Thuốc kích thích β2 dạng
hít mỗi giờ.
- Xem xét dùng corticoid.
- Tiếp tục điều trị trong 1-3
giờ với điều kiện là có cải
thiện.
1 2
3

1 2
3

Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

18




















Đáp ứng tốt :
- áp ứng duy trì 60
điều trị
- m lâm sàng : bình

ường
- Đ > 70%
- ấp
-
2
> 90% (< 95%
trẻ em)
Đáp ứng trung bình
trong 1-2 giờ :
- Tiền sử : nguy cơ cao
- Khám lâm sàng : triệu
chứng từ
- nhẹ đến trung bình.
- LLĐ > 50% nhưng <
70%
- Không cải thiện thêm
SaO
2

Đáp ứn
g
kém tron
g
1
giờ :
- Tiền sử : nguy cơ
cao
- Khám lâm sàng :
triệu chứng nặng,
- ngủ gà, co giật.

- LLĐ < 30%
- PCO
2
> 45mmHg
- PO
2
< 60mmHg
Đ
phút sau
Khá
th
LL
Không suy hô h
SaO
ở


Vào đơn vị điều trị
tích cực :
- Thuốc kích thích β2
hít ± kháng
cholinergic
- Corticoid toàn thân.
- Thở oxy
- Cân nhắc dùng
aminophylin tĩnh
mạch.
- Xem xét dùng thuốc
kích thích β2 dưới da,
tiêm bắp, tĩnh

mạch.
- Nội khí quản và
Về nhà :
- Tiếp tục điều trị thuốc
kích thích β2 hít
- Xem xét dùng
corticoid dạng
- viên hoặc siro.
- Giáo dục người bệnh :
+ Điều trị đúng
+ Xem xét lại phác đồ
điều trị
+ Theo dõi chặt chẽ
Lưu lại bệnh viện :
- Thuốc kích thích β2
hít ± kháng cholinergic
hít
- Corticoid toàn thân.
- Thở oxy
- Cân nhắc dùng
aminophylin tĩnh
mạch.
- Theo dõi LLĐ, SaO2,
mạch.

thông khí n
Không
cải thi
Cải thiện
ếucần.
ệ
n
Về nhà :
ếu LLĐ > 70% và kéo dài nhờ
iều trị thuốc viên hoặc siro hoặc hít
Vào đơn vị điều trị tích cực :
Nếu không cải thiện trong 6-
12 giờ
N
đ
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

19
VI. KINH NGHIỆM MỘT SỐ MÔ HÌNH QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ
HEN Ở VIỆT NAM THEO HƯỚNG DẪN CỦA GINA

6.1. GINA đề ra 6 phần việc cần thực hiện trong chương trình kiểm
soát hen nhằm đảm bảo chất lượng cuộc sống của người bệnh, phòng
ngừa cơn hen không hồi phục và ngăn ngừa tử vong do hen:
1. Tuyên truyền giáo dục để bệnh nhân hiểu và phối hợp tốt với
bác sỹ trong việc điều trị và kiểm soát hen.

2. Đánh giá và theo dõi mức độ tiến triển nặng của hen.
3. Tránh tiếp xúc các yếu tố nguy cơ.
4. Lập kế hoạch sử dụng thuốc điều trị lâu dài cho từng bệnh nhân
phù hợp lứa tuổi (trẻ em và người lớn).
5. Lập phương án dự phòng và xử lý cơn hen cấp cho từng bệnh
nhân cụ thể.
6. Tổ chức dịch vụ y tế theo dõi và quản lý hen đều đặn.

6.2. Một số mô hình điển hình về quản lý và điều trị Hen:
Mô hình trong bệnh viện:
- Khoa miễn dịch dị ứng lâm sàng BV Bạch Mai
- Đơn vị chăm sóc hô hấp BV ĐH Y Dược TP. HCM
Mô hình cộng đồng:
- Câu lạc bộ hen Hà Nội, một số quận huyện, bệnh viện (Nhi TW, Xanh
Pôn Hà Nội, Đại học YD1, Nguyễn Tri Phương Tp HCM…)
- Câu lạc bộ hen các trường học (Hà Nội)
- Tư vấn đường dây nóng:
 TP HCM: Bệnh Viện Đại học Y Dược 1: (08) 8594470
 Hà Nội: Hội Hen, Dị ứng và Miễn dịch Lâm sàng Việt Nam: (04)
9438933

Mô hình trong bệnh viện:
 Chức năng, nhiệm vụ: (Lãnh đạo bệnh viện ra quyết định)
Khám, chẩn đoán, phân bậc, quản lý điều trị bệnh nhân hen.
Cung cấp dịch vụ tư vấn cho cộng đồng về bệnh hen qua tư vấn trực
tiếp hoặc điện thoại.
Quản lý hồ sơ bệnh nhân
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

20

Thành lập, bảo trợ và cung cấp chuyên gia cho các câu lạc bộ hen
cộng đồng để nâng cao hiều biết, thái độ và thực hành cho bệnh nhân
hen và cộng đồng.
Tuyên truyền giáo dục và vận động xã hội phòng chống hen quan các
phương tiện thông tin đại chúng.
Nghiên cứu khoa học, đào tạo và đào tạo lại về chuyên môn.
 Nhân sự: bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa, kỹ thuật viên thăm dò chức
năng phổi và phối hợp với các chuyên khoa khác trong bệnh viện.
 Cơ sở vật chất: phòng làm việc, máy đo chức năng hô hấp, lưu lượng
đỉnh kế, và các trang thiết bị khác
 Tài liệu: bệnh án theo dõi bệnh nhân hen, sổ điều trị ngoại trú, các tài
liệu hướng dẫn theo dõi, nhận biết cơn hen, xử trí cơn hen, cách dùng
thuốc dạng hít, dạng khí dung

Mô hình cộng đồng:
Câu lạc bộ bệnh nhân hen: phải được tổ chức, bảo trợ, cung cấp chuyên gia,
tài liệu nội dung sinh hoạt của một đơn vị y tế quản lý điều trị hen.
Mô hình câu lạc bộ hen trong các trường tiểu học và trung học cơ sở cũng
thu hút được sự chú ý của phụ huynh học sinh. Cơ chế hoạt động cũng
tương tự câu lạc bộ bệnh nhân hen.

Phần B: HƯỚNG NGHIÊN CỨU VÀ TRIỂN KHAI QUẢN LÝ ĐIỀU
TRỊ HEN.
Theo gợi ý của GINA 2004 và thực tế Việt Nam, các vấn đề sau đây cần
nghiên cứu:
1. Điều tra dịch tễ học bệnh hen của Việt Nam.
2. Nghiên cứu thử nghiệm: mô hình chẩn đoán và quản lý điều trị hen
tại cộng đồng nông thôn, thành thị, bệnh viện, học đường
3. Các phương pháp điều trị thay thế: y học dân tộc
4. Tuyên truyền giáo dục và cung cấp dịch vụ phòng chống hen

5. Xây dựng hướng dẫn chẩn đoán quản lý điều trị hen phù hợp
6. Chẩn đoán sớm và theo dõi đánh giá hen nhất là với trẻ nhỏ.
7. Dự phòng hen.
8. Các nghiên cứu khác về tiếp cận mới kiểm soát hen, sinh bệnh học và
cơ chế gây hen…
Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005

21
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. GS. TSKH. Nguyễn Năng An. Tổng quan về vấn đề hen phế quản.
Y học thực hành 2005, 513: tr 7-18
2. GS. TSKH. Nguyễn Năng An. Kết quả chương trình kiểm soát hen
theo GINA 2002 tại cộng đồng ở nước ta. Y học thực hành 2005,
513: tr 47-54
3. PGS. TS. Lê Thị Tuyết Lan. Kinh nghiệm quản lý hen ngoại trú
theo GINA tại đơn vị chăm sóc hô hấp BV. ĐHYD - tp.HCM. Y
học thực hành 2005, 513: tr 55-58
4. ThS. BS. Lương Thị Thuận, PGS. TS. Lê Thị Tuyết Lan. Xử trí
hen theo hướng dẫn của GINA 2002 tại BV. ĐHYD - tp.HCM. Y
học thực hành 2005, 513: tr 58-62
5. BS. Vương Thị Tâm. Tình hình hen phế quản người lớn trong cộng
đồng dân cư Hà Nội. Y học thực hành 2005, 513: tr 63-68
6. GINA, 2004