(LUẬN văn THẠC sĩ) thực trạng nhận thức về phòng loét tái phát của ngƣời bệnh sau phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện đa khoa tỉnh yên bái năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

PHAN THỊ THANH HƢƠNG

THỰC TRẠNG NHẬN THỨC VỀ
PHÒNG LOÉT TÁI PHÁT CỦA NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU
THUẬT THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH YÊN BÁI NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2018

download by :


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

PHAN THỊ THANH HƢƠNG

THỰC TRẠNG NHẬN THỨC VỀ
PHÒNG LOÉT TÁI PHÁT CỦA NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU
THUẬT THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH YÊN BÁI NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƢỠNG NGOẠI NGƢỜI LỚN
Giảng viên hƣớng dẫn: THS. BS. TRẦN HỮU HIẾU

NAM ĐỊNH - 2018

download by :


LỜI CẢM ƠN
Trong q trình nghiên cứu và hồn thành chuyên đề này, tôi đã nhận
được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cơ, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp,
những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan.
Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau
đại học, bộ môn Điều dưỡng Người lớn Ngoại khoa, các thầy cô giảng dạy
của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tơi
trong những năm học qua.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng
dẫn: Ths.Bs Trần Hữu Hiếu - Bộ môn Điều dưỡng Người lớn Ngoại khoa
Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã trực tiếp giúp đỡ và hướng dẫn tơi
rất tận tình trong suốt thời gian tơi học tập và hồn thành chun đề này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Sở Y tế, Ban giám đốc Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Yên Bái, Tập thể y bác sỹ, điều dưỡng cán bộ khoa Ngoại
tổng hợp cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩ nh vực điều dưỡng , tạo
điều kiện, giúp đỡ, động viên tơi trong q trình học tập, công tác và nghiên
cứu.
Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến những người thân yêu trong gia đình, các
bạn bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt là các anh chị em cùng khóa đã động
viên, giúp đỡ tơi về tinh thần và vật chất để tơi hồn thành chun đề này.
Nam Định, tháng 10 năm 2018
Học viên

Phan Thị Thanh Hƣơng

download by :


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoa
học của Tiến sỹ Nguyễn Văn Sơn. Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung
thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây. Nếu phát hiện có bất
kỳ sự gian lận nào tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm về nội dung chun đề của
mình.
Nam Định, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Học viên

Phan Thị Thanh Hƣơng

download by :


MỤC LỤC
Nội dung

Trang

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

1

2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

2

2.1 Cơ sở lý luận

2

2.2 Cơ sở thực tiễn

2

3. THỰC TRẠNG TẠI CƠ SỞ

18

4.1 Đặc điểm chung của khoa Ngoại, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái

18

4.2 Thực trạng về giáo dục sức khỏe

22

4. ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP

30

4.1. Đối với ngườ bệnh và gia đinh

30

4.2. Đối với điều dưỡng viên

30

4.3. Đối với bệnh viện và khoa phòng

30

5. KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

download by :

35


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tên viết tắt

Tên đầy đủ

DDTT

Dạ dày tá tràng

HP

Helicobacter Pylori

K

Ung thư

X

Dây thần kinh sỗ X

download by :


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1: Giải phẫu dạ dày

3

Hình 2: Giải phẫu tá tràng

4

Hình 3: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái

20

Hình 4: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái đón nhận xếp hạng I

20

Hình 5: Kỹ thuật nội soi tiêu hóa gây mê

21

Hình 6: Phẫu thuật nội soi dạ dày

21

Hình 7: Bác sỹ tư vấn cho người bệnh về bệnh và cách phịng
bệnh
Hình 8: Nhân viên y tế học tập nâng cao chuyên môn cùng
chuyên gia

download by :

23

32


1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét dạ dày tá tràng (DDTT) là một bệnh rất thường gặp ở khắp nơi
trên thế giới và là vấn đề sức khoẻ mang tính tồn cầu. Loét DDTT chiếm
khoảng 35% các bệnh lý về tiêu hoá [1]. Bệnh có đặc điểm mạn tính, thường
hay tái phát, có thể gây ra các biến chứng xuất huyết tiêu hố, gây ra thủng ổ
lt và hẹp mơn vị hoặc có thể dẫn đến thối hố ác tính ở dạ dày. Loét
DDTT không chỉ phổ biến ở những nước đang phát triển mà ngay cả ở những
nước phát triển.
Ở Việt Nam khoảng 26% dân số mắc bệnh loét dạ dày - tá tràng. Các
thống kê qua nội soi cho thấy loét tá tràng có tỷ lệ mắc cao hơn so với loét dạ
dày. Loét dạ dày - tá tràng thường hay tái phát và có thể gây những biến
chứng nguy hiểm như: Chảy máu, thủng, hẹp môn vị và ung thư... ảnh hưởng

đến cuộc sống và khả năng lao động của người bệnh. Ở miền bắc Việt Nam
5,6% dân số có triệu chứng bệnh, có từ 26 – 30% người bệnh vào viện vì
bệnh loét dạ dày - tá tràng. Theo Bộ Y tế cho thấy loét dạ dày - tá tràng đứng
hàng đầu các bệnh về tiêu hóa. Theo Nguyễn Duy Thắng (Bệnh viện Nông
nghiệp) nghiên cứu năm 2003 có trên 300 người bệnh loét dạ dày. Tuy có
giảm hơn những năm trước kia nhưng vẫn chiếm tỷ lệ 15-22%.
Một trong những biến chứng hay gặp nhất của loét dạ dày tá tràng là
biến chứng thủng ổ loét, là biến chứng cấp tính, nguy hiểm, hay có biến
chứng, di chứng nặng nề cho người bệnh. Phẫu thuật là biện pháp thường
được tiến hành để điều trị biến chứng này, tùy vào tình trạng mà người ta có
thể cắt một phần dạ dày hoặc khâu lỗ thủng đơn thuần khi tình trạng ổ lt
mềm mại, khơng xơ chai, khơng có dấu hiệu ung thư hóa và khơng có biến
chứng hẹp môn vị.
Phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày - tá tràng thường đem lại kết quả hồi
phục cao cho người bệnh. Tuy nhiên có một tỷ lệ nhất định người bệnh
thường có loét tái phát hoặc loét tại ngay vùng khâu lỗ thủng. Vì vậy mà điều

download by :


2

trị nội khoa cùng việc tư vấn và giáo dục cho người bệnh phòng ngừa việc tái
phát loét dạ dày - tá tràng sau phẫu thuật là vô cùng quan trọng.
Ngày nay, với việc nâng cao tầm quan trọng của giáo dục sức khỏe
cùng việc xây dựng quy trình chăm sóc người bệnh tồn diện của cơng tác
điều dưỡng bệnh viện. Trong q trình hoạt động chun mơn tại thực tế lâm
sàng chúng tơi nhận thấy có rất ít các cơng trình nghiên cứu, đánh giá về vấn
đề giáo dục sức khỏe, tư vấn phòng tái phát cho người bệnh sau mổ thủng ổ
loét dạ dày - tá tràng. Từ thực tế trên, nhóm nghiên cứu tiến hành nghiên cứu

chuyên đề: “Thực trạng nhận thức về phòng loét tái phát của người bệnh
sau phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên
Bái trong năm 2018” với hai mục tiêu sau:
1. Thực trạng nhận thức về phòng loét dạ dày - tá tràng tái phát của
người bệnh sau phẫu thuật khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Yên Bái trong năm 2018.
2. Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiểu quả nhận thức về phòng
loét tái phát của người bệnh sau phẫu thuật khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá
tràng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái.

download by :


3

2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.1. Cơ sở lý luận
2.1.1. Đại cương về loét dạ dày - tá tràng[1]
Loét dạ dày - tá tràng (DDTT) là một bệnh rất thƣờng gặp ở khắp
nơi trên thế giới và là vấn đề sức khoẻ mang tính tồn cầu. Bệnh có đặc
điểm mạn tính, thƣờng hay tái phát, có thể gây ra các biến chứng xuất
huyết tiêu hoá, gây ra thủng ổ lt và hẹp mơn vị hoặc có thể dẫn đến
thối hố ác tính ở dạ dày.
2.1.2. Giải phẫu dạ dày - tá tràng[2][3]
2.1.2.1. Giải phẫu dạ dày

Hình 1: Giải phẫu dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực
quản và phía dưới nối với tá tràng; có hình dạng giống cái tù và hay hình chữ
J; gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ. Dạ dày

được nuôi bởi hệ thống mạch máu phong phú.
- Động mạch thân tạng tách ra từ động mạch chủ bụng, cho nhánh vị
trái. Động mạch vị trái nối với động mạch vị phải (từ động mạch gan riêng)
tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ

download by :


4

- Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá (từ động
mạch gan chung) thông nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch lách
tạo thành vịng nối bờ cong lớn
- Ngồi ra cịn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau. Cả 2 là
nhánh của động mạch lách. Chúng phân phối máu cho phần trên của dạ dày.
2.1.2.2. Giải phẫu tá tràng

Hình 2: Giải phẫu tá tràng
Tá tràng là đoạn ruột nối môn vị và ruột non, chiều dài 25 – 30cm, có
hình dạng chữ C được chia làm 4 phần: phần trên, phần xuống, phần ngang và
phần lên. Phần thứ 4 của tá tràng nối với hỗng tràng được cố định ở mặt sau
bởi dây chằng Treizt. Tá tràng khơng có mạc treo và được phúc mạc bọc ở
mặt trước. Tá tràng là đoạn ống tiêu hoá quan trọng vì là nơi ống mật và ống
tụy đổ vào tại đỉnh nhú tá lớn. Niêm mạc tá tràng có nhiều nếp gấp tạo thàng
các van ngang.
Mạch máu cung cấp cho tá tràng được phân nhánh từ động mạch mạc
treo tràng trên, động mạch tá tụy.
Cũng như dạ dày, thần kinh chi phối tá tràng thuộc hệ thống thần kinh
giao cảm và phó giao cảm. Các sợi thần kinh phó giao cảm đi từ nhánh gan

download by :


5

của thần kinh phế vị trước và thần kinh mạc treo. Đám rối Meissner và
Auerbach tận cùng trong thành tá tràng.
2.1.2.3. Dịch tễ học loét dạ dày - tá tràng[4][5]
Bệnh loét DDTT chiếm gần 10% dân số với tỷ lệ mắc bệnh là
3/100.000 người. Tỷ lệ loét tá tràng so với dạ dày là 4/1 và khuynh hướng xảy
ra ở người trẻ. Loét tá tràng thường gặp theo tỷ lệ giới tính 3 nam/1 nữ. Mỗi
năm có từ 60.000 đến 80.000 ca bệnh loét tá tràng mới, trong khi đó loét dạ
dày vào khoảng 200.000 – 400.000 người/năm
Ở các nước phương Tây, loét tá tràng có tần xuất gấp 4 lần so với loét
dạ dày. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 500.000 trường hợp bệnh mới và 4 triệu
trường hợp tái phát loét. Các ổ loét thường xảy ra ở tá tràng nhiều hơn 5 lần,
trong đó hơn 95% ở hàng tá tràng hoặc môn vị. Loét tá tràng thường gặp ở
người trẻ tuổi, thường gặp ở tuổi 30 – 55. Tần suất mắc bệnh của loét DDTT
ước tính 2 đến 3 phần ngàn dân số, là một bệnh mạn tính và tái diễn, ước tính
6 – 15 dân số thế giới mắc bệnh, ở Mỹ chiếm 10 % dân số.
Tỷ lệ mắc bệnh ở Anh và ở Úc là 5,2 – 9,9%, ở Mỹ là 5 – 10%. Mỗi
năm ở Mỹ có gần 500.000 người mắc bệnh mới. Ước tính 4.500 người bệnh ở
Anh và 15.000 người bệnh ở Mỹ chết mỗi năm do biến chứng loét DDTT
Ở miền Bắc Việt Nam, 5,6% dân số có triệu chứng bệnh, tại khoa nội
một số bệnh viện có từ 26 – 30% người bệnh vào viện vì bệnh loét DDTT.
Theo điều tra dịch tễ của Bộ Y tế cho thấy loét DDTT đứng hành đầu các
bệnh tiêu hoá.
2.1.2.4. Nguyên nhân gây loét dạ dày - tá tràng[4][5]
Loét DDTT là một bệnh mà đến nay người ta xác định khơng có
ngun nhân bệnh duy nhất mà là sự phức hợp của nhiều yếu tố tham gia và

phối hợp lẫn nhau. Các nguyên nhân chủ yếu thường gặp như: nhiễm
Helicobacter Pylori, sử dụng các thuốc kích ứng và kích thích tiết pepsinogen
và acid clohydrid dạ dày như thuốc lá, corticoids, theophylline, caffeine, đặc
biệt là các thuốc kháng viêm non-steroid, hội chứng Zolinger – Ellison.

download by :


6

- Helicobacter Pylori
HP là vi khuẩn tồn tại trong môi trường acid của dạ dày, xân nhập và
cư trú ở niêm mạc dạ dày nhờ men urease. Chính men này đã làm kiềm hố
mơi trường bao bọc vi khuẩn đề kháng acid. HP sản xuất ra các men protease
cùng với urease giúp vi khuẩn sống được trong môi trường dạ dày của vật
chủ. Bên cạnh đó, HP mang một số các yếu tố động lực chúng đóng vai trị
bảo vệ và sinh ra bệnh loét dạ dày tá tràng của trực khuẩn HP đối với đáp ứng
vật chủ. Nhiễm HP xảy ra ở tuổi thiếu niên và có thể tồn tại trong vật chủ
hàng chục năm thậm chí suốt cả cuộc đời. Quá trình nhiễm HP dẫn đến quá
trình viêm cấp rồi mạn tính kéo dài, đưa đến viêm dạ dày nạm tính, loét dạ
dày tá tràng…và là yếu tố nguy cơ cao gây ung thư biểu mô dạ dày. Nhiễm
HP gây ra viêm mạn hang vị dẫn đến mức gastrin và sự bài tiết gastrin được
gia tăng lên mạnh cũng làm tiền đề cho sự hình thành ổ lt.
Có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của HP trong loét dạ dày tá
tràng cũng như ý nghĩa thực tiễn lâm sàng điều trị tiền căn HP với kháng sinh
phù hợp làm lành, phòng ngừa loét tái phát, giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hoá
từ ổ loét và ung thư dạ dày.
-

Thuốc kháng viêm non – steroid

Các thuốc kháng viêm non-steroid được sử dụng phổ biến nhất trên thế
giới. Theo đó bệnh loét và biến chứng của loét dạ dày tá tràng xảy ra khoảng
trên 25% người bệnh sử dụng các thuốc nhóm kháng viên non-steroid. Có hơn
30 triệu viên thuốc và 100 triệu đơn thuốc được kê mỗi năm ở Mỹ với chi phí
gần 4,8 tỷ đơ la Mỹ.
Các tác dụng phụ trên dạ dày phụ thuộc vào liều lượng điều trị. Trong
số những người bệnh bị biến chứng chảy máu hoặc thủng thường khơng có
các triệu chứng chậm tiêu trước đó chiếm khoảng 50 – 60%. 15 đến 45%
người bệnh có tổn thương lt khơng triệu chứng. Tuy nhiên từ 1 đến 4%
người bệnh phải vào viện cấp cứu vì biến chứng nghiên trọng do thuốc kháng
viêm mang lại. Mỗi năm có gần 200.000 người bị chết do uống các thuốc

download by :


7

chống viêm non-steroid. Các thuốc kháng viêm non-steroid ức chế tổng hợp
prostaglandin sẽ dẫn đến phá vỡ hàng rào niêm mạc dạ dày tá tràng dẫn đến
cho phép khuếch tán trở lại ion hydro, làm giảm sản xuất bicarbonate và màng
nhầy, làm tăng bài tiết acid dạ dày gây ra loét. Đặc biệt là thuốc kháng viêm
không chọn lọc do ức chế cả COX1 và COX2 và nhất là aspirin ngồi tính
chất ức chế prostaglandine khơng chọn lọc nó cịn có tính acid mạnh gây ăn
mịn niêm mạc, do các tinh thể của nó và nhất là ức chế lên sự ngưng tập tiểu
cầu do đó gây ra tổn thương loét và xuất huyết với tỷ lệ cao và nặng.
Bên cạnh aspirin là thuốc làm tăng tỷ lệ loét dạ dày, các thuốc kháng
viêm non-steroid cũng gây tổn thương niêm mạc dạ dày. Sử dụng NSAID và
nhiễm HP được xem như là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với loét dạ dày tá
tràng. Loét dạ dày tá tràng không biến chứng thường gặp ở người bệnh sử

dụng NSAID có HP dương tính hơn là âm tính. Những người bệnh sử dụng
NSAID bị nhiễm HP có nguy cơ loét biến chứng xuất huyết tăng lên gấp đôi
so với người sử dụng NSAID không nhiễm. Các người bệnh nhiễm HP, dùng
liều thấp aspirin gây ra tổn thương dạ dày nhiều hơn ở những người khơng
nhiễm. Do đó, khi điều trị tiệt trừ HP cần lưu ý đến việc sử dụng các thuốc
kháng viêm non steroids.
- Các tình trạng tăng tiết acid clohydrid
Các tình trạng tăng tiết thường kết hợp gây lt. Các tình trạng này với
sự bài tiết thể tích lớn acid dạ dày làm phá vỡ tiến trình hấp thu tiêu hóa đi
kèm tiêu chảy và kém hấp thu.
Hội chứng Zollinger – Ellison: Là hội chứng thường gặp ở các nước Âu
Mỹ. Hội chứng này xảy ra phổ biến ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng biểu hiện đầu
tiên xảy ra phổ biến nhất giữa tuổi 30- 60. Hội chứng được đặc trưng bởi tình
trạng tăng mạnh độ toan dịch vị
Tăng sản tế bào G hang vị: tình trạng tăng chức năng tế bào G vùng
hang vị là hậu quả nhiễm HP. Trong tăng sản tế bào G hang vị, đáp ứng tế bào
G đối với secretin giảm xuống, không thay đổi hoặc tăng nhẹ < 200pg/ml.

download by :


8

Các rối loạn tăng sinh tủy và bệnh dưỡng bào hệ thống có tăng bạch
cầu ưa kiềm: đây là tình trạng rối loạn kết hợp với sự xâm nhập tế bào dưỡng
bào và các cơ quan khác nhau như: da, hệ thống tiêu hóa, gan, tủy xương,
hạch lympho. Có một sự tăng tiết acid với sự tăng mức histamine được tìm
thấy gần 30% trường hợp người bệnh loét.
2.1.2..5. Các yếu tố nguy cơ[5]
* Thuốc lá

Hút thuốc lá là nguy cơ đối với bệnh loét dạ dày - tá tràng. Về số lượng
người bị loét không chỉ thấy ở người hút thuốc nhiều hơn ở người khơng hút
thuốc mà cịn thấy hút thuốc làm hạn chế quá trình liền sẹo, giảm đáp ứng đối
với điều trị và làm tăng biến chứng liên quan loét như biến chứng thủng.
Thuốc lá không ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát bệnh nếu HP được tiệt căn. Cơ
chế gây loét của thuốc lá hoàn toàn chưa biết rõ có thể do kích thích dây X,
phá hủy niêm mạc do trào ngược dạ dày tá tràng hoặc giảm tiết bicarbonate,
làm cản trở quá trình tổng hợp prostaglandin dẫn đến giảm prostaglandin
niêm mạc dạ dày tá tràng, tăng gastrin máu và pepsinogen I. Cơ chế chính
hiện nay là thuốc lá ức chế yếu tố tăng trưởng niêm mạc làm chậm lành sẹo ổ
loét.
* Yếu tố di truyền
Bệnh lt dạ dày tá tràng có tiền sử gia đình, chiếm 60% ở những
người liên quan ruột thịt. Ở những người bệnh này, số lượng tế bào thành
nhiều gấp 1,5 – 2 lần so với người bình thường. Nhóm máu O ở người bị loét
cao hơn nhóm máu khác 1,4 lần. Các nghiên cứu chỉ ra rằng khơng có sự kết
hợp giữa nhóm máu O và nhiễm HP nhưng vai trị của kháng ngun nhóm
máu Lewis với sự kết dính HP đã được bàn luận. Loét đồng thời xảy ra ở 2
anh em sinh đơi đồng nỗn hơn là dị noãn. Trong một nghiên cứu của các tác
giả Trung Quốc và Mỹ tại Vũ Hán cho thấy tỷ lệ 64,3% những người loét tá
tràng mang nhóm máu HLA-DQA. Quan sát trong quần thể loét chung, người

download by :


9

ta thấy có tỷ lệ loét cao ở người có hiện tượng tăng tiết bẩm sinh HCL và /
hoặc pepsinogen.
* Yếu tố tâm thần kinh

Các nghiên cứu cho thấy sang chấn tình cảm có thể gây ra hoặc làm
nặng bệnh loét dạ dày tá tràng. Trong chiến tranh thế giới lần thứ II, các bác sĩ
nước Anh quan sát thấy có sự tăng lên rõ rệt người bệnh bị biến chứng thủng
dạ dày tá tràng. Stress thần kinh góp phần dẫn đến loét DDTT nhưng các
nghiên cứu cho kết quả khác nhau về vai trò của các yếu tố tâm thần kinh đối
với bệnh sinh loét mặc dù loét dạ dày tá tràng có kết hợp với các cá thể có rối
loạn tính cách. Những sang chấn kéo dài sẽ tăng giải phóng adrenalin gây co
mạch niêm mạc (giảm bảo vệ) và tăng tiết acid thông qua ACTH – cortisol
làm cho niêm mạc tổn thương dẫn đến loét, vết loét kích thích vỏ não và vỏ
não kích thích dạ dày theo cơ chế phản hồi.
2.1.2.6. Triệu chứng lâm sàng [6]
* Loét dạ dày
Ổ loét có thể gặp mọi nơi trên dạ dày, nhưng ở hang vị gặp nhiều hơn ở
thân và đáy vị, bờ cong nhỏ nhiều hơn bờ cong lớn. Biểu hiện nổi bật trong
loét dạ dày tá tràng là đau, đau là triệu chứng chính có nhiều tính chất
Đau từng đợt mỗi đợt kéo dài 2 – 8 tuần cách nhau vài tháng đến vài
năm. Đau gia tăng theo mùa nhất là vào mùa thay đổi khí hậu thời tiết như
vào mùa đơng tạo nên tính chu kỳ của bệnh loét.
Đau liên quan đến bữa ăn, sau ăn 30 phút – 2 giờ, thường đau nhiều sau
bữa ăn trưa và tối hơn là bữa ăn sáng.
Đau kiểu quặn tức, đau nhói hiếm hơn là đau kiểu rát bỏng. Đau được
làm dịu bởi thuốc kháng toan hoặc thức ăn, nhưng khi có viêm kèm theo thì
khơng đỡ hoặc có thể làm đau thêm
Vị trí đau thường là vùng thượng vị, nếu ổ lt nằm ở mặt sau thì có thể
đau lan ra sau lưng. Ngồi ra, có thể đau ở bất kỳ chỗ nào trên bụng.

download by :


10

Một số trường hợp lt khơng có triệu chứng và được phát hiện khi có biến
chứng
Lâm sàng
Thường nghèo nàn, có thể chỉ có điểm đau khi đang có đợt tiến triển,
trong loét mặt trước có thể có dấu hiệu cảm ứng nhẹ vùng thượng vị. Trong
đợt loét có thể sút cân nhẹ nhưng ra khỏi đợt đau sẽ trở lại bình thường.
Tiến triển
Trong phần lớn trường hợp loét tự lành sẹo sau 2-3 tháng, nhưng trong
2 năm đầu tái phát > 50% trường hợp. Tần suất tái phát trung bình là 2 – 3
năm một lần và càng về sau càng giảm dần. Loét dạ dày tiến triển lâu ngày có
thể K hóa nhất là loét vùng hang vị bờ cong nhỏ gây ra do nhiễm HP, tỉ lệ K
hóa dạ dày do viêm mãn hang vị thể teo là 30% và do loét dạ dày là 6 – 10%.
* Loét tá tràng
Sự tiết acid dạ dày thường cao bất thường. Vì vậy theo quan điểm sinh
lý bệnh, loét tá tràng là do yếu tố bảo vệ không chịu đựng được trước sự tấn
công quá mạnh của A. Clohydrique và pepsine. Khác với loét dạ dày, trong
loét tá tràng sự bảo vệ suy yếu khơng có khả năng chống lại sự tấn công.
Triệu chứng
Đau là đặc trưng của loét tá tràng thường rõ hơn lt dạ dày, vì ở đây
khơng có viêm phối hợp. Các đợt bộc phát rất rõ ràng, giữa các kì đau, thường
khơng có triệu chứng nào cả. Đau xuất hiện 2 -4 giờ sau khi ăn tạo thành nhịp
3 kỳ, hoặc đau vào đêm khuya 2-3 giờ sáng. Đau nhói hoặc kiểu quặn thắt
hiếm hơn là đau kiểu nóng ran. Đau ở thượng vị lan ra sau lưng về phía bên
phải. Cũng có 5-10% trường hợp không đau được phát hiện qua nội soi hoặc
do biến chứng và 10% trường hợp loét lành sẹo nhưng vẫn còn đau.
Diễn biến
Trên một nửa loét tá tràng tái phát trong năm đầu. Ngạn ngữ trước đây
có câu: một lần lt, ln ln là lt. Đến nay khơng hồn tồn đúng vì bây
giờ đã có phương tiện điều trị hiệu quả và tiền căn. Lâu dài sau 10 – 15 năm

download by :


11

60% người bệnh có các triệu chứng được cải thiện, 20 % người bệnh có biến
chứng phải phẫu thuật, 20 biểu hiện loét theo chu kỳ
2.12.7. Biến chứng của loét dạ dày tá tràng[6][7]
- Chảy máu
Thường gặp nhất nhưng khó đánh giá tần xuất chính xác. Khoảng 15 –
20% người bệnh loét có một hoặc nhiều lần chảy máu, loét tá tràng thường
chảy máu 17% so với dạ dày 12 % người già chảy máu nhiều hơn người trẻ.
Biến chứng chảy máu thường xảy ra trong đợt loét tiến triển nhưng cũng có
thể là dấu hiệu đầu tiên của loét. Thường là chảy máu ẩn nếu kéo dài gây
thiếu máu mạn nhược sắc. Nếu chảy máu nặng cấp gây nôn và đi ngồi ra
máu, chảy máu dạ dày thường nơn nhiều hơn 50% tá tràng 30%.
- Thủng
Loét ăn sâu vào thành dạ dày hay tá tràng có thể gây thủng. Đây là biến
chứng đứng thứ nhì sau chảy máu 6%, đàn ông nhiều hơn phụ nữ. Loét mặt
trước hoặc bờ cong nhỏ thì thủng vào xoang phúc mạc lớn, loét mặt sau thì
thủng vào cơ quan kế cận hoặc hậu cung mạc nối
-. Loét xuyên thấu dính vào cơ quan kế cận
Thường là tụy, mạc nối nhỏ, đường mật, gan, mạc nối lớn, mạc treo đại
tràng, đại tràng ngang thường gặp là loét mặt sau hoặc loét bờ cong lớn. Các
loét này thường đau dữ rội ít đáp ứng với điều trị, loét xuyên vào tụy thường
đau ra sau lưng hoặc biểu hiện viêm tụy cấp, loét thủng vào đường mật chụp
đường mật hoặc siêu âm có hơi trong đường mật hoặc barite vào đường mật.
Nếu dò dạ dày đại tràng gây đi chảy phân sống và kém hấp thu, cần điều trị
phẫu thuật.

- Hẹp môn vị
Thường gặp nhất khi ổ loét nằm gần môn vị. Gây ra do loét dạ dày hoặc
tá tràng hoặc phản ứng co thắt môn vị trong lt dạ dày nằm gần mơn vị, hẹp
có thể do viêm phù nề môn vị.

download by :


12

- Loét ung thư hóa
Tỉ lệ loét ung thư hóa thấp 5 – 10% và thời gian loét kéo dài trên 10
năm. Hiện nay người ta thấy rằng viêm mạn hang vị nhất là thể teo, thường
đưa đến ung thư hóa nhiều hơn 30%, cịn lt tá tràng rất hiếm khi bị ung thư
hóa.
2.1.2.8. Phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày[6]
Khâu lỗ thủng dạ dày hành tá tràng là kỹ thuật thường gặp được thực
hiện
trong cấp cứu mục đích làm kín và liền lỗ thủng đồng thời lau rửa sạch ổ
bụng.
Khâu lỗ thủng có thể thực hiện đơn thuần hoặc kèm theo các kỹ thuật phối
hợp:
tạo hình mơn vị, cắt thần kinh X, nối vị tràng… Khâu lỗ thủng có thể thực
hiện
bằng mở bụng thông thường hoặc qua nội soi ổ bụng.
2.1.2.9 Chế độ ăn uống, kiêng cữ, lao động sau khi mổ đề phòng
loét dạ dày - tá tràng tái phát [7]
- Về chế độ sinh hoạt sau khi mổ
Trước nhất là sau mổ điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng người bệnh cần
phải tránh mọi sự kích thích và mọi kích động mạnh về thần kinh, tránh mọi

sự xúc động khơng cần thiết vì những sự kích thích xúc động đó có thể là
ngun nhân của một ổ loét tái phát sớm mà người ta thường gọi là “loét do
kích xúc mạnh”.
Người bệnh phải bỏ hút thuốc lá, nếu là người nghiện thuốc lá, phải bỏ dần từ
trước khi mổ và sau khi mổ phải bỏ hẳn, vì như đã nói ở trên trong thuốc lá có
chất nicotin là một chất độc kích thích, một yếu tố quan trọng trong nguyên
nhân gây ra bệnh loét dạ dày - tá tràng.
Khơng dùng những loại đồ uống có chất kích thích mạnh như rượu
mạnh, cà phê, chè đặc, nhất là buổi tối. Những loại đồ uống này sẽ làm căng

download by :


13

thẳng hệ thần kinh, gây mất ngủ v.v.., cũng là yếu tố nguyên nhân gây tái phát
bệnh.
- Về chế độ lao động
Sau khi mổ điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng cần phải tạo cho người
bệnh một chế độ làm việc khoa học hợp lý, xen kẽ lao động với nghỉ ngơi chủ
động và tích cực, tránh làm việc, họp hành ban đêm căng thẳng.
Sau khi ra viện trở về nhà, tuỳ theo sức khoẻ của người bệnh, thầy
thuốc có thể cho người bệnh nghỉ làm việc từ 2 đến 3 tháng. Sau đó đến khám
lại để định chế độ lao động tiếp tục.
Sáu tháng sau mổ nếu không có biến chứng gì nghiêm trọng xảy ra,
người bệnh có thể trở lại làm việc theo nghề nghiệp cũ. Tuy nhiên, nên bắt
đầu lại từ những động tác đơn giản đến động tác phức tạp, dần dần tiến tới lao
động bình thường.
Nên thay đổi nghề nghiệp mới thích hợp nếu nghề nghiệp cũ là yếu tố
nguyên nhân gây ra bệnh loét dạ dày tá tràng, ví dụ nghề làm thuốc lá. Nên

chuyển chế độ làm theo ca ba thành chế độ làm việc một ca ban ngày. Nên
chuyển người bệnh tới chỗ làm việc yên tĩnh hơn nếu nơi làm việc cũ quá ồn
ào, căng thẳng, ảnh hưởng tới hệ thần kinh cao cấp.
Nếu người bệnh được can thiệp phẫu thuật cắt ba phần tư dạ dày hoặc
bằng một phương pháp phẫu thuật bảo tồn nào khác do loét dạ dày ung thư
hố thì sau khi mổ nên cho người bệnh nghỉ hẳn lao động, cho nghỉ ngơi an
dưỡng với chế độ ăn uống tốt có kèm theo các men tiêu hoá và vitamin, muối
khoáng v v.. để cuộc sống được kéo dài.
- Về chế độ ăn uống sau khi mổ
Sau khi người bệnh có trung tiện, nhu động ruột dần dần trở lại bình
thường, bắt đầu cho người bệnh ăn chất lỏng như uống sữa, nước súp thịt, rau,
uống nước trà đường…

download by :


14

Ngày thứ 5 - 6 sau mổ cho người bệnh ăn súp nghiền (thịt rau), cho
thêm vitamin loại B chia làm nhiều bữa trong ngày, không cho người bệnh ăn
no mỗi lần [5]
Từ ngày thứ 9 đến ngày thứ 14 cho người bệnh ăn cháo hầm với thịt và
rau, ăn thêm hoa quả tươi chin để có them vitamin, có lợi cho sự tiêu hoá các
chất [5].
Từ ngày thứ 15 cho người bệnh ăn cơm nát với các thức ăn nấu nhừ, ăn
hoa quả tươi.
Khối lượng thức ăn trong ngày tuỳ theo cân nặng và nhu cầu của từng
người bệnh, chia ra làm nhiều bữa, ví dụ mỗi ngày cho ăn 5 – 6 lần theo đúng
giờ giấc quy định. Bữa tối nên nhịn ăn hoặc nếu cần, cho uống ít nước quả
tươi hoặc ít nước đường.

Khi ăn cần phải nhai kỹ để bớt gánh nặng cho công việc của dạ dày hay
của phần dạ dày còn lại sau khi mổ cắt hai phần ba dạ dày.
Các chế độ trên cần được thực hiện nghiêm chỉnh trong thời gian ít nhất
là 6 tháng sau khi mổ [5].
* Để Phòng chống bệnh viêm loét dạ dày mãn tính yêu cầu cần phải
xử trí triệt để nguyên nhân gây bệnh cũng nhƣ loại bỏ các yêu tố để bệnh
tái phát[14]:
- Tuân thủ phác đồ điều trị của bác sĩ (đặc biệt là đối với viêm do vi
khuẩn)
- Thay đổi hành vi trong sinh hoạt: Loại bỏ các nguyên nhân gây ra
bệnh trong quá trình điều trị như,... Chế độ làm việc và yếu tố thần kinh tâm
lý: Cần chú yế đến chố đệ làm việc hợp lý, tránh công việc quá sức, căng
thẳng thần kinh, Stress tâm lý,...
- Thay đổi thói quen ăn uống: Chế độ ăn uống hợp lý: Người bệnh cần
tránh ăn những thức ăn và đồ uống gây hại cho niêm mạc dạ dày như: rượu,
bia, các gia vị như ớt, hạt tiêu, đồ ăn chua, chát,... Không sử dụng các chất
kích thích như thuốc lá, thuốc lào,...

download by :


15

- Tăng cường các hoạt động vận động, giải trí nhẹ nhàng
- Sử dụng bài thuốc dân gian: Phổ biến nhất là các cách chữa viêm loét
dạ dày bằng mật ong kết hợp với nghệ vàng, nước ép bắp cải,… giúp làm
giảm các triệu chứng của bệnh. Các cách này khá đơn giản, dễ áp dụng và có
thể giảm được triệu chứng bệnh nhanh chóng nhưng lại khơng phải là giải
pháp điều trị tận gốc căn bệnh.
- 6 điều cần ghi nhớ để phòng loét dạ dày - tá tràng tái phát

(1). Kị ăn uống không điều độ
Cần ăn uống đúng giờ giấc, tránh ăn quá no hoặc quá ít cho dạ dày
không bao giờ quá tải, làm lượng dịch vị ln trung hịa, giảm sự kích thích
của dịch vị với chỗ loét.
(2). Kị ăn đồ cay và uống rượu
Ớt và rượu kích thích mạnh tới chỗ loét và niêm mạc thành dạ dày,
làm tăng nồng độ dịch vị.
(3). Kị mỡ béo
Khó tiêu hóa, thời gian lưu đọng trong dạ dày bị kéo dài, tăng thêm
"gánh nặng" cho dạ dày, nên ăn những thức ăn thanh đạm, ít bã, dễ nhai và
tiêu hóa...
(4). Kị đồ ăn sống, đồ ăn lạnh
Đồ ăn sống, lạnh hoặc quá nhiệt khó tiêu hóa và hấp thụ, làm dịch vụ
bài tiết quá mức cần thiết, tổn thương trực tiếp đến chỗ loét, huyết quản
căng, dễ xuất huyết dạ dày.
(5). Kị quá căng thẳng, mệt mỏi tinh thần
Nếu tính thần quá căng thẳng hoặc mệt mỏi sẽ làm rối loạn chức năng
tiêu hóa.
(6). Nên ăn chuối tiêu
Chuối tiêu có tác dụng tốt trong điều trị bệnh loét dạ dày.

download by :


16

2.2. Cơ sở thực tiễn
2.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên của Gonenc và cộng sự (2013) đối
với các người bệnh thủng ổ loét dạ dày tá tràng với các tiêu chuẩn liên quan

gồm kích thước lỗ thủng khoảng 10 mm, ASA ≤ 2, không có sốc khi nhập
viện chia làm 2 nhóm: nhóm nghiên cứu thúc đẩy hồi phục sớm sau phẫu
thuật (Enhanced postoperative recovery) và nhóm chứng. Nhóm nghiên cứu
được rút ống thơng mũi dạ dày ngay khi người bệnh tỉnh trong phòng mổ, hậu
phẫu cho ăn thức ăn lỏng trở lại vào ngày thứ nhất sau mổ, rút dẫn lưu ổ phúc
mạc sau khi cho ăn lại 12 giờ. Nhóm đối chứng lưu ống thông mũi dạ dày đến
khi nhu động ruột trở lại, sau đó cho ăn và rút dẫn lưu ổ phúc mạc. Kết quả
cho thấy nhóm nghiên cứu có thời gian nằm viện ngắn hơn (3,8 ngày so với
6,9 ngày, p = 0,0001), không khác biệt về tỷ lệ biến chứng rò chỗ khâu, về tỷ
lệ tử vong sau mổ. Tác giả kết luận lưu ống thông mũi dạ dày để giảm áp một
cách hệ thống và chậm cho ăn trở lại sau mổ có thể khơng cần thiết.
Theo nghiên cứu của Lunevicius năm 2005 trên 60 người bệnh thủng ổ
loét tá tràng từ 1996 đến 2004 được điều trị bằng phẫu thuật khâu lỗ thủng nội
soi tỷ lệ biến chứng chung sau mổ là 13,3%. Tỷ lệ rò chỗ khâu là 6,7%.
Khơng có tử vong. Nghiên cứu của Song năm 2008, trên 35 BN thủng ổ loét
tá tràng trong thời gian từ 2005 đến 2006 được điều trị bằng khâu lỗ thủng nội
soi tỷ lệ biến chứng 5,7%. Như vậy, biến chứng sau mổ thủng dạ dày - tá
tràng phụ thuộc vào nguyên nhân, thể trạng, tình trạng người bệnh lúc vào
viện, biến chứng còn phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật, kế hoạch chăm
sóc người bệnh của điều dưỡng.
2.2. 2. Các nghiên cứu trong nƣớc
Nghiên cứu của Vũ Đức Long (2008), tỷ lệ bục chỗ khâu là 1,7%. Tỷ lệ
rò chỗ khâu là 6,7%. Tỷ lệ lành ổ loét khi nội soi kiểm tra sau 2 tháng là
86,7%. Tỷ lệ lành ổ loét sau khâu lỗ thủng 1 đến 2 tháng thay đổi theo nghiên
cứu. Tác giả Trần Thiện Trung (2011) với tỷ lệ lành ổ loét là 92,2%, tỷ lệ loét

download by :


17

chưa lành/tái phát sau 12 tháng là 7,4%. Kết quả điều trị và chăm sóc sau mổ
liên quan đến tình trạng kháng kháng sinh của H. pylori và sự tuân thủ chế độ
điều trị của người bệnh. Với tỷ lệ biến chứng và thủng dạ dày - tá tràng tái
phát sau phẫu thuật tương đối cao, người điều dưỡng cần có kế hoặc theo dõi
biến chứng trong q trình chăm sóc tại viện và có tư vấn cho người bệnh
theo dõi và khám định kỳ khi ra viện.

download by :


18

3. THỰC TRẠNG TẠI CƠ SỞ
3.1. Đặc điểm chung của khoa Ngoại, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái là bệnh viện hạng I theo Quyết định số
3053/ QĐ-UBND ngày 23 tháng11 năm 2017 của Ủy ban nhân dân tỉnh Yên
Bái, có cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại với số vốn đầu tư hằng ngàn tỷ
đồng. Đội ngũ nhân viên y tế nhiệt tình, tâm huyết, trình độ chun mơn tốt
điều kiện giao thông thuận tiện nên bệnh viện không những thu dung, điều trị
cho nhân dân trong tỉnh mà còn tiếp nhận cấp cứu, điều trị cho một số lượng
lớn người bệnh ở tỉnh bạn như: Lao Cai, Phú Thọ, Tuyên Quang...
Bệnh viện mới với quy mô 500 giường bệnh, trên diện tích 12,67 ha, cơ
sở vật chất khang trang, sạch đẹp và được đầu tư mua sắm mới hoàn toàn
trang thiết bị Y tế từ năm 2016, năng lực chuyên môn ngày càng được nâng
cao đáp ứng cơ bản nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân.
Trong năm 2017, bệnh viện đã triển khai thực Đề án Cải tiến chất
lượng bệnh viện theo đúng đề án được phê duyệt: cụ thể bệnh viện đã hoàn
thành 03 mục tiêu cụ thể của Đề án đặt ra đó là: Xây dựng và củng cố thực
hành 5S tại 100% các khoa/ phòng trong bệnh viện, tăng 10% sự hài lòng của

NB và tăng 10% sự hài lòng của NVYT về sự sạch sẽ, ngăn nắp, thuận tiện tại
các khoa phòng trong bệnh viện; Tăng số lượng báo cáo sự cố tự nguyện lên ít
nhất 50 báo cáo bao gồm các sự cố suýt xảy ra hoặc đã xảy ra nhưng không
nguy hại cho NB nhằm làm giảm, tiến tới kiểm soát được sự cố y khoa bắt
buộc (so với 2016); Xây dựng 03 quy trình chun mơn gồm: Quy trình phẫu
thuật nội soi tiền liệt tuyến; Quy trình cải tiến các biểu mẫu ghi chép hồ sơ
điều dưỡng tại khoa Hồi sức chống độc; Quy trình đánh giá dinh dưỡng cho
người bệnh và củng cố việc tuân thủ các quy trình chuyên môn đã được xây
dựng năm 2016.
Cơ cấu tổ chức: Bệnh viện có Ban Giám đốc (01 giám đốc và 03 phó
giám đốc) và 31 đơn vị khoa, phịng gồm: 8 phòng chức năng, 16 khoa lâm
sàng, 7 khoa cận lâm sàng. Tổng số cán bộ trong biên chế là 375 cán bộ.

download by :