Module11 Hiep dich 16-21
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (149.7 KB, 21 trang )
Disease Management Systems:
Population Health at the Individual Level
- Module 11
Charles Telfer Williams, MD
Assistant Professor - Department of Family Medicine at Boston
University
Director of Clinical Services – Division of Family Medicine at
Boston Medical Center
27 April 2009
Objectives
1.
2.
3.
4.
Understand the steps needed to implement a Disease
Management System
Describe the Wagner Model of Chronic Disease
management
Apply Quality Improvement Science to a chronic
disease
Review an example of Chronic Disease Management
projects
Best Research
Evidence
Patient
Values
Evidence
Based
Medicine
Clinical Expertise
Population Management Systems
1.
Decide on focus
2.
Identify patients
3.
Set up systems
4.
Implement and Monitor as an improvement project
What to focus on?
• Condition based
• High risk
• High cost
• Cost effective screening and prevention
Where to start?
• What information can you get consistently?
• How can you get it?
• How can you track it?
• Leadership support
• What is important to the patients and the community
How to identify patients
• Poor health measures: e.g. high A1c or BP
• Certain medicines
• Based on diagnosis
• Use or resources: recent hospitalizations
• Patient self-report of skill
– E.g. 2 question sort
• How confident and
• How good as the information
Set up systems
• Start Small
• KISS – keep it simple and systematic...stupid!
• CQI Method
– Aim, measure, team
– PDSA
• />
Themes in the Chronic Disease Model
• Evidence Based
• Population Based
• Patient Centered
The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change.
Ed Wagner and Berdi Safford
AAFP Scientific Assemble, October 18, 2002
Paradigms
•
•
•
•
Old
Reactive or inactive
Physician centered
Improving numbers
paternalistic
•
•
•
•
Emerging
Proactive and interactive
Patient centered
Improving health
partnership
• />
Informed Activated Patient
•Patient understand the disease process and realizes her
role as the daily self-manager.
•Family and caregivers are engaged in the patient’s selfmanagement.
•The provider is viewed as a coach.
The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change.
Ed Wagner and Berdi Safford
AAFP Scientific Assemble, October 18, 2002
• />
Prepared Health Team
At the time of the visit, they have all the patient information,
decision support, people, equipment and time to deliver
evidence-based clinical management and self-management
support
The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change.
Ed Wagner and Berdi Safford
AAFP Scientific Assemble, October 18, 2002
Làm việc nhóm
• Mục đích
• Đo lường tiến độ
• Phân vai rõ ràng
• Kịch bản
• Thực hành (cùng đào tạo)
Mơ hình chăm sóc dài hạn
Cộng đồng
Tài ngun và Chính
sách
Tự giải quyết
Hỗ trợ
BN chủ
động, được
thông tin.
Hệ thống y tế
Tổ chức chăm sóc sức khỏe
Thiết kế hệ
thống cung
cấp
Hỗ trợ về
quyết định
Tương tác
hiệu quả
Cải thiện kết cục
• />
Hệ thống
thơng tin
lâm sàng
Nhóm có
chuẩn bị, xung
phong thực
hành
Tương tác hiệu quả
•
•
•
•
•
Lượng giá
Xây dựng xử trí lâm sàng bằng phác đồ
Hợp tác xây dựng mục tiêu và giải quyết vấn đề
Chia sẻ kế hoạch chăm sóc
Chủ động duy trì sự theo dõi
The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change.
Ed Wagner and Berdi Safford
AAFP Scientific Assemble, October 18, 2002
Mơ hình chăm sóc dài hạn
Cộng đồng
Tài ngun và Chính
sách
Tự giải quyết
Hỗ trợ
BN chủ
động, được
thông tin.
Hệ thống y tế
Tổ chức chăm sóc sức khỏe
Thiết kế hệ
thống cung
cấp
Hỗ trợ về
quyết định
Tương tác
hiệu quả
Cải thiện kết cục
• />
Hệ thống
thơng tin
lâm sàng
Nhóm có
chuẩn bị, xung
phong thực
hành
Cộng đồng
• Liên kết với các nguồn lực có sẵn
• Biết những vấn đề môi trường và sức khỏe của địa
phương
• Mời cơng đồng tham gia
• Bước ra và nhìn vào
/>
Mơ hình chăm sóc dài hạn
Cộng đồng
Tài ngun và Chính
sách
Tự giải quyết
Hỗ trợ
BN chủ
động, được
thông tin.
Hệ thống y tế
Tổ chức chăm sóc sức khỏe
Thiết kế hệ
thống cung
cấp
Hỗ trợ về
quyết định
Tương tác
hiệu quả
Cải thiện kết cục
• />
Hệ thống
thơng tin
lâm sàng
Nhóm có
chuẩn bị, xung
phong thực
hành
