BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

BỆNH ÁN
HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN

Hà Đông, ngày tháng 03 năm 2014


HÀNH CHÍNH

Họ tên: Nguyễn Tiến V, 34 tuổi, nam
Địa chỉ: Bình Minh, Thanh Oai, HN
Vào viện: 5h41’ 6/02/2014
Ldvv: đau bụng


BỆNH SỬ
 Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân có uống khoảng 1lít
rượu, sau khi uống 1 ngày xuất hiện đau âm ỉ vùng
thượng vị, có lúc trội lên thành cơn, thời gian kéo dài
khoảng 30p, đau lan ra sau lưng, khơng có tư thế giảm
đau. Kèm theo buồn nơn, nôn nhiều lần ra thức ăn, nôn
xong không đỡ đau, bụng chướng dần, bí trung đại
tiện. Ở nhà chưa điều trị gì => vào viện
 Tiền sử bản thân: viêm loét dạ dày tá tràng đã chẩn
đoán và điều trị tại bv Hà Đơng năm 2010.Uống rượu
khơng thường xun
Gia đình: khỏe mạnh

Khám vào viện:
- Tỉnh, tiếp xúc được, Glasgow 15đ da niêm mạc hồng nhạt
- đau bụng nhiều, thang điểm đau Mankoski 7/10
- Thể trạng trung bình, BMI 22,5
- Khơng phù, không xuất huyết dưới da
- Nhiệt độ 37o C, M: 140ck/p, HA: 120/80mmHg
- Bụng chướng căng, không dấu hiệu Cullen, ấn đau thượng vị,

có dấu hiệu Mayo Robson, khơng phản ứng thành bụng không
cảm ứng phúc mạc
- Tim nhanh đều tần số 140ck/p, phổi RRPN rõ, không rales
- CVP 1cmH2O, ALOB 25 cmH2O


CTM
6/2

7/2

8/2

9/2

10/ 11/2 12/2 13/2
2

14/2

RBC
(T/L)

5.27

5.59

6.13

4.81

3.63

3.62

3.57

3.76

4.01

HGB
(g/l)

229

228

228

168

120

139

137

136

141

HCT
(%)

46.3

49.8

55.1

43.5

32.8

34.3

30.2

35.1

36.2

PLT
(G/l)

168

164

146

139

153

191

210

199

215

WBC
(G/l)

14.6

12.7

8.8

8.2

6.9

18.4

17.3

15.2

16.9


Đông máu cơ bản.
6/2

7/2

8/2

9/2

PT(%)

18

40.1

41.3

46.5

49.4

75.9

85.5

73.5

84.9

APTT(

42

40

38

30

29

36

34

31

28

TT(sec

23

21

17

14.2

12.8

16.6

15.3

15.9

12.5

FIB(g/
l)

4.41

3.44

3.51

3.28

2.99

4.11

3.81

3.99

4.21

DDimer
(ug/m
l)

1.12

1.15

1.25

1.14

1.01

1.43

1.16

1.28

1.19

INR

3.4

2.27

2.21

1.99

1.89

1.31

1.16

1.35

1.17

sec)
)

10/2 11/2 12/2 13/2 14/2

Sinh hóa ( huyết thanh rất đục màu cà phê )
6/2

7/2

8/2

9/2

10/2

11/2

36

35.3

22

16.1

14.1

12.4

Ure/Cre

4.2/97

5/100

4.8/80

9.9/46

6.9/56

7.5/50

GOT/GPT

110/70

90/70

80/50

87/34

28/25

34/26

Na+/K+

Không làm
được

Không làm
được

Không làm
được

137/3.9

137/4

137/3.5

Ca++

Không làm
được

Không làm
được

Không làm
được

0.92

1.03

1.08

Pro/Abl

100/35

70/40

65/35

110/31

57/29

50/30

Amylase

447

1496

681

389

50

39

CRP

25

35

21

25

23

20

LDH

Không làm
được

Không làm
được

Không làm
được

576

400

320

Tri/Chol

Không làm
được

Không làm
được

Không làm
được

20.02/12.3

15.3/14.86 4.17/5.14

CK/CKMB

700/60

1000/110

2640/2380

320/20

Glc

681/49

235/18

Sinh hóa ( huyết thanh rất đục màu cà phê )
11/2

12/2

13/2

14/2

12.4

10.1

9.1

15.6

Ure/Cre

7.5/50

6.5/60

7.2/77

8.1/110

GOT/GPT

34/26

42/22

52/47

58/36

137/3.5

139/3.7

140/4.1

132/3.9

Ca++

1.08

1.02

1.07

0.87

Pro/Abl

50/30

55/32

57/33

65/30

Amylase

39

33

40

45

CRP

20

18

21

24

LDH

320

312

280

411

4.17/5.14

4.15/5.11

4.23/4.98

5.72/5.06

235/18

232/24

180/26

212/24

Glc

Na+/K+

Tri/Chol
CK/CKMB


CĐHA:

CT ổ bụng ( 6/2): tụy kích thước to hơn bình thường, nhu mơ

khơng đều cả trước lẫn sau tiêm cản quang, ống tụy không giãn,
vùng đầu tụy bờ không đều xung quanh có lớp dịch mỏng và
thâm nhiễm mỡ quanh tụy
Siêu âm:
- 6/2: SA: màng phổi khơng có bất thường.SA ổ bụng khơng có
dịch. Tụy kích thước to hơn bình thường, nhu mơ khơng đều,
khơng có sỏi đường mật, túi mật.
- 7/2: SA ổ bụng nhiều dịch vùng hố chậu 2 bên.


CĐHA:
Siêu âm:
- 8/2: SA màng phổi khơng có bất thường.SA ổ bụng khơng có dịch.

Tụy kích thước to hơn bình thường, nhu mơ khơng đều, khơng có
sỏi đường mật, túi mật.
- 10/2: SA ổ bụng có dịch 24mm ở cùng đồ, 8mm khoang gan thận
- 12/2: SA ổ bụng có dịch 40mm ở cùng đồ, dịch khoang gan thận
8mm. Màng phổi P có dịch dày 20mm
- 14/2: SA có dịch màng phổi P dày 29mm. SA ổ bụng có nhiều
dịch.


CHẨN ĐOÁN

Viêm tuỵ cấp Balthazar C

XỬ TRÍ
 Đặt Catheter TMTT
 Bù nước,điện giải theo CVP, duy trì CVP 10-12cm

H20
 Đặt sonde Dl dịch dạ dày, chọc hút dịch ổ bụng dưới
hướng dẫn của siêu âm:
- lần 1 (7/2) chọc hút được khoảng 500ml dịch
màu hồng nhạt.
- lần 2 (14/2) chọc hút được khoảng 200ml
dịch màu xanh đen.
 Điều chỉnh đường huyết


XỬ TRÍ
 Ks Ceftriaxon 1g x 2 lọ/ngày, metronidazol 0.5g x 2lọ







/ngày,levofloxacin 0.5g x 1 túi/ ngày
Giảm tiết: Ranitidine 50mg x 2 ống/ngày
Truyền huyết tương tươi ĐL x 3 đ vị, Human Albumin
20% x 50ml/ngày
Giảm đau: Dolargan 100mg X 4 ống/ ngày
Gemfibrozil 0.3 g( nhóm fibrate) x 4 viên/ ngày
Lovenox 0.4ml x 1 bơm/ ngày

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, đường miệng.


DIỄN BIẾN
Ngày 1: (7/2)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đau nhiều vùng
thượng vị, lan sau lưng, Mankoski 7/10 bí trung
đại tiện, tiểu 1500ml/24h. Mạch huyết áp ổn định,
CVP 6cm H2O, ALOB 22cmH2O
Ngày 2,3 :(8/2,9/2)
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đỡ đau,
Mankoski 3/10, trung tiện được, đại tiện được,
tiểu 2000ml/24h. Mạch huyết áp ổn định, CVP
11cmH2O, ALOB 17cmH2O


Ngày thứ 4,5 : (10/2,11/2)

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, đau thượng vị tăng lên,
Mankoski 6/10, bụng chướng, vẫn trung tiện được. Mạch huyết
áp ổn định. Tiểu 1800ml/24h, CVP 9cmH2O, ALOB 21cmH2O
Ngày thứ 6,7,8 : (12/2,13/2,14/2)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đau dữ dội vùng thượng vị,
Mankoski 8/10, bụng chướng căng, bí trung đại tiện. Tiểu
1500ml/24h, CVP 7cmH2O, ALOB 25cmH2O => chuyển bv
Bạch Mai điều trị tiếp.


BÀN LUẬN
1. Kinh nghiệm điều trị giảm đau trong

viêm tụy cấp?
2. Tại sao trên lâm sàng bệnh nhân có dấu
hiệu nặng lên trong khi các xét nghiệm
sinh hóa có vẻ tốt lên so với những ngày
đầu?