Hiệu quả gây tê tủy sống bằng hỗn hợp ropivacaine với fentanyl trong cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

QUÁCH TRƯƠNG NGUYỆN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

QUÁCH TRƯƠNG NGUYỆN

HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG
HỖN HỢP ROPIVACAINE VỚI FENTANYL
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRONG CẮT ĐỐT NỘI SOI TĂNG SINH
LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

2017

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

QUÁCH TRƯƠNG NGUYỆN

HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG
HỖN HỢP ROPIVACAINE VỚI FENTANYL
TRONG CẮT ĐỐT NỘI SOI TĂNG SINH
LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: 60 72 01 21
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. BS. NGUYỄN VĂN CHINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác, nếu sai tơi xin hồn toàn chịu
trách nhiệm.

Tác giả luận văn

Quách Trương Nguyện


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................4
1.1. Cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ......................................4
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý của tuyến tiền liệt .............................................4
1.1.2. Phương pháp cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt.......................................4
1.1.3. Gây tê tủy sống trong cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt .........................5
1.2. Phương pháp gây tê tủy sống .....................................................................6
1.2.1. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến gây tê tủy sống ..........................6
1.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong dịch não tủy ............................11
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tính lan rộng của thuốc tê.....................13

1.3. Dược lý học ropivacaine và bupivacaine .................................................14
1.3.1. Đặc tính lý hóa ................................................................................14
1.3.2. Dược động học ................................................................................16
1.3.3. Dược lực học ...................................................................................17
1.3.4. Độ mạnh của ropivacaine và bupivacaine ......................................19
1.4. Dược lý học fentanyl ................................................................................19
1.4.1. Dược động học ................................................................................19
1.4.2. Dược lực học ...................................................................................20


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

1.4.3. Phối hợp fentanyl với thuốc tê trong gây tê tủy sống .....................20
1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ...................................21
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới..................................................21
1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ..................................................23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................26
2.1.1. Dân số nghiên cứu...........................................................................26
2.1.2. Tiêu chí chọn mẫu ...........................................................................26
2.1.3. Tiêu chí loại trừ ...............................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................27
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ...................................................................29
2.2.4. Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu ..................................29
2.3. Phương pháp tiến hành .............................................................................29
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân.........................................................................29
2.3.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ .......................................................29
2.3.3. Tiến hành gây tê tủy sống ...............................................................30

2.3.4. Các chỉ số theo dõi và phương pháp đánh giá ................................31
2.3.5. Phác đồ giảm đau sau mổ................................................................31
2.3.6. Tai biến, biến chứng và xử trí .........................................................32
2.4. Biến số và định nghĩa biến số ..................................................................32
2.4.1. Biến số kết cuộc chính ....................................................................32
2.4.2. Biến số kết cuộc phụ .......................................................................34
2.4.3. Biến số kiểm soát nhiễu ..................................................................34
2.5. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................37
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................38


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................39
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ....................................................................39
3.2. Hiệu quả phong bế cảm giác và vận động ...............................................41
3.2.1. Hiệu quả phong bế cảm giác ...........................................................41
3.2.2. Hiệu quả phong bế vận động ..........................................................43
3.3. Hiệu quả gây tê và hiệu quả giảm đau .....................................................45
3.3.1. Hiệu quả gây tê ...............................................................................45
3.3.2. Hiệu quả giảm đau ..........................................................................46
3.4. Tác dụng phụ ............................................................................................47
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................48
4.1. Hiệu quả phong bế cảm giác ....................................................................48
4.1.1. Thời gian tiềm phục phong bế cảm giác mức T10 .........................49
4.1.2. Thời gian phong bế mức T10 .........................................................51
4.1.3. Mức phong bế cảm giác cao nhất ...................................................52
4.2. Hiệu quả phong bế vận động....................................................................55
4.2.1. Thời gian tiềm phục phong bế vận động ........................................55
4.2.2. Thời gian phong bế vận động .........................................................56

4.2.3. Mức phong bế vận động cao nhất...................................................57
4.3. Hiệu quả gây tê và hiệu quả giảm đau .....................................................58
4.3.1. Hiệu quả gây tê ...............................................................................58
4.3.2. Hiệu quả giảm đau ..........................................................................59
4.4. Tác dụng phụ ............................................................................................60
4.4.1. Hạ huyết áp .....................................................................................60
4.4.2. Nhịp tim chậm ................................................................................61
4.4.3. Suy hô hấp ......................................................................................61
4.4.4. Ngứa................................................................................................62
4.4.5. Lạnh run ..........................................................................................62


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

4.4.6. Buồn nôn, nôn .................................................................................63
4.5. Hạn chế của nghiên cứu ...........................................................................63
KẾT LUẬN ....................................................................................................64
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 3: Bản thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

STT Chữ viết tắt

1.

ASA

Tiếng Anh

Tiếng Việt

American society of

Hội gây mê hồi sức Hoa

anesthesiologists

Kỳ

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

2.

BMI

3.

CĐNS

Cắt đốt nội soi

4.

Cs

Cộng sự

5.

ECG

Electrocardiogram

Điện tâm đồ

6.

ED

Effective dose

Liều hiệu quả

7.

FEV1

Forced expiratory volume Thể tích thở ra gắng sức
in 1 second

trong 1 giây

Forced vital capacity

Dung tích sống gắng sức

8.

FVC

9.

GTTS

10.

L

Lumbar

Thắt lưng

11.

NRS

Numerical rating scale

Thang điểm đau dạng số

12.

SpO2

Saturation of peripheral

Độ bão hòa oxy máu

oxygen

ngoại vi

Thorax

Ngực

13.

T

14.

TB ± ĐLC

Gây tê tủy sống

Trung bình ± độ lệch
chuẩn

15.

TTL

16.

MLAC

Tuyến tiền liệt
Minimum local anesthetic Nồng độ thuốc tê tối
concentration

thiểu


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Chi phối thần kinh cảm giác và tự động của hệ niệu dục............. 10
Bảng 1.2. Phân loại sợi thần kinh ................................................................. 11
Bảng 1.3. Đặc điểm lý hóa của ropivacaine và bupivacaine ........................ 15
Bảng 1.4. Dược động học của ropivacaine và bupivacaine .......................... 17
Bảng 1.5. Cơ chế tác dụng của thuốc tê và thuốc á phiện ............................ 21
Bảng 2.1. Bảng đánh giá BMI dành riêng cho người châu Á ....................... 35
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm ........................................................ 39
Bảng 3.2. Bệnh lý kèm theo .......................................................................... 40
Bảng 3.3. Phân loại sức khỏe ASA ............................................................... 41
Bảng 3.4. Thời gian tiềm phục phong bế cảm giác mức T10 ....................... 41
Bảng 3.5. Thời gian phong bế cảm giác mức T10 ........................................ 42
Bảng 3.6. Mức phong bế cảm giác cao nhất ................................................. 43
Bảng 3.7. Thời gian tiềm phục phong bế vận động ...................................... 43

Bảng 3.8. Thời gian phong bế vận động ....................................................... 44
Bảng 3.9. Mức phong bế vận động cao nhất................................................. 44
Bảng 3.10. Hiệu quả gây tê ........................................................................... 45
Bảng 3.11. Thời gian giảm đau hoàn toàn .................................................... 46
Bảng 3.12. Thời gian giảm đau hiệu quả ...................................................... 46
Bảng 3.13. Tỷ lệ các tác dụng phụ ................................................................ 47
Bảng 4.1. Thời gian tiềm phục và thời gian phong bế cảm giác mức T10 ... 49
Bảng 4.2. So sánh mức phong bế cảm giác cao nhất .................................... 54
Bảng 4.3. Thời gian tiềm phục và thời gian phong bế vận động cao nhất ... 55


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Thời gian phẫu thuật, thời gian phong bế cảm giác T10 .......... 42


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Chọc dị thắt lưng ............................................................................ 7
Hình 1.2. Sơ đồ phân vùng cảm giác da ......................................................... 9
Hình 1.3. Kênh Na+ ....................................................................................... 12
Hình 1.4. Cấu trúc kênh Na+ và sự tương tác với thuốc tê .......................... 13
Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của ropivacaine và bupivacaine ........................ 14
Hình 2.1. Thang điểm đau NRS .................................................................... 34

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bướu lành tính của tuyến tiền liệt ở
nam giới, thường xuất hiện trên người cao tuổi. Trong các phương pháp ngoại
khoa, cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo được ưa chuộng vì có ưu thế kỹ thuật
là ít xâm phạm hơn so với mổ mở. Vì vậy tại các nước Âu - Mỹ cắt đốt nội soi
là phương pháp chủ đạo trong điều trị ngoại khoa, có thể chiếm đến 90% các
trường hợp mổ tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và được đánh giá là “tiêu
chuẩn vàng” [71].
Các phương pháp vơ cảm có thể áp dụng trong cắt đốt nội soi tăng sinh
lành tính tuyến tiền liệt bao gồm gây tê tủy sống, gây mê toàn diện và gây tê
tại chỗ. Gây tê tủy sống thường được lựa chọn trong cắt đốt nội soi tuyến tiền
liệt vì có nhiều lợi điểm hơn gây mê tồn diện nhưng tỷ lệ tử vong, biến chứng
sau mổ như nhau ở cả hai phương pháp [44]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ gây tê tủy sống
trong cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt lên đến 79% theo một
khảo sát đa trung tâm của Mebust và cộng sự (1989) [52], [72]. Theo Trần
Ngọc Sinh (2001), phương pháp gây tê tủy sống và tê ngoài màng cứng chiếm
92,3% [15].
Đặc điểm của bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là thường gặp trên
người cao tuổi. Bằng giải phẫu tử thi đã chứng minh tăng sinh lành tính tuyến
tiền liệt hiện diện khoảng 50% ở tuổi 60, tỷ lệ này tăng nhanh theo tuổi và đạt
80 - 90% ở những người trên 80 tuổi [28], [51]. Một đặc điểm khác là bệnh
nhân có nhiều bệnh lý kèm theo nhất là bệnh về tim mạch, hô hấp, thần kinh,
đái tháo đường [15], [72]. Hiện nay có nhiều loại thuốc tê để gây tê tủy sống
được đưa vào sử dụng trên lâm sàng và do đó việc lựa chọn thuốc tê ít có độc
tính trên các cơ quan kể trên, đặc biệt là hệ tim mạch và hệ thần kinh trung
ương là rất quan trọng.

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

2

Bupivacaine là thuốc tê được sử dụng rộng rãi tuy nhiên thuốc có thời
gian phong bế vận động kéo dài làm chậm trễ xuất viện cho những phẫu thuật
ngoại trú và độc tính trên hệ tim mạch và hệ thần kinh [68]. Ropivacaine là
thuốc tê thuộc nhóm ammino-amide, là thuốc tê thế hệ mới, có tính chất tương
tự như bupivacaine nhưng an toàn hơn bupivacaine do giảm độc tính trên tim
và hệ thần kinh trung ương [66], [90], [91]. Một lợi điểm của ropivacaine là
thuốc tê này có thời gian phục hồi vận động sớm hơn so với bupivacaine do
tính tan trong mỡ thấp [90]. Thuốc tê liều thấp có thể phối hợp với fentanyl
trong gây tê tủy sống làm kéo dài thời gian giảm đau và phục hồi vận động
sớm hơn cũng như làm giảm tác dụng phụ của thuốc tê [59], [73]. Từ những
lợi điểm trên ropivacaine có thể là một lựa chọn thích hợp trong gây tê tủy sống
bệnh nhân lớn tuổi có các bệnh lý hệ thống kết hợp để cắt đốt nội soi tăng sinh
lành tính tuyến tiền liệt. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Hiệu quả gây
tê tủy sống bằng hỗn hợp ropivacaine với fentanyl trong cắt đốt nội soi tăng
sinh lành tính tuyến tiền liệt” tại khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Bình Dân
Thành phố Hồ Chí Minh.
Câu hỏi nghiên cứu
Gây tê tủy sống trong cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
với ropivacaine kết hợp fentanyl có hiệu quả vơ cảm như bupivacaine kết hợp
với fenanyl và trung bình thời gian phong bế vận động ngắn hơn không?
Giả thuyết nghiên cứu
Gây tê tủy sống trong cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
với ropivacaine kết hợp với fentanyl có hiệu quả vô cảm tương đương
bupivacaine kết hợp với fenanyl và trung bình thời gian phong bế vận động

ngắn hơn khoảng 25 phút so với bupivacaine kết hợp với fentanyl.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh hiệu quả phong bế cảm giác, vận động của gây tê tủy sống
bằng ropivacaine phối hợp fentanyl và bupivacaine phối hợp fentanyl trong cắt
đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.
2. Xác định tỷ lệ tác dụng phụ của gây tê tủy sống bằng ropivacaine phối
hợp fentanyl và bupivacaine phối hợp fentanyl trong cắt đốt nội soi tăng sinh
lành tính tuyến tiền liệt.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt nằm trên hồnh chậu hơng, dưới bàng quang, sau xương
mu, giữa hai cơ nâng hậu môn và trước trực tràng. Tuyến tiền liệt có hình nón
đáy ở trên, đỉnh ở dưới, có bốn mặt là mặt trước, mặt sau và hai mặt dưới bên
[13].
Về mặt giải phẫu người ta chia tuyến tiền liệt làm ba thùy là thùy phải
và thùy trái ngăn cách nhau bởi một rãnh ở mặt sau. Thùy thứ ba gọi là eo

tuyến tiền liệt hay thùy giữa. Eo tuyến tiền liệt nằm giữa niệu đạo và ống phóng
tinh [13]. McNeal J.E. phân chia tuyến tiền liệt thành ba vùng: vùng ngoại vi
gồm hai bên và phần sau, chiếm 70% thể tích của tuyến, vùng trung tâm là
vùng có dạng hình nêm, vùng trung gian là vùng nhỏ nhất, gồm hai thùy nhỏ
phân biệt, chỉ chiếm 5 - 10% của tuyến [70]. Tuyến tiền liệt rộng 4 cm, cao 3
cm, dày 2,5 cm [4], [13]. Trung bình ở người lớn tuyến nặng 15 - 25 gram, ở
người già tuyến có thể to gấp bội, trong bệnh u xơ tuyến tiền liệt [4], [13].
Động mạch tuyến tiền liệt xuất phát từ động mạch bàng quang dưới tưới
máu cho phần lớn tuyến tiền liệt và nhóm mạch máu phụ từ nhánh động mạch
trực tràng giữa, động mạch thẹn trong. Hệ tĩnh mạch bao quanh vỏ, dẫn tới
đám rối tĩnh mạch Santorini. Khi cắt đốt nội soi (CĐNS), các tĩnh mạch này bị
cắt ngang bởi dao điện, nước rửa sẽ thoát vào cơ thể gây nên hội chứng sau
CĐNS. Đám rối thần kinh tuyến tiền liệt tách ra từ đám rối hạ vị [4].
1.1.2. Phương pháp cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TTL) hiện nay có các phương pháp
điều trị:


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

5

Điều trị nội khoa: Caine (1975) và Lepor (1984) nhận thấy có hai yếu tố
gây rối loạn tiểu tiện trong tăng sinh lành tính TTL: do bản thân sự phì đại của
TTL và do trương lực các cơ trơn ở cổ bàng quang và TTL. Các cơ trơn chịu
ảnh hưởng của thần kinh giao cảm thông qua thụ thể alpha 1 adrenergic. Vì
vậy, để tác động trên hai yếu tố đó, người ta dùng các biện pháp: dùng thuốc
kháng alpha 1 adrenergic, dùng thuốc finasterid, các thuốc có nguồn gốc thảo
mộc [17], [75].
Điều trị ngoại khoa: bao gồm các phương pháp dẫn lưu nước tiểu tạm

thời, các kỹ thuật cắt mô bướu gây bế tắc như mổ mở bóc bướu, cắt đốt bướu
nội soi qua đường niệu đạo, bốc hơi điện nội soi tuyến tiền liệt, bốc hơi nội soi
laser, cắt mở cổ bàng quang – tuyến tiền liệt qua nội soi và các kỹ thuật ít xâm
lấn như nhiệt liệu pháp, nong bằng bong bóng, làm đóng băng tuyến tiền liệt,
dụng cụ đặt niệu đạo [15], [17], [75].
CĐNS qua đường niệu đạo: là phương pháp cần có trang bị máy CĐNS.
Phương pháp CĐNS chuẩn theo Nesbit R.M. (1945), và nhiều cải biên về sau
trong đó có kỹ thuật của Reuter H.J.. CĐNS được ưa chuộng vì có ưu thế kỹ
thuật là ít xâm phạm hơn so với mổ mở cắt bỏ bướu và đã chứng tỏ được kết
quả cao nhất trên cả hai mặt triệu chứng và bế tắc niệu động. Đồng thời tỷ lệ
tử vong và biến chứng thấp hơn mổ mở bóc bướu [84], [93], [97]. Vì vậy,
CĐNS điều trị ngoại khoa tăng sinh lành tính TTL có thể chiếm đến 90% các
trường hợp và được đánh giá là “tiêu chuẩn vàng” [71].
1.1.3. Gây tê tủy sống trong cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến
tiền liệt
Các phương pháp vơ cảm có thể áp dụng trong CĐNS tăng sinh lành
tính TTL bao gồm gây tê tủy sống (GTTS), gây mê toàn diện, gây tê ngoài
màng cứng và gây tê khoang cùng [21], [65], [99]. Trong đó, GTTS là phương
pháp vơ cảm được lựa chọn nhiều nhất nhưng có rất ít bằng chứng để cho thấy


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

6

phương pháp nào là an toàn nhất cho bệnh nhân [21], [82]. Tỷ lệ tử vong, biến
chứng sau mổ như nhau ở hai phương pháp [44]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ GTTS trong
CĐNS tăng sinh lành tính TTL lên đến 79% theo một khảo sát đa trung tâm
của Mebust và cộng sự (cs) (1989) [52], [72]. Theo Trần Ngọc Sinh (2001),
các phương pháp vô cảm trong CĐNS tăng sinh lành tính TTL bao gồm gây

mê chiếm 2,06%, tê tủy sống và tê ngoài màng cứng 92,27% trong đó có 2
trường hợp (1,02%) chuyển sang mê, tê xương cùng (5,15%), tê tại chỗ
(0,52%) [15].
Những thuận lợi của GTTS so với gây mê toàn diện
- Giảm tỷ lệ thuyên tắc tĩnh mạch sâu [27], [30].
- Giảm lượng máu mất, giảm nhu cầu truyền máu [30].
- Theo dõi được tình trạng tri giác của bệnh nhân, có thể phát hiện sớm
hội chứng CĐNS nhờ dấu hiệu thần kinh, hay thủng bàng quang được phát
hiện nhờ dấu hiệu đau bụng hoặc đau vai [27].
- Giúp giảm đau hậu phẫu, giảm nhu cầu thuốc giảm đau sau phẫu thuật
[32].
1.2. Phương pháp gây tê tủy sống
1.2.1. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến gây tê tủy sống
1.2.1.1. Cột sống
Cột sống là một cột xương dài uốn éo từ mặt dưới xương chẩm đến hết
xương cụt, cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống.
Nhìn nghiêng cột sống có 4 đoạn cong: đoạn cổ lồi ra trước, đoạn ngực
lồi ra sau, đoạn thắt lưng lồi ra trước và đoạn cùng lồi ra sau.
Cột sống có từ 33 đến 35 đốt sống xếp chồng lên nhau: 24 đốt trên thì
rời nhau tạo thành 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng, 5
đốt tiếp dưới dính lại làm một tạo thành xương cùng và 4 hoặc 6 đốt cuối cùng
rất nhỏ và cằn cỗi dính lại làm thành xương cụt [12].


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

7

1.2.1.2. Tủy sống
Tủy sống là cột trụ dẹt màu trắng xám, cân nặng khoảng 26 - 28 gram,

dài 45 cm ở nam và 42 - 43 cm ở nữ, chiếm 2/3 trên của ống sống và chia làm
4 phần: phần cổ cho 8 đôi dây thần kinh cổ, phần ngực cho 12 đôi dây thần
kinh ngực, phần thắt lưng cho 5 đôi dây thần kinh thắt lưng, nón tủy là phần
tận cùng của tủy sống thu hẹp lại giống cái phễu cho 5 đôi dây cùng và một đôi
dây cụt [14].
Tủy sống được 3 lớp màng bao bọc: màng cứng, màng nhện, màng nuôi.
Khoang dưới nhện: từ phía ngồi màng ni đến phía trong màng nhện.
Trong khoang dưới nhện, chứa rễ thần kinh, dây chằng răng cưa liên kết giữa
màng nhện và màng nuôi, dịch não tủy. Khoang dưới màng cứng thông với hệ
thống não thất. Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màng cứng khơng có lớp
màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào.

Hình 1.1. Chọc dò thắt lưng
“Nguồn: Netter F.H., 2009” [11].


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

8

Khi chọc tủy sống, mũi kim sẽ lần lượt qua các thành phần sau: lớp da
và mô mỡ dưới da, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng,
màng cứng, màng nhện, khoang dưới màng nhện.
1.2.1.3. Sinh lý hệ thần kinh
Người ta chia hệ thần kinh ra 2 phần: hệ thần kinh trương ương bảo đảm
các chức năng cảm giác và vận động của cơ thể, phản ứng cơ thể theo ý muốn.
Hệ thần kinh thực vật bảo đảm sự phân phối thần kinh tới các cơ quan nội tạng,
mạch máu và tuyến mồ hôi, phản ứng cơ thể không theo ý muốn [8].
 Hệ thần kinh trung ương
Tủy sống chia thành 31 đoạn, từ mỗi đoạn và mỗi bên xuất phát một đôi

rễ dây thần kinh sống, chi phối vận động và cảm giác ở một vùng nhất định
của cơ thể.
Cung phản xạ tủy gồm 5 phần: bộ phận nhận cảm (da, gân, niêm
mạc,…), sợi thần kinh dẫn truyền vào tủy sống qua rễ sau (sợi cảm giác), trung
ương thần kinh là chất xám của tủy sống, sợi thần kinh dẫn truyền ra từ rễ trước
tủy sống (sợi vận động), cơ quan đáp ứng (cơ, tuyến).
Phân vùng cảm giác da: mỗi khoanh tủy sẽ đảm nhận chi phối cảm giác,
vận động và thần kinh thực vật cho một khoanh vùng nhất định của cơ thể. Dựa
vào sơ đồ khoanh tủy, người ta có thể đánh giá được mức độ tê và các biến
chứng có thể xảy ra.
- Ức chế cảm giác ngang rốn chi phối ở mức T10
- Ức chế cảm giác ngang bờ sườn chi phối ở mức T8
- Ức chế cảm giác ngang núm vú chi phối ở mức T4
- Vùng nếp bẹn do các nhánh T12 chi phối
- Đặc biệt cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự động
chi phối, trong đó cấu trúc của hệ giao cảm rất khác nhau.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

9

Hình 1.2. Sơ đồ phân vùng cảm giác da
“Nguồn: Netter F.H., 2009” [11].
 Hệ thần kinh thực vật
Trung khu hệ giao cảm phân bố ở sừng bên chất xám tủy sống, liên tục
từ đốt lưng 1 đến đốt thắt lưng 3. Trung khu hệ phó giao cảm phân bố 3 nơi:
não giữa, hành não và vùng tủy cùng S2, S3, S4.

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

10

Cung phản xạ thần kinh thực vật có những điểm giống và khác so với hệ
thần kinh trung ương: nơron cảm giác giống nhau. Nơron trung gian của thần
kinh trung ương tương ứng với rơron trước hạch của thần kinh thực vật, nơron
vận động sừng trước tủy sống của thần kinh trung ương phát ra từ trung ương.
Nơron vận động của thần kinh thực vật phát ra từ hạch ngoại biên. Đường cảm
giác hướng tâm là những sợi khơng có myelin: dây X, dây thần kinh nội tạng,
thần kinh chậu và các dây khác.
Bảng 1.1. Chi phối thần kinh cảm giác và tự động của hệ niệu dục
Chi phối thần kinh cảm giác và tự động hệ niệu dục
Cơ quan

Mức tê tủy
sống tối thiểu

Hệ giao cảm

Hệ phó giao cảm

T4 - L1

Dây X

Niệu quản

T10 - L2

S2 - S4

T10

Bàng quang

T11 - L2

S2 - S4

T10

Tuyến tiền liệt

T11 - L2

S2 - S4

T10

Niệu đạo

L1 - L2

S2 - S4

Tinh hoàn

T10 - L2

Thận

T8

“Nguồn: Naveen N., Bhalla T., 2011” [74].

 Dẫn truyền xung động thần kinh
Xung động thần kinh chỉ được dẫn truyền trên nơron còn nguyên vẹn
dưới dạng điện thế hoạt động. Tốc độ dẫn truyền tỷ lệ với đường kính sợi. Có
2 kiểu dẫn truyền: dẫn truyền trên sợi khơng có myelin điện thế hoạt động lan
dần sang các điểm lân cận, dẫn truyền trên sợi có myelin điện thế hoạt động
lan truyền theo kiểu “nhảy cách” qua các eo Ranvier, tốc độ dẫn truyền nhanh
hơn sợi khơng có myelin.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

11

Bảng 1.2. Phân loại sợi thần kinh
Đường
kính (µm)
6 - 22

Tốc độ dẫn
truyền (m/giây)
30 - 120

Chức năng

Phân
loại
Aα

Myelin

Aβ

+

6 - 22

30 - 120

Sợi truyền xúc giác

Aγ

+

3-6

15 - 35

Trương lực cơ

Aδ

+

1-4

5 - 25

Sợi truyền cảm giác

+

Sợi vận động

nhiệt, đau
B

+

<3

3 - 15

Sợi tiền hạch giao cảm

sC

-

0,3 - 1,3

0,7 - 1,3

Sợi hậu hạch giao cảm

dC

-

0,4 - 1,2

0,1 - 2,0

Sợi truyền cảm giác đau
và nhiệt

“Nguồn: Berde C.B., Strichartz G.R., 2010” [41].

1.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong dịch não tủy
Khi chích thuốc tê vào khoang dưới nhện thuốc tê sẽ ngấm vào các rễ
thần kinh tủy sống và các nhánh nối giao cảm ở phía trên và dưới vùng chọc
kim, do đó có tác dụng cắt đứt đường dẫn truyền xung động thần kinh, xuất
hiện nhanh chóng tình trạng liệt các dây thần kinh cảm giác, vận động và hệ
thần kinh giao cảm chi phối cả hai chi dưới, thành bụng và cơ quan trong ổ
bụng [2].
Về mặt điện tế bào: điện thế màng có được do sự khác biệt về số ion
dương và âm ở hai bên màng. Trong nhiều tế bào thần kinh, độ sai biệt điện
thế khoảng - 60 đến - 90 mV. K+ phân phối trong tế bào nhiều hơn ngoài tế bào
và Na+ trong tế bào thấp hơn ngồi tế bào.
Sự thay đổi điện thế khi có kích thích là do sự đóng và mở các kênh ion
nhạy cảm với điện thế điều hòa dòng Na+ đi vào tế bào và dịng K+ đi ra ngồi.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

12

Kênh Na+ có 3 trạng thái: trạng thái nghỉ, trạng thái bị kích hoạt khi điện thế
màng đến ngưỡng cửa kích hoạt mở, trạng thái bất hoạt khi cửa bất hoạt đóng.
Kênh K+ khơng có cửa bất hoạt, kênh này chỉ lệ thuộc vào điện thế.

Hình 1.3. Kênh Na+
“Nguồn: Catterall W.A., 2000” [39].
Protein chức năng chính của kênh Na+ được tạo bởi 4 tiểu phần giống
nhau từ D1 đến D4, mỗi tiểu phần có 6 đoạn xuyên màng lặp lại từ S1 đến S6.
Đoạn S4 là vùng trung tâm nhạy cảm với điện thế bình thường tích điện dương
do thành phần arginine. Khi điện thế màng kích thích kênh, đoạn S4 di chuyển
hướng ra mặt ngồi của màng tế bào kéo theo di chuyển đoạn S6 làm mở cửa
kích hoạt cho phép kênh thấm ion.
Cơ chế chính của thuốc tê là thuốc tê sẽ gắn vào lòng kênh Na+ tại vị trí
acid amin đoạn S6 của tiểu phần D1, D3, D4 ngăn chặn dòng natri đi vào trong
tế bào. Ngăn chặn tế bào khử cực làm cho xung thần kinh khơng được dẫn
truyền khi có kích thích.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

13

Hình 1.4. Cấu trúc kênh Na+ (A, B) và sự tương tác với thuốc tê (C)
“Nguồn: Berde C.B., Strichartz G.R., 2010” [41].
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tính lan rộng của thuốc tê [2]
- Vị trí chích thuốc: là nơi thuốc có độ đậm cao nhất và tác dụng dược
lý cao nhất

- Tư thế người bệnh trong và ngay sau khi bơm thuốc tê vào tủy sống
- Thể tích thuốc chích: độ vơ cảm tương ứng với lượng thuốc
- Liều lượng thuốc tiêm: nồng độ thuốc tê càng cao thì tác dụng thuốc tê
càng dài
- Tốc độ và lực bơm thuốc tê tương ứng với mức độ vô cảm
- Thời gian tác dụng
- Trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê: so sánh tỷ trọng của dung
dịch thuốc tê với tỷ trọng của dịch não tủy.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

14

1.3. Dược lý học của ropivacaine và bupivacaine
Ropivacaine là thuốc tê tác dụng dài thế hệ mới, được nghiên cứu và
giới thiệu sau những báo cáo về độc tính tim mạch và động kinh của
bupivacaine [22].
Bupivacaine có hai chất đồng phân quang học là tả triền hay Sbupivacaine và hữu triền hay R+ bupivacaine. Bupivacaine là hỗn hợp của hai
đối hình với lượng bằng nhau. Levobupivacaine là đối phân hình tả triền của
bupivacaine có cơng thức (S)-1-butyl-2',6'-pipecoloxylidide. Hai đối phân hình
R- và S- được chứng minh là có ái lực khác nhau đối với các kênh Na+, K+ và
Ca++ [36], điều này dẫn đến độc tính tim mạch và thần kinh của đối hình Sgiảm có ý nghĩa so với đối hình R- [18].
Ropivacaine cũng thuộc cùng nhóm pipecoloxylidide với bupivacaine,
nhưng ropivacaine có chứa nhóm propyl trong khi bupivacaine là nhóm butyl.
Ropivacaine có cơng thức hóa học (S)-(−)-1-propyl-2',6'-pipecoloxylidide.

Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của ropivacaine và bupivacaine
“Nguồn: Stefania L., Simone D.C., Fanelli G., 2008” [90].
1.3.1. Đặc tính lý hóa

Các chỉ số quan trọng nhất làm ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc tê là
tính tan trong mỡ, tỷ lệ gắn với proteine và pKa [16], [41], [45], [81].