(LUẬN văn THẠC sĩ) thực trạng công tác chăm sóc giảm nhẹ tại đơn nguyên chăm sóc giảm nhẹ, trung tâm ung bướu y học hạt nhân, bệnh viện đa khoatỉnh vĩnh phúc năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
------------------------

PHAN CHÍ CƠNG

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC GIẢM NHẸ
TẠI ĐƠN NGUN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ, TRUNG TÂM UNG
BƯỚU - Y HỌC HẠT NHÂN, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
VĨNH PHÚC NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020

download by :


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
------------------------

PHAN CHÍ CƠNG

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC GIẢM NHẸ
TẠI ĐƠN NGUN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ,
TRUNG TÂM UNG BƯỚU - Y HỌC HẠT NHÂN,
BỆNH VIỆN ĐA KHOATỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Chuyên ngành: Nội người lớn

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. Nguyễn Thị Minh Chính

NAM ĐỊNH - 2020

download by :


i

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban giám hiệu trường đại học Điều
Dưỡng Nam Định, các thầy cơ giáo trong tồn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi
trong suốt q trình học tập tại trường.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Ts. Nguyễn Thị
Minh Chính - Trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định, người cô đã trực tiếp hướng
dẫn và tận tình giúp đỡ tơi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành
chuyên đề tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cdẫn và tận tình giúp đỡ tơi trong suốt thời gian học tập,
nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.p tại trường. đi xin chân thành
cdẫn và tận tì
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hồn chỉnh nhất.
Song khơng thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được. Tơi rất
mong được sự đóng góp của Q thầy cơ và các bạn trong lớp, đồng nghiệp để
chun đề được hồn chỉnh hơn.
Tơi xin chân thành cảm ơn!
Nam Định, tháng 08 năm 2020
Học viên

Phan Chí Cơng

download by :


ii
LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực hiện, tất
cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất cứ cơng trình nào
khác. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Nam Định, ngày 18 tháng 08 năm 2020
Họ và tên học viên

Phan Chí Cơng

download by :


i

download by :


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii
MỤC LỤC ...............................................................................................................i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................. iii

DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. iv
DANH MỤC HÌNH ẢNH ....................................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận .................................................................................................... 3
1.2. Cơ sở thực tiễn................................................................................................ 12
Chương 2. MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ................................................ 16
2.1. Giới thiệu về Bệnh viện đa khoa tỉnh Vỉnh Phúc ……………………………..16
2.2. Thực trạng công tác quản lý đau của điều dưỡng cho người bệnh ung thư tại
Đơn nguyên chăm sóc giảm nhẹ, Trung tâm Ung bướu- Y học hạt nhân, Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc ..………………………………………………………… 16
Chương 3. BÀN LUẬN ......................................................................................... 21
3.1. Thực trạng công tác quản lý đau cho người bệnh ung thư tại Đơn nguyên chăm
sóc giảm nhẹ, Trung tâm Ung bướu - Y học hạt nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh
Phúc ................................................................................................................... 21
3.2. Các giải pháp để giải quyết vấn đề ................................................................ 245
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 27
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ......................................................................................... 28
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục. BẢNG TÓM TẮT ĐÁNH GIÁ ĐAU
Phụ lục 2. Phiếu khảo sát thực hành đánh giá và quản lý đau của điều dưỡng

download by :


ii

download by :

iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

NB

Người bệnh

CSGN

Chăm sóc giảm nhẹ

WHO

World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới

download by :


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. Phân loại ung thư và giai đoạn của ung thư............................................... 17
Bảng 2. Mức độ đau của người bệnh ung thư trong 24 giờ gần nhất ...................... 17
Bảng 3. Các loại thuốc được sử dụng để giảm đau cho người bệnh ung thư tại đơn
nguyên ...................................................................................................... 18
Bảng 4. Hiệu quả giảm đau sau 1 tuần sử dụng thuốc ở bệnh nhân ung thư ........... 18
Bảng 5. Tình trạng đào tạo về quản lý đau và chăm sóc giảm nhẹ của điều dưỡng. 19
Bảng 6. Thực hành về quản lý đau ......................................................................... 19
và chăm sóc giảm nhẹ của người điều dưỡng ......................................................... 19

Bảng 7. Các phương pháp đánh giá đau được điều dưỡng sử dụng ........................ 19
Bảng 8. Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc được áp dụng cho người bệnh
ung thư ..................................................................................................... 20
Bảng 9. Thực trạng sử dụng phương pháp chăm sóc tâm lý để giảm đau ............... 20

download by :


v

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1. Thang điểm đau dạng số Numerical rating scale ......................................... 7
Hình 2. Thang đánh giá đau theo nét mặt của Wong-Baker ..................................... 7
Hình 3. Thang giảm đau 3 bậc của WHO .............................................................. 10
Hình 4. Bệnh nhân với khối u vùng đầu mặt cổ điều trị tại đơn ngun chăm sóc
giảm nhẹ ................................................................................................... 23
Hình 5: Bệnh nhân với khối u ở chi dưới điều trị tại đơn nguyên chăm sóc
giảm nhẹ ................................................................................................... 23

download by :


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là một bệnh lý không lây nhiễm đang rất phổ biến và có xu hướng gia
tăng trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử
vong do bệnh ung thư ngày càng tăng, khiến cho ung thư trở thành một thách thức
lớn cho ngành y tế cũng như nền kinh tế xã hội ở các nước, đặc biệt là các nước

nghèo đang phát triển. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho thấy,
mỗi năm trên tồn cầu có 18,1 triệu ca mắc ung thư mới và 9,6 triệu ca tử vong do
ung thư gây ra vào năm 2018. Cũng theo báo cáo này, tổng số người sống sót trong
vịng 5 năm sau khi được chẩn đốn ung thư ước tính khoảng 43,8 triệu người[19].
Theo thống kê của Viện Nghiên cứu và phòng chống ung thư quốc gia, hiện mỗi
năm Việt Nam có hơn 126.000 ca mắc mới và khoảng 94.000 người tử vong vì ung
thư, cao hơn 9 lần số ca tử vong do tai nạn giao thông[2].
Người bệnh ung thư thường có nhiều triệu chứng như đau, khó thở, buồn
nơn... Điều này thường gây ra nhiều tác động tiêu cực đến sức khỏe thể chất cũng
như tinh thần của người bệnh. Trong đó, đau là triệu chứng hay gặp ở người bệnh
ung thư, người bệnh ở các giai đoạn muộn lại càng đau nhiều hơn. Đau nhiều và
kéo dài làm tình trạng bệnh xấu hơn, đau ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc
sống của người bệnh. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Lam và cộng sự
cho thấy, có đến 68,2 % người bệnh ung thư có đau ở các mức độ khác nhau, trong
đó 31,8 % số người bệnh đau mức độ vừa, có đến 15,6 % người bệnh đau nặng. Có
đến 66,4 % người bệnh phải điều trị bằng thuốc giảm đau, trong đó 30,6 % trường
hợp phải dùng thuốc giảm đau bậc 2 và 15,6 % người bệnh phải dùng thuốc giảm
đau bậc 3[5]. Mặc dù gần như 70-80% người bệnh ung thư giai đoạn muộn đang
phải chịu đau đớn nhưng việc điều trị đau vẫn chưa đem lại hiệu quả như mong
muốn, có đến 1/4 số người bệnh ung thư giai đoạn muộn không kiểm sốt được cơn
đau, triệu chứng đau vẫn khơng được kiểm sốt tốt trên tồn thế giới[3].
Do đó, chăm sóc giảm nhẹ là một trong những giải pháp cần thiết để giải quyết
các vấn đề về thể chất, tinh thần, xã hội và tâm linh cho người bệnh ung thư. Chăm
sóc giảm nhẹ kết hợp với các biện pháp điều trị đặc hiệu nhằm đánh giá, kiểm soát
và quản lý đau cũng như các triệu chứng thực thể khác, đồng thời hỗ trợ các nhu
cầu về tinh thần, giải quyết các vấn đề xã hội và tâm linh. Từ đó, chăm sóc giảm
nhẹ giúp người bệnh ung thư cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống của họ.

download by :

2
Tuy nhiên, chăm sóc giảm nhẹ là một lĩnh vực mới được tiếp cận ở Việt Nam,
do đó, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về cơng tác chăm sóc giảm nhẹ cho các
đối tượng cần chăm sóc giảm nhẹ, đặc biệt là người bệnh ung thư. Trung tâm Ung
bướu- Y học hạt nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc được thành lập vào tháng
12 năm 2010 trong đó có Đơn ngun Chăm sóc giảm nhẹ. Ngồi việc áp dụng các
biện pháp điều trị đặc hiệu cho người bệnh ung thư, trung tâm còn áp dụng các biện
pháp chăm sóc giảm nhẹ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như nâng cao
chất lượng chăm sóc người bệnh ung thư. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh
giá về thực trạng áp dụng chăm sóc giảm nhẹ tại trung tâm. Câu hỏi đặt ra là thực
trạng công tác chăm sóc giảm nhẹ như thế nào, cơng tác chăm sóc quản lý đau ra
sao, những vấn đề còn tồn tại trong cơng tác chăm sóc giảm nhẹ và ngun nhân
của nó là gì? Để có câu trả lời cho những câu hỏi đó, chúng tơi tiến hành chun đề:
“Thực trạng cơng tác chăm sóc giảm nhẹ tại Đơn ngun chăm sóc giảm nhẹ, Trung
tâm Ung bướu - Y học hạt nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020”
nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng công tác chăm sóc quản lý đau của điều dưỡng cho người
bệnh ung thư tại Đơn nguyên chăm sóc giảm nhẹ, Trung tâm Ung bướu- Y học hạt
nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020
2. Phân tích một số nguyên nhân và đề xuất các giải pháp cải thiện công tác
chăm sóc giảm nhẹ tại Đơn nguyên chăm sóc giảm nhẹ, Trung tâm Ung bướu- Y
học hạt nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

download by :


3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Các khái niệm cơ bản
 Khái niệm về chăm sóc giảm nhẹ
Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa: chăm sóc giảm nhẹ (CSGN) là cách tiếp
cận giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của NB và gia đình NB, những người đang
phải đối mặt với những vấn đề liên quan đến sự ốm đau đe dọa tính mạng, thông
qua sự ngăn ngừa và giảm gánh nặng họ phải chịu đựng bằng cách nhận biết
sớm, đánh giá toàn diện, điều trị đau và các vấn đề khác như thực thể, tâm lý, xã
hội, tinh thần[20].
Bộ Y tế Việt Nam cũng đưa ra một định nghĩa về chăm sóc giảm nhẹ.
Chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và người bệnh AIDS là sự phối hợp
nhiều biện pháp nhằm cải hiện chất lượng cuộc sống của người bệnh bằng sự phòng
ngừa, phát hiện sớm, điều trị đau và xử trí các triệu chứng thực thể, tư vấn và hỗ trợ
giải quyết các vấn đề tâm lý - xã hội mà người bệnh và gia đình họ phải chịu đựng
[1]
 Khái niệm đau
Đau được định nghĩa là “Một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về mặt
cảm xúc có liên quan đến tổn thương mơ thực sự hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả
tương tự như bị tổn thương” [1]. Đau, do đó mang tính chất rất chủ quan của một
người vì chỉ có thể nhận ra và cảm nhận mức độ đau bởi cá nhân người đó.
1.1.2. Nguyên tắc chăm sóc giảm nhẹ
 Đối tượng cần áp dụng chăm sóc giảm nhẹ
Theo hướng dẫn của Bộ y tế, những đối tượng cần được áp dụng chăm sóc
giảm nhẹ bao gồm: Tất cả người bệnh ung thư và người bệnh AIDS; Người mắc
những bệnh khác đe dọa đến tính mạng; Người bệnh mà khi liệu pháp điều trị đặc
hiệu không hiệu quả, không khả thi và bệnh có xu hướng ngày càng trầm trọng;
Người bệnh phải chịu đựng sự đau đớn về thể chất, tinh thần và xã hội kéo dài mức
độ vừa đến nặng.

download by :

4
 Nguyên tắc chung trong chăm sóc giảm nhẹ[1]
Việc chăm sóc giảm nhẹ được áp dụng dựa trên những nguyên tắc chung
sau:
- Theo dõi, quản lý bệnh chính mà người bệnh đang mắc phải
- Làm dịu sự đau đớn và chịu đựng của người bệnh cả về thể xác, tinh thần
và xã hội.
- Chăm sóc về tâm lý – xã hội là yếu tố quan trọng trong chăm sóc giảm nhẹ.
- Nâng cao chất lượng cuộc sống và phẩm giá của người bệnh.
- Áp dụng các kỹ năng giao tiếp, ứng xử với người bệnh và người nhà người
bệnh
- Hỗ trợ người bệnh sống tích cực đến cuối đời.
- Coi cuộc sống và cái chết là một quy luật tự nhiên, là một tiến trình bình
thường, khơng cố ý đẩy nhanh hoặc trì hỗn cái chết.
- Hỗ trợ gia đình người bệnh vượt qua khó khăn trong thời gian người bệnh
đau ốm và khi qua đời.
- Phối hợp chăm sóc giảm nhẹ với các biện pháp điều trị đặc hiệu nhằm nâng
cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh
- Thúc đẩy việc tuân thủ các phương pháp điều trị đặc hiệu và giảm bớt tác
dụng không mong muốn của phương pháp điều trị đó.
 Nguyên tắc “hệ quả kép” trong chăm sóc giảm nhẹ
Bộ Y tế Việt Nam nhấn mạnh nguyên tắc “Hệ quả kép” trong chăm sóc
giảm nhẹ. Theo đó mọi phương pháp điều trị có thể gây ra những tác dụng phụ
không mong muốn. Người bệnh ở giai đoạn cuối bị đau và có triệu chứng khó chịu,
nếu có nguyện vọng thì có thể sử dụng thuốc điều trị với mục đích dơn thuần là
giúp người bệnh dễ chịu hơn mặc dù có thể xảy ra các tác dụng không mong muốn
của thuốc. Phương pháp này thường được áp dụng trong chăm sóc giai đoạn cuối để
cân nhắc các biện pháp điều trị tốt nhất khi mà các biện pháp đều có nguy cơ gây ra

các tác dụng phụ khơng mong muốn. Việc quyết định có nên áp dụng các phương
pháp điều trị có thể đưa đến nguy cơ cao có tác dụng phụ nghiêm trọng cần được
cân nhắc thận trọng.

download by :


5
Điều kiện áp dụng nguyên tắc “Hệ quả kép”
- Quyết định biện pháp điều trị phải đảm bảo tính đạo đức
- Mục đích duy nhất là điều trị là nhằm mang lại tác dụng như giảm đau và
giảm khó chịu cho người bệnh đang hấp hối.
- Không được coi tác dụng khơng mong muốn của thuốc (có thể gây tử vong)
là cách để đạt được tác dụng tốt (Giúp người bệnh dễ chịu)
- Các lợi ích tích cực do thuốc đem lại phải vượt trội so với tác dụng sâu
không mong muốn có thể xảy ra.
Mục tiêu của chăm sóc giảm nhẹ là nhằm duy trì hiện trạng sức khỏe hoặc tình
trạng sức khỏe tốt nhất có thể cho người bệnh; duy trì cuộc sống cho người bệnh
thơng qua các biện pháp điều trị, chăm sóc duy trì cuộc sống như thơng khí nhân
tạo, hồi sức tuần hồn, hơ hấp, lọc máu, an ủi và cung cấp chất lượng cuộc sống tốt
nhất có thể.
1.1.3. Nguyên nhân và phân loại đau[1]
 Nguyên nhân đau với người bệnh ung thư
Đau là một triệu chứng thường gặp nhất ở người bệnh ung thư. Ở người bệnh
ung thư, đau thường do một số nguyên nhân sau:
- Tổn thương mô thực sự: Đau do tổn thương của khối u gây ra, phản ứng
viêm, khối u chèn ép, thiếu máu cục bộ, độc tính của thuốc, phẫu thuật
- Tổn thương mơ tiềm tàng: Có bệnh lý khơng có tổn thương mơ nhưng vẫn
gây đau, ví dụ như đau sợi cơ (fibromyalgia)
- Các yếu tố tâm lý- xã hội: các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo lắng có

thể gây ra đau hoặc làm tình trạng đau thực thể nặng thêm, các hội chứng tâm lý
khác.
 Phân loại đau
Có 2 kiểu đau chính bao gồm:
- Đau do cảm thụ: Do các đầu mút nhận cảm của thần kinh bị kích thích trực
tiếp, gồm 2 nhóm:
+ Đau thực thể: các đầu mút thần kinh tại da, mô mềm, cơ, hoặc xương bị kích
thích. Đau thực thể dễ mô tả và định vị được. Đau tại da thường có cảm giác buốt,
bỏng rát, nhói như bị đâm. Đau cơ xương khớp thường có cảm giác nhức, âm ỉ.

download by :


6
+ Đau tạng: các cảm thụ đau của các tạng đặc và tạng rỗng bị kích thích do
di căn, chèn ép, sưng to hoặc viêm nhiễm các cơ quan do bất kỳ ngun nhân gì.
Đau này thường khơng khu trú và gây ra cảm giác bị dồn nén, chèn ép. Đau tạng
khó mơ tả và định vị hơn
- Đau do bệnh lý thần kinh: Gâu ra do sự tổn thương các dây thần kinh hoặc
do thần kinh trung ương hoặc ngoại vị bị rối loạn. Có nhiều loại tổn thương thần
kinh như chèn ép, cắt ngang, nhiễm độc tố, thiếu máu cục bộ, tổn thương chuyển
hóa. Đau do bệnh lý thần kinh được mơ tả như đau có cảm giác bỏng rát, như kim
châm, nhức nhối....tại những vùng bị chi phổi bởi các dây thần kinh bị tổn thương.
1.1.4. Đánh giá đau
Việc quản lý tốt bất cứ một triệu chứng nào phụ thuộc và việc nhận định ban
đầu một cách cẩn thận. Bởi vì đau là một triệu chứng chủ quan, cho nên đánh giá
đau phải khai thác tiền sử của người bệnh một cách kỹ lưỡng. Quan sách hành vi,
thăm khám thích hợp là rất quan trọng nhưng chỉ là yếu tố đánh giá đau thứ yếu.
Những thông tin cần nhận định khi đánh giá đau bao gồm:
- Vị trí, loại đau, ổn định hay từng cơn, đáp ứng với điều trị không, yếu tố làm

tăng giảm cơn đau, triệu chứng đi kèm với đau…
- Mức độ đau: Đau nhẹ, đau vừa hay đau nặng, chịu được hay không chịu
được:
+ Để đánh giá mức độ đau thông thường người ta sử dụng các phương pháp
đơn giản và có giá trị như: thang điểm số, hoặc thang điểm hình ảnh.
+ Sử dụng cùng một thang điểm để theo dõi đau của NB theo thời gian. Có thể
sử dụng một trong các thang điểm sau đây:
 Thang điểm đau dạng số Numerical rating scale - NRS
- Công cụ này thường được sử dụng cho người trưởng thành để xác định mức
độ đau hiện tại và mức độ của đau trong quá khứ.
- Mức độ đau từ 0 đến 10, giải thích bằng lời cho BN hiểu cách tự đánh giá
điểm đau cho bản thân trên thước hiển thị số.
- Ghi lại mức độ đau của BN để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa
các lần khám

download by :


7

Hình 1. Thang điểm đau dạng số Numerical rating scale
 Thang điểm đau theo nét mặt của Wong-Baker (Wong-Baker faces rating
scale – FRS)
- Là công cụ đơn giản và phù hợp với trẻ em, người bệnh câm điếc, người bất
đồng ngôn ngữ
- Là công cụ phù hợp nhất để xác định mức độ nặng của đau hiện tại.
- Giải thích cho người chăm sóc biết mức độ đau trên mỗi hình của khn mặt.
- Quan sát và chọn một khn mặt mô tả đúng nhất cường độ đau hiện tại, có
thể tham khảo thêm ý kiến của người chăm sóc
- Ghi lại mức độ đau của BN để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa

các lần khám.

Hình 2. Thang đánh giá đau theo nét mặt của Wong-Baker
 Một số công cụ đánh giá đau cũng được áp dụng cho từng đối tượng phù
hợp như thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual Analog Scale- VAS); Thang
điểm S-LANNSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) của
Bennet năm 2005 dùng cho người bệnh tự đánh giá triệu chứng. Áp dụng trong các
nghiên cứu sàng lọc đau thần kinh trong cộng đồng; Bảng câu hỏi đau
McGill (McGill pain questionaire – MPQ) đánh giá về đau. MPQ khơng có tính đặc
hiệu để chẩn đoán đau thần kinh; Bảng câu hỏi đau thần kinh (Neuropathic pain
questionnaire – NPQ) gồm 12 câu hỏi. Ứng dụng chẩn đoán phân biệt giữa đau thần
kinh với các loại đau khác; Thang điểm DN4 (Douleur Neuropathique en 4
questions) nêu ra 10 triệu chứng. Chẩn đoán đau thần kinh nếu có ≥ 4/10 triệu
chứng.

download by :


8
1.1.4. Điều trị và quản lý đau
 Mục tiêu, nguyên tắc điều trị và quản lý đau
Điều trị và quản lý đau ở người bệnh ung thư nhằm đáp ứng các mục tiêu sau:
- Loại trừ đau, hoặc làm giảm mức độ nặng của đau đến mức BN có thể chịu
đựng được
- Dự phòng đau tái diễn
- Làm cho BN có thể thực hiện được các hoạt động bình thường của họ trong
cuộc sống hàng ngày
- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh
Bên cạnh đó, việc điều trị và quản lý đau cần dựa trên các nguyên tắc sau:
- Đường dùng: ưu tiên sử dụng đường uống, trừ khi NB không thể uống được

hoặc đau quá mức cần được điều trị kịp thời xử trí nhanh chóng và tích cực.
- Mỗi người bệnh có liều thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng là liểu đủ để
khống chế đau.
- Tin tưởng vào mô tả về đau và hiệu quả của điều trị giảm đau của BN bao
gồm cả những BN đã sử dụng opioid.
- Phối hợp các phương pháp điều trị để có thể đạt hiệu quả giảm đau (cả can
thiệp dùng thuốc hay không dùng thuốc).
- Chú ý các vấn đề tâm lý xã hội, vì nó có thể gây ra hoặc làm đau nặng hơn
hoặc làm giảm hiệu quả điều trị. Vì vậy quản lý đau tồn diện đòi hỏi phải quan tâm
đến các vấn đề tâm lý xã hội.
- Quản lý đau có thể được thực hiện tại các cơ sở y tế, tại nhà và tại cộng
đồng.
 Cơ chế kiểm sốt đau
Có nhiều giả thuyết giải thích cho việc kiểm sốt đau cho người bệnh nói
chung và người bệnh ung thư nói riêng. Bao gồm:
- Kiểm soát đau ở tủy sống và thuyết cổng kiểm soát:
Thuyết kiểm soát cổng (gate control theory) do Melzack và Wall (1965) [12]
đưa ra dựa trên sự dẫn truyền và cấu trúc giải phẫu của các sợi thần kinh ở mức tủy
sống, thuyết này cho rằng:
+ Khi có kích thích đau, các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương sẽ mã hóa
thơng tin đau rồi truyền vào theo các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau hướng

download by :


9
tâm (sợi Aδ và C) qua hạch gai vào sừng sau tủy sống và tiếp xúc với tế bào neuron
thứ hai hay tế bào T (transmission cell) từ đó dẫn truyền lên trung ương. Trước khi
tiếp xúc với tế bào T, các sợi này cho ra một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp.
Neuron liên hợp đóng vai trị như một người gác cổng, khi hưng phấn thì gây ra ức

chế dẫn truyền trước sinap của sợi Aδ và C (đóng cổng). Nhưng lúc này xung động
từ sợi Aδ và sợi C gây ức chế neuron liên hợp nên không gây ra ức chế dẫn truyền
trước sinap sợi Aδ và C (cổng mở), do đó xung động được dẫn truyền lên đồi thị và
vỏ não cho ta cảm giác đau.
+ Các sợi to (Aα và Aβ) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể. Các sợi này
cũng cho một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp trước khi đi lên trên. Các xung
động từ sợi to gây hưng phấn neuron liên hợp, do đó gây ức chế dẫn truyền trước
sinap của cả sợi to và sợi nhỏ (đóng cổng), khi đó xung động đau bị chặn lại trước
khi tiếp xúc với tế bào T làm mất cảm giác đau.
- Kiểm soát đau trên tủy: Đường ức chế từ trung ương (vùng dưới đồi, vỏ não
thùy trán) xuống gây ức chế q trình hoạt hóa neuron sừng sau tủy sống.
- Thuyết giảm đau nội sinh: Khi có kích thích đau được dẫn truyền về, hệ
thống thần kinh trung ương sẽ tiết ra các chất enkephalin có tác dụng làm giảm đau
giống như morphine, gọi là các endorphine (morphine nội sinh). Các endorphine
gắn vào các thụ cảm thể morphine cũng gây giảm đau và sảng khoái, nhưng tác
dụng này hết nhanh do các endorphine nhanh chóng bị hóa giáng nên khơng gây
nghiện[10].
 Điều trị đau theo thang 3 bậc của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
Năm 1986 WHO đề xuất thang 3 bậc điều trị đau do ung thư[18]. Theo thang
giảm đau 3 bậc này, việc điều trị đau dựa trên việc tiếp cận từng bước đối với đau.

download by :


10

Hình 3. Thang giảm đau 3 bậc của WHO
Theo thang giảm đau này, việc sử dụng thuốc giảm đau được dựa vào mức độ
đau của người bệnh. Đối với mức độ đau nhẹ dùng các thuốc giảm đau thông
thường như acetaminophen hoặc các thuốc NSAID, có thể dùng thêm thuốc hỗ trợ

giảm đau như Gabapentin, thuốc chống trầm cảm 3 vịng, corticoid hoặc giãn cơ.
Đối với tình trạng đau dai dẳng hoặc tăng lên mức độ đau vừa, dùng các thuốc giảm
đau có opioid nhẹ, kết hợp với thuốc giảm đau thơng thường, có thể dùng thêm các
thuốc hỗ trợ giảm đau. Khi tình trang đau vẫn kéo dài dai dẳng hoặc đau tăng lên
mức độ đau nặng cần dùng các thuốc giảm đau opiod mạnh kết hợp với thuốc giảm
đau thơng thường, có thể dùng thêm các thuốc hỗ trợ giảm đau
 Các thuốc hỗ trợ giảm đau
- Các thuốc hỗ trợ có thể giảm đau một cách độc lập, hoặc tăng hiệu quả giảm
đau và giúp giảm liều của các thuốc NSAID và các opioid.
- Các chỉ định chính: Có ích trong các đau thần kinh. Một số thuốc hỗ trợ có
thể có ích trong điều trị đau xương và co thắt cơ. Khi một trong những loại đau này
bị nghi ngờ và đau không được giảm một cách thoả đáng với một NSAID hoặc
acetaminophen, hãy bổ sung thêm một thuốc hỗ trợ.
Sử dụng các opioids
- Các opioids nhẹ
Đối với đau trung bình hoặc đau dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng các NSAID
hoặc acetaminophen không hiệu quả, sử dụng opioid tác dụng nhẹ kèm theo hoặc
không kèm theo một NSAID hoặc acetaminophen.

download by :


11
Opioid tác dụng yếu nên được cho liều thường xuyên để duy trì tác dụng giảm
đau, nếu BN có rối loạn giấc ngủ ban đêm do opioids, có thể cho liều gấp đôi (liều
gây ngủ).
+ Codein: Liều dùng: bắt đầu 30-60 mg mỗi 3-4 giờ, liều tối đa 360 mg/ngày.
Khuyến cáo cho đau nhẹ, nếu BN không được giảm đau thoả đáng với codein, đau
vẫn dai dẳng kéo dài nên được dùng opioid mạnh như morphine.
+ Tramadol (dạng phối hợp với acetaminophen)

+ Dextroproxyphene: hiện nay không dùng.
- Các opioid mạnh
Đối với những BN đau không liên tục, opioid tác dụng nhẹ có thể là đủ. Tuy
nhiên đối với những BN đau liên tục hoặc phối hợp cả đau liên tục và đau không
liên tục ngày càng tồi tệ, khuyên dùng các thuốc opioid có tác dụng mạnh kéo dài.
Các thuốc opioid có tác dụng kéo dài được ưa dùng vì chúng duy trì nồng độ
thuốc trong máu hằng định và vì vậy tác dụng giảm đau ổn định hơn so với các
opioid tác dụng nhẹ và ngắn.
Để chọn liều opioid có tác dụng kéo dài, bắt đầu cho BN một thuốc tác dụng
ngắn và xác định liều chuẩn để kiểm sốt đau.
Opioid có tác dụng kéo dài chỉ nên được dùng đều đặn theo giờ (tại những
khoảng thời gian đều đặn trong ngày hoặc trong tuần).
+ Morphin sulfate:
Liều uống: bắt đầu với 5mg, đánh giá lại sau 60 phút. Nếu đau cịn nặng, gấp
đơi liều hàng giờ. Sau khi một liều có tác dụng được tìm ra cho thuốc đều đặn 4 giờ
1 lần. Có thể tăng liều 50-100% sau mỗi ngày nếu vẫn đau dai dẳng.
Liều tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da: bắt đầu với 2-5mg tiêm tĩnh mạch hoặc
tiêm dưới da.
+ Miếng dán da Fentanyl: tác dụng kéo dài 48-72 giờ, rất có ích cho những
BN khó uống thuốc do buồn nơn, khó nuốt hoặc rối loạn chức năng dạ dày ruột. Cơ
chế hoạt động: Fentanyl, một lipophile, khuếch tán trong các lớp mỡ của da và sau
đó vào máu, vì thế đặt miếng dán vào một vùng cơ thể với lớp mỡ dưới da như
bụng, cánh tay hoặc mông.

download by :


12
- Các chống chỉ định, miếng dán không nên sử dụng cho:
Những BN suy mịn khơng có lớp mỡ dưới da.

Những BN sốt do sự tăng hấp thu, có thể tăng độc tính.
Những BN nhiều mồ hơi vì miếng dán sẽ khơng dính.
- Những tác dụng phụ của opioid.
Nguy cơ của các tác dụng phụ nghiêm trọng của các opioid là rất nhỏ khi các
quy tắc kê đơn chuẩn được tuân thủ. Chỉ định liều thấp nhất của opioid mà có thể
giảm đau hồn tồn hoặc tới mức độ chấp nhận được đối với BN.
+ Các tác dụng phụ thông thường: buồn nơn, nơn, an thần, táo bón. Buồn nơn
và táo bón thường hết trong vịng 1 tuần.
+ Thận trọng khi xác định liều opioid ở người già và những BN suy gan thận
vì họ sẽ nhạy cảm hơn với thuốc và sẽ có những tác dụng phụ như an thần ở những
liều thấp hơn. Bắt đầu với liều thấp và tăng dần một cách chậm rãi.
+ Suy hô hấp: Khi tình trạng suy hơ hấp gây ra bởi sự quá liều opioid, được
báo trước bởi tình trạng ngủ gà. Vì vậy, điều trị đau tích cực bằng opioid ít nhất đến
khi tác dụng an thần xảy ra là an tồn.
Trường hợp suy hơ hấp nặng, pha 0.4 mg naloxone trong 9ml natrichlorid
9‰ và tiêm 1ml cứ 1-2 phút/lần cho đến khi nhịp thở trở về bình thường.
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Thực trạng đau ở người bệnh ung thư trên thế giới
Đau là một triệu chứng thường gặp nhất ở người mắc bệnh ung thư. Đối với
người bệnh ung thư, tùy thuộc vào kích thước, vị trí, loai khối u, mức độ đau của
mỗi người bệnh sẽ khác nhau.
Theo kết quả nghiên cứu của Tổ chức nghiên cứu về đau Quốc tế cho thấy, tỷ
lệ triệu chứng đau ở thởi điểm chẩn đoán ung thư và giai đoại sớm của ung thư
khoảng 50% và tăng lên 75% vào giai đoạn muộn. Cũng theo kết quả này cho thấy,
các loại ung thư khác nhau có tỷ lệ đau khác nhau. Cụ thể, ung thư vùng đầu mặt cổ
có tỷ lệ đau từ 67-91%, ung thư tuyến tiền liệt có tỷ lệ đau chiếm 56-94%, ung thư
đường tiết niệu có tỷ lệ đau chiếm 30-90%, ung thư vú có tỷ lệ đau chiếm 7285%[11].
Theo một nghiên cứu ở Trung Đông trên 119 người bệnh ung thư cho thấy, chỉ
có 26,1% người bệnh ung thư không trải qua triệu chứng đau ở trong 1 ngày qua,

download by :


13
31,9% người bệnh có mức độ đau nhẹ, 37,8% có mức độ đau trung bình và 4,2%
người bệnh có mức độ đau nặng. Trong đó vị trí đau ở đầu chiếm 16,8%, ở lưng
chiếm 23,5%, ở chi chiếm 40,3%, ở thân chiếm 30,3%, vị trí khác chiếm 5%[9].
Tác giả Oosterling A và cộng sự nghiên cứu trên 829 người bệnh ung thư đã
chỉ ra rằng, có 23% người bệnh ung thư có triệu chứng đau ở mức độ trung bình và
nặng, có 77% người bệnh ung thư khơng đau hoặc đau ở mức độ nhẹ. Trong đó, tỷ
lệ người bệnh có khối u ở xương và mơ mềm có mức độ đau trung bình đến nặng
chiếm 18%, ung thư vú chiếm 31%, ung thư phổi chiếm 30%, ung thư đường tiêu
hóa chiếm 26%. Có 170 người bệnh (chiếm 19%) có triệu chứng đau thần kinh. Bên
cạnh đó, triệu chứng đau mức độ nặng và đau thần kinh có cản trở có ý nghĩa với
các hoạt động hàng ngày của người bệnh ung thư[15].
Theo nghiên cứu của Neufeld N.J và cộng sự, tỷ lệ đau ở người bệnh ung thư
chiếm từ 33% ở những người bệnh mới được chẩn đoán ung thư tới 64% ở những
bẹnh nhân ung thư tiến triển và ung thư giai đoạn muộn. Tỷ lệ chung chiếm trên
50%, và với tỷ lệ cao nhất khoảng 70% ở những người bệnh ung thư vùng đầu mặt
cổ.Về mức độ đau, có đến 31-45% người bệnh ung thư có mức độ đau từ trung bình
đến nặng[14].
Các kết quả nghiên cứu trên đã chỉ ra rằng, người bệnh ung thư thường có
triệu chứng đau ở các mức độ khác nhau. Do đó, người bệnh ung thư rất cần áp
dụng các biện pháp nhằm quản lý và giảm bớt triệu chứng đau để có chất lượng
cuộc sống tốt hơn.
1.2.2. Thực trạng đau ở người bệnh ung thư tại Việt Nam
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu trước đây đã thực hiện để đánh giá tình trạng
đau của người bệnh ung thư.
Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Lam và cộng sự tại Trung tâm
Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, có đến 68,2 % người

bệnh ung thư có đau ở các mức độ khác nhau, trong đó 31,8 % số người bệnh đau
mức độ vừa, có đến 15,6 % người bệnh đau nặng[5]. Một nghiên cứu khác tại Thái
Ngun thì cho thấy, 100% người bệnh có đau, trong đó đau vừa và nặng (từ 6-10
điểm) chiếm 54,8%[3].
Tác giả Phạm Hoài Thanh Vân tại bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí
Minh đã chỉ ra rằng, người bệnh ung thư khi vào viện có mức độ đau nhẹ chiếm

download by :


14
khoảng 20%, mức độ đau trung bình khoảng trên 35%, và trên 30% người bệnh có
mức độ đau nặng[6].
Nghiên cứu của tác giả Trần Hữu Vinh trên người bệnh ung thư dạ dày cho
thấy, 100% người bệnh có triệu chứng đau, 76,4% người bệnh có triệu chứng sụt
cân, 41,8% người bệnh có triệu chứng đầy bụng khó tiêu, 40% người bệnh có triệu
chứng chán ăn…[7].
1.2.3. Thực trạng quản lý đau cho người bệnh ung thư trên thế giới
Việc quản lý và điều trị đau của người bệnh ung thư cần được tiến hành từ
sớm để làm giảm bớt sự khó chịu do tình trạng đau mang lại cho người bệnh ung
thư. Việc quản lý và điều trị đau cho người bệnh ung thư có thể kết hợp các biện
pháp điều trị bằng thuốc và các phương pháp điều trị không dùng thuốc.
Đối với paracetamol và thuốc NSAIDs là những thuốc giảm đau thường được
sử dụng cho những người bệnh ở bất cứ mức độ đau nào theo thang giảm đau 3 bậc
của WHO. Theo một nghiên cứu tổng quan của tác giả Fallon M và cộng sự, việc sử
dụng thuốc NSAIDs có thể làm giảm mức độ đau trung bình hoặc nặng xuống
không đau hoặc đau nhẹ ở 26-51% người bệnh sau 1-2 tuần sử dụng[8].
Một nghiên cứu của tác giả Hamied N.M và cộng sự cho thấy, có đến 55,5%
người bệnh chưa được áp dụng các biện pháp quản lý và điều trị đau thích hợp. Đối
với việc sử dụng thuốc giảm đau, có 61,8% người bệnh được sử dụng thuốc giảm

đau thông thường, 32,9% người bệnh được sử dụng thuốc giảm đau có opioid nhẹ,
5,3% sử dụng thuốc giảm đau có opioid mạnh[9].
Tại Mỹ, có 51% nhân viên y tế hiểu sai về cách sử dụng morphin phù hợp và
39% hiểu sai về tác dụng phụ của morphin trong điều trị đau cho người bệnh ung
thư, 29% không nhận thức được việc sử dụng thuốc hỗ trợ giảm đau[16].
1.2.4. Thực trạng quản lý và điều trị đau cho người bệnh ung thư tại Việt Nam
Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về thực trạng quản lý đau cho người bệnh
ung thư tại Việt Nam. Nghiên cứu của tác giả Nông Văn Dương và cộng sự cho
thấy, 100% (42/42) người bệnh đều đau ở các mức độ khác nhau và được sử dụng
thuốc giảm đau phù hợp theo hướng dẫn. Trong đó có 22/42 người bệnh sử dụng
thuốc giảm đau bậc 2, 16/42 người bệnh sử dụng thuốc giảm đau bậc 3 và 4/42
người bệnh được sử dụng các biện pháp giảm đau phối hợp[3].
Nghiên cứu của tác giả Mã Minh Hương và cộng sự cho thấy, tỷ lệ người bệnh
ung thư có mức độ đau nhẹ là 37 BN (2,3%), đau vừa là 776 BN (47,6%), đau nặng

download by :


15
là 818 BN (50,2%), 298 BN (18,27%) có kiểu đau phối hợp giữa đau do cảm thụ và
đau do bệnh lý thần kinh. Trong đó, có 170 BN (10,4%) giảm đau với điều trị đau
bậc 1, 984 BN (60,3%) giảm đau với điều trị đau bậc 2, liều tiêm Tramadol thường
là 300mg/ngày (80,9%), 477 BN (29,3%) giảm đau với điều trị đau bậc 3. Morphin
uống đã kiểm soát đau tốt cho 245 BN (51,4% số BN đau nặng) với liều trung bình:
95,76  39,64 mg/24 giờ, liều Morphin tiêm dưới da (TDD) trung bình: 38  14,98
mg/24 giờ, liều Morphin truyền dưới da liên tục (DDLT) trung bình: 58,70  23,60
mg/24 giờ, liều Fentanyl dán thường là 25 mcg/giờ. Tác dụng phụ táo bón khi sử
dụng Tramadol tiêm chiếm 33,7%, sử dụng Morphin uống chiếm 75,9%, sử dụng
Morphin tiêm dưới da chiếm 82,6%, Morphin truyền dưới da liên tục chiếm 91,3%,
sử dụng Fentanyl dán 14,5%. Tác dụng phụ ức chế hơ hấp: 0%.[4].

Phạm Hồi Thanh Vân và Nguyễn Tuấn Dũng đánh giá, khoảng liều fentanyl
sử dụng dao động từ 25-150 mg/giờ, trong đó phần lớn người bệnh dùng fentanyl ở
liều 25-50 mg/giờ; sự tăng liều sau 10 ngày, 20 ngày và 30 ngày so với ban đầu có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05). Mức độ đau của người bệnh (theo thang NPRS) sau khi
dùng fentanyl so với ban đầu giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05); 62,5-81% người
bệnh kiểm sốt đau với mức < 4/10 (khơng đau đến đau nhẹ. Buồn ngủ, khô miệng,
đổ mồ hôi là những tác dụng phụ thường gặp nhất; buồn nôn, nôn thường xảy ra
trong giai đoạn đầu (sau 3 ngày) và giảm dần/biến mất sau đó; khơng có tác dụng
phụ nào nghiêm trọng khiến người bệnh ngừng thuốc. Hơn 96% người bệnh trả lời
có hài lịng về việc dùng miếng dán fentanyl[6].

download by :