Bài giảng Dự phòng đột tử do tim trong giai đoạn sớm sau nhồi máu cơ tim - TS. BS. Phan Đình Phong

Dự phòng đột tử do tim trong
giai đoạn sớm sau nhồi máu cơ tim

TS. BS. Phan Đình Phong, FACC., FAsCC.
Viện Tim mạch Việt Nam – Đại học Y Hà Nội
Tổng thư ký Phân Hội nhịp tim Việt Nam (VNHRS)


Khai báo về xung đột lợi ích
• Khơng


Tần suất/số ca đột tử do tim ở
các nhóm đối tượng

Huikuri HV. N Engl J Med 2001;345:1474


Nguyên nhân chủ yếu của
SCD là rối loạn nhịp tim thất
Nhịp chậm

Rung thất

17%

9%
13%

Xoắn đỉnh

Holter điện tim
của 157 ca đột tử
do tim

62%

Nhanh thất
thoái triển thành
rung thất

Bayes de Luna et al. Am Heart J 1989


Đột tử do tim

Huikuri et al. NEJM 2001


Nguy cơ SCD theo thời gian:
Nghiên cứu VALIANT
 The Valsartan in Acute
Myocardial Infarction
(VALIANT) tuyển 14609 bệnh
nhân sau NMCT có suy tim
hoặc giảm EF.
 Tỉ lệ SCD cao gấp 10 lần trong
vịng 30 ngày (1.4%/tháng),
sau đó giảm nhanh trong 6
tháng đầu và duy trì khá hằng
định sau 2 năm.

 EMIAT, CAMIAT, SWORD…

Solomon SD. N Engl J Med. 2005;352:2581–2588.


Ba giai đoạn “đặc thù” sau NMCT
 SỚM:

≥ 48 giờ đến 40 ngày

 BÁN CẤP:

41 ngày tới 6 tháng

 CŨ:

> 6 tháng


Biến đổi trong NMCT giai đoạn tối cấp
 Giảm pH mô cơ tim < 6.0

 Tăng nồng đồ Kali gian bào >15 mmol/L
 Tăng nồng độ Calci gian bào
 Mất tính đồng bộ điện học tế bào-tế bào
 Ứ đọng acid béo tự do, hình thành lysophosphoglycerides
 Hình thành các dạng tổn thương khác nhau ở lớp thượng tâm
mạc, xuyên thành, nội mạc và hệ Purkinje.
 Các vùng dẫn truyền chậm và mất tính đồng bộ thời kỳ trơ tạo

điều kiện hình thành “vịng vào lại”.
 Hình thành các điện thế hoạt động bất thường: hậu khử cực
sớm và hậu khử cực muộn.
Zipes DR, Wellens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998;98:2334-2351


 Trong giai đoạn tối cấp (<24-48 giờ), có thể xuất
hiện các rối loạn nhịp thất nhưng không liên quan
đến sự gia tăng nguy cơ tái phát loạn nhịp về sau.


Giai đoạn muộn hơn…
 Hoại tử cơ tim
 Xơ hóa, có thể thành từng đám, xen kẽ các vùng cơ
tim lành, tạo ra các vùng dẫn truyền chậm.
 Mất đồng bộ thời gian trơ
 Hình thành các cơ chất của ”vòng vào lại” gây rối
loạn nhịp.
Sự xuất hiện của tim nhanh thất, đặc biệt VT đa
hình thái > 48 giờ sau NMCT thường cần phải chỉ
định ICD/WCD (dự phòng thứ phát).

Zipes DR, Wellens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998;98:2334-2351


Các “cơng cụ” dự phịng đột tử do tim
 Thuốc: Beta blocker, ACEI/ARB, Aldosterone
antagonist
 Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD):
máy chuyển nhịp phá rung tự động.

 Wearable Cardioverter defibrillator (WCD):
”Áo” chuyển nhịp phá rung tự động.


Các nghiên cứu dự phòng thứ phát
bằng ICD
Dutch trial
VF, cardiac
arrest

CASH

AVID

CIDS

sustained
VT

10

20

30

40

LV-EF (%)

60

Các nghiên cứu dự phịng thứ phát
bằng ICD: tóm tắt
Hazard ratio
Other features

Trial Name, Pub Year

●

AVID

N = 1016

Aborted cardiac arrest

0.62

1997

N = 191

CASH
2000

N = 659

CIDS

●
0.83

Aborted cardiac arrest

●

Aborted cardiac arrest or
syncope

0.82

2000
p = 0.0023

Meta
0.4

●

0.8
0.6
ICD better

HR:0.73 (0.59,0.89)
1.0

1.2

1.4

1.6

1.8


Dự phòng đột tử do tim giai đoạn xa
sau NMCT
 Giảm phân suất tống máu thất trái và có hay không
cơn tim nhanh thất gây được khi làm EP được chứng
minh là “tiêu chuẩn chọn bệnh nhân” cấy ICD dự
phòng tiên phát.
 Được chứng minh qua 3 nghiên cứu quan trọng:
o MADIT (1996): EF ≤ 35%, VT không bền bỉ, EPS
dương tính.
o MUSTT (1999): EF ≤ 40%, VT khơng bền bỉ, EPS
dương tính.
o MADIT II (2002): EF ≤ 30%.


Giai đoạn sớm sau nhồi máu cơ tim
(<40 ngày) ???

DINAMIT

N Engl J Med. 2004 Dec 9;351(24):2481-8.

IRIS

N Engl J Med. 2009 Oct 8;361(15):1427-36.

Thử nghiệm DINAMIT: The Defibrillator in
Acute Myocardial Infarction Trial
 Ngẫu nhiên, nhãn mở, so sánh giữa cấy và không cấy ICD cho
bệnh nhân từ 6 đến 40 ngày sau nhồi máu cơ tim.

 Tiêu chuẩn chọn: EF dưới 35% và bằng chứng của rối loạn chức
năng thần kinh tự động tim (giảm biến thiên tần số tim (HRV)
hoặc tăng cao tần số tim trung bình).
 Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm NYHA IV, kỳ vọng sống ngắn. Các
bệnh nhân đã được/hoặc dự kiến sẽ làm CABG hoặc can thiệp cả
3 nhánh ĐMV, các trường hợp có chỉ định dự phịng thứ phát
bằng ICD.

Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after
myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:2481-2488.


Tử vong do mọi nguyên nhân trong
DINAMIT

Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable
cardioverter-defibrillator after myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:24812488.


Trong DINAMIT, hiệu
quả giảm tử vong do rối
loạn nhịp của ICD bị
“trung hòa” bởi sự tăng

tử vong do các nguyên
nhân “không phải loạn
nhịp”

Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable
cardioverter-defibrillator after myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:24812488.


“Bài học” rút ra từ DINAMIT
 Giống như CIDS, AVID, CASH, MADIT I và MADIT II, nguy
cơ tử vong do rối loạn nhịp giảm có ý nghĩa trong
DINAMIT.
 Khơng giống CIDS, AVID, CASH, MADIT I, và MADIT II, tử
vong do các nguyên nhân “không phải loạn nhịp” trong
DINAMIT được ghi nhận là cao hơn.
 Trong giai đoạn sớm sau NMCT, ICD shock điện nhiều lần
dường như đã biến đột tử do rung thất thành tử vong
(chậm hơn một thời gian) do suy bơm. ICD vì thế khơng
cải thiện sống cịn, đặc biệt khi rung thất xảy ra ở bệnh
nhân NMCT diện rộng, suy thất trái quá nặng.
Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable
cardioverter-defibrillator after myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:24812488.


Tăng tử vong không do nguyên nhân
rối loạn nhịp trong DINAMIT
 Do nguyên nhân tim mạch (suy tim nặng…).
 Không liên quan đến biến chứng của thủ thuật cấy ICD.

 Khơng phải do ICD tạo nhịp thất q nhiều vì ở hầu hết

bệnh nhân, ICD đã được lập trình để gần như không tạo
nhịp chống nhịp chậm.

Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic use of an implantable
cardioverter-defibrillator after myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:24812488.


Thử nghiệm IRIS: Immediate Risk
Stratification Improves Survival
 Tiêu chuẩn chọn bệnh: EF ≤ 40% vào ngày 5 đến 31
sau nhồi máu cơ tim, TS tim ≥ 90 ck/ph lúc nhập viện,
cơn tim nhanh thất không bền bỉ ≥ 3 nhịp với tần số ≥
150 ck/ph.

 898 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa cấy hoặc khơng
cấy ICD trên nền điều trị nội khoa tối ưu.

Steinbeck G, Andresen D, Seidi K, et al. Defibrillator implantation early after
myocardial infarction. N Engl J Med 2004;351:2481-8
Steinbeck G, Andresen D, Seidi K, et al. Defibrillator implantation early after
myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361:1427-36.


Kết quả của IRIS: tương tự DINAMIT !!!

Steinbeck G, Andresen D, Seidi K, et al. Defibrillator implantation early after
myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361:1427-36.


Áo chuyển nhịp phá rung (WCD):

dự phòng trong giai đoạn sớm sau NMCT

WCD
Waiting period
DINAMIT/IRIS
Early after MI
High risk phase
(VALIANT)

Final ICD therapy
(day > 41)


The WCD system (LifeVest)


Quy trình hoạt động của WCD