CHẨN đoán và điều TRỊ HEN ở TRẺ EM

1

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN Ở TRẺ EM
I/ Định nghĩa hen (GINA)
- Viêm mạn tính đường dẫn khí.
- Tham gia của nhiều tế bào và các thành phần tế bào.
- Tăng đáp ứng của đường dẫn khí.
- Những cơn khị khè, khó thở kèm nặng ngực và ho tái đi tái lại đặc biệt
về ban đêm và sáng sớm.
- Liên quan đến với tắc nghẽn dịng khí bên trong phổi lan tỏa.
- Có thể hồi phục tự nhiên/ điều trị.
1/ Hen là gì?
a/ Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở với sự tham gia
của nhiều tế bào và thành phần tế bào.
b/ Tăng đáp ứng đường thở ( co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) →
tắc nghẽn , hạn chế luồng khí thở.
c/ Triệu chứng: khị khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn,
thường xảy ra vào ban đêm và sáng sớm → hồi phục tự nhiên hoặc
do thuốc.


2


3

II/ Dịch tễ học:
- Gặp ở mọi lứa tuổi và tất cả các quốc gia.
- Tỷ lệ mắc bệnh hen ngày càng gia tăng và thay đổi ở các quốc gia
- Châu Âu: 15 -19,6% ( Anh)
- Châu phi: 26,8% ( Nam phi)

- Châu mỹ: 23% ( Nam Mỹ)
- Châu Á : 12% ( hongkong)
- Ở VN: Tỉ lệ hen 5-6%.
- Tỉ lệ hen có xu hướng tăng.
- Tăng 25 - 50%/mỗi 10 năm.
- Năm 2003, tỉ lệ khò khè trong 12 tháng qua ở Hà Nội: 14,9%.
- Năm 2001: tỉ lệ khò khè ở TPHCM: 23,3%.
Lưu ý: Hen trẻ em đặc biệt là <5t khó chẩn đốn và điều trị:
- Nguyên nhân khò khè ở trẻ đa dạng và khó xác định.
- Triệu chứng hen khơng điển hình, khó xác định.
- CLS ( hơ hấp ký) khó thực hiện.
- Tuân thủ điều trị và kiểm soát hen ở trẻ <5t cịn gặp nhiều khó khăn.
III/ Những yếu tố khởi phát và làm nặng triệu chứng hen:
1/ Những yếu tố chủ thể:
- Yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng: gen quy định sự hình thành hen ảnh
hưởng chủ yếu đến 4 cơ chế:
+ Điều hành sản xuất IgE đặc hiệu kháng nguyên.
+ Điều hành tổng hợp các chất trung gian Hóa học gây viêm.
+ Gia tăng đáp ứng đường thở.
+ Yếu tố quyết định tỉ lệ giữa đáp ứng miễn dịch Th1 và Th2.
⇒ Yếu tố di truyền và cơ địa dị ứng:
- Có mối tương quan giữa hen và cơ địa dị ứng, tỷ lệ bệnh nhân hen
có cơ địa dị ứng là 50%.
- Di truyền đóng vai trị quan trọng trong hen.
- Cha/mẹ bị hen thì nguy cơ con mắc hen là 25%.
- Cả cha/mẹ đều bị thì con có tỷ lệ mắc hen lên đến 50%.
- Béo phì, suy dinh dưỡng, sinh non.
- Tăng đáp ứng đường thở.
- Giới tính: Nam> Nữ.
- chủng tộc: Anh, Australia.

4

2/ Yếu tố môi trường:
- Dị nguyên: phấn hoa, mạt bụi nhà, gián, thú cưng,...
- Khói thuốc lá.
- Khơng khí ẩm thấp.
- Các yếu tố trong nhà: NO2, gas,..
- Ô nhiễm ngoài trời: Ozon, NO2, SO2,.....
- Nhiễm trùng: RSV, sởi, lao,...
- Chế độ ăn: tây phương.
- Rau cải, trái cây, chất chống oxy hóa, cá: giảm
- Ngũ cốc: giảm.
- Nghèo khó, ẩm thấp, nghề nghiệp,...
3/ Những yếu tố nguy cơ kịch phát cơn hen:
- Tiếp xúc với dị nguyên.
- Thay đổi thời tiết, khí hậu, lạnh.
- Vận động quá sức, gắn sức.
- Mùi vị đặc biệt, hương khói ( khói thuốc lá).
- Xúc cảm quá mức.
4/ Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới:
- Không kiểm sốt được triệu chứng cơn hen.
- Có >= 1 cơn hen nặng trong năm qua.
- Bắt đầu vào mùa thường lên cơn hen của trẻ em.
- Tiếp xúc khói thuốc lá, khơng khí bị ơ nhiễm trong nhà hay ngồi trời, dị
ngun khơng khí trong nhà ( mạt nhà, gián, thú nuôi, nấm mốc), đặc biệt
đi kèm với nhiễm virus.
- Trẻ vè gia đình có vấn đề về tâm lý hoặc kinh tế - Xã hội.
- Tuân thủ điều trị duy trì kém hoặc kỹ thuật hít thuốc khơng đúng.

5/ Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định:
- Nhập viện nhiều lần vì cơn hen nặng.
- Tiền sử bị viêm tiểu phế quản.
6/ Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc:
- Toàn thân: dùng nhiều đợt corticosteroid uống hoặc liều cao
Corticosteroid hít.
- Tại chỗ: Dùng liều trung bình/ cao corticosteroid hít, kỹ thuật hít thuốc
khơng đúng, khơng bảo vệ da hoặc mắt khi dùng corticosteroid khí dung
hoặc qua buồng đệm có mask.
IV/ Triệu chứng lâm sàng của cơn hen:
1/ Giai đoạn khởi phát:
- Báo trước: hắc hơi, ngứa mũi, ho khan,....
- Khó thở do co thắt cơ trơn PQ: Khó thở ở thì thở ra, ngồi chồm ra trước


5

để thở, vận dụng cơ hơ hấp phụ.
- Ran rít, ran ngáy, ran ẩm to hạt
- Can thiệp kịp thời → Giảm khó thở.
2/ Giai đoạn tồn phát:
- Phù nề và tăng tiết nhiều → khó thở nhiều.
- Tím tái, rối loạn tri giác, vận động cơ hô hấp phụ, cơ ức đòn chũm, cơ
cánh mũi → co rút trên ức, hố thượng địn, phập phồng cánh mũi, khó thở
2 thì.
- Nhịp tim nhanh, ran rít, ran ngáy ít, phế âm giảm.
LÂM SÀNG:
YẾU TỐ GỢI Ý HEN

YẾU TỐ ÍT GỢI Ý HEN

Có khị khè kèm theo 1 trong các triệu Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:
chứng:
- Các triệu chứng chỉ có khi cảm
- Ho
lạnh.
- Khó thở.
- Ho đơn thuần khơng kèm khị
Và
khè, khó thở.
Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:
- Triệu chứng tái phát thường
xuyên
- Nặng hơn về đêm và sáng sớm.
- Xảy ra khi gắng sức, cười khóc
hay tiếp xúc với khói thuốc lá,
khơng khí lạnh, thú ni.
- Xảy ra khi khơng có bằng
chứng nhiễm khuẩn hơ hấp.
- Có tiền sử dị ứng ( VMDU,
chàm da,...)
- TS gia đình ( cha mẹ, anh chị
em ruột) hen, dị ứng.
- Có ran rít/ ngáy khi nghe phổi.
- Đáp ứng với điều trị hen.

- Nhiều lần nghe phổi bình
thường dù bệnh nhi có triệu
chứng.
- Các dấu hiệu/ triệu chứng gợi ý

chẩn đốn khác.
- Khơng đáp ứng với điều trị hen
thử ( dãn phế quản, phòng ngừa
hen)

.
V/ Triệu chứng cận lâm sàng:
Xét nghiệm xác định tắc nghẽn PQ:
- FEV1:FEV tăng 12% so với trước khi dùng thuốc giãn phế quản.
- FEV1/FVC: bình thường>0,8. Nếu thấp hơn thì gợi ý có giới hạn luồng
khí.
- PEFR: giảm 20% so với chuẩn.


6

VI/ Tiêu chuẩn chẩn đoán hen ở trẻ <5 tuổi:
- khò khè +- ho tái đi tái lại.
- Hội chứng tắc nghẽn đường thở: ran rít, ran ngáy ( +- dao động xung ký)
- Có đáp ứng thuốc dãn phế quản và/ hoặc đáp ứng điều trị thử ( 4-8 tuần)
và xấu đi khi ngưng thuốc.
- Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng +- có yếu tố khởi phát.
- Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác.
TC1:
Khị khè tái đi
tái lại

TC2:
Có đáp ứng
điều trị hen.

TC3:
Hội chứng
tắc nghẽn hơ
hấp dưới.

TC4:
TS hen gia
đình.

⇒

⇒

⇒

⇒

Đã loại trừ
các ngun
nhân khác.

VII/ Tiêu chuẩn chẩn đốn hen nhũ nhi:
- Có bằng chứng tắc nghẽn đường thở: Khò khè do BS xác nhân:
+Trẻ <12 tháng tuổi: Khò khè >= 3 lần.
+Trẻ 12-24 tháng: khị khè >= 2 lần.
- Có đáp ứng với điều trị hen.
- Khơng có bằng chứng gợi ý chẩn đốn khác.
VIII/ Tiêu chuẩn chẩn đoán hen ở trẻ >5 tuổi:
- Ho, khị khè tái đi tái lại.

- Có yếu tố nguy cơ hen.
- Khám Lâm sàng và test chẩn đoán.
- Đáp ứng với thuốc dãn PQ.
- Đã loại trừ các nguyên nhân ho, khò khè khác.
- Đánh giá khách quan.
Bệnh sử:
- Tiền sử tái đi tái lại 3 lần/12 tháng hoặc 2 lần/24 tháng: ho, khò khè, thở
nhanh hay thở nông, nặng ngực từng cơn.
- Các triệu chứng xuất hiện thành từng đợt sau khi tiếp xúc với dị nguyên,
thay đổi thời tiết,...
- Nặng lên khi gặp các tác nhân kích thích:khói thuốc lá, khói bụi, vận
động thể lực, ban đêm làm trẻ phải thức giấc.
- Đáp ứng với điều trị hen.


7

TIỀN CĂN:
Chỉ số dự đoán HEN ( Asthma Predictive Index)
- Một tiêu chuẩn chính:
+ Cha và/ hoặc mẹ bị dị ứng.
+ Bản thân bị viêm da dị ứng.
+ Dị ứng với dị ngun khơng khí ( khói, bụi, phấn hoa,...)
- Hoặc 2 tiêu chuẩn phụ:
+ Viêm mũi dị ứng.
+ Khò khè không liên quan đến cảm lạnh.
+ Eosinophils >4%
+ Dị ứng thức ăn.
- (API) (+): nguy cơ phát sinh hen từ 6 - 14 tuổi tăng 4 - 10 lần.
- (API) (-): 95% khơng bị hen.

CHẨN ĐỐN HEN:
● Chẩn đốn sót bệnh hen là đều thường gặp, đặc biệt khi trẻ có kèm theo
nhiễm trùng hơ hấp → khơng điều trị thích hợp.
● Cân nhắc chẩn đốn hen ở trẻ em khi chẩn đoán lập đi lập lại:
+ VPQ dị ứng.
+ VPQ khò khè.
+ VPQ dạng hen.
+ VP tái phát.
+ VTPQ tái phát.
Những dấu hiệu và triệu chứng nghi ngờ khơng phải Hen:
+ Tím khi bú, rên.
+ Nơn ói khi bú.
+ Không tăng cân.
+ Không đáp ứng với điều trị hen thích hợp.
+ Ngón tay dùi trống.


8

Chẩn đốn phân biệt Hen: Khơng phải tất cả những trường hợp khò khè đều
là hen.
Nên thực hiện nghiệm pháp giãn phế quản ở tất cả các trẻ có khị khè ( khí
dung Ventolin 2,5mg/ lần x 3 lần liên tiếp cách nhau 20 phút. Nếu trẻ không
đáp ứng hay đáp ứng kém sau 1 giờ, cần xem xét các chẩn đoán phân biệt.
Chẩn đoán phân biệt ở trẻ < 5 tuổi:
- Nhiễm trùng: Viêm mũi xoang mãn, nhiễm trùng hô hấp dưới tái phát,
Viêm TPQ, Lao, ho gà.
- Dị tật: Dị khí quản thực quản, Mềm sụn khí quản, vịng mạch, bệnh
tim bẩm sinh có cao áp phổi.

- Loạn sản phế quản phổi, Bệnh xơ nang, Bệnh lông chuyển nguyên
phát.
- Cơ học: Dị tật đường thở, Trào ngược dạ dày thực quản.
Chẩn đoán phân biệt ở trẻ > 5 tuổi: Các bệnh lý sau cần phải xem xét trong
chẩn đốn:
- Hc tăng thơng khí và cơn hoảng loạn.
- Tắc nghẽn đường hơ hấp trên và hít phải dị vật.
- Phù mạch.
- Những tổn thương giải phẫu như u bướu, hạch bạch huyết, mạch
vòng.
- Suy giảm miễn dịch.
- Viêm phế quản do bạch cầu ái toan.
- Rối loạn chức năng dây thanh âm.
- Các dạng bệnh phổi tắc nghẽn khác.
- Các dạng bệnh phổi không tắc nghẽn: Bệnh nhu mô phổi lan tỏa.
- Triệu chứng của các nguyên nhân không phải do hô hấp: suy tim trái.

Điều trị thử :
- Cơn nhẹ: khí dung salbutamol.
- Cơn trung bình-nặng: Khí dung salbutamol + Corticoid uống
- Triệu chứng giống hen >= 8 ngày/ tháng hoặc cơn trung bình nặng cần
corticoid uống hoặc nhập viện: corticoid hít liều trung
bình/Montelukast.


9

Phân loại cơn hen :
Cơn hen nhẹ:
- Tỉnh

- khó thở khi gắng sức, vẫn nằm được.
- Thở nhanh, không rút lõm lồng ngực.
- SpO2 > 95%
Cơn hen trung bình:
- Tỉnh.
- Khó thở rõ, thích ngồi hơn nằm.
- Chỉ nói cụm từ ngắn.
- Nhũ nhi: khóc yếu, ngắn hơn, khó bú, kích thích.
- Thở nhanh, rút lõm lồng ngực.
- SpO2: 90-95%
Cơn hen nặng:
- kích thích, vật vã.
- Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao.
- Nói từng từ.
- Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ.
- SpO2 < 90%
Cơn hen nguy kịch: có bất kỳ dấu hiệu nào.
- Vật vã , bứt rứt, rối loạn ý thức.
- Thở chậm, cơn ngưng thở.
- Rì rào phế nang giảm hoặc mất.
- Tím tái.


10

IX/ Điều trị:
1/ Cơn nhẹ / trung bình:
- Khí dung Salbutamol/ MDI Salbutamol 3 liều trong 60’.
- Đánh giá lại sau mỗi lần phun.
+ Đáp ứng tốt (hết khò khè, ko khó thở, SpO2 >= 95%) → Điều trị

ngoại trú ( MDI Salbutamol mỗi 3-4h/24-48h, tái khám)
+ Đáp ứng không hồn tồn ( cịn ran rít, cịn khó thở, SpO2 - 95%)
→ Khí dung salbutamol + Ipratropium + Prednisone uống.
+ Khơng đáp ứng ( cịn ran rít, rút lõm lồng ngực, SpO2 < 92%) →
Khí dung Salbutamol + Ipratropium + Prednisone uống → sau 3
lần uống không giảm → xử trí như cơn hen nặng.
Lưu ý: Chỉ định Corticoid uống:
- Không đáp ứng sau liều salbutamol đầu tiên.
- Đáp ứng khơng hồn tồn sau PKD 1 giờ.
- Bệnh nhân đang điều trị corticoid.
- Có tiền sử cơn hen nặng, cơn nguy kịch.
- Liều dùng: Prednisone uống 1-2 mg/kg/ngày, chia 2 lần.


11

Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị Hen cho trẻ dưới 5 tuổi, Hội Hô Hấp Việt Nam 2015.


12

Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị Hen cho trẻ dưới 5 tuổi, Hội Hô Hấp Việt Nam 2015.

2/ Điều trị cơn hen nguy kịch:
- Oxy mask.
- Adrenalin 0,1% 0,01 ml/kg ( max 0,3ml) TDD hoặc Terbutalin 0,1% 0,01
ml/kg ( max 0,3ml) TDD, mỗi 20 phút, tối đa 3 lần, Lý do:
+ Gây tắc nghẽn đường thở nặng nên khí dung kém tác dụng.
+ Trong thời gian chuẩn bị khí dung ( 3-5 phút)
- Các thuốc tương tự cơn hen nặng.

● Điều trị mức độ nặng Bệnh Hen:
Mức độ nặng

Thuốc chọn lọc

Thuốc thay thế

Gián đoạn

SABA hít khi cần

Thuốc chọn lọc

ICS liều thấp

LTRA

Dai dẳng TB

ICS liều trung bình

ICS liều thấp + LTRA

Dai dẳng nặng

ICS liều cao

ICS liều TB + LTRA

13

- Đánh giá mức độ nặng bệnh Hen:
Độ nặng

Gián đoạn

Dai dẳng
Nhẹ

Vừa

Nặng

Triệu chứng
ban ngày

=< 2 lần/ tuần. >= 2 lần/
tuần nhưng
không phải
hằng ngày

Hằng ngày

Cả ngày

Thức giấc về
đêm.

không

1-2 lần/
tháng

3-4
lần/tháng

>1 lần/ tuần.

Dùng thuốc
cắt cơn tác
dụng nhanh
để cải thiện
triệu chứng

< 2 lần/ tuần

> 2 lần /
tuần nhưng
không phải
hàng ngày.

hàng ngày

Vài lần mỗi
ngày.

Đôi khi

ảnh hưởng

không
thường
xuyên

ảnh hưởng
thường
xuyên.

Ảnh hưởng
không
đến hoạt động
hằng ngày

● Liều lượng thuốc điều trị duy trì:
Thuốc

Liều lượng ( mcg/ ngày)

Fluticasone propionate
MDI

100

200

400

Beclometason dipropionat
MDI

100

200

400

Budesonid

200

400

800

Montelukast

6 tháng - 5 tuổi: 4mg, uống vào buổi tối.
6 - 14 tuổi:
5mg.
15 tuổi:
10mg.


14

X/ Tái khám:
- Tùy thuộc:
+ Mức độ kiểm soát.
+ Đáp ứng điều trị.
+ Khả năng tự xử trí.

+ Nhất 1- 3 tháng/ lần.
- Sau mỗi cơn hen cấp tính: 1 tuần/ lần.
- Hen chưa kiểm soát: mỗi 2 tuần.
- Kiểm sốt 1 phần: mỗi tháng.
- Kiểm sốt hồn tồn: mỗi 3 tháng.
● Mục đích tái khám:
+ Đánh giá mức độ kiểm soát.
+ Yếu tố nguy cơ.
+ TDP của thuốc.
+ Tuân thủ điều trị.
+ Lo lắng của bố mẹ.
+ Chiều cao của bé 1 lần/ năm.
● Phân loại hen theo mức độ kiểm soát:

XI/ Ngưng điều trị:
- Hết triệu chứng trong 6- 12 tháng.
- Đang ở bước thấp nhất.
- Khơng có yếu tố nguy cơ.
- Không ngưng điều trị:
+ Mùa hè/ trẻ đi du lịch.
+ Nhiễm khuẩn hơ hấp.
+ Mùa có nhiều phấn hoa.
- Tái khám sau 3-6 tuần.
XII/ Yếu tố nguy cơ diễn biến nặng:


15

-

Tiền sử hen nặng/ nguy kịch.
Phải nhập cấp cứu/ đặt NKQ vì cơn hen cấp trong năm qua.
Đang sử dụng/ vừa ngừng Corticoid uống.
Quá lệ thuộc thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh.
TS rối loạn tâm lý hoặc hoảng sợ q mức.
Khơng hợp tác hoặc hen mất kiểm sốt.