So sánh tác dụng giữa levobupivacain và bupivacain có phối hợp fentanyl trong gây tê tủy sống để phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

BỘ Y TẾ

BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

Hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN NGỌC THẠCH


ĐẶT VẤN ĐỀ
• VRTC là cấp cứu ngoại khoa thường gặp
• PT cắt RT nội soi chiếm tỷ lệ > 80%
• Phương pháp vô cảm thường được áp dụng là mê NKQ

- Thuận lợi: Yên tĩnh hoàn toàn, dãn cơ tốt,
- Bất lợi: Phản xạ đặt NKQ, viêm phổi hít, tổn thương
phổi áp lực, td phụ thuốc mê…
• Tiến bộ trong kỹ thuật NS làm rút ngắn thời gian PT


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Các NC trong và ngoài nước cho thấy GTTS đủ

giảm đau, giãn cơ cho PTNS cắt RT
 Bupivacain heavy GTTS để PTNS cắt RT có hạn

chế thuốc dễ lan cao do tư thế dốc đầu gây ảnh
hưởng đến huyết động
 Kết hợp thuốc tê với opioid làm giảm liều và rút

ngắn thời gian tiềm tàng

 Levobupivacain là thuốc mới ít ảnh hưởng tuần

hoàn, ít độc tính TK và chưa được nghiên cứu
GTTS cho PTNS cắt RT


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Mục tiêu:

1.

So sánh tác dụng vô cảm và ức chế vận động giữa
levobupivacain và bupivacain có phối hợp fentanyl
trong gây tê tủy sống để phẫu thuật nội soi cắt ruột
thừa.

2.

So sánh ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và tác
dụng không mong muốn của hai phương pháp.


TỔNG QUAN
1. Lịch sử gây tê tủy sống
Năm 1885, Corning J.L tiêm nhầm cocain vào khoang

dưới nhện của chó gây mất cảm giác và liệt vận động
Năm 1898, August Bier là người đầu tiên báo cáo gây

tê tủy sống bằng cocain cho chính bản thân mình

Từ năm 1921, gây tê tủy sống đã được sử dụng rộng

rãi
Việt nam 1982 GS Tôn Đức Lang áp dụng GTTS bằng

Pethidin


TỔNG QUAN
2.Giải phẫu
Sơ đồ
phân bố tiết
đoạn


TỔNG QUAN
3. Levobupivacain
Cấu tạo hóa học

Levobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, chứa một đối
hình đơn của bupivacain
Độ hòa tan của levobupivacain trong nước ở nhiệt độ
200C là khoảng 100mg/ml, hệ số phân ly là 1624, pKa là
8,1. Tỉ lệ gắn protein là 97 %, pH 4,0-6,5.


TỔNG QUAN
4. Fentanyl

Cấu tạo hóa học

Là thuốc giảm đau nhóm opioid, trọng lượng phân

tử là 336, pka=8,4, tỷ lệ ion hoá Ở ph =7,4 là 91%.
Fentanyl là thuốc dễ tan trong mỡ hơn nhiều lần so
với morphin (hệ số n-octan/nước = 860).


TỔNG QUAN
4. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa và liên quan

-Là PTNS can thiệp vùng bụng dưới : Thường

dùng 3 troca thấp hơn rốn – T10
-Bơm CO2 ổ bụng : gây tăng PaCO2 máu, với áp
lực trong ổ bụng trên 10 mmHg làm giảm tuần
hoàn về, giảm dung tích cặn chức năng, giảm
dung tích phổi
-Tư thế Trendelenburg ( đầu thấp ) : Dẫn đến
cung lượng tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm
tăng, giảm dung tích cặn chức năng, giảm dung
tích phổi toàn bộ


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng
* Các BN có chỉ định PTNS cắt RT được vô cảm bằng
GTTS tại bệnh viện 354 từ 10/2013 – 5/2014
1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Đồng ý với phương pháp GTTS.

- Bệnh nhân xếp loại ASA I, II.
- Tuổi từ 16 đến 70.
- Chỉ số BMI < 24,9 
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có chống chỉ định GTTS.
- Dị ứng với bupivacaine, levobupivacain, fentanyl.
- VRTC có biến chứng, có PT bụng trước đó


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2. Phương pháp nghiên cứu
•Theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có so sánh.
2.1. Kích thước mẫu
Kích thước mẫu được tính theo công thức

Sau khi nghiên cứu được mỗi nhóm 30 bệnh nhân
nhóm I thời gian giảm đau 213,5 ± 47,45
nhóm II là 165,5 ± 40,55 phút.
Thay vào công thức ta tính được ES = - 1,011 và n = 32,75.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu

* Nhóm 1: Levobupivacain liều 0,18 mg / kg cân
nặng (tổng liều không quá 12 mg) + fentanyl 0,03
mg.
*Nhóm 2: Bupivacain liều 0,18 mg / kg cân nặng
(tổng liều không quá 12 mg) + fentanyl 0,03 mg.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Kỹ thuật tiến hành
Chuẩn bị theo quy trình gây tê TS
Thuốc tê

Levobupivacain (Chirocain) 0,5% Abbott (Hoa Kỳ).
Bupivacain (Marcain) 0,5% Astra Zeneca.
Fentanyl ống 0,1mg/2ml Polfa (Ba Lan)
Vị trí GTTS L2 – L3, tư thế nằm nghiêng P


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. Phương pháp đánh giá
2.4.1. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau
Theo phương pháp châm kim (Pin – prick)
Theo dõi mức tê dựa vào sơ đồ phân bố
cảm giác của Scott – DB
*
Đánh giá thời gian tiềm tàng ức chế cảm
giác đau tại T10, T6
*
Đánh giá mức ức chế cảm giác đau cao nhất
*
Đánh giá mức độ vô cảm cho phẫu thuật
* Đánh giá thời gian tác dụng giảm đau
* Đánh giá mức độ hài lòng của PTV

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động
- Theo thang điểm của Bromage.
2.4.3. Đánh giá ảnh hưởng đến tuần hoàn
* Tần số tim
* HA tt, HA ttr, HA tb
* Các rối loạn nhịp
2.4.4. Đánh giá ảnh hưởng đến hô hấp
* Theo dõi tần số thở, SpO2, EtCO2
2.4.5. Ghi nhận các tác dụng phụ trong, sau PT
* Đau vai, ngứa, run, nôn buồn nôn


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5. Thời điểm theo dõi
-

Trước tê tương ứng giá trị t0 và 5 phút/lần trong 20
phút đầu (t5, t10, t15, t20), 10 phút/lần trong thời gian
còn lại tương ứng (t20, t30,... t70)

2.6. Xử lý kết quả nghiên cứu
-

Các kết quả nghiên cứu được xử lý theo phương pháp
thống kê Y học bằng phần mềm Epi-Info 6.0.

-

Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
 Nghiên cứu chỉ tiến hành khi được sự đồng ý của bệnh

nhân và người nhà bệnh nhân.
 Nghiên cứu đã được sự đồng ý của Hội đồng khoa học

Học viện Quân y, Bệnh viện 354.
 Thuốc tê levobupivacain, bupivacain, fentanyl đã được

phép sử dụng và đã được các nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng ở nhiều nước trên thế giới nên đảm bảo tính
an toàn và hiệu quả của thuốc.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. KẾT QUẢ CHUNG
3.1.1. Tuổi, chiều cao và cân nặng
Chỉ số nghiên cứu

Nhóm I

Nhóm II

(n=40)

(n=40)

Tuổi

Min - Max

16 - 70

16 - 70

(năm)

X ± SD

34,88±15,12

35 ± 14,9

Chiều cao

Min - Max

148 - 174

153 - 176

(cm)

X ± SD

162,8 ± 7,02

163,7 ± 6,47

Cân nặng

Min - Max

44 - 76

44 - 78

(kg)

X ± SD

57,84 ± 8,66

58,03 ± 8,42

P

> 0,05

> 0,05

> 0,05

Nhận xét: Tuổi, chiều cao, cân nặng của 2 nhóm
khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 005


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1.3. Thời gian phẫu thuật
Thời gian
(phút)

Nhóm I
(n = 40)

Nhóm II
(n = 40)

Min – Max

20 – 68

22 – 78

X ± SD

35,22 ± 12,66

35,47 ± 12,89

p

> 0,05

Nhận xét : Thời gian phẫu thuật khác nhau không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05
Ng T Mỹ và cs 35,37 ± 13,99 phút; Ng Th Tú 36,91 ± 10,78.
Rajesh S. Mane 38,22 ± 12,26 phút.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.2.1. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở các mức

Nhận xét :

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001
Ng Q Khánh T10 : 5,88 ± 0,51 phút, T6 : 8,87 ± 0,44 phút.
 Tr X Thịnh với liều marcain 10-11mg có kết quả tương tự


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.2.2. Mức ức chế cảm giác đau cao nhất
Nhóm I

Nhóm II

(n=40)

(n=40)

T6

26 (65%)

10 (25%)

< 0,05

T5

12 (30%)

22 (55%)

< 0,05

T4

2 (5%)

8 (20%)

< 0,05

Mức tê

p

Nhận xét: Mức ức chế cảm giác đau cao nhất sau gây tê ở cả hai

nhóm đều đạt từ T6 trở lên, nhóm II số BN có mức tê cao nhất đạt
T4 và T5 nhiều hơn nhóm I ( p < 0,05).
Rajesh S.Mane và cs (2012) với liều 10mg bupivacaine 0,5% và
25mcg(1ml) Fentanyl cũng cho thấy mức phong bế cao nhất từ T6
- T4. Tr X Thịnh, Ng T Mỹ có kết quả tương tự


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.2.3. Thời gian tác dụng giảm đau

Nhận xét: nhóm I 166,5 ± 47,25, nhóm II 214,5 ± 40,55 phút. p < 0,001.
Đủ để PT, còn có tác dụng giảm đau sau mổ các giờ đầu
Ng Tr Kiên (2012) 0,18mg bupi + 30 mcg fen GTTS kết quả 198,3 ±
56,42 ( min 143 phút, max 225 phút )
Krobot R (2007) 12 mg levo + 30 mcg fen kết quả (205 ± 53 phút)


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.2.4. Mức độ vô cảm cho phẫu thuật

Nhận xét: Mức độ vô cảm cho phẫu thuật ở hai nhóm khác nhau

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Tr X Thịnh (2011) ng cứu 449 BN GTTS cho PTNS cắt RT: giảm
đau tốt và tr bình 94,9%, 5,1% chuyển GM do yêu cầu PT.
Rajeev Sinha cs (2008) ng 4645 BN GTTS để PTNS ổ bụng tỷ lệ
giảm đau tốt 95-98% chuyển GM toàn thể là 1%.


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.3. KẾT QUẢ ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG
3.3.1. Thời gian tiềm tàng ƯCVĐ ở các mức độ

Nhận xét: sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Phù hợp với Ozgun Cuvas, Hale Borazan và CS : thời gian tiềm
tàng ƯCVĐ của nhóm levobupivacain dài hơn nhóm bupivacain

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.3.2. Thời gian ức chế vận động mức 1

Nhận xét: nhóm I 82,5 ± 26,25, nhóm II (128,75 ± 28,25 phút),

Sự khác biệt có ý nghĩa p < 0,001.
Phù hợp với Ozgun Cuvas, Hale Borazan và CS : thời gian ƯCVĐ
của nhóm levobupivacain ngắn hơn nhóm bupivacain