HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG HỖN HỢP ROPIVACAINE VỚI FENTANYL TRONG CẮT ĐỐT NỘI SOI TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ

BỘ Y TẾ
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG HỖN
HỢP ROPIVACAINE VỚI FENTANYL TRONG
CẮT ĐỐT NỘI SOI TĂNG SINH LÀNH TÍNH
TUYẾN TIỀN LIỆT
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Y KHOA
GVHD: PGS.TS. NGUYỄN VĂN CHINH
HV: QUÁCH TRƢƠNG NGUYỆN

TP.HCM, 07- 08 - 2017

1


1. ĐẶT VẤN ĐỀ

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3. ĐỐI TƢỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

2


Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
Đặc điểm
• Nam giới

Điều trị
PP vơ cảm

• Lớn tuổi

CĐNS:

• Bệnh lý kèm theo

• 90% điều trị ngoại

• Gây mê tồn diện

khoa[1]

• Gây tê NMC

• Tiêu chuẩn vàng

• Gây tê tủy sống:
79% [2]

1.
2.

Mebust WK. Campbell’s Urology. 1992;2900-2941.
Mebust WK. J Urol. 1989;141:243-247.

3

 Lớn tuổi

[1]

[2]

Phân bố TSLT TTL theo tuổi

 Bệnh lý kèm theo: tim mạch, hô hấp, thần kinh [3,4]
1. Berry SJ, et al. J. Urol. 1987;132:474-479.

3. Trần Ngọc Sinh. Luận án Tiến sĩ. 2001.

2. Gu FL, et al. Urology. 1994;44:688-691.

4. Mebust WK. J Urol. 1989;141:243-247.

4


Bupivacaine

Levobupivacaine

Ropivacaine

Giảm độc tính trên tim mạch, thần kinh [1,2,3]
Ít phong bế vận động [2]

1. Malinovsky JM, et al. Anesth Analg. 2000;91:1457-1460.

2. Stefania L, et al. ACTA BIOMED. 2008;79:92-105.

3. Stewart J, et al. Anesth Analg. 2003;97:412-416.

5


Câu hỏi NC
Ropivacaine + fentanyl / Bupivacaine + fentanyl:
Hiệu quả vô cảm tƣơng đƣơng?

Thời gian PB vận động ngắn hơn?

Giả thuyết NC
Ropivacaine + fentanyl / Bupivacaine + fentanyl:
Hiệu quả vô cảm tƣơng đƣơng
Phong bế vận động ngắn hơn 25 phút
6


MỤC TIÊU
So sánh hiệu quả phong bế cảm giác, vận động
của gây tê tủy sống bằng ropivacaine phối hợp
fentanyl và bupivacaine phối hợp fentanyl.
Xác định tỷ lệ tác dụng phụ của gây tê tủy sống
bằng

ropivacaine

phối

hợp

fentanyl

và

bupivacaine phối hợp fentanyl.

7


1. ĐẶT VẤN ĐỀ

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3. ĐỐI TƢỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

8


Cắt đốt nội soi TSLT TTL
PP vô cảm:
GTTS, GM, gây tê NMC và gây tê khoang cùng.
GTTS đƣợc lựa chọn nhiều nhất:[1,2]

Mebust và Cs (1989): 79% [3]

Trần Ngọc Sinh (2001): 92,27% [4]
PP an tồn nhất:

Ít bằng chứng [1,2]
Tỷ lệ tử vong, biến chứng như nhau [5]
1. Aidan MO, et al. Oxford Journals. 2009;9:92-96.
2. Reeves MD. Br J Uro. 1999;84:982-986.

3. Mebust WK. J Urol. 1989;141:243-247.
4. Trần Ngọc Sinh. Luận án Tiến sĩ. 2001
5. Cullen DJ, et al. Ann Surg. 1994;220:3-9.

9


PP gây tê tủy sống

Netter FH. Atlas Giải phẫu người. 2009

10


PP gây tê tủy sống
Đƣờng đẫn truyền đau
Cơ quan
giao cảm phó giao cảm

Mức tê

Thận

T4 - L1

Dây X

Niệu quản

T10 - L2

S2 - S4

T10

Bàng quang

T11 - L2

S2 - S4

T10

Tuyến tiền liệt

T11 - L2

S2 - S4

T10

Niệu đạo

L1 - L2

S2 - S4

Tinh hoàn

T10 - L2

T8

David JK, et al. Handbook of Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. 2016;248-274.
Naveen Nathan. Essential Clinical Anesthesia. 2011;621-627.

11


PP gây tê tủy sống

Phân vùng cảm giác da

Netter FH. Atlas Giải phẫu người. 2009

12


Dƣợc lý học ropivacaine và bupivacaine
Đặc điểm lý hóa
ropivacaine

bupivacaine

Trọng lượng phân tử1

274

288

pKa1

8,1

8,1

Tính tan trong mỡ1

2,8

30

Hệ số phân tán octanol/đệm2

115

346

Kết hợp protein1

94%

95%

4

4

Thời gian tiềm phục3

Trung bình

Trung bình

Thời gian tác dụng3

Dài

dài

Độ mạnh (so với lidocaine)3

1. Fanelli G, et al. Mosby Italia. 2001;31.
2. Strichartz GR, at al. Anesth Analg. 1990;71:158.
3. Smith TC. Fundamentals of Anaesthesia. 2009;620-631.

13


Dƣợc lý học ropivacaine và bupivacaine
Dƣợc động học
ropivacaine

bupivacaine

Thể tích phân bố (lít)

59

73

Thời gian bán thải (phút)

111

210

Hệ số thanh thải (lít/phút)

0,72

0,58

Adams AP, et al. Inc NetLibrary. 2002.

14


Dƣợc lý học ropivacaine và bupivacaine
 Độc tính trên hệ TKTƢ
Đo bằng ngưỡng liều thuốc tê gây động kinh.
 NC ở động vật: bupivacaine thấp hơn 1,5 - 2,5 lần

ropivacaine và levobupivacaine

[1]

 Người tình nguyện: ropivacaine cao hơn 10 – 25%
bupivacaine [2]

1. Groban L. Reg Anesth Pain Med. 2003;28:3-11.
2. Gristwood RW. Drug Saf. 2002;25:153-163

15


Dƣợc lý học ropivacaine và bupivacaine
 Độc tính trên hệ tim mạch
ropivacaine < S (-) bupivacaine < R (+) bupivacaine

[1]

 Royse và Cs (2005): [2]
Bupivacaine giảm EF và chỉ số tim
Ropivacaine: không làm giảm
 Ở chuột:[3] liều ngưng tim
Ropivacaine: 108 ± 27 mg/kg

Bupivacaine: 39 ± 9 mg/kg
1. Heavner JE. Reg Anesth Pain Med. 2002;27:545.
2. Royse CF. Anesth. Analg. 2005;101:679-687.

3. Ohmura S, et al. Anesth Analg. 2001;93:743-748. 16

Dƣợc lý học ropivacaine và bupivacaine
 Độ mạnh
 Brau và Cs: ức chế kênh Na+, bupivacaine > 50%

ropivacaine [1]
 Nồng độ thuốc tê tối thiểu (MLAC) 50% BN kiểm soát đau
bằng gây tê NMC. MLAC ropivacaine > 50% bupivacaine

[2]

 Casati và cộng sự: V tối thiểu đạt PB thần kinh đùi hiệu
quả ở 50% BN. ropivacaine = bupivacaine

[3]

1. Kanai Y, et al. Anesth Analg. 2000;90:415-420.
2. Polley LS, et al. Anesthesiology. 1999;90:944-950.

3. Casati A., Fanelli G., Berti M. Anesth Analg. 2001. 92:205-208

17


Tình hình nghiên cứu
Ropivacaine/bupivacaine
Tác giả

Mức PB Vận động PB Cảm giác

tê
(phút)
(phút)

Liều lượng

Serap
ATABEKOĞLU
(2007)

Ropi 22,5 mg
Bupi 15 mg

Saad A. Sheta
(2005)

Ropi 15 mg
Bupi 10 mg

Bipin J. Ganvit

Ropi 19,5 mg + fen 20 mcg
Bupi 13 mg + fen 20 mcg

T5-10
T4-9

253,73 ± 92,81
252,53 ± 74,04

102,7 ± 43,08
101,33 ± 40,50

153 ± 46
169 ± 39

176 ± 44
180 ± 39

233,5 ±48,06
279,6 ± 46,5

240,4 ± 52,1
279,5 ± 54,9

115 ± 25
162 ± 48

91 ± 10
145 ± 20

(2013)
Engin Erturk

Ropi 12 mg + fen 20 mcg
Bupi 8 mg + fen 20 mcg

(2010)
* ropi: ropivacaine

bupi: bupivacaine

T4-7
T4-7

fen: fentanyl

19


Tình hình nghiên cứu
Trần Thế Quang và Cs (2014):
RF: Ropivacaine 15 mg + fentanyl 30 mcg
BF: bupivacaine 10 mg + fentanyl 30 mcg.
 Ropivacaine vô cảm đủ để mổ, TG phục hồi vận động sớm
(89,8 ± 39,4 so với 160,8 ± 31,5 phút).

Hồng Văn Bách và Cs (2014):
Nhóm 1: Ropivacaine 12 mg + 20 mcg
Nhóm 2: Ropivacaine 10 mg + 20 mcg

 Hiệu quả giảm đau tốt ở cả 2 nhóm, nhóm II có mức độ giãn
cơ tốt thấp hơn nhóm I nhưng khơng có ý nghĩa thống kê.

Huỳnh Hữu Hiệu và cs (2015):
Ropivacaine 10 mg + fentanyl 25 mcg
.Hiệu quả gây tê tốt: 97%

.TG PB cảm giác: 166,8 phút

.TG PB vận động: 88,6 phút

. Bromage 3: 80%

19


1. ĐẶT VẤN ĐỀ

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3. ĐỐI TƢỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

21


 Dân số chọn mẫu
BN có chỉ định phẫu thuật chương trình CĐNS

TSLT TTL tại BV Bình Dân.

 Tiêu chí chọn mẫu
- Có chỉ định GTTS phẫu thuật chương trình
CĐNS TSLT TTL
- ASA I-III

- Tuổi từ 55 – 80
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

22


 Tiêu chí loại trừ
- Chống chỉ định GTTS
- Dị ứng thuốc tê, thuốc giảm đau nhóm á phiện
- BN béo phì, GTTS thất bại
- Bệnh tim, bệnh phổi nặng
- BN có rối loạn tâm thần, lạm dụng rượu
- Yếu liệt hai chi dưới
- BN có khó khăn trong giao tiếp và thực hiện y lệnh

23


 Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm LS ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn

 Cỡ mẫu
Kiểm định hai số trung bình

Nguyễn Thị Thanh Ngọc (2006):
Thời gian PB vận động 60,18 ± 48,02 phút => 77 BN
Thời gian PB cảm giác T10 137,27 ± 15,92 phút => 53 BN

Kiểm định tỷ lệ
Kumkum Gupta (2013): Tỷ lệ hạ huyết áp 15%
=> 78 BN/ nhóm

=> Nghiên cứu: 80 bệnh nhân mỗi nhóm

o

Trần Thị Thanh Ngọc. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2006. 11(1):51-56.
Kumkum G. Anesth Essays Res. 2013.7(2): 178–182.

24


 Phƣơng pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn
Nhóm RF: ropivacaine 0,5% 7,5 mg + fentanyl 25 mcg
Nhóm LF: bupivacaine 0,5% 5 mg + fentanyl 25 mcg

 Biến số kết cuộc chính
Tác dụng phong bế cảm giác
•
•
•
•

Thời gian tiềm phục……………………...
Thời gian phong bế cảm giác mức T10..
Mức phong bế cảm giác cao nhất………
Hiệu quả gây tê theo Abouleish Ezzat…

Định lượng
Định lượng
Định tính
Định tính

25


 Biến số kết cuộc chính
Tác dụng phong bế vận động
- Thời gian tiềm phục………………………

Định lượng
- Thời gian phong bế vận động…………... Định lượng
- Mức độ phong bế vận động cao nhất
theo thang điểm Bromage………………. Định tính

Tác dụng phụ
- Hạ huyết áp ……………………………….
- Nhịp tim chậm …………………………….
- Suy hô hấp ………………………………..
- Lạnh run, buồn nơn và nơn, ngứa …......

Định tính
Định tính
Định tính
Định tính

26