CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN (SUYỄN) Ở TRẺ EMA ppt

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ
QUẢN (SUYỄN) Ở TRẺ EM

A- Dịch tể - Định nghĩa:
Hen suyễn là bệnh mãn tính thường gặp nhất ở trẻ em:
 khoảng 7-10% trẻ em Pháp,
 Ở Úc, 1/6 trẻ em ở lứa tuổi nhỏ hơn 16,
 50% trẻ em ở vùng đảo Carolines (vùng OMS du Pacifique occidental),
 20-30% trẻ em ở Brésil, Costa Rica, Panama, Pérou và Uruguay.
 Ở Ấn độ, 10-15% trẻ em tuổi giữa 5-11 tuổi.
Ở Âu châu, mỗi phút có một tử vong xảy ra do cơn suyển cấp tính. Pháp có
khoảng 2000 tử vong mỗi năm, trong đó có 600 trẻ em.
Theo EFA (Fédération Européenne des Associations d’allergiques et de maladies
respiratoires) thì 90% các trường hợp tử vong có thể tránh khỏi nếu bệnh nhân
được hiểu rõ về bệnh của mình và được điều trị thích nghi. Điều nầy nói lên vai trò
quan trọng của điều trị, theo dõi bệnh cũng như sự giáo dục y tế để bệnh nhân hiểu
rõ trách nhiệm trong sự phòng chống và điều trị.
Định nghĩa bệnh dựa vào biểu hiện lâm sàng và chức năng hô hấp:
 Bệnh hen phế quản trẻ em là sự khó thở từng cơn, với thở rít (wheezing),
chủ yếu vào thì thở ra, có thể kèm theo ho khan hoặc ho có đờm, do tắc
nghẽn phế quản, tự hồi phục hoặc hồi phục dưối ảnh hưởng cuả thuốc dãn
phế quản.
 Hiện nay, người ta thường nhấn mạnh vào yếu tố viêm sưng và thêm vào đó
là hiện tượng co bóp cơ, và tăng tiết chất nhày của phế quản.
B- Sinh lí bệnh:
Sinh lý bệnh suyển khá phức tạp và chưa hoàn toàn hiểu rõ, bao gồm hiện tượng
nhạy phản ứng (hyper réactivité) của cơ phế quản đối với các kích thích như lạnh,
gắng sức, bụi, các chất gây dị ứng, cảm xúc mạnh đưa đến co thắc phế quản,
sưng viêm và tiết nhờn quá độ của phế quản.
Bộ ba: co thắc phế quản, sưng viêm và tiết nhờn quá độ của phế quản là những
điểm đích mà các dược liệu phải có tác dụng tốt trong các điều trị cơn hen cấp

tính.


Các nguyên nhân gây dị ứng cần phải được xác định để phòng chống, cơ bản của
điều trị lâu dài khi cơn cấp tính đã qua.


C- Biểu hiện lâm sàng - khác nhau tùy theo tuổi:
1- Nhủ nhi (<2 tuổi): Bệnh hen suyễn ở lứa tuổi nầy thường được định bệnh thấp
hơn so với thực tế và do đó có nhiều trường hợp bị bỏ qua và không được điều trị
tốt.
Định bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng với hội chứng tắc nghẽn phế quản vào thì thở
ra, thường xuất hiện vào những dịp sưng tiểu phế quản do siêu vi (bronchiolite)
vào mùa thu đông, tái phát hoặc mãn tính với những cơn cấp tính. Do đó, bệnh
cảnh thưởng bao gồm khó thở ra, thở rít, ho khan hoặc ho đờm, nhiều đờm rãi, có
thể có nóng sốt
Tất cả các nhũ nhi đã có 3 cơn khó thở cấp tính trong 2 năm đầu sau khi sinh đều
được coi như mang bệnh hen suyễn và cần được điều trị, theo dõi như bệnh hen
suyễn.Thông thường hen phế quản ở nhủ nhi sẽ tự lành trước 5 tuổi.
Vì phổi và phế quản còn non trẻ và rất nhạy cảm, các cơn hen suyễn ở lứa tuổi nầy
thường nặng (xem tình trạng cấp cứu) do thường kết hợp với nhiễm trùng, nhiều
đờm rãi, do cơ địa chưa đủ khả năng chống đối nhiễm trùng, khí phế quản có
đường kính rất nhỏ, tiết nhiều nhày nhớt.
2- Tuổi đến trường và lớn hơn:
Định bệnh thường dể vì triệu chứng thường tiêu biểu:
 Xuất hiện các triệu chứng mở đầu (prodromes): thường giống nhau ở mỗi
trẻ em như ngứa ở mũi, ở mắt, chảy mũi nước, kho khan từng cơn, xáo
động hơn thướng ngày, đau bụng Nếu bắt đầu điều trị ngay ở giai đoạn
nầy hiệu quả rất tốt.
 Bắt đầu cơn: thường vào cuối buổi chiều hoặc vào ban đêm sau nữa đêm.

 Cơn suyễn: thở rít ở thì thở ra, ngừng thở sau mỗi thì thở vào, em bé
thường ngồi để ho, để thở, có vẻ lo lắng, xáo động, cảm giác thiếu không
khí, ngực phồng. Nghe phổi: thở rít ở hai phổi, nhịp tim nhanh. Thở nhanh,
thở nông (khác với người lớn, thở chậm). Ở mức độ trầm trọng hơn, có thể
thấy gia nhập các cơ phụ hô hấp, pouls paradoxal (hít vào = pouls yếu, thở
ra = pouls mạnh)
Thường cơn bệnh tự bình phục sau vài giờ hoặc dưới ảnh hưởng của điều trị để tái
phát vài ngày sau đó nếu điều trị không tốt. Thường vào giai đoạn bình phục nầy,
bệnh nhân ho nhiều và có nhiều đờm rãi, nhịp thở trở về bình thường, em bé thư
thả nhưng mệt.
3- Các biểu hiện lâm sàng đặc biệt, không tiêu biểu cuả suyễn:
Các bệnh cảnh nầy thường gặp, cần được biết để định bệnh:
 Cơn ho khan, từng cơn, không đờm kiểu ''ho gà '' (coqueluchoïde), thường
xuất hiện vào ban đêm, hoặc sau các gắng sức (vui chơi, chạy giỡn ), thay
đỗi nhiệt độ.
 Cơn suyễn sau gắng sức bất thường (asthme d'effort). Cần phân biệt với
khó thở vì mệt, trong trường hợp nầy, khó thở sẽ biến mất sau vài phút nghĩ
ngơi.

Bảng 1: Mức độ trầm trọng của bệnh hen phế quản:
Độ trầm trọng cơn ban ngày cơn ban đêm FEV Độ giảm
của FEV
Lâu lâu mới
có 1 cơn
< 1lần/tuần ≤ 2 lần/tháng ≥80% bình
thường
< 20%
Nhẹ
>1lần/tuần,
nhưng<1lần/ngày

>2lần/tháng ≥80% bình
thường
20-30%
Trung bình
mỗi ngày >1lần/ tuần 60-80% bình
thường
> 30%
Nặng
mỗi ngày Thường xảy ra

< 60% > 30%

D- Tình trạng cấp cứu (état de mal – Détresse respiratoire):
Trước biểu hiện lâm sàng cần phải biết đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn suyễn
để có điều trị thích nghi (bảng 2).
Bảng 2 - Mức độ nặng nhẹ của cơn hen phế quản:
Trệu chứng
Nhẹ Tung bình Nặng Nguy cơ ngưng
thở (Détresse
respiratoire)
Tri thức +/- Trạng thái
kích động
Trạng thái
kích động
(agité)
Trạng thái
kích động
(agité)
Lú lẫn, như
buồn ngủ

Khó thở Khi đi Khi nói Khi nghĩ ngơi
Khó nói (không
đủ hơi)
Khi nói nhiều
câu
Một câu Một chữ
Thở rít-
wheezing
Trung bình chậm chậm mất
Cơ phụ không có có
Nhịp thở tăng tăng > 40
Nhịp tim-pouls < 100 100 – 130 > 130 < 60
PaO2 Bình thường > 60 <60,cóthế tím
da

PaCO2 < 45 < 45 > 45


Những cơn suyễn nặng là những cơn có nguy cơ gây tử vong, hậu quả của khoảng
5-7% các cơn suyển nặng, do đó cần phải chuyển nhanh chóng đến khu chăm sóc
khẩn trương (USI).
Biểu hiện lâm sàng: khó thở với hiện diện ít nhất một trong số những triệu chứng
sau đây:
 Khó nói (nói không hết câu, không đủ sức để nói), khó ho vì thiếu hơi.
 Lồng ngực ít di động (blocage respiratoire) khi thở, không còn nhiều tiếng
thở rít (wheezing).
 Thở nhanh: nhủ nhi dưới 2tuổi) > 50 nhịp/ phút, trẻ em 2-5 tuổi 30-50 nhịp/
phút. Tham dự các cơ phụ hô hấp gây lõm hốc vùng trên xương đòn gánh
(clavicule), và các khoảng liên sườn.
 Tím tái ở da (cyanose) do hypoxie ở môi, vành tai, các ngón chân, ngón

tay.
 Kích động tinh thần(nói nhiều, délire), hoặc nhiều động tác lộn xộn
(agitations).
 Mồ hôi nhiều.
 TA: thấp, có khi không đo được (collapsus). Nhịp tim nhanh > 150/ phút.
Suy tâm thất phải.
 Tri giác suy giảm: em bé lơ mơ sau mỗi cơn ho.
 Đo lường khí trong máu (sau khi nhập viện): Oxy máu thấp (hypoxie), và
nhất là CO2 cao (hypercapnie).
 Có thể có khí thoát dưới da (emphysème), khí phế thủng (pneumothorax).
(Điều trị cấp cứu cơn hen phế quản nặng=xem Điều trị cấp cứu)

E- Xét nghiệm cận lâm sàng:
1- Đo lường khí trong máu (gazométrie – xem kết quả bình thường):
 Oxy máu thấp (hypoxie).
 CO2 bình thường, hoặc cao nếu nặng.
 Toan máu (acidose).
2- Đo lượng khí thở ra tối đa (peak Flow): phương tiện đơn giản, dể thực hiện
nếu bệnh nhân chịu hợp tác, cho phép đánh giá mức độ trầm trọng của cơn hen.
 Thường khó thực hiện ở trẻ em dưới 5 tuổi.
 Có giá trị báo động nếu D.E.P thấp dưới 25% giá trị bình thường.
 Cũng là phương tiện để theo dõi hiệu quả điều trị, đo khoảng 5 phút sau khi
dùng thuốc giãn phế quản, và sáng – chiều.

3- X quang
 Lồng ngực dãn lớn.
 Khí phế thủng, pmeumomédiastin, khí thoát dưới da.
 Có thể có thấy nhiễm trùng phổi.
 Lồng ngực giãn.
4- Điện tâm đồ: Có thể thấy suy tim phải (CPA)với S1Q3, phì đại tâm nhỉ phải,

phì đại tâm thất phải.
Trước bệnh cảnh của cơn hen phế quản cấp cần bắt đầu trị liệu càng nhanh càng
tốt trong khi chờ đợi thực hiện các xét nghiệm trên.

F- Định bệnh:
1- Xác định bệnh hen phế quản và mức độ trầm trọng của bệnh: Thực hiện
ngoài cơn hen cấp tính, và ở trẻ em tử 5 tuổi trở lên:
Với máy dung phế đồ (spirométrie): Đo VEMS, biểu đồ Débit/ Vomune, rapport
Tiffeau.


VEMS




 Kích động cơn suyển (test de provocation): ở bệnh nhân suyển, VEMS
giảm hơn 20% so với VEMS khi không có cơn suyển.
 Xét nghiệm phục hồi (test de réversibilité): sau khi bệnh nhân dùng thuốc
dãn phế quản. Xác định bệnh hen phế quản nếu gia tăng hơn 15% VEMS
và 200 ml khí thở ra.


Hen do ngh
ẽn các phế
quản lớn:

Hen do t
ắc nghẽn
những phế quản nhỏ:



Xét nghiệm phục hồi (test de réversibilité) cũng thường được thực hiện trước khi
tiến hành điều trị để tìm thuốc dãn phế quản có tác dụng tốt. Trong những bệnh
hen do nghẽn các phế quản lớn, phục hồi phế quản thường nhiều gần như toàn
diện dưới tác dụng cuả thuốc dãn phế quản, và ngược lại trường hợp hen do tắc
nghẽn những phế quản nhỏ, nên có tiềm năng trầm trọng hơn ở trường hợp nầy.
Đo lượng NO trong hơi thở ra cũng giúp xác đinh bệnh, nhưng hữu ích nhất trong
đánh gía hiệu quả điều trị.

2- Tìm nguyên nhân bệnh:
 Siêu vi trùng: Thường thấy ở nhủ nhi, nhiễm siêu vi VRS (virus respiratoire
syncitial) đường hô hấp cùng với cơn khó thở, xuất hiện ở những cơ địa
nhạy cảm với các dị ứng và kích thích tiết nhiều chất nhày nhớt.
 Dị ứng: Là nguyên nhân thường thấy, cần phải tiến hành tìm ra chất gây dị
ứng dù thường rất khó, dựa vào: tiền căn gia đình (suyễn, chãy mũi
nước ), tiền căn cá nhân (eczéma), tổng lượng IgE cao, thường xãy ra vào
những mùa, hoặc môi trường có nhiều chất dị ứng: các phấn hoa, acariens,
meo ẩm (moisissure), thức ăn, gia súc Các hoá chất (dầu thơm, các thuốc
xịt trong nhà )
 Di truyền (=>xem chi tiết).
 Không khí lạnh.
 Khói thuốc lá.

 Hoạt động thể lực (Asthme d' effort).
 Ô nhiễm môi trường (khói xe). Nhiễm cúm. Dược chất (paracétamol,
aspirine).
G- Điều trị:
1- Điều trị cơn hen:
Dựa vào các thuốc làm dãn phế quản có tác dụng nhanh:
 Nhóm bêta2-mimétiques (Salbutamol, Terbutaline, Pirbuterol): làm dãn các
cơ phế quản, tác dụng nhanh ngay sau vài phút và trong vòng 4 giờ. Thuốc
hơi (spray), sử dụng bằng cách hít qua miệng, hoặc qua trung gian bình hít.
Bệnh nhân phải được giải thích để biết cách sủ dụng.




 Thuốc corticoides: Có tác dụng chống viêm rất mạnh, nhưng chậm (sau 4
giờ). Nên dùng nhanh chóng trong các trường hợp mà thuốc bêta2-
mimétiques không kết quả, bằng cách tiêm hoặc có thể dùng thuốc uống.
Chú ý:
 Tất cả những cơn hen trầm trọng, cần phải được cấp cứu (săn sóc tại chỗ, di
chuyễn).
 Các cơn hen nặng, bình phục sau khi được điều trị tại nhà, cần phải được
theo dõi trong vòng 8 giờ với đo lường D.E.P để tránh môi tái phát. Nghi
ngờ tái phát nếu D.E.P suy giảm.
2- Điều trị lâu dài ( traitement de fond):
 Các thuốc corticoides (béclométhasone, la budésonide et la fluticasone)
dưới dạng hít qua đường miệng (aérosol, bột): nhằm tránh tái phát do tác
dụng chống viêm và giảm tiết nhày nhớt.
 Các thuốc làm giãn phế quản có tác dụng chậm và kéo dài (Formotérol,
Salmétérol).

Các phối hợp 2 thuốc: salbutamol + le bromure d’ipratropium,
bronchodilatateurs tác dụng kéo dài + des corticoïdes.
 Nhóm anti-leucotriènes (SingulairR), là nhóm thuốc mới, chống viêm, gia
tăng tác dụng của corticoides, dùng trong trường hợp bệnh chưa ổn định và
asthme d' effort.


3- Tránh tiếp xúc các chất dị ứng, các nguyên nhân gây xuất hiện cơn, thuốc
chống dị ứng.
G- Tiến triển bệnh:
50% hen phế quản ở trẻ em biến mất trước tuổi dậy thì, thường trước 6-7 tuổi. Nếu
không điều trị tốt, ngoài nguy cơ tử vong do những cơn cấp tính, bệnh sẽ tiến triển
đến tình trạng suy hô hấp (20% bệnh nhân suyễn) vào tuổi trưởng thành nhất là
trường hợp bệnh nhân nhiễm khói thuốc lá, ô nhiễm mô trường.
Những yếu tố nguy cơ tiến triển qua dạng tắc nghẽn phế quản vĩnh viễn (không
hồi phục) là:
 Tuổi xuất hiện bệnh suyễn: xuất hiện vào lúc tuổi càng lớn, nguy cơ càng
cao.
 Bị bệnh suyễn càng lâu, nguy cơ không hồi phục càng cao.
 Bệnh suyễn có biểu hiện lâm sàng nặng.
 Ảnh hưởng môi trường ô nhiễm: thuốc lá, nghề nghiệp, không nhí
 Yếu tố di truyền, cơ địa đã có sẵng nhiều yếu tố thuận lợi.