Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2021

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

DƯƠNG THỊ TƯỜNG THU

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2021

Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I

Giảng viên hướng dẫn: Tiến sĩ: VŨ VĂN ĐẨU

NAM ĐỊNH - 2021


1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

DƯƠNG THỊ TƯỜNG THU

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2021

Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI NGƯỜI LỚN

Giảng viên hướng dẫn: Tiến sĩ: VŨ VĂN ĐẨU

NAM ĐỊNH - 2021


i
LỜI CẢM ƠN
Trước hết tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại
học, Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho
tôi được học tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt q trình học tập tại Trường
Tơi xin gửi lời cảm ơn tới TS VŨ VĂN ĐẨU người thầy đã bỏ nhiều công
sức giảng dạy, hướng dẫn nhiệt tình chỉ bảo cho tơi được học tập và hồn thành
chun đề này.
Tơi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo
cùng toàn thể các bác sĩ và điều dưỡng viên của khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện
Đa khoa Tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và
thực hiện chuyên đề này.
Cùng với tất cả lịng thành kính tơi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc
đến các thầy trong hội đồng đã thơng qua chun đề và hội đồng chấm khóa luận tốt
nghiệp đã đóng góp cho tơi những ý kiến q báu giúp tơi hồn thành tốt chun đề.
Việt trì, Ngày tháng

năm 2021


ii

LỜI CAM ĐOAN
Chun đề tiểu luận này là cơng trình nghiên cứu của cá nhân tôi, được thực

hiện dưới sự hướng dẫn của TS VŨ VĂN ĐẨU. Các số liệu dẫn chứng hình ảnh
được trình bày trong tiểu luận hồn tồn trung thực.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về lời cam kết này
Học viên

DƯƠNG THỊ TƯỜNG THU


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN .........................................................................................................i
LỜI CAM ĐOAN ..................................................................................................ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .............................................................................. iii
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .................................................................... 2
1.1. Cơ sở lý luận: Bệnh lý viêm ruột thừa ........................................................... 2
1.2. Cơ sở thực tiễn: ............................................................................................... 9
1.2.1. Nghiên cứu ngoài nước ................................................................................ 9
1.2.2. Trong nước: ................................................................................................. 9
1.2.3. Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuât nội soi viêm ruột thừa ............ 11
Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ............................................. 15
2.1. Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ:................................................ 15
2.2. Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa tại khoa ngoại
BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2021. .......................................................................... 15
Chương 3: BÀN LUẬN ....................................................................................... 20
3.1. Các ưu, nhược điểm: .................................................................................... 20
3.2. Nguyên nhân của việc đã làm và chưa làm được: ...................................... 21
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 22
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP .............................................................................. 23
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 25

iii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
NB: Người bệnh
HCP: Hố chậu phải
VRT: Viêm ruột thừa
DHST: Dấu hiệu sinh tồn
NT: Nhịp thở
M: Mạch
HA: Huyết áp
PTNS: Phẫu thuật nội soi


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ru ột th ừa (VRT) là một b ệnh thường g ặp nhất trong các c ấp cứu
ngoại khoa v ề bụng. VRT có bệnh cảnh đa d ạng, khơng có tri ệu chứng lâm

sàng và c ận lâm sàng đặc hiệu, do v ậy việc chẩn đoán VRT cấp vẫn là một thử
thách lớn đối với các bác sĩ. Ngày nay, dù đã có sự hỗ trợ của nhiều phương tiện
hiện đại như siêu âm các loại, chụp cắt lớp vi t ín h các loại, cộng hưởng từ …

thế những việc chẩn đoán các trường h ợp VRT khơng có triệu chứng điển hình
v ẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta v ẫn cịn g ặp nhiều các dạng biến chứng của

VRT khơng có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị bỏ sót như viêm phúc mạc và áp
xe ruột thừa.

Phương pháp điều trị hiệu quả tốt nhất đối với VRT chính là ph ẫu thuật cắt

bỏ ruột thừa. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu người bệnh (NB) đều hồi

phục. Nhưng nếu trì hỗn, ruột thừa có thể vỡ, gây bệnh nặng và thậm chí có thể tử
vong khi dẫn đến viêm phúc mạc nặng.
Phẫu thuật n ội soi cắt ruột th ừa trong điều trị VRT ngày càng được sử
dụng phổ biến và đã khẳng định có nhi ều ưu điểm hơn so với phương pháp
truyền thống.
Xuất phát thực tế tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ,
viêm ruột thừa điều trị chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật nội soi nhưng chưa
có đánh giá nào về vấn đề chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật, vì vậy chúng tơi
tiến hành nghiên cứu chun đề “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
nội soi cắt ruột thừa tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2021”.
Với hai mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi viêm ru ột

thừa tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2021.
2. Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật nội soi cắt ruột thìa tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.


2
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận: Bệnh lý viêm ruột thừa

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ruột thừa
1.1.1.1. Giải phẫu:
Ruột thừa là đo ạn cu ối của manh tràng, có hình chop l ộn ngược, dài
trung bình 8 - 10cm, lúc đầu n ằm ở đáy manh tràng song do sjw phát tri ển

không đ ồng đ ều của manh tràng làm cho ru ột thừa xoay dần ra và lên trên để
cuối cùng ruột thừa nằm ở hố chậu phải.

Hình 1: Hình thể ngồi của ruột thừa
Vị trí của ruột thừa so v ới manh tràng là không thay đổi, ruột thừa nằm ở hố

chậu phải nhưng đầu t ự do của ruột thừa di động và có th ể tìm thấy ở nhiều vị trí
khác nhau như trong tiểu khung, sau manh tràng, sau hồi tràng. Ngồi ra, có một tỷ
lệ bất thường về vị trí của ruột thừa như: ruột thừa khơng n ằm ở vị trí hố chậu phải

mà ở dưới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố chậu trái trong trường hợp ngược
phủ tạng.

Điểm gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh tràng là chỗ nối manh tràng với
ruột thừa, các góc hồi manh tràng kho ảng 2 - 2,5cm. Có thể dựa vào chỗ hợp lại

của 3 d ải cơ d ọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa khi ti ến hành phẫu thuật
cắt ruột thừa.


3

Hình 2: Hình ảnh vị trí ruột thừa
Cấu tạo ruột thừa: 4 lớp
Lớp ngoài cùng là lớp thanh mạc mỏng và dính vào cơ.
Lớp cơ rất mỏng, bao gồm: lớp cơ dọc do 3 dải cơ dọc của manh tràng dàn
mỏng, lớp cơ vòng nằm ở bên trong và nối tiếp với cơ của manh tràng.
Lớp niêm mạc nối tiếp với lớp niêm mạc của manh tràng qua lỗ ruột thừa.
1.1.1.2. Sinh lý ruột thừa
Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích khơng có chức

năng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn
dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA.

Các tổ chức lympho ở lớp duới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 - 30
tuổi, sau đó thối triển dần, nguời trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo, không thấy

các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại.
1.1..2. Sơ lược dịch tễ học viêm ruột thừa
Viêm ru ột th ừa đã được biết đến t ừ thế kỉ XVI và đến thế kỉ XI, Pitz R
giáo sư giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên đã báo cáo về những vấn đề chung của
viêm ru ột thừa c ấp và h ậu quả của nó trước h ội nghị các thầy thuốc Mỹ, đồng
thời đề nghị đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa.

Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân hay g ặp nhất trong cấp cứu bụng
ngo ại khoa. Tại Pháp, t ỷ lệ viêm ru ột thừa từ 40 đến 60 trường h ợp /100.000
dân. Tại Mỹ khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm ru ột thừa. Ở Việt

Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấp cứu


4
do bệnh lý bụng tại Bệnh vi ện Việt Đức. Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi,

tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dần theo tuổi
nhưng khơng hi ếm gặp ở người già. Tỷ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó giảm
dần và ở người già tỷ lệ này là 1/1.

Theo nhi ều thống kê, t ỷ lệ viêm ru ột thừa cấp đã giảm trong những năm
gần đây và tỷ lệ tử vong th ấp. Nghiên c ứu trên 1.000 trường h ợp viêm ru ột cấp tại
bệnh viện Royal Peeth - Australia tỉ lệ tử vong là 0,1%. ở Bulgari (1996) nghiên

cứu trong 10 năm, tỷ lệ tử vong do viêm ru ột thừa là 0,29%. Vi ệt Nam tuy ch ưa

có thống kê đầy đủ nhưng theo một thống kê trong 5 năm (1974 - 1978) tại
bệnh vi ện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm trung bình 35,7% trong tổng số cấp
cứu ngo ại khoa. Tại khoa ngoại b ệnh viện Bạch Mai (1998), viêm ruột thừa cấp
chiếm 52% cấp cứu bụng nói chung. Viêm ru ột thừa cấp g ặp ở mọi lứa tu ổi
nhưng nhi ều nhất ở tuổi từ 11 - 40, ít gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi và người già trên 65

tuổi .
1.1..3. Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp
VRT cấp thường do ba nguyên nhân: Lòng ru ột thừa bị tắc, nhiễ m trùng và
tắc nghẽn mạch máu.
Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân
- Do t ế bào niêm mạc ru ột thừa bong ra nút l ại, hoặc do sỏi phân lọt vào
lòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây ch ằng đè gập gốc ruột thừa, hoặc do phì

đại quá mức của các nang lympho.
- Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa.
- Ruột thừa bị gấp do dính hoặc do dây chằng.
Nhiễm trùng ruột thừa
- Sau khi bị tắc, vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm.
- Nhi ễm khu ẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát t ừ các ổ nhiễm
trùng ở nơi khác như: ph ổi, tai, mũi, h ọng… tuy vậy nguyên nhân này thư ờng
hiếm gặp.
Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
- Tắc lòng ruộ t thừa làm áp l ực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các

mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn.

5
- Nhi ễm trùng: d o độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch ho ặc có thể
tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa.

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
1.1..4.1. Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân

BN thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38 C, mạch 90-100 lần/phút. Nếu sốt cao
39-40 C thường là VRT đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe ruột
thừa.
- Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: là triệu chứng khiến NB phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng
quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở hố chậu phải hay lan

khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên. Đau không thành cơn lúc đầu đau ít sau
đó đau tăng lên . VRT do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều hơn
nhưng sốt nhẹ hoặc khơng sốt. Thường dễ nhầm chẩn đốn với cơn đau quặn
thận, u nang buồng trứng phải xoắn hoặc viêm mủ vịi trứng .
- Nơn hay buồn nơn: thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có

NB bị VRT khơng nơn .
- Các biểu hiện khác:
+ Có khi NB không trung tiện, đại tiện, bụng chướng hơi.
+ Đôi khi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độc thức ăn

hay viêm ruột.
+ Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang.
- Triệu chứng thực thể
- Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải,

trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị…thông thường là điểm Mac

Burney.


6

Hình 3: Điểm Mac Burney
- Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do bác sĩ
ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì nhiễm
trùng càng nặng. Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều lần để
so sánh.
- Co cứng thành bụng: nhìn thấy thành bụng kém di động, các thớ cơ nổi

lên rõ. Khi sờ nắn cảm giác thành bụng như một vật cứng, NB có cảm giác rất đau.
- Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phúc mạc khi bị kích thích bằng biểu
hiện phản ứng dội duơng tính. Khi tình trạng viêm phúc mạc đã rõ thì khơng nên

làm phản ứng dội vì NB rất đau. Ngồi ra cịn có dấu hiệu Rovsing, dấu cơ thắt
lưng, dấu cơ bịt.
- Thăm trực tràng: đối với trẻ nhỏ phải dùng ngón tay út, mục đích tìm

điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhưng đối với trẻ nhỏ dấu hiệu
này ít có giá trị và thường VRT đã muộn.

1.1..4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông.
+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đ ến 15.000, song c ần lưu ý có từ 10% đến
30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng.
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%)

- Siêu âm: thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường.

9


7

Hình 4 : Hình ảnh siêu âm

1.1..5. Diễn biến và biến chứng của viêm ruột thừa
1.1.5.1.Viêm phúc mạc
Tình trạng nhiễm trùng khơng cịn khu trú ở ruột thừa nữa mà lan rộng
trong ổ phúc mạc, gặp đa số ở trẻ nhỏ. VRT tiến triển thành viêm phúc mạc
theo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa như sau:
- Viêm phúc mạc tiến tri ển: sau 24 – 48 giờ kể từ lúc có triệu chứng đầu
tiên, đau dữ dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình trạng

nhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao và bạch cầu tăng cao.
- Viêm phúc mạc hai thì: VRT khơng được chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày các dấu hiệu lại

xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành
bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng nhiễm
độc rất nặng.
− Viêm phúc mạc ba thì: VRT tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ

mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng.
1.1..5.2. Áp xe ruột thừa
Là thể viêm phúc mạc khu trú của VRT đã vỡ nhưng được mạc nối lớn và
các quai ruột đến bao lại hoặc do đám quánh ruột thừa áp xe hóa. Sau giai đoạn

biểu hiện bệnh kiểu viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sàng giảm đi, vài ngày sau
đau lại với sốt và bạch cầu tăng cao thường trên 20 x 10 /L.

1.1.5.3. Đám quánh ruột thừa


8

Đám quánh ruột thừa là do ruột thừa bị viêm nhưng đã được mạc nối lớn và
các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của N B tốt và thường đã dùng
kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt.

NB vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa và khám bụng sờ
được một mảng cứng ở vùng hố chậu phải ranh giới khơng rõ rang.
Đám qnh ruột thừa khơng có chỉ định mổ cấp cứu vì mổ sẽ phá vỡ
hàng rào bảo vệ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng. Bệnh sẽ được điều trị với
kháng sinh và theo dõi, sau 3 đến 6 tháng sẽ được cắt ruột thừa nguội .
1.1..6. Phương pháp điều trị viêm ruột thừa
Về nguyên tắc mọi VRT đều phải mổ càng sớm càng tốt, đặc biệt những
trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp đám quánh và áp xe
ruột thừa.
Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh có thể làm giảm nhẹ
triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm phúc mạc hai thì xảy ra là rất quan
nguy hiểm. Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ là cần thiết vì nó hạn chế q trình
viêm và các biến chứng sau mổ.
Cho đến nay vẫn có hai phương pháp điều trị cắt ruột thừa đó là:
- Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đường mổ Mac Burney cho những trường
hợp chưa có biến chứng và đường giữa hoặc đường thẳng bên cho trường hợp viêm
phúc mạc nhưng phải đảm bảo làm sao thám sát được hết toàn bộ và làm sạch được

ổ phúc mạc.
- Mổ cắt ruột thừa bằng nội soi: được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987 do
Phillipe Mouret thực hiện, và sau đó phẫu thuật nội soi được phát triển mạnh nhờ
vào sự phóng đại hình ảnh các tạng trên màn hình.
Tại nước ta, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi được thực hiện lần đầu tiên vào
tháng 2 năm 1999 tại bệnh viện Trung ương Huế và sau đó nó được áp dụng rộng
rãi. Phẫu thuật nội soi ngày càng được ưa chuộng hơn nhờ tính những ưu điểm như
giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh và có tính
thẩm mỹ cao…..


9

Hình 5: Phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa tại bệnh viện đa khoa
tỉnh khoa tỉnh Phú Thọ
1.2. Cơ sở thực tiễn:
1.2.1. Nghiên cứu ngoài nước
- Brosseuk ( 1999) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 52 trường hợp,
39 trường hợp xuất viện trong 24 giờ, trong số 39 trường hợp này có 01 trường hợp
biến chứng áp xe tồn lưu.
- Carlos Alvarez (2000) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 151 trường
hợp, 18 trường hợp xuất viện trong 24 giờ, khơng có trường hợp nào biến chứng.
1.2.2. Trong nước:
- Năm 2013, trong nghiên cứu “ Khảo sát cơng tác chăm sóc sau mổ nội soi
RT viêm tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Trung ương Huế” và kết quả sau chăm
sóc: Qua điều tra 35 trường hợp: Nam chiếm 57,1% chủ yếu ở độ tuổi < 30 chiếm
42,8%; CBCNV và sinh viên chiếm 68,6%.
- Theo dõi các chỉ số sinh tồn sau PT có vai trị quan trọng trong phát hiện
các tai biến và biến chứng của PT: các chỉ số về mạch sau PT cho thấy 35 trường

10
hợp (100%) có chỉ số bình thường; số NB được theo dõi dấu hiệu sinh tồn <24h đến
>72h chiếm 100%.
- Tình trạng da và niêm mạc: 35 trường hợp (100%) da niêm mạc hồng. Hướng dẫn người bệnh về chế độ ăn trong 12h – 24h chiếm đa số với 71,4%; chế độ
vận động trước 12h chiếm 57,1%.
- Thay băng vết mổ: Không thay băng 03 trường hợp chiếm 8,6%; thay băng
01lần/ ngày có 32 trường hợp ( 91,4%); thời gian cắt chỉ trước 5 ngày có 35 trường
hợp (100%).
Tình trạng vết mổ: 01 trường hợp có nhiễm trùng ( 2,9%); 34 trường hợp
khơng nhiễm trùng ( 97,1%).
- Tình trạng đau sau mổ: Trong vịng 24h là 100%, có 18 trường hợp đau
nhiều (51,4%), >72h số NB không đau là 30 ( 85,7%), khơng có trường hợp nào đau
nhiều
Thời gian trung tiện sau mổ: 100% NB đều trung tiện trong vòng 02 ngày
sau mổ
- Thời gian nằm viện sau PT trung bình là 4,1 ngày.
- Thái độ chăm sóc: Đa số nhân viên y tế chăm sóc nhiệt tình chiếm 74,3%.
Sự hài lịng của người bệnh có 28,6% NB khơng hài lòng, 71,4% NB hài lòng.
Từ những kết luận trên nhóm nghiên cứu cũng đề xuất sau để có kết quả tốt
trong quá trình CSNB sau mổ:
- Chỉ định PT đúng
- Chuẩn bị NB tốt trước phẫu thuật
- Thực hiện kỹ thuật thành thạo và đặc biệt theo dõi, chăm sóc tốt sau PT để
phát hiện và xử lý kịp thời các tai biến và biến chứng góp phần quan trọng vào kết
quả điều trị.
- Điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng đau và chảy máu của người bệnh
trong 24h đầu sau PT để can thiệp kịp thời.
- Đào tạo thường xuyên cho cán bộ y tế về kỹ năng giao tiếp với người
bệnh.

- Lập chương trình đào tạo thường xuyên cho điều dưỡng để họ có thời gian
CS tồn diện hơn.
- Nâng cao trình độ chun mơn cho điều dưỡng trẻ tuổi.


11

1.2.3. Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu tht nội soi viêm ruột thừa
1.2.3.1. Chăm sóc người bệnh tại phòng hồi tỉnh:
- Dấu hiệu sinh tồn: cần xem NB có cịn sốt, mạch có nhanh khơng?
- Vết mổ: Có đau vết mổ khơng ? xem vết mổ có bị chảy máu và bị nhiễm
khuẩn không ? nhất là những trường hợp mổ viêm ruột thừa có biến chứng. Nếu vết
mổ có nhiễm khuẩn thì thường ngày thứ 3 hoặc ngày thứ 4 người bệnh sẽ đau vết
mổ
- Lưu thông tiêu hóa: Người bệnh đã trung tiện chưa ? Có nơn khơng? Có
đau bụng khơng?
- Dinh dưỡng:NB đã ăn được gì? Ăn có ngon miệng hay khơng?
- Với trường hợp mổ viêm ruột thừa có biến chứng: cần nhận định ống dẫn
lưu. Xem ống dẫn lưu được đặt ở đâu ra? Số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua
ống dẫn lưu ra ngoài?
- Tư tưởng, hoàn cảnh kinh tế gia đình người bệnh?
1.2.3.2. Những vấn đề cần chăm sóc:
- Nhiễm trùng vết mổ do phẫu thuật viêm phúc mạc
- Vệ sinh thân thể kém do không tự vệ sinh được
- Nguy cơ đau đầu
- Nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật
- Người bệnh lo lắng thiếu hiểu biết về chăm sóc bệnh
1.2.3.3.Theo dõi người bệnh tại phịng hậu phẫu:
- Đối với trường hợp mổ viêm ruột thừa chưa có biến chứng
+ Tư thế nằm: Phần nhiều mổ viêm ruột thừa được vơ cảm bằng gây mê nội

khí quản vì vậy sau mổ người điều dưỡng cần cho người bệnh nằm tư thế cao đầu
nghiêng về một bên để NB dễ thở.
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: theo dõi 1 giờ/lần theo dõi trong vòng 6 -12
giờ đấu. Những ngày sau ngày 2 lần
+ Chăm sóc vết mổ: Nếu vết mổ tiến triển tốt thì khơng cần thay băng hoặc 2
ngày thay bằng một lần. Cắt chỉ sau 7 ngày.
+ Chăm sóc về dinh dưỡng:
Sau 6 đến 8 giờ mà NB khơng nơn thì cho uống nước đường sữa. Khi có nhu


12
động ruột cho ăn cháo, súp trong vòng 2 ngày, sau đó cho ăn uống bình thường.
+ Chăm sóc vận động
Cho NB vận động sớm khi có đủ diều kiện
Ngày đầu cho nằm thay đổi tư thế
Ngày thứ 2 cho ngồi dậy và dìu đi lại.
-kTrường hợp mổ ruột thừa có biến chứng: Thường do ruột thừa vỡ, dẫn đến
viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa
+ Tư thế nằm: Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía
có đặt dẫn lưu đẻ dịch thốt ra được dễ dàng
+ Chăm sóc ống dẫn lưu.
 Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoăc chai vơ khuẩn
có đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng
 Cho NB nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thốt ra được dễ
dàng. Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu.
 Theo dõi số lượng màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngồi.
Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra ngồi số lượng ít dần và khơng có mùi hơi .
 Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo cáo ngay với bác
sỹ
 Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu , thay túi đựng

dịch dẫn lưu hằng ngày.
 Nếu ống dẫn lưu để phịng ngừa thì thường được rút khi có trung tiện,
muộn nhất là sau 48 -72 giờ
 Nếu ống dẫn lưu ở ổ áp xe ruột thừa: rút chậm hơn. Khi có chỉ định rút từ từ,
mỗi ngày rút bớt 1-2 cm đến khi dịch ra trong (dịch tiết) thì có thể rút bỏ hẳn.
+ Chăm sóc vết mổ:
Nếu vết mổ nhiễm trùng: Cắt chỉ sớm để dịch mủ thoát ra được dễ dàng (đối
với trường hợp mổ viêm ruột thừa đã có biến chứng thì vết mổ hay bị nhiễm
khuẩn). Nếu vết mổ không khâu ra, điều dưỡng thay băng hằng ngày. Khi vết mổ có
tổ chức hạt phát triển tốt (khơng có mủ, nền đỏ, dễ chảy rớm máu): cần báo lại bác
sỹ để khâu da thì 2.
+ Dinh dưỡng:


13
 Khi chưa có nhu động ruột, ni dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
 Khi đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho uống , sau đó cho ăn lỏng tới đặc.
- Theo dõi biến chứng sau mổ viêm ruột thừa
+ Chảy máu trong ổ bụng: do tuột động mạch treo ruột thừa, chảy máu từ
những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau trong trường hợp cắt ruột
thừa sau manh tràng, chảy máu từ mạch của mạc nối lớn. Người bệnh có hội chứng
mất máu, nếu có ống dẫn lưu thì máu sẽ theo ống dẫn lưu ra ngồi. Tính chất của
máu là màu hồng, đơi khi có dây máu.
+ Chảy máu ở thành bụng: Gây tụ máu ở thành bụng là nguy cơ nhiễm trùng
vết mổ , toác vết mổ và thoát vị thành bụng sau mổ.
+ Viêm phúc mạc sau mổ:
 Viêm phúc mạc khu trú: do mủ lau chưa sạch hoặc bục gốc ruột thừa.
Thường người bệnh có hội chứng nhiễm trùng rõ, đơi khi có hội chứng tắc ruột hoặc
bán tắc ruột, nếu cịn ống dẫn lưu thì thấy mủ hoặc dịch tiêu hóa chảy qua ống đó
ra ngồi.

 Viêm phúc mạc tồn thể: Do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ổ áp xe vỡ ra hoặc
bục gốc ruột thừa dịch tiêu hóa lan tràn khắp ổ bụng. Người bệnh có hội chứng
viêm phúc mạc rõ.
+ Rị manh tràng.
Manh tràng rị dính sát vào thành bụng làm tiêu hóa và phân trực tiếp rị ra
ngồi, gây nên biến chứng viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể.
+ Nhiễm trùng thành bụng:
 Vết mổ tấy đỏ tụ máu ở dưới, làm bệnh luôn thấy vết mổ căng đau.
 Áp xe thành bụng: Khám thấy một khối trịn căng đẩy vết mổ phồng lên,
sưng, nóng đỏ đau.
 Tốc thành bụng: Gây lịi ruột.
- Đối với trường hợp đám quánh ruột thừa: Khi ra viện, hướng dẫn người
bệnh lúc về nhà nếu có đau lại hố chậu phải, sốt thì phải đến viện khám lại ngay.
* Giáo dục sức khỏe
- Đối với người bệnh đã mổ viêm ruột thừa, đặc biệt là viêm ruột thừa có
biến chứng viêm phúc mạc, cách phòng, chống biến chứng tắc ruột sau mổ là:


14
+ Tránh ăn nhiều chất xơ
+ Tránh gây rối loạn tiêu hóa
+ Nếu đau bụng cơn và nơn, đến viện khám lại ngay
1.2.3.4. Đánh giá
- Người bệnh tiến triển tốt, khơng có nhiễm khuẩn vết mổ.
- Sức khỏe người bệnh nhanh phục hồi.


15
Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1. Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ:
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ được thành lập từ năm 1965 với tên gọi là
Bệnh viện cán bộ. Từ năm 2006 đến nay, Bệnh viện được đổi tên thành Bệnh viện
đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) tỉnh Phú Thọ là Bệnh viện tuyến cao nhất của
tỉnh Phú Thọ, được xếp loại Bệnh viện hạng I với quy mô 2.000 giường bệnh, tổng
số cán bộ viên chức Bệnh viện 1.564 cán bộ, trong đó Bác sỹ và Dược sỹ Đại học:
523 người; số điều dưỡng, NHS, KTV: 781 người; cán bộ khác: 260 người.
Bệnh viện xác định sứ mệnh và tầm nhìn là địa chỉ tin cậy hàng đầu trong
việc khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho người dân trên địa bàn tỉnh Phú Thọ
và các tỉnh khu vực Tây Bắc. Bệnh viện với cơ sỏ vật chất trang thiết bị hiện đại,
đội ngũ các bộ với trình độ chuyên sâu. Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi được bệnh
viên triển khai từ năm 2003 và giờ đây đã trở thành thường quy.
Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ trung bình phẫu thuật
15 ca ruột thừa/tuần.
2.2. Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa tại khoa
ngoại BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2021.
2.2.1. Chăm sóc 30 người bệnh sau mổ ruột thừa nội soi
2.2.2 Nhận thức điều dưỡng về chăm sóc sau phẫu thuật
- Khi được hỏi về mục đích, ý nghĩa, chăm sóc sau PT nội soi VRT của ĐD
kiến thức trả lời đạt 90,2%.
- Kiến thức chuẩn bị NB tiến hành thay băng VM, CS ống dẫn lưu: Với nội
dung phỏng vấn liên quan đến kiến thức chuẩn bị NB trước khi tiến hành chăm sóc
đạt kết quả cao 90,2%.
- Chuẩn dụng cụ và thuốc để thay băng vết mổ:
+ Điều dưỡng chuẩn bị dụng cụ đầy đủ đạt 89,2%; còn lại 10,8% chuẩn
bị dụng chưa đầy đủ.


16

Hình 6: chuẩn bị dụng cụ thay băng vết mổ
2.2.3 Thực trạng thực hành của ĐD chăm sóc NB sau PT nội soi VRT
- Chăm sóc tại phịng hồi tỉnh: 95,1% ĐD chăm sóc NB đảm bảo những điều
kiện sau:
+ Đảm bảo nhiệt độ phịng trung bình khoảng 30o C:
+ Đặt NB nằm thẳng, đầu thấp, mặt nghiêng về một bên trong 6 giờ đầu
+ Kiểm tra đường truyền tĩnh mạch cịn chảy khơng.
+ Theo dõi dịch qua ống dẫn lưu.
+ Đo và ghi các chỉ số: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng NB
1giờ/lần
+ Kiểm tra hồ sơ, giấy tờ cần thiết.
+ Giờ giao, đón NB, vào phiếu chăm sóc, ký tên người giao, nhận
- Theo dõi trong 24h đầu
+ Nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh đạt 90,2%.
+ Theo dõi DHST 3giờ / lần đạt 85,2%, cịn 14,8% theo dõi ở mức trung
bình (ĐD có đo, có theo dõi, nhưng sau 5-6 giờ mới nhớ đo để ghi hồ sơ).
+ Thực hiện y lệnh thuốc điều trị đạt 100%.
+ Lập bảng theo dõi lượng dịch vào và dịch ra, nước tiểu 24 giờ (màu sắc, số
lượng, tính chất) đạt 100%.
+ Tập cho NB Vận động sớm tại giường đạt 90%, còn lại do NB già yếu nên
chưa Vận động được là 10%.


17
+ Làm các xét nghiệm theo y lệnh đạt tỷ lệ cao: 100%.
+ Tư thế nằm của người bệnh: đạt 100% điều dưỡng cho NB nằm đúng tư
thế đầu thấp.
- Theo dõi các ngày sau
+ Theo dõi tình trạng đau vết mổ: 99% điều dưỡng hướng dẫn cho người

bệnh nằm đúng tư thế đầu cao nghiêng về bên vết mổ để giảm đau. Thực hiện y
lệnh đạt tỷ lệ cao 100%.
+ Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ:
Đa số điều dưỡng có nhận định da, niêm mạc cho NB đạt: 95%, còn: 5%
điều dưỡng nhận định chưa đầy đủ, khi đo chỉ số sinh tồn cho NB cịn có 2% điều
dưỡng đo sai quy trình (chưa cho NB nghỉ ngơi 5-10 phút trước khi đo và khi chỉ số
huyết áp NB cao báo cho bác sỹ điều trị chưa kịp thời); 100% điều dưỡng kiểm tra
và theo dõi dịch qua dẫn lưu về số lượng màu sắc và tình trạng ống dẫn lưu và khi
phát hiện ra máu màu hồng thì các ĐD báo phẫu thuật viên để thực hiện y lệnh xử
trí.
+ Theo dõi hội chứng nội soi:
Khi NB có các triệu chứng: Tri giác lơ mơ, lẫn lộn, co giật, nhìn mờ, đồng tử
giãn, mạch và nhịp tim chậm, có hội chứng sốc, HA hạ, bụng chướng, 100% ĐD
đều có phản xạ rất tốt là báo kịp thời với phẫu thật viên và xử trí theo y lệnh
+ Theo dõi hội chứng nhiễm khuẩn:
Khi NB xuất hiện da, niêm mạc nhợt, sốt cao, rét rum, mạch nhanh, hạ HA,
ĐD đã kịp thời báo với phẫu thật viên và thực hiện y lệnh, hạ sốt, truyền dịch, lấy
máu để xét nghiệm, lấy dịch để nuôi cấy.
- Theo dõi, chăm sóc ống dẫn lưu.


18

Hình 7: Chăm sóc vết mổ
+ Khi chăm sóc ống dẫn lưu 100% ĐD luôn giữ cho hệ thống dây dẫn và túi
chứa vô khuẩn, một chiều, kiểm tra và thay dịch khi đến vạch qui định và ghi lại số
lượng, theo dõi sự lưu thông của ống dẫn lưu và số lượng, màu sắc dịch qua dẫn
lưu. Khi NB có chỉ định rút ống dẫn 100% ĐD thực hành tốt đảm bảo vô khuẩn để
hạn chế sự xâm nhập của vi khuẩn từ bên ngoài vào.
Giáo dục sức khỏe:

+ Trong thời gian người bệnh nằm viện
90% ĐD hướng dẫn cho người bệnh tập vận động sớm sau PT, hướng dẫn
gia đình cho người bệnh ăn uống sớm sau PT khi đường tiêu hóa đã thơng, ăn thức
ăn lỏng dễ tiêu, tránh các chất kích thích (cà phê, chè, ớt, tiêu, rượu, bia...) và tăng
cường uống nước vì nếu NB bị táo bón khi đại tiện phải rặn sẽ tăng nguy cơ chảy
máu Giải thích rõ cho BN hiểu mục đích của việc đặt ống dẫn lưu và dặn NB không
được tự ý rút và thường xuyên vệ sinh cá nhân đặc biệt là khu vực quanh ống dẫn
lưu. Hướng dẫn NB và gia đình nếu có bất thường gì xảy ra báo ngay với nhân viên


19
y tế để xử trí kịp thời ( ống dẫn lưu chảy dịch đỏ số lượng lớn, NB thấy mệt mỏi,
hoa mắt chóng mặt, đau bụng, chướng bụng. . . ). Còn 18% ĐD hướng dẫn cho NB
chưa đầy đủ.
+ Hướng dẫn người bệnh sau khi ra viện:
90% ĐD hướng dẫn NB hàng ngày vệ sinh cá nhân sạch sẽ, vệ sinh bộ phận
sinh dục tránh nhiễm khuẩn tiết niệu Hướng dẫn cho NB phát hiện sớm các triệu
chứng biến chứng sau PTVRT đến khám lại ngay: Đau bụng từng cơn, chướng
bụng, nơn, bí trung tiện, đại tiện
Đối với trường hợp đám quánh ruột thừa: Khi NB ra viện, hướng dẫn người
bệnh trong q trình về nhà nếu có đau lại hố chậu phải, sốt thì phải đến bệnh viện
khám lại ngay.
2% ĐD hướng dẫn chưa đầy khi NB ra viện
90% ĐD hướng dẫn cho giáo dục cho cộng đồng hiểu biết về viêm ruột thừa
cấp để người bệnh có ý thức đến viện sớm khi có các triệu chứng của bệnh