Thực trạng công tác chăm sóc đau cho người bệnh ung thư tại trung tâm ung bướu y học hạt nhân bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
------------------------

NGUYỄN ĐÌNH KHANG

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC ĐAU CHO NGƯỜI
BỆNH UNG THƯ TẠI TRUNG TÂM UNG BƯỚU Y HỌC
HẠT NHÂN - BỆNH VIỆN ĐK TỈNH VĨNH PHÚC

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
------------------------

NGUYỄN ĐÌNH KHANG

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC ĐAU CHO
NGƯỜI BỆNH UNG THƯ TẠI TRUNG TÂM UNG BƯỚU Y
HỌC HẠT NHÂN - BỆNH VIỆN ĐK TỈNH VĨNH PHÚC
Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.NGUYỄN THỊ MINH CHÍNH

NAM ĐỊNH - 2020

i

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban giám hiệu trường đại
học Điều Dưỡng Nam Định, các thầy cơ giáo trong tồn trường đã tạo điều
kiện giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập tại trường.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Ts. Nguyễn
Thị Minh Chính - Trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định, người cô đã trực
tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tơi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu
và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể các anh, chị và các bạn lớp
chuyên khoa I – Hệ 1 năm đã luôn giúp đỡ, động viên góp ý cho tơi trong q
trình học tập và làm báo cáo chuyên đề.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh
nhất. Song khơng thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được.
Tơi rất mong được sự đóng góp của Q thầy cơ và các bạn trong lớp, đồng
nghiệp để chun đề được hồn chỉnh hơn.
Tơi xin chân thành cảm ơn!
Nam Định, ngày 15 tháng 01 năm 2021
Học viên

Nguyễn Đình Khang


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực hiện,
tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất cứ cơng trình
nào khác. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Nam Định, ngày 15 tháng 01 năm 2021
Người cam đoan

Nguyễn Đình Khang


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. i
LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... ii
MỤC LỤC .......................................................................................................
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................. 3
Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ........................................ 18
Chương 3 BÀN LUẬN ................................................................................ 22
KẾT LUẬN.................................................................................................. 29
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NB:

Người bệnh

CSGN:

Chăm sóc giảm nhẹ

WHO:

World Health Organization- Tổ chức y tế thế giới


iv

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. Phân loại ung thư và giai đoạn của ung thư………………………..19
Bảng 2. Mức độ đau của người bệnh ung thư trong 24 giờ gần nhất………..20
Bảng 3. Các loại thuốc được sử dụng để giảm đau cho người bệnh ung thư tại
đơn nguyên................................................................................................... 20
Bảng 4. Hiệu quả giảm đau sau 1 tuần sử dụng thuốc ở bệnh nhân ung thư..21
Bảng 5: Tình trạng đào tạo về quản lý đau và chăm sóc giảm nhẹ của điều
dưỡng........................................................................................................22
Bảng 6. Kiến thức và thực hành về quản lý đau và chăm sóc giảm nhẹ của
người điều dưỡng ......................................................................................... 22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là một bệnh lý không lây nhiễm đang rất phổ biến và có xu
hướng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mắc
mới và tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư ngày càng tăng, khiến cho ung thư trở
thành một thách thức lớn cho ngành y tế cũng như nền kinh tế xã hội ở các
nước, đặc biệt là các nước nghèo đang phát triển. Theo báo cáo của Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO) cho thấy, mỗi năm trên tồn cầu có 18,1 triệu ca mắc
ung thư mới và 9,6 triệu ca tử vong do ung thư gây ra vào năm 2018. Cũng
theo báo cáo này, tổng số người sống sót trong vịng 5 năm sau khi được chẩn
đốn ung thư ước tính khoảng 43,8 triệu người[19]. Theo thống kê của Viện
Nghiên cứu và phòng chống ung thư quốc gia, hiện mỗi năm Việt Nam có
hơn 126.000 ca mắc mới và khoảng 94.000 người tử vong vì ung thư, cao hơn
9 lần số ca tử vong do tai nạn giao thơng[2].
Người bệnh ung thư thường có nhiều triệu chứng như đau, khó thở,
buồn nơn... Điều này thường gây ra nhiều tác động tiêu cực đến sức khỏe thể
chất cũng như tinh thần của người bệnh. Trong đó, đau là triệu chứng hay gặp
ở người bệnh ung thư, người bệnh ở các giai đoạn muộn lại càng đau nhiều
hơn. Đau nhiều và kéo dài làm tình trạng bệnh xấu hơn, đau ảnh hưởng trực
tiếp đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Thành Lam và cộng sự cho thấy, có đến 68,2 % người bệnh ung thư
có đau ở các mức độ khác nhau, trong đó 31,8 % số người bệnh đau mức độ
vừa, có đến 15,6 % người bệnh đau nặng. Có đến 66,4 % người bệnh phải
điều trị bằng thuốc giảm đau, trong đó 30,6 % trường hợp phải dùng thuốc
giảm đau bậc 2 và 15,6 % người bệnh phải dùng thuốc giảm đau bậc 3[5].
Mặc dù gần như 70-80% người bệnh ung thư giai đoạn muộn đang phải chịu
đau đớn nhưng việc điều trị đau vẫn chưa đem lại hiệu quả như mong muốn,
có đến 1/4 số người bệnh ung thư giai đoạn muộn khơng kiểm sốt được cơn
đau, triệu chứng đau vẫn khơng được kiểm sốt tốt trên toàn thế giới[3].


2

Do đó, chăm sóc giảm nhẹ là một trong những giải pháp cần thiết để giải
quyết các vấn đề về thể chất, tinh thần, xã hội và tâm linh cho người bệnh ung
thư. Chăm sóc giảm nhẹ kết hợp với các biện pháp điều trị đặc hiệu nhằm
đánh giá, kiểm soát và quản lý đau cũng như các triệu chứng thực thể khác,

đồng thời hỗ trợ các nhu cầu về tinh thần, giải quyết các vấn đề xã hội và tâm
linh. Từ đó, chăm sóc giảm nhẹ giúp người bệnh ung thư cải thiện và nâng
cao chất lượng cuộc sống của họ.
Tuy nhiên, chăm sóc giảm nhẹ là một lĩnh vực mới được tiếp cận ở
Việt Nam, do đó, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về cơng tác chăm sóc
giảm nhẹ cho các đối tượng cần chăm sóc giảm nhẹ, đặc biệt là người bệnh
ung thư. Trung tâm Ung bướu- Y học hạt nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh
Phúc được thành lập vào tháng 12 năm 2010 trong đó có Đơn ngun Chăm
sóc giảm nhẹ. Ngồi việc áp dụng các biện pháp điều trị đặc hiệu cho người
bệnh ung thư, trung tâm còn áp dụng các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ nhằm
cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như nâng cao chất lượng chăm sóc người
bệnh ung thư. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá về thực trạng áp
dụng chăm sóc giảm nhẹ tại trung tâm. Câu hỏi đặt ra là thực trạng công tác
chăm sóc giảm nhẹ như thế nào, cơng tác chăm sóc quản lý đau ra sao, những
vấn đề còn tồn tại trong cơng tác chăm sóc giảm nhẹ và ngun nhân của nó
là gì? Để có câu trả lời cho những câu hỏi đó, chúng tơi tiến hành chun đề:
“Thực trạng cơng tác chăm sóc đau cho người bệnh ung thư tại trung tâm ung
bướu y học hạt nhân - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả thực trạng cơng tác chăm sóc đau cho người bệnh ung thư

tại trung tâm ung bướu y học hạt nhân - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc
năm 2020
2.

Đề xuất các giải pháp cải thiện cơng tác chăm sóc đau cho

người bệnh ung thư tại trung tâm ung bướu y học hạt nhân - Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Vĩnh Phúc

3

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1.

Cơ sở lý luận

1.1.1. Khái niệm đau
Đau được định nghĩa là “Một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về
mặt cảm xúc có liên quan đến tổn thương mơ thực sự hoặc tiềm tàng, hoặc
được mô tả tương tự như bị tổn thương” [1]. Đau, do đó mang tính chất rất
chủ quan của một người vì chỉ có thể nhận ra và cảm nhận mức độ đau bởi cá
nhân người đó.
1.1.2. Nguyên tắc chăm sóc giảm đau
 Đối tượng cần áp dụng chăm sóc giảm đau
Theo hướng dẫn của Bộ y tế, những đối tượng cần được áp dụng chăm
sóc giảm đau bao gồm: Tất cả người bệnh ung thư và người bệnh AIDS;
Người mắc những bệnh khác đe dọa đến tính mạng; Người bệnh mà khi liệu
pháp điều trị đặc hiệu khơng hiệu quả, khơng khả thi và bệnh có xu hướng
ngày càng trầm trọng; Người bệnh phải chịu đựng sự đau đớn về thể chất, tinh
thần và xã hội kéo dài mức độ vừa đến nặng.
 Nguyên tắc chung trong chăm sóc giảm đau[1]
Việc chăm sóc giảm đau được áp dụng dựa trên những nguyên tắc
chung sau:
- Theo dõi, quản lý bệnh chính mà người bệnh đang mắc phải
- Làm dịu sự đau đớn và chịu đựng của người bệnh cả về thể xác, tinh
thần và xã hội.

- Chăm sóc về tâm lý – xã hội là yếu tố quan trọng trong chăm sóc giảm
nhẹ.
- Nâng cao chất lượng cuộc sống và phẩm giá của người bệnh.
- Áp dụng các kỹ năng giao tiếp, ứng xử với người bệnh và người nhà
người bệnh


4

- Hỗ trợ người bệnh sống tích cực đến cuối đời.
- Coi cuộc sống và cái chết là một quy luật tự nhiên, là một tiến trình
bình thường, khơng cố ý đẩy nhanh hoặc trì hỗn cái chết.
- Hỗ trợ gia đình người bệnh vượt qua khó khăn trong thời gian người
bệnh đau ốm và khi qua đời.
- Phối hợp chăm sóc giảm nhẹ với các biện pháp điều trị đặc hiệu nhằm
nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh
- Thúc đẩy việc tuân thủ các phương pháp điều trị đặc hiệu và giảm bớt
tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị đó.
 Nguyên tắc “hệ quả kép” trong chăm sóc giảm đau
Bộ Y tế Việt Nam nhấn mạnh nguyên tắc “Hệ quả kép” trong chăm sóc
giảm đau. Theo đó mọi phương pháp điều trị có thể gây ra những tác dụng
phụ không mong muốn. Người bệnh ở giai đoạn cuối bị đau và có triệu chứng
khó chịu, nếu có nguyện vọng thì có thể sử dụng thuốc điều trị với mục đích
dơn thuần là giúp người bệnh dễ chịu hơn mặc dù có thể xảy ra các tác dụng
không mong muốn của thuốc. Phương pháp này thường được áp dụng trong
chăm sóc giai đoạn cuối để cân nhắc các biện pháp điều trị tốt nhất khi mà các
biện pháp đều có nguy cơ gây ra các tác dụng phụ khơng mong muốn. Việc
quyết định có nên áp dụng các phương pháp điều trị có thể đưa đến nguy cơ
cao có tác dụng phụ nghiêm trọng cần được cân nhắc thận trọng.
Điều kiện áp dụng nguyên tắc “Hệ quả kép”

- Quyết định biện pháp điều trị phải đảm bảo tính đạo đức
- Mục đích duy nhất là điều trị là nhằm mang lại tác dụng như giảm đau
và giảm khó chịu cho người bệnh đang hấp hối.
- Không được coi tác dụng không mong muốn của thuốc (có thể gây tử
vong) là cách để đạt được tác dụng tốt (Giúp người bệnh dễ chịu)
- Các lợi ích tích cực do thuốc đem lại phải vượt trội so với tác dụng sâu
khơng mong muốn có thể xảy ra.


5

Mục tiêu của chăm sóc giảm nhẹ là nhằm duy trì hiện trạng sức khỏe
hoặc tình trạng sức khỏe tốt nhất có thể cho người bệnh; duy trì cuộc sống cho
người bệnh thông qua các biện pháp điều trị, chăm sóc duy trì cuộc sống như
thơng khí nhân tạo, hồi sức tuần hồn, hơ hấp, lọc máu, an ủi và cung cấp chất
lượng cuộc sống tốt nhất có thể.
1.1.3. Nguyên nhân và phân loại đau[1]
 Nguyên nhân đau với người bệnh ung thư
Đau là một triệu chứng thường gặp nhất ở người bệnh ung thư. Ở người bệnh
ung thư, đau thường do một số nguyên nhân sau:
- Tổn thương mô thực sự: Đau do tổn thương của khối u gây ra, phản
ứng viêm, khối u chèn ép, thiếu máu cục bộ, độc tính của thuốc, phẫu thuật
- Tổn thương mơ tiềm tàng: Có bệnh lý khơng có tổn thương mơ nhưng
vẫn gây đau, ví dụ như đau sợi cơ (fibromyalgia)
- Các yếu tố tâm lý- xã hội: các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo lắng
có thể gây ra đau hoặc làm tình trạng đau thực thể nặng thêm, các hội chứng
tâm lý khác.
 Phân loại đau
Có 2 kiểu đau chính bao gồm:
- Đau do cảm thụ: Do các đầu mút nhận cảm của thần kinh bị kích thích

trực tiếp, gồm 2 nhóm:
+ Đau thực thể: các đầu mút thần kinh tại da, mơ mềm, cơ, hoặc xương
bị kích thích. Đau thực thể dễ mơ tả và định vị được. Đau tại da thường có
cảm giác buốt, bỏng rát, nhói như bị đâm. Đau cơ xương khớp thường có cảm
giác nhức, âm ỉ.
+ Đau tạng: các cảm thụ đau của các tạng đặc và tạng rỗng bị kích thích
do di căn, chèn ép, sưng to hoặc viêm nhiễm các cơ quan do bất kỳ nguyên
nhân gì. Đau này thường không khu trú và gây ra cảm giác bị dồn nén, chèn
ép. Đau tạng khó mơ tả và định vị hơn


6

- Đau do bệnh lý thần kinh: Gâu ra do sự tổn thương các dây thần kinh
hoặc do thần kinh trung ương hoặc ngoại vị bị rối loạn. Có nhiều loại tổn
thương thần kinh như chèn ép, cắt ngang, nhiễm độc tố, thiếu máu cục bộ, tổn
thương chuyển hóa. Đau do bệnh lý thần kinh được mô tả như đau có cảm
giác bỏng rát, như kim châm, nhức nhối....tại những vùng bị chi phổi bởi các
dây thần kinh bị tổn thương.
1.1.4. Đánh giá đau
Việc quản lý tốt bất cứ một triệu chứng nào phụ thuộc và việc nhận
định ban đầu một cách cẩn thận. Bởi vì đau là một triệu chứng chủ quan, cho
nên đánh giá đau phải khai thác tiền sử của người bệnh một cách kỹ lưỡng.
Quan sách hành vi, thăm khám thích hợp là rất quan trọng nhưng chỉ là yếu tố
đánh giá đau thứ yếu. Những thông tin cần nhận định khi đánh giá đau bao
gồm:
- Vị trí, loại đau, ổn định hay từng cơn, đáp ứng với điều trị không, yếu
tố làm tăng giảm cơn đau, triệu chứng đi kèm với đau…
- Mức độ đau: Đau nhẹ, đau vừa hay đau nặng, chịu được hay không
chịu được:

+ Để đánh giá mức độ đau thông thường người ta sử dụng các phương
pháp đơn giản và có giá trị như: thang điểm số, hoặc thang điểm hình ảnh.
+ Sử dụng cùng một thang điểm để theo dõi đau của NB theo thời gian.
Có thể sử dụng một trong các thang điểm sau đây:
 Thang điểm đau dạng số Numerical rating scale - NRS
- Công cụ này thường được sử dụng cho người trưởng thành để xác
định mức độ đau hiện tại và mức độ của đau trong quá khứ.
- Mức độ đau từ 0 đến 10, giải thích bằng lời cho BN hiểu cách tự đánh
giá điểm đau cho bản thân trên thước hiển thị số.
- Ghi lại mức độ đau của BN để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh
giữa các lần khám


7

Hình 1. Thang điểm đau dạng số Numerical rating scale
 Thang điểm đau theo nét mặt của Wong-Baker (Wong-Baker faces
rating scale – FRS)
- Là công cụ đơn giản và phù hợp với trẻ em, người bệnh câm điếc,
người bất đồng ngôn ngữ
- Là công cụ phù hợp nhất để xác định mức độ nặng của đau hiện tại.
- Giải thích cho người chăm sóc biết mức độ đau trên mỗi hình của
khn mặt.
- Quan sát và chọn một khn mặt mơ tả đúng nhất cường độ đau hiện
tại, có thể tham khảo thêm ý kiến của người chăm sóc
- Ghi lại mức độ đau của BN để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh
giữa các lần khám.

Hình 2: Thang đánh giá đau theo nét mặt của Wong-Baker


Môt số công cụ đánh giá đau cũng được áp dụng cho từng đối

tượng phù hợp như thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual Analog
Scale- VAS); Thang điểm S-LANNSS (Leeds Assessment of Neuropathic
Symptoms and Signs) của Bennet năm 2005 dùng cho người bệnh tự đánh giá
triệu chứng. Áp dụng trong các nghiên cứu sàng lọc đau thần kinh trong cộng
đồng; Bảng câu hỏi đau McGill (McGill pain questionaire – MPQ) đánh giá


8

về đau. MPQ khơng có tính đặc hiệu để chẩn đoán đau thần kinh; Bảng câu
hỏi đau thần kinh (Neuropathic pain questionnaire – NPQ) gồm 12 câu hỏi.
Ứng dụng chẩn đoán phân biệt giữa đau thần kinh với các loại đau khác;
Thang điểm DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions) nêu ra 10 triệu
chứng. Chẩn đốn đau thần kinh nếu có ≥ 4/10 triệu chứng.
1.1.5. Điều trị và quản lý đau
 Mục tiêu, nguyên tắc điều trị và quản lý đau
Điều trị và quản lý đau ở người bệnh ung thư nhằm đáp ứng các mục tiêu sau:
- Loại trừ đau, hoặc làm giảm mức độ nặng của đau đến mức BN có thể
chịu đựng được
- Dự phịng đau tái diễn
- Làm cho BN có thể thực hiện được các hoạt động bình thường của họ
trong cuộc sống hàng ngày
- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh
Bên cạnh đó, việc điều trị và quản lý đau cần dựa trên các nguyên tắc sau:
- Đường dùng: ưu tiên sử dụng đường uống, trừ khi NB không thể uống
được hoặc đau quá mức cần được điều trị kịp thời xử trí nhanh chóng và tích
cực.

- Mỗi người bệnh có liều thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng là liểu đủ
để khống chế đau.
- Tin tưởng vào mô tả về đau và hiệu quả của điều trị giảm đau của BN
bao gồm cả những BN đã sử dụng opioid.
- Phối hợp các phương pháp điều trị để có thể đạt hiệu quả giảm đau (cả
can thiệp dùng thuốc hay không dùng thuốc).
- Chú ý các vấn đề tâm lý xã hội, vì nó có thể gây ra hoặc làm đau nặng
hơn hoặc làm giảm hiệu quả điều trị. Vì vậy quản lý đau tồn diện địi hỏi
phải quan tâm đến các vấn đề tâm lý xã hội.
- Quản lý đau có thể được thực hiện tại các cơ sở y tế, tại nhà và tại cộng
đồng.


9

 Cơ chế kiểm sốt đau
Có nhiều giả thuyết giải thích cho việc kiểm sốt đau cho người bệnh nói
chung và người bệnh ung thư nói riêng. Bao gồm:
-

Kiểm sốt đau ở tủy sống và thuyết cổng kiểm soát:

Thuyết kiểm soát cổng (gate control theory) do Melzack và Wall
(1965) [12] đưa ra dựa trên sự dẫn truyền và cấu trúc giải phẫu của các sợi
thần kinh ở mức tủy sống, thuyết này cho rằng:
+ Khi có kích thích đau, các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương sẽ
mã hóa thông tin đau rồi truyền vào theo các sợi thần kinh dẫn truyền cảm
giác đau hướng tâm (sợi Aδ và C) qua hạch gai vào sừng sau tủy sống và tiếp
xúc với tế bào neuron thứ hai hay tế bào T (transmission cell) từ đó dẫn
truyền lên trung ương. Trước khi tiếp xúc với tế bào T, các sợi này cho ra một

nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp. Neuron liên hợp đóng vai trị như một
người gác cổng, khi hưng phấn thì gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap của
sợi Aδ và C (đóng cổng). Nhưng lúc này xung động từ sợi Aδ và sợi C gây ức
chế neuron liên hợp nên không gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap sợi Aδ và
C (cổng mở), do đó xung động được dẫn truyền lên đồi thị và vỏ não cho ta
cảm giác đau.
+ Các sợi to (Aα và Aβ) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể. Các sợi
này cũng cho một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp trước khi đi lên trên.
Các xung động từ sợi to gây hưng phấn neuron liên hợp, do đó gây ức chế dẫn
truyền trước sinap của cả sợi to và sợi nhỏ (đóng cổng), khi đó xung động đau
bị chặn lại trước khi tiếp xúc với tế bào T làm mất cảm giác đau.
- Kiểm soát đau trên tủy: Đường ức chế từ trung ương (vùng dưới đồi,
vỏ não thùy trán) xuống gây ức chế q trình hoạt hóa neuron sừng sau tủy
sống.
- Thuyết giảm đau nội sinh: Khi có kích thích đau được dẫn truyền về,
hệ thống thần kinh trung ương sẽ tiết ra các chất enkephalin có tác dụng làm
giảm đau giống như morphine, gọi là các endorphine (morphine nội sinh).


10

Các endorphine gắn vào các thụ cảm thể morphine cũng gây giảm đau và sảng
khoái, nhưng tác dụng này hết nhanh do các endorphine nhanh chóng bị hóa
giáng nên khơng gây nghiện[10].
 Điều trị đau theo thang 3 bậc của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
Năm 1986 WHO đề xuất thang 3 bậc điều trị đau do ung thư[18]. Theo
thang giảm đau 3 bậc này, việc điều trị đau dựa trên việc tiếp cận từng bước
đối với đau.

Hình 3. Thang giảm đau 3 bậc của WHO

Theo thang giảm đau này, việc sử dụng thuốc giảm đau được dựa vào
mức độ đau của người bệnh. Đối với mức độ đau nhẹ dùng các thuốc giảm
đau thông thường như acetaminophen hoặc các thuốc NSAID, có thể dùng
thêm thuốc hỗ trợ giảm đau như Gabapentin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng,
corticoid hoặc giãn cơ. Đối với tình trạng đau dai dẳng hoặc tăng lên mức độ
đau vừa, dùng các thuốc giảm đau có opioid nhẹ, kết hợp với thuốc giảm đau
thơng thường, có thể dùng thêm các thuốc hỗ trợ giảm đau. Khi tình trang đau
vẫn kéo dài dai dẳng hoặc đau tăng lên mức độ đau nặng cần dùng các thuốc
giảm đau opiod mạnh kết hợp với thuốc giảm đau thông thường, có thể dùng
thêm các thuốc hỗ trợ giảm đau
 Các thuốc hỗ trợ giảm đau


11

- Các thuốc hỗ trợ có thể giảm đau một cách độc lập, hoặc tăng hiệu
quả giảm đau và giúp giảm liều của các thuốc NSAID và các opioid.
- Các chỉ định chính: Có ích trong các đau thần kinh. Một số thuốc hỗ
trợ có thể có ích trong điều trị đau xương và co thắt cơ. Khi một trong những
loại đau này bị nghi ngờ và đau không được giảm một cách thoả đáng với một
NSAID hoặc acetaminophen, hãy bổ sung thêm một thuốc hỗ trợ.
Sử dụng các opioids
- Các opioids nhẹ
Đối với đau trung bình hoặc đau dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng các
NSAID hoặc acetaminophen không hiệu quả, sử dụng opioid tác dụng nhẹ
kèm theo hoặc không kèm theo một NSAID hoặc acetaminophen.
Opioid tác dụng yếu nên được cho liều thường xuyên để duy trì tác
dụng giảm đau, nếu BN có rối loạn giấc ngủ ban đêm do opioids, có thể cho
liều gấp đơi (liều gây ngủ).
+ Codein: Liều dùng: bắt đầu 30-60 mg mỗi 3-4 giờ, liều tối đa 360

mg/ngày. Khuyến cáo cho đau nhẹ, nếu BN không được giảm đau thoả đáng
với codein, đau vẫn dai dẳng kéo dài nên được dùng opioid mạnh như
morphine.
+ Tramadol (dạng phối hợp với acetaminophen )
+ Dextroproxyphene: hiện nay không dùng.
- Các opioid mạnh
Đối với những BN đau khơng liên tục, opioid tác dụng nhẹ có thể là đủ.
Tuy nhiên đối với những BN đau liên tục hoặc phối hợp cả đau liên tục và
đau không liên tục ngày càng tồi tệ, khuyên dùng các thuốc opioid có tác
dụng mạnh kéo dài.
Các thuốc opioid có tác dụng kéo dài được ưa dùng vì chúng duy trì
nồng độ thuốc trong máu hằng định và vì vậy tác dụng giảm đau ổn định hơn
so với các opioid tác dụng nhẹ và ngắn.


12

Để chọn liều opioid có tác dụng kéo dài, bắt đầu cho BN một thuốc tác
dụng ngắn và xác định liều chuẩn để kiểm sốt đau.
Opioid có tác dụng kéo dài chỉ nên được dùng đều đặn theo giờ ( tại
những khoảng thời gian đều đặn trong ngày hoặc trong tuần).
+ Morphin sulfate:
Liều uống: bắt đầu với 5mg, đánh giá lại sau 60 phút. Nếu đau cịn
nặng, gấp đơi liều hàng giờ. Sau khi một liều có tác dụng được tìm ra cho
thuốc đều đặn 4 giờ 1 lần. Có thể tăng liều 50-100% sau mỗi ngày nếu vẫn
đau dai dẳng.
Liều tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da: bắt đầu với 2-5mg tiêm tĩnh mạch
hoặc tiêm dưới da.
+ Miếng dán da Fentanyl: tác dụng kéo dài 48-72 giờ, rất có ích cho
những BN khó uống thuốc do buồn nơn, khó nuốt hoặc rối loạn chức năng dạ

dày ruột. Cơ chế hoạt động: Fentanyl, một lipophile, khuếch tán trong các lớp
mỡ của da và sau đó vào máu, vì thế đặt miếng dán vào một vùng cơ thể với
lớp mỡ dưới da như bụng, cánh tay hoặc mông.
- Các chống chỉ định, miếng dán khơng nên sử dụng cho:
Những BN suy mịn khơng có lớp mỡ dưới da.
Những BN sốt do sự tăng hấp thu, có thể tăng độc tính.
Những BN nhiều mồ hơi vì miếng dán sẽ khơng dính.
- Những tác dụng phụ của opioid.
Nguy cơ của các tác dụng phụ nghiêm trọng của các opioid là rất nhỏ
khi các quy tắc kê đơn chuẩn được tuân thủ. Chỉ định liều thấp nhất của
opioid mà có thể giảm đau hồn tồn hoặc tới mức độ chấp nhận được đối với
BN.
+ Các tác dụng phụ thông thường: buồn nôn, nôn, an thần, táo bón.
Buồn nơn và táo bón thường hết trong vịng 1 tuần.
+ Thận trọng khi xác định liều opioid ở người già và những BN suy gan
thận vì họ sẽ nhạy cảm hơn với thuốc và sẽ có những tác dụng phụ như an


13

thần ở những liều thấp hơn. Bắt đầu với liều thấp và tăng dần một cách chậm
rãi.
+ Suy hô hấp: Khi tình trạng suy hơ hấp gây ra bởi sự quá liều opioid,
được báo trước bởi tình trạng ngủ gà. Vì vậy, điều trị đau tích cực bằng opioid
ít nhất đến khi tác dụng an thần xảy ra là an tồn.
Trường hợp suy hơ hấp nặng, pha 0.4 mg naloxone trong 9ml
natrichlorid 9‰ và tiêm 1ml cứ 1-2 phút/lần cho đến khi nhịp thở trở về bình
thường.
1.2.

Cơ sở thực tiễn

1.2.1. Thực trạng chăm sóc giảm đau ở người bệnh ung thư trên thế giới
Đau là một triệu chứng thường gặp nhất ở người mắc bệnh ung thư.
Đối với người bệnh ung thư, tùy thuộc vào kích thước, vị trí, loai khối u, mức
độ đau của mỗi người bệnh sẽ khác nhau.
Theo kết quả nghiên cứu của Tổ chức nghiên cứu về đau Quốc tế cho
thấy, tỷ lệ triệu chứng đau ở thởi điểm chẩn đoán ung thư và giai đoại sớm
của ung thư khoảng 50% và tăng lên 75% vào giai đoạn muộn. Cũng theo kết
quả này cho thấy, các loại ung thư khác nhau có tỷ lệ đau khác nhau. Cụ thể,
ung thư vùng đầu mặt cổ có tỷ lệ đau từ 67-91%, ung thư tuyến tiền liệt có tỷ
lệ đau chiếm 56-94%, ung thư đường tiết niệu có tỷ lệ đau chiếm 30-90%,
ung thư vú có tỷ lệ đau chiếm 72-85%[11].
Theo một nghiên cứu ở Trung Đông trên 119 người bệnh ung thư cho
thấy, chỉ có 26,1% người bệnh ung thư không trải qua triệu chứng đau ở trong
1 ngày qua, 31,9% người bệnh có mức độ đau nhẹ, 37,8% có mức độ đau
trung bình và 4,2% người bệnh có mức độ đau nặng. Trong đó vị trí đau ở đầu
chiếm 16,8%, ở lưng chiếm 23,5%, ở chi chiếm 40,3%, ở thân chiếm 30,3%,
vị trí khác chiếm 5%[9].
Tác giả Oosterling A và cộng sự nghiên cứu trên 829 người bệnh ung
thư đã chỉ ra rằng, có 23% người bệnh ung thư có triệu chứng đau ở mức độ


14

trung bình và nặng, có 77% người bệnh ung thư khơng đau hoặc đau ở mức
độ nhẹ. Trong đó, tỷ lệ người bệnh có khối u ở xương và mơ mềm có mức độ
đau trung bình đến nặng chiếm 18%, ung thư vú chiếm 31%, ung thư phổi
chiếm 30%, ung thư đường tiêu hóa chiếm 26%. Có 170 người bệnh (chiếm
19%) có triệu chứng đau thần kinh. Bên cạnh đó, triệu chứng đau mức độ

nặng và đau thần kinh có cản trở có ý nghĩa với các hoạt động hàng ngày của
người bệnh ung thư[15].
Theo nghiên cứu của Neufeld N.J và cộng sự, tỷ lệ đau ở người bệnh
ung thư chiếm từ 33% ở những người bệnh mới được chẩn đoán ung thư tới
64% ở những bẹnh nhân ung thư tiến triển và ung thư giai đoạn muộn. Tỷ lệ
chung chiếm trên 50%, và với tỷ lệ cao nhất khoảng 70% ở những người bệnh
ung thư vùng đầu mặt cổ.Về mức độ đau, có đến 31-45% người bệnh ung thư
có mức độ đau từ trung bình đến nặng[14].
Các kết quả nghiên cứu trên đã chỉ ra rằng, người bệnh ung thư thường
có triệu chứng đau ở các mức độ khác nhau. Do đó, người bệnh ung thư rất
cần áp dụng các biện pháp nhằm quản lý và giảm bớt triệu chứng đau để có
chất lượng cuộc sống tốt hơn.
Việc quản lý và điều trị đau của người bệnh ung thư cần được tiến hành
từ sớm để làm giảm bớt sự khó chịu do tình trạng đau mang lại cho người
bệnh ung thư. Việc quản lý và điều trị đau cho người bệnh ung thư có thể kết
hợp các biện pháp điều trị bằng thuốc và các phương pháp điều trị không
dùng thuốc.
Đối với paracetamol và thuốc NSAIDs là những thuốc giảm đau
thường được sử dụng cho những người bệnh ở bất cứ mức độ đau nào theo
thang giảm đau 3 bậc của WHO. Theo một nghiên cứu tổng quan của tác giả
Fallon M và cộng sự, việc sử dụng thuốc NSAIDs có thể làm giảm mức độ
đau trung bình hoặc nặng xuống không đau hoặc đau nhẹ ở 26-51% người
bệnh sau 1-2 tuần sử dụng[8].


15

Một nghiên cứu của tác giả Hamied N.M và cộng sự cho thấy, có đến
55,5% người bệnh chưa được áp dụng các biện pháp quản lý và điều trị đau
thích hợp. Đối với việc sử dụng thuốc giảm đau, có 61,8% người bệnh được

sử dụng thuốc giảm đau thông thường, 32,9% người bệnh được sử dụng thuốc
giảm đau có opioid nhẹ, 5,3% sử dụng thuốc giảm đau có opioid mạnh[9].
Tại Mỹ, có 51% nhân viên y tế hiểu sai về cách sử dụng morphin phù
hợp và 39% hiểu sai về tác dụng phụ của morphin trong điều trị đau cho
người bệnh ung thư, 29% không nhận thức được việc sử dụng thuốc hỗ trợ
giảm đau[16].
1.2.2. Thực trạng chăm sóc giảm đau ở người bệnh ung thư tại Việt Nam
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu trước đây đã thực hiện để đánh giá
tình trạng đau của người bệnh ung thư.
Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Lam và cộng sự tại
Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, có đến
68,2 % người bệnh ung thư có đau ở các mức độ khác nhau, trong đó 31,8 %
số người bệnh đau mức độ vừa, có đến 15,6 % người bệnh đau nặng[5]. Một
nghiên cứu khác tại Thái Ngun thì cho thấy, 100% người bệnh có đau,
trong đó đau vừa và nặng (từ 6-10 điểm) chiếm 54,8%[3].
Tác giả Phạm Hoài Thanh Vân tại bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ
Chí Minh đã chỉ ra rằng, người bệnh ung thư khi vào viện có mức độ đau nhẹ
chiếm khoảng 20%, mức độ đau trung bình khoảng trên 35%, và trên 30%
người bệnh có mức độ đau nặng[6].
Nghiên cứu của tác giả Trần Hữu Vinh trên người bệnh ung thư dạ dày
cho thấy, 100% người bệnh có triệu chứng đau, 76,4% người bệnh có triệu
chứng sụt cân, 41,8% người bệnh có triệu chứng đầy bụng khó tiêu, 40%
người bệnh có triệu chứng chán ăn…[7].
Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về thực trạng quản lý đau cho
người bệnh ung thư tại Việt Nam. Nghiên cứu của tác giả Nông Văn Dương


16

và cộng sự cho thấy, 100% (42/42) người bệnh đều đau ở các mức độ khác

nhau và được sử dụng thuốc giảm đau phù hợp theo hướng dẫn. Trong đó có
22/42 người bệnh sử dụng thuốc giảm đau bậc 2, 16/42 người bệnh sử dụng
thuốc giảm đau bậc 3 và 4/42 người bệnh được sử dụng các biện pháp giảm
đau phối hợp[3].
Nghiên cứu của tác giả Mã Minh Hương và cộng sự cho thấy, tỷ lệ
người bệnh ung thư có mức độ đau nhẹ là 37 BN (2,3%), đau vừa là 776 BN
(47,6%), đau nặng là 818 BN (50,2%), 298 BN (18,27%) có kiểu đau phối
hợp giữa đau do cảm thụ và đau do bệnh lý thần kinh. Trong đó, có 170 BN
(10,4%) giảm đau với điều trị đau bậc 1, 984 BN (60,3%) giảm đau với điều
trị đau bậc 2, liều tiêm Tramadol thường là 300mg/ngày (80,9%), 477 BN
(29,3%) giảm đau với điều trị đau bậc 3. Morphin uống đã kiểm soát đau tốt
cho 245 BN (51,4% số BN đau nặng) với liều trung bình: 95,76  39,64
mg/24 giờ, liều Morphin tiêm dưới da (TDD) trung bình: 38  14,98 mg/24
giờ, liều Morphin truyền dưới da liên tục (DDLT) trung bình: 58,70  23,60
mg/24 giờ, liều Fentanyl dán thường là 25 mcg/giờ. Tác dụng phụ táo bón khi
sử dụng Tramadol tiêm chiếm 33,7%, sử dụng Morphin uống chiếm 75,9%,
sử dụng Morphin tiêm dưới da chiếm 82,6%, Morphin truyền dưới da liên tục
chiếm 91,3%, sử dụng Fentanyl dán 14,5%. Tác dụng phụ ức chế hơ hấp:
0%.[4].
Phạm Hồi Thanh Vân và Nguyễn Tuấn Dũng đánh giá, khoảng liều
fentanyl sử dụng dao động từ 25-150 mg/giờ, trong đó phần lớn người bệnh
dùng fentanyl ở liều 25-50 mg/giờ; sự tăng liều sau 10 ngày, 20 ngày và 30
ngày so với ban đầu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Mức độ đau của người
bệnh (theo thang NPRS) sau khi dùng fentanyl so với ban đầu giảm có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05); 62,5-81% người bệnh kiểm soát đau với mức <
4/10 (không đau đến đau nhẹ. Buồn ngủ, khô miệng, đổ mồ hôi là những tác
dụng phụ thường gặp nhất; buồn nôn, nôn thường xảy ra trong giai đoạn đầu
(sau 3 ngày) và giảm dần/biến mất sau đó; khơng có tác dụng phụ nào nghiêm

17

trọng khiến người bệnh ngừng thuốc. Hơn 96% người bệnh trả lời có hài lịng
về việc dùng miếng dán fentanyl[6].


18

Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1 Một số thông tin về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là bệnh viện hạng I với quy mơ 600
giường bệnh, 42 khoa phịng. Bệnh viện có gần 700 cán bộ, nhân viên, trong
đó 1/3 là đảng viên (tăng gấp 3 lần so với năm 1997), trong đó có gần 200
người có trình độ đại học và trên đại học, riêng bác sĩ có 152 người (6 bác sĩ
CKII, 57 bác sĩ CKI, 39 thạc sỹ, 6 dược sỹ đại học, 2 thạc sỹ dược học, 20 đại
học khác), chiếm gần 30% tổng số CBCNV, còn lại là điều dưỡng viên, nữ hộ
sinh, kỹ thuật viên, y sỹ, dược sỹ trung học được đào tạo cơ bản, được bố trí
sắp xếp ở 42 khoa, phịng chức năng có nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh
(KB,CB) , đào tạo nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến, thực hiện tốt công tác
KB,CB cho nhân dân.
Trung tâm Ung bướu- Y học hạt nhân được thành lập từ tháng 5 năm
2019 gồm 3 đơn nguyên: Đơn nguyên chăm sóc giảm nhẹ, Đơn nguyên ngoại
và Đơn nguyên hóa chất với 14 bác sỹ và 30 điều dưỡng. Đơn nguyên chăm
sóc giảm nhẹ được thành lập cùng với trung tâm bao gồm có 4 bác sỹ với 3
người có trình độ thạc sỹ và 10 điều dưỡng với 8 người có trình độ đại học và
2 người có trình độ cao đẳng.
2.2 Thực trạng cơng tác chăm sóc giảm đau của điều dưỡng cho người
bệnh ung thư tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc
Khảo sát của chúng tôi tại đơn vị được thực hiện trên 65 người bệnh

ung thư đang điều trị tại Đơn nguyên và 10 điều dưỡng trực tiếp chăm sóc
người bệnh. Người bệnh được đánh giá mức độ đau, hiệu quả giảm đau bằng
thuốc thông qua Bảng hỏi tóm tắt đánh gia đau theo hướng dẫn của Bộ Y tế
(Phụ lục 1). Công tác quản lý đau của điều dưỡng được đánh giá tình trạng
đào tạo của điều dưỡng về quản lý đau và chăm sóc giảm nhẹ. Kiến thức và
thực hành về việc áp dụng các biện pháp giảm đau trong chăm sóc giảm nhẹ