Dược lý 2

5/25/2017

Corticosteroid
Bộ mơn Dược lí- Dược lâm sàng
Đại học Duy Tân
Thời lượng: 1 tiếng
Đối tượng: Dược sĩ đại học

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1

Trình bày được nguồn gốc, phân lọai các
hormon tuyến vỏ thượng thận

2

Trình
bày
được
phân
loại
các
glucocorticoid, nhịp sinh lý bài tiết và ứng
dụng trong điều trị.

3

Trình bày được cơ chế tác dụng, tác dụng sinh lý,
tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ
định của các thuốc Glucocorticoid

1


5/25/2017

NỘI DUNG
1. Hormon vỏ thượng thận
1.1. Nguồn gốc
1.2. Tổng hợp và phóng thích
2. Các glucocorticoid
2.1. Tổng hợp và phóng thích
2.2. Nhịp sinh lí bài tiết
2.3. Vai trị sinh lí
2.4. Phân loại
2.5. Dược động học
2.6. Tác động dược lí
2.7. Chỉ định
2.8. Tác dụng không mong muốn và cách khắc phục
2.9. Lưu ý khi kê đơn

2


5/25/2017

CORTICOSTEROID

♦ Vỏ thượng thận: tiết Corticosteroid
♦ Tủy thượng thận: tiết adrenalin, nor-adrenalin, dopamin

Vỏ thượng thận
Hormon sinh dục

Glucocorticoid
Hydrocortison (cortisol)
10-20mg/ngày

(Chuyển hóa)
(Kháng viêm)

Miễn dịch

Mineralocorticoid
Aldosteron
0,125 mg/ngày'
Kiểm soát Muối - Nước

(Tăng trưởng)

3


5/25/2017

GLUCOCORTICOID
Tự nhiên và Tổng hợp

GLUCOCORTICOID
♦ TỔNG HỢP VÀ PHĨNG THÍCH
- Khơng tích chứa

- Tổng hợp, phóng thích dưới t/dụng của ACTH

4


5/25/2017

Mức tiết cơ bản
Nhóm

Hormon

Lượng tiết
mỗi ngày

Glucocorticoid

• Cortisol
• Corticosteron

5-30 mg
2-5 mg

Mineralocorticoid

• Aldosteron
5 -150 ug
• 11-deoxycorticosteron Vết

Hormon sinh dục

•Androgen
•Progestogen
•Estrogen

• DHEA
• Progesteron
• Estradiol

Pharmacotherapeutics, ed. FSK Barar.

15-30 mg
0.4 - 0.8 mg
vết

5


5/25/2017

NHỊP TIÉT SINH LÝ CORTISOL (HYDROCORTISON)

♦ Nhịp ngày đêm
-

♦ Stress (căng thẳng)
- Tăng tiết
♦ Tăng kéo dài glucocorticoid

Giữa đêm: tiết thấp nhất
4-8 giờ sáng: tăng dần

- Sử dụng kéo dài gây rối loạn tiết cortisol
Cao nhất: 8h sáng (l6 ug/dL)
Sau đó dần (4h chiều 4ug/dL)
Sử dụng lâu dài: uống vào buổi sáng hoặc điều trị cách ngày

VAI TRÒ SINH LÝ CỦA CORTICOSTEROID

Glucocorticoid (Hydrocortison)
♦ Gan:
 tân tạo glucose
 tổng hợp glycogen
♦ Cơ:

 tổng hợp protein, thối hóa protein
 thu nạp glucose
♦ Mô mỡ:
 thu nạp glucose,  huy động lipid
♦ Xương, canxi:
thối hóa xương, tạo xương
 đào thải canxi/thận,  hấp thu canxi/ruột
♦ Máu:
 số lượng bạch cầu trung tính nhưng
giảm chức năng,  hồng cầu, tiểu cầu
bạch cầu ưa acid,  lympho T
♦ Kháng viêm, ức chế miễn dịch, chống dị ứng
Mineralocorticoid (Aldosteron)
♦ huyết áp
♦  đào thải K+
♦  lưu giữ Na+

6


5/25/2017

CÁC GLUCOCORTICOID QUAN TRỌNG

> Dạng tiêm
Betamethason
Prednisolon
Hydrocortison
> Dạng uống
Betamethason
Prednisolon
Methylprednisolon

Dexamethason
Methylprednisolon
Triamcinolon
Fludrocortison
Prednison

> Dạng sử dụng tại chỗ
Betamethason
Flucinolon

Clobetasol
Mometason

> Dạng bơm xịt

Beclomethason
Flunisolon

Budesonid
Triamcinolon

CÁC CORTICOSTEROID TỰ NHIÊN VÀ TỒNG HỢP THƯỜNG SỬ
DỤNG
Thuốc

Kháng
Giữ
viêm
muối
Glucocorticoid tác động ngắn (T1/2 <12 giờ)
Hydrocortison
1
1
(Cortisol)
Cortison
0.8
0.8
Prednison
4
0.3
Prednisolon
5
0.3
Methylprednisolon
5

0

Liều (mg)/ngày Dạng sử dụng

PO: 20-240mg; IV,IM: 20-240mg q12h

PO: 25-300 mg
PO: 5-60 mg
PO: 5-60 mg, IM: 4-60mg
PO: 4-48 mg, IM(depo): 40-120mg, IM,
IV: 10-40mg, tiêm trong khớp: 4-80mg
Glucocorticoid tác động trung bình (T1/2 < 12-36 giờ)
PO: 4-48mg, IM: 2,5-60mg, tiêm trong
Triamcinolon
5
0
khớp: 2,5-15mg
Glucocorticoid tác động dài (T1/2 > 48 giờ)
Betamethason
25-40
0
PO: 0,6-7,2mg; IM, IV: < 9 mg
Dexamethason
30
0
PO: 0,5-9mg; IV 10mg^ IM 4mg q6h
Mineralocorticoid
Fludrocortison
10
250 PO: 0,1mg X 3 lần/tuần, 0,2mg/ngày

7


5/25/2017

DƯỢC ĐỘNG HỌC – GLUCOCORTICOID
■ Hiệu quả điều trị thay đổi: PO, IM, IV, tại chỗ
■ Hydrocortison: chuyển hóa lần đầu mạnh
■ Loại tổng hợp: sinh khả dụng cao
khử ở gan => dạng có hoạt tính
■ Gắn với Globulin huyết tương
■ Chuyển hóa ở gan, đào thải qua thận

Tác động dược lý
• Trên lâm sàng: sử dụng các glucocorticoid tổng hợp: ái
lực cao với receptor, ít/khơng lưu giữ muối nước
• Hydrocortison:
-

Uống: trị liệu thay thế (suy vỏ thượng thận)

-

i.V.: sốc, cấp cứu hen suyễn

- Tại chỗ: eczema
- Thụt: viêm đại tràng gây loét

• Prednisolon: sử dụng phổ biến nhất trong viêm, dị ứng

8


5/25/2017

Tác động dược lý
•

Betamethason và dexamethason: hiệu lực rất mạnh, khơng

lưu giữ muối-nước =^> hữu ích trong trị liệu liều cao (phù

não).
•

Beclometason, budesonid: tác dụng tại chỗ tốt (eczema

nặng), hen suyễn (ống bơm phân liều)
•

Triamcinolon: hen suyễn nặng, viêm khớp (tiêm trong

khớp)

CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG CỦA CORTICOSTEROID
♦

Suy thượng thận mạn - Bệnh Addison

- Yếu ớt, mệt mỏi, sụt cân
-

Hạ huyết áp

- Tăng sắc tố
-

Khơng kiểm sốt được glucose/đói

-

=^> Chấn thương, nhiễm trùng
=^> Cơn suy thượng thận cấp tính
=^> sốc, tử vong

♦

Điều trị

-

Hydrocortison: 20-30 mg/ngày: 2/3 uống buổi sáng + 1/3 uống
chiều tối

-Thêm 1 mineralocorticoid: Fludrocortison (0,05-0,1 mg/ngày)
-

Không sử dụng glucocorticoid tổng hợp có tác dụng kéo dài

9


5/25/2017

CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG CÁC CORTICOSTEROID
♦

Suy thượng thận cấp tính

Tình trạng nguy hiểm tính mạng do nồng độ cortisol trong máu rất
thấp
- Đau bụng, mệt mỏi, nôn mửa
- Mê sảng, nhức đầu, sốt cao
- Hô hấp nhanh, nhịp tim nhanh
- Mất nước, hạ huyết áp
♦

Điều trị

- Truyền dung dịch điện giải, truyền glucose 5%
- Tiêm tĩnh mạch Hydrocortison 100 mg mỗi 8 giờ =^> bệnh nhân
ổn định. Sau đó giảm liều dần trong 5 ngày
=^> Hydrocortison còn 50 mg/ngày: + Fludrocortison

CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG CÁC CORTICOSTEROID
♦ Tăng sản thượng thận bẩm sinh
- Thiếu hoạt tính 21-β hydroxylase (21-OH) => giảm tổng hợp cortisol,
aldosteron và thừa adrogen thượng thận
- Nam hoá bộ phận s/dục ngồi/trẻ gái, giả dậy thì sớm/trẻ trai

- Mất muối: với các triệu chứng lâm sàng tương tự
- Thể khơng cổ điển/khởi phát muộn: giả dậy thì sớm ở trẻ gái, h/chứng rậm
lông, buồng trứng đa nang, giảm k/năng thụ tinh
♦

Điều trị

- Khi phát hiện: cơn suy thượng thận cấp: điều trị như trên

- Bệnh ổn định: hydrocortison PO 12-18 mg/ngày (2/3 sáng + 1/3 tối)
- Hoặc điều trị cách ngày = prednison liều gấp đơi bình thường => ức chế
ACTH nhưng không ức chế tăng trưởng + Fludrocortison PO 0,05-0,2
mg/kg/ngày

10


5/25/2017

CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG CÁC CORTICOSTEROID

♦ Hội chứng Cushing
- Tăng sản thượng thận 2 bên do:
+ACTH/adenoma tuyến yên
+ Khối u ở tuyến thượng thận
=> Tăng tiết quá mức glucocorticoid
- Rối loạn tâm thần, tăng HA, ĐTĐ

Rơi loạn tâm tính
Mặt trăng Lỗng

xương Phì đại
tim: f HA
Vai
trâu
Béo phì
Bướu thượng thận
Da mỏng, nhăn
Vân ở bụng Mất
kinh Yếu cơ

♦ Điều trị
- Ngoại khoa: bóc tách khối u, xạ trị
- Cortisol liều cao (max. 300 mg),
iv liên tục/ngày phẩu thuật

Ban xuất huyết
Loét da

=> Giảm chậm dần liều => liều điều trị thay thế

CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG CÁC CORTICOSTEROID
♦ Cường aldosteron tiên phát
- Tăng sản xuất quá độ aldosteron do:
+ Adenoma tuyến thượng thận + Khối u ác tính hoặc tăng sản ở tuyến
thượng thận
- Tiết quá mức mineralocorticoid: deoxycorticosteron, corticosteron, hay
18-hydroxycorticosteron
- Giảm hoạt tính renin, angiotensin II
- Tăng HA, suy nhược, co giật
- Mất kali, nhiễm kiềm, tăng natri

♦ Điều trị
- Fludrocortison (0,2 mg X 2/ngày X 3 ngày) hoặc
- Deoxycorticosteron acetat IM 20 mg trong 3 ngày
=> Thường không giữ Natri, không giảm được aldosteron
- Spironolacton: đáp ứng tốt

11


5/25/2017

CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG CÁC CORTICOSTEROID
♦ Chẩn đoán
- Test ức chế bằng dexamethason: chẩn đoán h/c Cushing +
Dexamethason 1 mq PO lúc 11 pm lấy máu vào 8 am:
* Nồng độ cortisol < 3 mcg/dL => bình thường
* Nồng độ cortisol > 5 mcg/dL => h/c Cushing
+ Bệnh nhân đã xác định h/c Cushing: Dexamethason PO 0,5 mg
mỗi 6h trong 2 ngày >2mg PO/6h trong 2 ngày => Định lượng
cortisol và 17-OHCS trong nước tiểu + Dexamethason PO 8 mg lúc
11 PM => đo nồng độ cortisol lúc 8 AM sáng hôm sau:
* H/c Cushing: dexamethason ức chế tiết 50% cortisol
* Bệnh nhân khơng có giảm tiết:
- ACTH thấp: khối u ở vỏ thượng thận => tiết cortisol
- ACTH cao: khối u gây tăng tiết ACTH

CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG CÁC CORTICOSTEROID
♦ Hoàn thiện phổi trước sinh/trẻ sinh non trước 34 tuần
- Betamethason 12 mg IM, sau 18-24 giờ thêm 1 liều 12 mg
- Dexamethason 6 mg IM mỗi 12 giờ tổng cộng 4 liều

♦ Các chỉ định khác
Rối loạn liên quan đến thấp khớp
- Lupus ban đỏ
- Rối loạn mạch máu: viêm đa động mạch nút (thận trọng nếu nguyên
nhân là do virus), viêm ĐM tế bào khổng lồ
- Glucocorticoid tác động TB (prednison 5-10 mg/ngày, cơn cấp: 20-40
mg/ngày), methylprednisolon
- Viêm thấp khớp: sử dụng tạm thời khi bệnh tiến triển trong giai đoạn
methotrexat thể hiện hiệu lực
- Tiêm trong khớp/tùy kích thước khớp: 5-20 mg triamcinolon acetonid;
khoảng cách tiêm: tối thiểu 3 tháng

12


5/25/2017

CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG CÁC CORTICOSTEROID

♦ Các chỉ định khác
Bệnh thận
- Chọn lựa đầu tiên ở người lớn và trẻ em: prednison 1-2 mg/kg
trong 6 tuần sau đó giảm dần trong 6-8 tuần
- Hoặc điều trị cách ngày
Dị ứng
Dị ứng nặng: methylprednisolon 125 mg IM mỗi 6 giờ Dị ứng nhẹ:
phù mạch, nổi mề đay, viêm mũi dị ứng ...
Hen suyễn
Xem bài hen suyễn
Bệnh ờ da, mắt, tai

-Viêm da, viêm ở mắt, viêm tai ...
- Thuốc tác động tại chỗ.

13


5/25/2017

CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG CÁC CORTICOSTEROID
♦ Các chỉ định khác Viêm đường tiêu hóa
- Viêm đại tràng gây loét mạn tính, bệnh Crohn
- Budesonid, dexamethason, hydrocortison, prednison,
prednisolon, metylprednisolon ....
Ung thư
Ung thư máu Ung thư hạch lympho
Chống thải ghép
Ghép gan, thận ....
Tổn thương cột sống cấp
- Trị ngay trong vòng 8 giờ sau tổn thương:
Methylprednisolon liều cao 30 mg/kg sau đó truyền IV 5.4
mg/kg/giờ trong 23h

CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG CÁC CORTICOID
♦ Các chỉ định khác
-

Cơn hen cấp cứu: Prednisolon 40-50mg uống
Trẻ em: 2mg/kg/ngày X 3 ngày hay
Hydrocortison 100mg iv Trẻ em 4mg/kg mỗi 4 giờ

- Sốc phản vệ:
Hydrocortison IV 5mg/kg/lần mỗi

4-6giờ

hay Methyl prednisolone 1 - 2 mg/kg

14


5/25/2017

TÁC DỤNG PHỤ VÀ CÁCH KHẤC PHỤC
♦ ức chế tăng trưởng ở trẻ em:
Nguyên nhân:
- Ức chế hormon tăng trưởng, và tuyến giáp
- Ức chế sự tạo xương Khắc phục:
- Hạn chế kê đơn,
- Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong t/gian ngắn nhất
- Dùng liều cách ngày (nếu điều trị kéo dài >1 tháng)
- Tăng vận động, thể thao + chế độ ăn giàu đạm, canxi
♦ Gây xốp xương:
Nguyên nhân:
- Tăng cường sự hủy xương, ức chế sự tạo xương
- ức chế hấp thu canxi ở ruột và tăng đào thải canxi/thận Khắc phục:
- Bổ sung canxi và vit D
- Tăng vận động, thể thao + chế độ ăn giàu đạm, canxi

TÁC DỤNG PHỤ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC
♦ Loét dạ dày - tá tràng:

Nguyên nhân:
- Tăng yếu tố hủy hoại Khắc phục:
- Antacid, kháng histamin H2, ức chế bơm proton
- Ngưng thuốc khi có tai biến nặng
♦ Tác dụng phụ khi dùng tại chổ:
- Teo da, xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ, bội nhiễm
- Chậm liền sẹo, mất sắc tố da
- Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp Khắc phục:
- Không nhỏ mắt khi bị nhiễm virus, nấm
- Hạn chế bôi kéo dài
- Không tự ý dùng thuốc

15


5/25/2017

TÁC DỤNG PHỤ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC
♦ ức chế HPA (trục Đồi thị - Tuyến Yên - vỏ thượng thận
Khắc phục:
- Dùng GC tác dụng ngắn
- PO liều duy nhất/buổi sáng (8-9h)
- Uống cách ngày: điều trị kéo dài
- Giảm liều từ từ trước khi ngưng
- Sử dụng < 2-3 tuần => ngừng đột ngột
Lưu ý:
Cần 2-3 tháng để tuyến yên đáp ứng trở lại và
6-9 tháng (1 năm) mức cortisol mới trở về mức
bình thường
Dùng cách ngày => phù hợp: lupus ban đỏ, hen

suyễn, viêm màng mạch nhỏ, không phù hợp:
chống thải ghép thận, rối loạn máu, bệnh ác tính.

Gluccocortlcoids

TÁC DỤNG PHỤ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC
♦ Thừa corticoid và bệnh Cushing do thuốc
Nguyên nhân:
- Sử dụng glucocorticoid kéo dài
- u thượng thận
Khắc phục:
- Ngưng thuốc theo qui tắc giảm liều
từng bậc
- Bệnh tái phát: không sử dụng lại GC
-

♦ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Có thai 3 tháng đầu
Đái tháo đường
Loét dạ dày tiến triển
Nhiễm nấm, nhiễm virus

Rối loạn tâm tính
Mặt trăng
Lỗng xương
Phì đại tim: tăng HA
Vai trâu
Béo phì
Bướu thượng thận
Da mỏng, nhăn

Vân ở bụng
Mất kinh
Yếu cơ
Ban xuất huyết
Loét da

16


5/25/2017

Chọn liều thấp nhất đạt hiệu quả, tránh
dùng kéo dài
Chọn loại có tác dụng ngắn hoặc
trung bình
Theo dõi tai biến suy vỏ thượng thận

Lưu ý khi kê
đơn

Sau khi ngưng thuốc: chán ăn, mệt
mỏi, trầm cảm
GC có tác dụng giữ muối (HC, cortison,
prednison ...): lưu ý lượng muối sử dụng
Bổ sung K+ nếu cần
Sử dụng Canxi khoảng 1gam/ngày +
400 UI Vit D

17

5/25/2017

HORMON TUYẾN GIÁP VÀ
THUỐC KHÁNG GIÁP TRẠNG
Đối tượng: Dược sĩ đại học
Thời lượng: 1 tiết

TÀI LIỆU HỌC TẬP
• Giáo trình Dược lý học tập 2- ĐH Y Dược
Tp.HCM

1


5/25/2017

MỤC TIÊU HỌC TẬP
1

Nắm được quá trình tổng hợp hormon
tuyến giáp

2

Vai trò hormon tuyến giáp

3

Các thuốc kháng giáp và thuốc điều trị

nhược giáp: cơ chế tác dụng, chỉ định,
độc tính, chống chỉ định

NỘI DUNG HỌC TẬP
1

Tổng hợp hormon tuyến giáp

2

Điều hoà, tác dụng hormon tuyến giáp

3

Các bệnh tuyến giáp

4

Thuốc điều trị cường giáp

5

Thuốc diều trị nhược giáp

2


5/25/2017

TUYẾN GIÁP

- Nằm trước khí quản
- Nặng 20-25g, gồm 2 thùy
- Cao 6 cm, rộng 3 cm, dày 2 cm
- Đơn vị cấu trúc: nang giáp
- Trong lòng nang:
Thyroglobulin
Tổng hợp, dữ trữ T3, T4

Tuyến cận giáp:
- PTH (parathyroid hormon):
↑Ca++/máu
TB cận nang:
Tiết calcitonin: ↓Ca++/máu

TỔNG HỢP HORMON TUYẾN GIÁP

3


5/25/2017

TỔNG HỢP HORMON TUYẾN GIÁP
1. Thu nạp iod (I-)
2. Oxy hóa I- (bởi peroxydase) thành I0
và iod hóa tyrosin
3. Tổng hợp thyroxin (tetraiodothyronin-T4~ 90µg/ ngày
và triiodothyronin (T3) ~ 9µg/ngày

T3: (59% I), T4 (65% I)
Nhu cầu I-/ngày: 150mcg

(250mcg có thai)
Tuyến giáp: cần 75mcg/ngày

4


5/25/2017

4. Ly giải phân tử protein, giải phóng
ra hormon tuyến giáp
5. Điều hòa tiết bởi TSH
(thyroid stimulating hormone)
6. T4 chuyển thành T3 (25µg/ngày)

ĐIỀU HỊA HORMON TUYẾN GIÁP
ĐỒI THỊ

T. N

Giảm nhạy
với TRH

TUYẾN GIÁP
TB đích

Ái lực với recptor:
 Hoạt tính T3 = 4 lần T4

Loại bỏ IPhân Nước tiểu

5


5/25/2017

TÁC DỤNG CỦA HORMON TUYẾN GIÁP
Màng tế bào

Bào tương

Màng nhân

Gen đáp ứng
của hormon
giáp

Nhân tế bào

Sao chép

•Tác động trên hầu
hết các TB/cơ thể
• ↑ c/hóa cơ bản
• Điều hịa tổng
hợp protein
• Điều hịa tăng
trưởng xương
• Giúp TBTK
trưởng thành
•Tăng đáp ứng với

catecholamin

T/hợp protein

Cơ quan
khác

Tăng trưởng

Phát triển
TKTW

Tim mạch:
catecholamin

Chuyển hóa

Cường giáp-bệnh Graves
Ngón tay hình dùi cui
Tăng huyết áp
Tăng nhịp tim
Tăng thân nhiệt
Mất cơ
Mất phản xạ đầu gối
Tăng tiêu chảy
Lồi mắt

6

5/25/2017

Nhược giáp

THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN HORMON
TUYẾN GIÁP
 Cường giáp:
- Thuốc kháng giáp
- Dẫn chất thiourea (Thionamid)
- I- và I2
- Β-receptor antagonist.
- Iod phóng xạ (I131)
 Nhược giáp
- Thyroid hormon (L- thyroxin)

- I- và I2

7


5/25/2017

`

Thuốc kháng giáp
Dẫn chất Thiourea
Tác động dược lý:

- Ức chế tổng hợp T3, T4: ức chế peroxid hóa
Sau đó ức chế iod hóa và kết đơi.

Giảm triệu chứng: sau 2-3 tuần
Chuyển hóa cơ bản: sau 1-2 tháng
- Ức chế loại Iod của T4 ở ngoại biên:
T4→T3 ↓ (propylthiouracil)
Carbimazol
(Tiền dược của
MMI)
Châu Âu, châu Á

8