(LUẬN văn THẠC sĩ) giải pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn huyện lâm thao, tỉnh phú thọ

HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM

LÊ ĐỨC THẮNG

GIẢI PHÁP PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ
TOÀ N DÂN TRÊN ĐIA
̣ BÀN HUYỆN LÂM THAO,
TỈNH PHÚ THỌ

Ngành:

Quản lý kinh tế

Mã số:

8340410

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Quyền Đình Hà

NHÀ XUẤT BẢN HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP - 2019

download by :


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên
cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng dùng để bảo
vệ lấy bất kỳ học vị nào.
Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã được cám

ơn, các thơng tin trích dẫn trong luận văn này đều được chỉ rõ nguồn gốc.
Hà Nội, ngày… tháng… năm 2019
Tác giả luận văn

Lê Đức Thắng

i

download by :


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn, tơi đã nhận được
sự hướng dẫn, chỉ bảo tận tình của các thầy cơ giáo, sự giúp đỡ, động viên của bạn bè,
đồng nghiệp và gia đình.
Nhân dịp hồn thành luận văn, cho phép tơi được bày tỏ lịng kính trọng và biết
ơn sâu sắc tới PGS.TS. Quyề n Đı̀nh Hà đã tận tình hướng dẫn, dành nhiều công sức, thời
gian và tạo điều kiện cho tơi trong suốt q trình học tập và thực hiện đề tài.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban Quản lý đào tạo, Bộ
môn...., Khoa Kinh tế và Phát triển nông thôn - Học viện Nơng nghiệp Việt Nam đã tận tình
giúp đỡ tơi trong q trình học tập, thực hiện đề tài và hồn thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể lãnh đạo, cán bộ công nhân viên của BHXH huyê ̣n
Lâm Thao đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tơi trong suốt q trình thực hiện đề tài.
Xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi và giúp đỡ tơi về mọi mặt, động viên khuyến khích tơi hồn thành luận văn./.
Hà Nội, ngày… tháng… năm 2019
Tác giả luận văn

Lê Đức Thắng

ii

download by :


MỤC LỤC
Lời cam đoan .................................................................................................................i
Lời cảm ơn ................................................................................................................... ii
Mục lục ...................................................................................................................... iii
Danh mục chữ viết tắt................................................................................................... vi
Danh mục bảng ...........................................................................................................vii
Danh mục hộp, sơ đồ ..................................................................................................viii
Trích yếu luận văn ........................................................................................................ ix
Thesis abstract .............................................................................................................. xi
Phần 1. Mở đầu ........................................................................................................... 1
1.1.

Tính cấp thiết của đề tài ................................................................................... 1

1.2.

Mục tiêu nghiên cứu ........................................................................................ 2

1.2.1.

Mục tiêu chung................................................................................................ 2

1.2.2.

Mục tiêu cụ thể ................................................................................................ 3

1.3.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu .................................................................... 3

1.3.1.

Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 3

1.3.2.

Phạm vi nghiên cứu ......................................................................................... 3

1.4.

Ý nghĩa khoa học của đề tài ............................................................................. 3

1.4.1.

Về lý luận ........................................................................................................ 3

1.4.2.

Về thực tiễn ..................................................................................................... 4

Phần 2. Cơ sở lý luận và thực tiễn .............................................................................. 5
2.1.

Cơ sở lý luận về phat triên bao hiêm y tê toan dân ........................................... 5

2.1.1.

Các khái niệm có liên quan .............................................................................. 5

2.1.2.

Nô ̣i dung cơ bản của bảo hiể m y tế .................................................................. 6

2.1.3.

Đă ̣c điể m của bảo hiể m y tế ........................................................................... 13

2.1.4.

Vai trò của bảo hiể m y tế ............................................................................... 14

2.1.5.

Nô ̣i dung nghiên cứu phát triể n bảo hiể m y tế toàn dân .................................. 16

2.1.6.

Các yế u tố ảnh hưởng đế n phát triể n bảo hiểm y tế toàn dân .......................... 18

2.2.

Cơ sơ thưc tiên vê phat triên bao hiêm y tê toan dân ...................................... 20

2.2.1.

Kinh nghiê ̣m của mô ̣t số quố c gia trên thế giới .............................................. 20

2.2.2.

Kinh nghiệm ở một số địa phương về phát triển bảo hiểm y tế toàn dân ......... 23

iii

download by :


2.2.3.

Những bài ho ̣c kinh nghiê ̣m rút ra cho huyê ̣n Lâm Thao, tı̉nh Phú Tho ..........
24
̣

Phần 3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 25
3.1.

Đặc điểm địa bàn nghiên cứu ......................................................................... 25

3.1.1.

Điều kiện tự nhiên ......................................................................................... 25

3.1.2.

Điều kiện kinh tế xã hội ................................................................................. 26

3.2.

Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 26

3.2.1.

Phương pháp thu thập số liệu ......................................................................... 26

3.2.2.

Phương pháp phân tích .................................................................................. 29

3.2.3.

Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................... 29

Phần 4. Kết quả nghiên cứu và thảo luận ................................................................. 31
4.1.

Thực trạng phát triển bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn huyện Lâm
Thao, tỉnh Phú Thọ ........................................................................................ 31

4.1.1.

Phát triể n đố i tươ ̣ng tham gia bảo hiể m y tế ................................................... 31

4.1.2.

Hoàn thiê ̣n thủ tu ̣c tham gia bảo hiể m y tế ..................................................... 35

4.1.3.

Phát triể n hê ̣ thố ng đa ̣i lý bảo hiể m y tế ......................................................... 40

4.1.4

Phát triể n hê ̣ thố ng khám, chữa bê ̣nh ............................................................. 44

4.1.5.

Quản lý quỹ bảo hiể m y tế ............................................................................. 48

4.1.6

Kế t quả phát triể n bảo hiểm y tế toàn dân trên điạ bàn huyê ̣n Lâm
Thao, tı̉nh Phú Tho ........................................................................................
53
̣

4.2.

Phân tich cac yêu tô anh hương đên phat triên bảo hiểm y tế toan dân
trên đia ban huyên Lâm Thao, tinh Phú Thọ .................................................. 55

4.2.1.

Chủ trương, chı́nh sách quy đinh
̣ của Nhà nước ............................................. 55

4.2.2.

Bô ̣ máy tổ chức quản lý bảo hiểm y tế ........................................................... 57

4.2.3.

Cơ sở vâ ̣t chấ t phu ̣c vu ̣ công tác quản lý bảo hiểm y tế .................................. 60

4.2.4.

Năng lư ̣c của cán bô ̣ quản lý bảo hiểm y tế .................................................... 61

4.2.5.

Ý thức, sự hiể u biế t của người dân................................................................. 64

4.2.6.

Sự phố i hợp của các bên liên quan trong phát triể n bảo hiểm y tế toàn dân ........... 66

4.3.

Giải pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn huyện Lâm
Thao, tỉnh Phú Thọ ....................................................................................... 68

4.3.1

Lô ̣ trı̀nh, kế hoa ̣ch phát triể n BHYT toàn dân đế n năm 2025 trên điạ
bàn tı̉nh Phú Tho ̣........................................................................................... 68

4.3.2

Giải pháp phát triể n BHYT toàn dân.............................................................. 69

iv

download by :


Phân 5. Kết luận và kiến nghị ................................................................................... 83
5.1.

Kết luận......................................................................................................... 83

5.2.

Kiến nghị....................................................................................................... 84

5.2.1.

Kiế n nghi ̣đố i với chı́nh quyề n điạ phương .................................................... 84

5.2.2.

Kiế n nghi ̣đối với ngành y tế huyê ̣n Lâm Thao .............................................. 85

Tai liêu tham khao ....................................................................................................... 86
Phụ lục ...................................................................................................................... 89

v

download by :


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Nghĩa tiếng Việt

BHTN

Bảo hiểm thất nghiệp

BHTNLĐ-BNN

Bảo hiểm tai nạn lao động - Bệnh nghề nghiệp

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BYT

Bộ Y tế

CNTT

Công nghệ thơng tin

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

DN

Doanh nghiệp

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

ĐVT

Đơn vị tính

HĐLĐ

Hợp đồng lao động

HĐND

Hội đồng nhân dân

KCB

Khám chữa bệnh

MTTQ

Mặt trận tổ quốc

NLĐ

Người lao động

NSSN

Ngân sách nhà nước

TNHH

Trách nhiệm hữu hạn

TTYT

Trung tâm y tế

UBND

Ủy ban nhân dân

vi

download by :


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Thu thập số liệu thứ cấp ............................................................................ 27
Bảng 3.2. Thu thập số liệu sơ cấp .............................................................................. 28
Bảng 4.1. Các nhóm đớ i tươ ̣ng tham gia bảo hiểm y tế trên điạ bàn huyê ̣n Lâm
Thao, tı̉nh Phú Tho ̣ ................................................................................... 32
Bảng 4.2. Kế t quả phát triể n đố i tươ ̣ng tham gia bảo hiểm y tế trên điạ bàn
huyê ̣n Lâm Thao giai đoa ̣n 2016 - 2018 .................................................... 34
Bảng 4.3. Đánh giá quy trı̀nh cấ p thẻ bảo hiể m y tế ................................................... 39
Bảng 4.4. Thực tra ̣ng phát triể n hê ̣ thố ng đa ̣i lý bảo hiểm y tế trên điạ bàn huyê ̣n...... 41
Bảng 4.5. Ý kiế n đánh giá về hê ̣ thố ng đa ̣i lý thu bảo hiểm y tế ................................. 43
Bảng 4.6. Đánh giá về thủ tu ̣c tham gia và thanh toán chi phı́ khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế............................................................................................. 45
Bảng 4.7. Tı̀nh hıǹ h cơ sở vâ ̣t chấ t ta ̣i các tra ̣m y tế trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao .................. 46
Bảng 4.8. Đánh giá về chấ t lươ ̣ng khám chữa bê ̣nh ta ̣i các tra ̣m y tế .......................... 47
Bảng 4.9. Đánh giá công tác lâ ̣p kế hoạch thu chi quỹ bảo hiểm y tế ......................... 50
Bảng 4.10. Kế t quả thực hiê ̣n thu quỹ bảo hiểm y tế trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao ..... 51
Bảng 4.11. Tı̀nh hıǹ h nợ đọng bảo hiểm y tế ta ̣i huyê ̣n Lâm Thao giai đoa ̣n 2016 - 2018 ......... 52
Bảng 4.12. Kế t quả thực hiê ̣n chi quỹ bảo hiểm y tế trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao ..... 52
Bảng 4.13. Tỷ lê ̣ bao phủ bảo hiểm y tế trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao giai đoa ̣n
2016 - 2018 ............................................................................................... 53
Bảng 4.14. Kế t quả dân số có thẻ bảo hiểm y tế năm 2018 trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao............ 54
Bảng 4.15. Trı̀nh đô ̣ của đô ̣i ngũ cán bô ̣ huyê ̣n Lâm Thao giai đoa ̣n 2016 - 2018 ......... 59
Bảng 4.16. Đánh giá về cơ cấ u tổ chức ta ̣i bảo hiểm xã hội huyê ̣n Lâm Thao .............. 59
Bảng 4.17. Tình hình đầu tư cơ sở vật chất của bảo hiểm xã hội huyê ̣n Lâm Thao ....... 61
Bảng 4.18. Đánh giá về cơ sở vật chất phục vụ công tác phát triể n bảo hiểm y tế
trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao .................................................................... 61
Bảng 4.19. Đánh giá sự hài lòng của người dân và doanh nghiệp đối với đội ngũ
làm công tác phát triển bảo hiểm y tế ........................................................ 63
Bảng 4.20. Kế t quả điề u tra người dân về hiể u biế t đố i với bảo hiểm y tế .................... 65
Bảng 4.21. Kế t quả điề u tra nguyên nhân không tiế p tu ̣c mua bảo hiểm y tế ................ 66
Bảng 4.22. Đánh giá về sự phố i hơ ̣p trong công tác phát triể n bảo hiểm y tế toàn

dân trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao ............................................................. 68
Bảng 4.23. Lộ trı̀nh tiế n tới bảo hiểm y tế toàn dân trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao
đế n năm 2025............................................................................................ 68

vii

download by :


DANH MỤC HỘP, SƠ ĐỒ
Hô ̣p 4.1.

Ý kiế n của người sử du ̣ng lao đô ̣ng về khó khăn trong cấ p thẻ bảo
hiểm y tế .................................................................................................... 39

Hô ̣p 4.2.

Phát triể n đại lý thu bảo hiểm y tế trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao ................ 41

Hô ̣p 4.3.

Ý kiế n về viêc̣ khám chữa bệnh ta ̣i tra ̣m y tế xã .......................................... 48

Sơ đồ 4.1. Tổ chức bô ̣ máy ta ̣i bảo hiểm xã hội huyê ̣n Lâm Thao ................................ 57

viii

download by :

TRÍCH YẾU LUẬN VĂN
Tên tác giả: Lê Đức Thắ ng
Tên luận văn: Giải pháp phát triể n bảo hiể m y tế toàn dân trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao,
tı̉nh Phú Tho ̣
Ngành: Quản lý kinh tế

Mã số: 8340410

Tên cở sở đào tạo: Học Viện Nông Nghiệp Việt Nam
Mục đích nghiên cứu
Trên cơ sở đánh giá thực trạng, các yếu tố ảnh hưởng đến phát triể n bảo hiể m y
tế toàn dân, qua đó đề xuất các giải pháp phát triể n bảo hiể m y tế toàn dân trên điạ bàn
huyê ̣n Lâm Thao, tı̉nh Phú Tho ̣.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp thu thập số liệu: Số liệu thứ cấp được thu thập từ các tài liệu đã
công bố như các báo cáo, niên giám thống kê của tỉnh, các báo cáo tóm tắt của các
phịng, ban liên quan. Số liệu sơ cấp được thu thập qua phỏng vấn các doanh nghiệp,
cán bộ và người lao động.
Phương pháp phân tích số liệu: Nghiên cứu sử dụng một số phương pháp phân
tích số liệu như phương pháp phân tích mơ tả, phân tổ thống kê và phân tích so sánh.
Kết quả chính và kết luận
Nghiên cứu thực trạng phát triể n BHYT toàn dân trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao
cho thấ y: Tổ ng số người tham gia BHYT trên điạ bàn vẫn có sự tăng lên qua các năm,
tố c đô ̣ tăng bı̀nh quân cả giai đoa ̣n là 2,01%/năm. Về thủ tu ̣c tham gia BHYT, BHXH
huyê ̣n Lâm Thao đã thực hiện đầy đủ việc công khai, minh bạch. Tuy nhiên vẫn còn
hiê ̣n tươ ̣ng chậm cấp thẻ BHYT, cấp trùng thẻ, in sai thơng tin, có khi nhầm cả tên, tuổi,
giới tính, khiến người sử dụng gặp nhiều phiền tối. Về phát triể n hê ̣ thố ng đa ̣i lý thu
BHYT, có thể nói hê ̣ thố ng đa ̣i lý thu BHYT đã góp phần đắc lực cho cơng tác phát
triển đối tượng tham gia, tăng diện bao phủ BHYT toàn dân trên địa bàn huyê ̣n. Tuy
nhiên, bên ca ̣nh những mă ̣t tıć h cực đa ̣t đươ ̣c thı̀ thực tế, với mục tiêu tiến tới BHYT

toàn dân, việc xây dựng và hoạt động của các đại lý thu trên điạ bàn huyê ̣n cũng gặp một
số khó khăn. Về thủ tục thanh tốn khám, chữa bệnh BHYT phức tạp và bất hợp lý. Công
tác phát triể n quỹ đã được quan tâm, tuy nhiên việc lập và thực hiện kế hoạch thu BHYT
của BHXH huyê ̣n Lâm Thao là chưa sát với thực tế. Nghiên cứu cũng xem xét, phân tích
các yếu tố ảnh hưởng đến công tác phát triể n BHYT toàn dân trên điạ bàn huyê ̣n, qua đó
cho thấy các yếu tố như: Chủ trương, chı́nh sách quy đinh
̣ của Nhà nước về BHYT; Bô ̣ máy
tổ chức quản lý BHYT; Cơ sở vâ ̣t chấ t phu ̣c vu ̣ công tác quản lý BHYT; Năng lực của cán

ix

download by :


bô ̣ quản lý BHYT; Ý thức, sự hiể u biế t của người dân và Sự phố i hợp của các bên liên quan
trong phát triể n BHYT toàn dân là các yếu tố ảnh hưởng chủ yếu đến công tác phát triể n
BHYT toàn dân trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao, tı̉nh Phú Tho ̣.
Qua phân tích, đánh giá thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng nghiên cứu đề xuất
những nhóm giải pháp tăng cường phát triể n BHYT toàn dân trên điạ bàn huyê ̣n Lâm
Thao trong thời gian tới. Giải pháp nên hướng vào giải quyết những vấn đề chủ yếu sau:
Phát triể n đố i tươ ̣ng tham gia BHYT, Hoàn thiê ̣n thủ tu ̣c tham gia bảo hiể m y tế ; Phát
triể n hê ̣ thố ng đa ̣i lý bảo hiể m y tế ; Phát triể n quỹ bảo hiể m y tế ; Củng cố , hoàn thiê ̣n bô ̣
máy tổ chức quản lý BHYT; Nâng cao ý thức, sự hiể u biế t của người dân về BHYT; và
tăng cường sự phố i hơ ̣p của các bên liên quan trong phát triể n BHYT toàn dân.

x

download by :

THESIS ABSTRACT
Master candidate: Le Duc Thang
Thesis title: Solutions to enhance the health insurance in Phú Thọ province
Major: Economic Management

Code: 8340410

Educational organization: Vietnam National University of Agriculture (VNUA)
Research Objectives
Evaluating situation and analyzing factors that influence the health insurance, and put
forward several main solutions to enhance the the health insurance in Phú Thọ province.
Methods
Data collection method: Secondary data is collected through proclaimed documents
such as reports, statistical yearbook of the province; summary reports of the departments,
committees. Primary data is gathered from enterprises, government officials and workers
Method of analysis: there are several methods of analysis using in this study such
as descriptive analysis, partial analysis, comparative analysis.
Main findings and conclusions
The situation of developing health insurance in Lam Thao district shows that: the
number of people participating in health insurance has increased over the period of time,
the growth rate of the period is 2.01% / year. In term of the procedures for participation
in health insurance, Lam Thao district has conducted the publicity and transparency.
However, there is a phenomenon of delayed health insurance cards, card duplication,
incorrect printing of information, wrong names, ages and gender. In term of the
development of the system of health insurance collection agents, it can be said that the
system of collecting and collecting health insurance has contributed effectively to the
development of participants, increasing the coverage of universal health insurance
coverage in the district. However, the construction and operation of collection agents in
the district also faced some difficulties. In terms of payment procedures, medical
examination and treatment for health insurance is complicated and unreasonable. Fund

development has been paid attention, however, the preparation and implementation of
health insurance plan is not reality. Analyzing factors affecting the development of health
insurance in the district such as: Policies and regulations of the State on health insurance;
The apparatus for managing health insurance; Physical facilities for the management of
health insurance; Capacity of health insurance managers; The awareness, understanding

xi

download by :


of the people and the coordination of stakeholders in the development of health insurance
in Lam Thao district, Phú Thọ province.
Proposing solutions to enhance the development of health insurance in Lam Thao
district. There are some solutions such as: Developing subjects participating in health
insurance, Completing procedures for participation in health insurance; Developing a
system of health insurance agents; Development of health insurance fund; Raising
awareness of people about health insurance; and strengthening the coordination of
stakeholders in the development of health insurance.

xii

download by :


PHẦN 1. MỞ ĐẦU
1.1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Bảo hiểm y tế tồn dân là chính sách xã hội quan trọng hàng đầu, mang ý
nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc được Đảng và Nhà nước ta
hết sức coi trọng, luôn đề cao trong hệ thống chính sách An sinh xã hội. Bảo

hiểm y tế là một trong hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ
thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và cơng bằng xã hội, bảo đảm
ổn định chính trị và phát triển kinh tế - xã hội. Chính sách BHYT có vai trò như
một mạng lưới bảo vệ sức khỏe của nhân dân trên toàn quốc. Cùng với sự phát
triển của đất nước, đời sống nhân dân không ngừng được cải thiện, đại đa số
người dân rất quan tâm đến vấn đề về sức khỏe. Mạng lưới y tế phát triển rộng
khắp, đủ khả năng triển khai hiệu quả phòng chống dịch bệnh, khám chữa bệnh,
tạo điều kiện thuận lợi để người dân tiếp cận, tiếp nhận các dịch vụ y tế cũng như
ứng phó kịp thời thiên tai, thảm họa. Các cơ sở y tế công lập được củng cố và
phát triển cả về số lượng, chất lượng và quy mô; y tế dự phịng được tăng cường,
đã kiểm sốt và phịng, chống tốt, khơng để dịch bệnh lớn xảy ra; cơng tác chăm
sóc sức khỏe ban đầu đã được củng cố, mở rộng dịch vụ y tế cho tuyến xã. Ngân
sách nhà nước và nguồn lực xã hội đầu tư cho bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức
khỏe nhân dân ngày càng tăng.
Sau hơn 25 năm triển khai chính sách BHYT, tỷ lệ người dân tham gia
BHYT đã tăng nhanh. Theo báo cáo của BHXH Việt Nam cho thấy, tính đến
31/10/2018 tồn quốc có 14,19 triệu người tham gia BHXH bắt buộc; 251 nghìn
người tham gia BHXH tự nguyện; 12,13 triệu người tham gia BHTN; tồn quốc
có 82,33 triệu người tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 87,62% dân số
(BHXH Việt Nam, 2018). Tuy đã đạt được nhiều kết quả đáng khích lệ, việc phát
triển BHYT tồn dân hiện nay vẫn còn một số tồn tại như: Vai trị của hệ thống
chính trị chưa được luật BHYT xác định một cách đầy đủ, chưa đủ mạnh dẫn đến
thực thi các quy định và chính sách thiếu hiệu quả, thiếu đồng bộ, hệ thống thực
thi pháp luật phân tán. Vai trị của chính quyền địa phương trong thực hiện chính
sách pháp luật về BHYT khơng rõ ràng, trách nhiệm không đầy đủ và cụ thể, ý
nghĩa về hiệu lực pháp lý không cao. Điều này dẫn đến các địa phương thiếu chủ
động trong mở rộng đối tượng, không xem việc tỷ lệ bao phủ BHYT như là một

1

download by :


chỉ tiêu về phát triển kinh tế xã hội. Hiện nay, mỗi địa phương có cách thực hiện
khác nhau và không nhất quán trong xử lý các vấn đề liên quan. Các cơ quan
quản lý nhà nước thực hiện trách nhiệm xây dựng, hoàn thiện và bổ sung, điều
chỉnh các văn bản quy phạm liên quan đến BHYT chưa kịp thời, thiếu đầy đủ,
khơng có sự đồng bộ. Một số quy định của Luật về trách nhiệm chưa rõ ràng, có
khi chồng chéo, thiếu thống nhất về quan điểm, cách thức trong lãnh đạo, chỉ
đạo. Bên cạnh đó, hiện nay vẫn cịn bộ phận khơng nhỏ người dân nhận thức
chưa đầy đủ về chính sách BHYT, hoặc do nguồn thu nhập thấp nên chưa thể
tham gia BHYT. Chính vì vậy, ngày 22/11/2012, Bộ Chính trị ban hành Nghị
quyết số 21-NQ/TW về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác
BHXH, BHYT giai đoạn 2012 - 2020. Ngày 29/03/2013, Thủ tướng Chính phủ
đã ký Quyết định số 538/QĐ-TTg phê duyệt Đề án Thực hiện lộ trình tiến tới bảo
hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 - 2016 và 2020; Nghị quyết Đại hội XII của
Đảng đã xác định đến năm 2020, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt trên 80%.
Tại huyện Lâm Thao, tỉnh Phú Thọ số người tham gia BHYT đạt trên 86%
(Cơ quan BHXH huyện Lâm Thao, 2018). Tuy nhiên, tốc độ phát triển còn chậm,
việc cấp thẻ BHYT cho một vài đối tượng đặc biệt là trẻ em chưa kịp thời; chất
lượng KCB còn chưa thực sự đáp ứng được nhu cầu. Nhiều người dân thuộc nhóm
nơng, lâm, ngư, diêm nghiệp có thu nhập trung bình vẫn chưa được công nhận về
mức thu nhập để đủ tiêu chuẩn tham gia BHYT. Do đó, bên cạnh cải tiến về thủ tục
hành chính để các đối tượng nhận được sự hỗ trợ của Nhà nước và mở rộng diện
Nhà nước hỗ trợ tham gia BHYT, cần huy động sự tham gia tích cực của các cơ
quan, đơn vị, đồn thể chính trị, xã hội để mỗi người có thu nhập giúp đỡ người
thân, họ hàng và bạn bè tham gia BHYT. Xuất phát từ thực trạng trên, câu hỏi đặt ra
là làm thế nào để phát triển được BHYT toàn dân tại địa bàn huyện thời gian tới?
Đâu là những thuận lợi, khó khăn và thách thức? Đâu là giải pháp? Xuất phát từ
những lý do trên, tác giả đã chọn đề tài: “Giải pháp phát triển BHYT toàn dân trên

địa bàn huyện Lâm Thao, tỉnh Phú Thọ” làm đề tài luận văn Thạc sĩ.
1.2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.2.1. Mục tiêu chung
Trên cơ sở nghiên cứu thực trạng, các yếu tố ảnh hưởng đến phát triể n bảo
hiể m y tế toàn dân, qua đó đề xuất các giải pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân
trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao, tı̉nh Phú Tho ̣.

2

download by :


1.2.2. Mục tiêu cụ thể
Góp phần hệ thống hố cơ sở lý luận và thực tiễn về phát triể n bảo hiể m y
tế toàn dân.
Phân tích thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến phát triể n bảo hiể m y tế
toàn dân trên địa bàn huyê ̣n Lâm Thao, tı̉nh Phú Tho ̣.
Đề xuất những giải pháp chủ yếu nhằm phát triể n bảo hiể m y tế toàn dân
trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao, tı̉nh Phú Tho ̣.
1.3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU
1.3.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của đề tài là các vấn đề lý luận và thực tiễn có liên
quan đến phát triể n bảo hiể m y tế toàn dân trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao, tı̉nh
Phú Tho ̣; các tác nhân liên quan đế n phát triể n BHYT toàn dân.
Đối tượng khảo sát là các cán bô ̣ có liên quan đế n quản lý bảo hiể m y tế ,
các đố i tươ ̣ng tham gia và không tham gia bảo hiểm y tế trên điạ bàn.
1.3.2. Phạm vi nghiên cứu
1.3.2.1. Phạm vi không gian
Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại huyê ̣n Lâm Thao, tı̉nh Phú Tho ̣.
1.3.2.2. Phạm vi về nội dung

Đề tài nghiên cứu, đánh giá thực trạng công tác phát triển BHYT toàn dân
trên địa bàn huyện Lâm Thao, nghiên cứu đề xuất các giải pháp phát triển BHYT
toàn dân trên địa bàn.
1.3.2.3. Phạm vi thời gian
Nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu, thông tin về phát triể n bảo hiể m y
tế trên điạ bàn thời gian 3 năm gần đây (2016 – 2018), thông tin sơ cấp được điều
tra trong năm 2019.
1.4. Ý NGHĨA KHOA HỌC CỦA ĐỀ TÀI
1.4.1. Về lý luận
Luận văn đã tập hợp, hệ thống và làm sáng tỏ những vấn đề lý luận và
thực tiễn về phát triể n bảo hiể m y tế toàn dân trên các khía cạnh về khái niệm,
vai trò, đặc điểm, nguyên tắc và yêu cầu của phát triể n bảo hiể m y tế toàn dân và

3

download by :


vận dụng vào công tác phát triể n bảo hiể m y tế toàn dân trên điạ bàn huyê ̣n Lâm
Thao, tı̉nh Phú Tho ̣.
1.4.2. Về thực tiễn
Nghiên cứu sẽ góp phần đánh giá và làm rõ thực trạng cơng tác phát triể n
BHYT toàn dân trên điạ bàn huyê ̣n Lâm Thao, trên cơ sở đó đề xuất các giải
pháp nhằ m tăng cường phát triể n BHYT toàn dân trên điạ bàn trong thời gian tới.

4

download by :

PHẦN 2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀ N DÂN
2.1.1. Các khái niệm có liên quan
2.1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội,
BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và
là một trong chín nội dung của BHXH (Tổ chức Lao động Quốc tế, 1952).
Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy
động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe,
khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân (Nhà xuất bản từ điển Bách Khoa, 1995).
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối
tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này (Quốc hội, 2008).
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các
đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích
lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (Quốc hội, 2014).
2.1.1.2. Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân
Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật này
đều tham gia bảo hiểm y tế (Quốc hội, 2008).
Theo đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 2015 và 2020 do Bộ Y tế chủ trì: Vấn đề bao phủ BHYT toàn dân phải được tiếp
cận đầy đủ trên ba phương diện về chăm sóc sức khỏe tồn dân của Tổ chức y tế
thế giới gồm:
Phương diện thứ nhất: Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT.
Phương diện thứ hai: Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi
dịch vụ y tế được đảm bảo.
Phương diện thứ ba: Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để
giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh.
Từ ngày 01/01/2015, toàn dân tham gia BHYT mang tính chất bắt buộc.
Đây là một trong những nội dung mới có tính đột phá mạnh mẽ, thể hiện quyết
tâm chính trị nhằm thúc đẩy thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần

5

download by :


của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết 21 của Bộ Chính trị hướng đến mục tiêu
chăm sóc sức khoẻ cho người dân và chia sẻ trách nhiệm đối với cộng đồng.
Theo đó, BHYT tồn dân được hiểu là mọi người dân trong xã hội đều có thẻ
BHYT, với những trường hợp khơng có thì có những cơ chế phù hợp khác để hỗ
trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách
đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (Quốc hội, 2014).
2.1.1.3 Khái niệm phát triển bảo hiểm y tế tồn dân
Bảo hiểm y tế tồn dân, là chương trình bảo hiểm nhằm đảm bảo cho tất
cả mọi người dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản (tăng cường sức
khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng với chi phí hợp lý). Nói cách
khác, BHYT toàn dân là mọi người dân đều được quyền tham gia và được bảo vệ
bởi hệ thống BHYT. BHYT tồn dân có nghĩa là tất cả mọi người có thể tiếp cận
dịch vụ y tế chất lượng mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ tài chính mang
lại (Đỗ Quang Quý, 2014).
Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn
dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba vấn đề về chăm sóc sức khỏe tồn dân:
Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; Bao phủ gói quyền lợi về
BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; Bao phủ về chi phí hay mức
độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh. Tuy nhiên,
xuất phát từ thực tế điều kiện kinh tế - xã hội của Việt Nam hiện nay, vấn đề thực
hiện BHYT toàn dân hướng tới việc gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT được
xác định là mục tiêu ưu tiên hàng đầu.
Phát triển BHYT tồn dân là q trình quy định dần các đối tượng tham
gia BHYT bắt buộc như cán bộ công nhân viên chức, người lao động, người

hưởng lương hưu, người nghèo, trẻ em, người hưởng bảo trợ xã hội ... đồng thời
cố gắng mở rộng BHYT cho những người còn lại. Như vậy, BHYT là tất yếu và
phát triển BHYT tồn dân là một q trình lâu dài, trải qua nhiều giai đoạn, địi
hỏi phải có sự điều chỉnh hợp lý từ hai ngành y tế và BHXH.
2.1.2. Nô ̣i dung cơ bản của bảo hiể m y tế
2.1.2.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Đối tượng tham gia BHYT được quy định tại khoản 6 sửa đổi, bổ sung
Điều 12, Luật BHYT, cụ thể:

6

download by :


(1) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,
hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người
quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây
gọi chung là người lao động); Người hoạt động không chuyên trách ở xã,
phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
(2) Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
b) Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động,
bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày;
người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH
hằng tháng;
d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
(3) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại

ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ
quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ
yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính
sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng
từ ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh;
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có

7

download by :


điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo,
huyện đảo;
i) Thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc
chồng, con của liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ;
k) Thân nhân của người có cơng với cách mạng, trừ các đối tượng quy
định tại điểm i khoản này;
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ

ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
(4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
b) Học sinh, sinh viên.
(5) Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người
thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng đã nêu bên trên.
(6) Chính phủ quy định các đối tượng khác ngồi các đối tượng quy định
tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối
tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1
khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi,
mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng
phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo
hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại
điểm a khoản 3 Điều này.”
2.1.2.2. Mức đóng bảo hiểm y tế
a) Mức đóng BHYT được hiểu là mức phí mà người tham gia (Nhà nước,
chủ sử dụng lao động, người lao động) phải trả (đóng, nộp) cho cơ quan BHYT
để được hưởng quyền lợi BHYT. Theo quy định hiện hành mức đóng BHYT
được tính theo tỷ lệ phần trăm (%) của mức tiền lương, tiền công của người lao
động hoặc căn cứ vào mức lương tối thiểu do nhà nước ban hành, các Nhóm
NLĐ và đối tượng khác nhau thì quy định tỷ lệ (%) nộp BHYT cũng khác nhau.
b) Căn cứ đóng BHYT: được quy định tại khoản 7 sửa đổi, bổ sung Điều
13 - Luật BHYT, được cụ thể tại Điều 2- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP:

8

download by :


- Chủ SDLĐ: Mức đóng 4,5% tiền lương, tiền cơng trong đó (NLĐ đóng

1,5%, chủ SDLĐ đóng 3%).
- Nhóm người được cơ quan BHXH đóng tồn bộ: Mức đóng bằng 4,5%
tiền lương, tiền trợ cấp.
- Nhóm được NSNN đóng tồn bộ: Mức đóng bằng 4,5% lương cơ sở.
- Nhóm được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng: Đối với hộ cận nghèo
mức đóng bằng 4,5% lương cơ sở được hỗ trợ 70% mức đóng; HSSV có mức
đóng bằng 4,5% lương cơ sở được hỗ trợ 30% mức đóng.
- Nhóm người tham gia BHYT tự nguyện: Có mức đóng bằng 4,5% lương
cơ sở do người tham gia đóng. Mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai
trở đi, cụ thể như sau:
- Người thứ nhất đóng 4,5% mức lương cơ sở;
- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức
đóng của người thứ nhất;
- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
c) Phương thức thực hiện: Có thể chia ra 03 loại phương thức:
- Thu trực tiếp từ chủ sử dụng lao động: Chủ SDLĐ sẽ thu BHYT từ NLĐ
sau đó hàng tháng chuyển số tiền đóng BHYT của cả NLĐ và người SDLĐ cho
cơ quan BHXH. Đây là phương thức phổ biến nhất, được áp dụng với các cơ
quan, tổ chức, doanh nghiệp và cơ quan quản lý đối tượng.
- Thu của người tham gia và cơ quan quản lý đối tượng: Được áp dụng ở
những đối tượng được NSNN hỗ trợ mức đóng, phần hỗ trợ do cơ quan tài chính,
hoặc cơ quan quản lý đối tượng chi trả.
- Thu trực tiếp qua đại lý: Được áp dụng cho đối tượng tham gia BHYT
hộ gia đình, đóng một lần cho 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng vào quỹ BHYT.
2.1.2.3. Phương thức đóng bảo hiểm y tế
Theo quy định tại khoản 1, 2, 3, 4, 5, 6 sửa đổi, bổ sung Điều 15 Luật
BHYT, phương thức đóng BHYT như sau:
a, Hàng tháng, người SDLĐ đóng BHYT cho người lao động và trích tiền
đóng BHYT từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT.
b, Đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư

nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng

9

download by :


một lần, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động và trích tiền đóng
BHYT từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT.
c, Hàng tháng, tổ chức BHXH đóng BHYT vào quỹ BHYT cho các đối
tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người
hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
người thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ
NSNN; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng
tháng và người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
d, Hàng quý, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng cho đối tượng người
nước ngoài đang học tập tại Việt Nam đóng BHYT vào quỹ BHYT.
e, Hàng quý, ngân sách nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ trợ đóng BHYT
của đối tượng được NSNN hỗ trợ mức đóng do tổ chức BHXH báo cáo và mức
NSNN hỗ trợ theo quy định, cơ quan tài chính chuyển kinh phí vào quỹ BHYT
theo phân cấp của Luật NSNN.
f, Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá
nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ BHYT.
2.1.2.4. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định
tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí
khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng là sỹ quan, qn
nhân, người có cơng với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, bảo trợ xã hội, người
thuộc hộ nghèo, thân nhân liệt sĩ.

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho
một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám
bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham
gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám
bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi
khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng hưu trí, mất sức;
thân nhân người có cơng (trừ thân nhân liệt sĩ); hộ cận nghèo.

10

download by :


đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh
không đúng tuyến thì mức hưởng như sau:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31
tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021
trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ
ngày 01 tháng 01 năm 2016.
2.1.2.5. Tổ chức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế
a. Cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Nội dung này được quy định tại khoản 17 sửa đổi, bổ sung Điều 24, Luật
BHYT, cụ thể: “Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế theo quy định

của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ
chức BHYT”. Cơ sở KCB BHYT bao gồm: Trạm y tế xã và tương đương, nhà hộ
sinh; Phòng khám đa khoa, chuyên khoa; Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa.
b. Giám định bảo hiểm y tế:
Nội dung này được quy định tại Điều 29, Luật BHYT, cụ thể: Kiểm tra
thủ tục KCB BHYT; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa
chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định
chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Việc giám định BHYT phải bảo đảm
chính xác, cơng khai, minh bạch. Tổ chức BHYT thực hiện việc giám định
BHYT và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.”
2.1.2.6. Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
a. Phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Nội dung này được quy định tại Điều 30 Luật BHYT, cụ thể:
- Thanh toán theo định suất BHYT được đăng ký tại cơ sở KCB BHYT
trong một khoảng thời gian nhất định;
- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh tốn dựa trên chi phí của thuốc, hóa
chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

11

download by :


- Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí KCB được
xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đốn.
- Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phương thức thanh tốn chi phí
KCB BHYT quy định tại khoản 1 Điều này.
b. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Nội dung này được quy định tại khoản 20 sửa đổi, bổ sung khoản 2; bổ
sung khoản 5 Điều 31 - Luật BHYT, cụ thể: Tổ chức BHYT thanh tốn chi phí

khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh,
chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khơng có hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh BHYT;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
2.1.2.7. Các hành vi bị nghiêm cấm
Khơng đóng hoặc đóng BHYT khơng đầy đủ theo quy định của Luật
BHYT; Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT; Sử dụng tiền đóng BHYT, quỹ
BHYT sai mục đích; Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi
ích hợp pháp của người tham gia BHYT và của các bên liên quan đến BHYT;
Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT; Lợi
dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của
pháp luật về BHYT (Quốc hội, 2014).
2.1.2.8. Quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia bảo hiểm y tế
a, Quyền lợi
Theo quy định tại điều 36 Luật BHYT, quyền lợi của người tham gia
BHYT như sau: Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT; Lựa chọn cơ sở KCB
BHYT ban đầu; Được khám bệnh, chữa bệnh; Được tổ chức BHYT thanh tốn
chi phí KCB theo chế độ BHYT; Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB BHYT và
cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thơng tin về chế độ BHYT; Khiếu nại, tố
cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.
b, Nghĩa vụ
Theo quy định tại Điều 37 Luật BHYT, nghĩa vụ của người tham gia
BHYT như sau: Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn; Sử dụng thẻ BHYT đúng

12

download by :