Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa ngoại trung tâm y tế huyện tứ kỳ tỉnh hải dương năm 2021

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM TIẾN LÂM
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU
THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA TẠI KHOA
NGOẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TỨ KỲ TỈNH HẢI
DƯƠNG NĂM 2021

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH, NĂM 2021


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM TIẾN LÂM

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU
THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA TẠI KHOA NGOẠI
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TỨ KỲ TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM
2021
Chuyên ngành: Điều dưỡng chuyên khoa I ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. TRẦN VIỆT TIẾN

NAM ĐỊNH, NĂM 2021

i

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề, tôi đã nhận được
sự hướng dẫn giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cơ giáo trường Đại học Điều dưỡng Nam
Định, các đồng nghiệp tại Trung tâm y tế Huyện Tứ Kỳ, gia đình và bạn bè. Với sự
kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới: Ban
Giám Hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, các phòng ban và các thầy cô giáo trường đại
học Điều dưỡng Nam Định đã truyền đạt cho tôi kiến thức, những kinh nghiệm quý
báu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường. Đặc biệt tôi xin
trân thành cảm ơn TTƯT.ThS.BSCKI Trần Việt Tiến trường đại học Điều dưỡng
Nam Định là người thầy đã dành nhiều tâm huyết, trách nhiệm, tận tình chỉ bảo, hướng
dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hồn thành báo cáo chun đề một
cách tốt nhất.
Tơi cũng được xin bày tỏ lòng biết ơn trân thành nhất đến Ban Giám đốc, cùng
toàn thể anh chị em dồng nghiệp tại Trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ đã tạo điều kiện
thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tham gia học tập, cũng như q trình hồn
thành chun đề và hồn thành tốt khóa học này.
Tơi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, bàn bè, tập
thể lớp Chuyên khoa I khóa 8 những người đã đồng hành cùng tơi trong suốt khóa học
đồng thời là nguồn động viên tơi hồn thành tốt khóa học này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn!
Học viên

Phạm Tiến Lâm


ii

LỜI CAM ĐOAN

Học viên cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của học viên trực tiếp thực
hiện, các giữ liệu và kết quả của chuyên đề này là trung thực và chỉ sử dụng với mục
đích nghiên cứu, học tập. Học viên xin thừa nhận và cảm ơn những giúp đỡ cho việc
thực hiện chuyên đề này về các thơng tin được trích dẫn trong chun đề được chỉ rõ
nguồn gốc và được phép công bố.
Nam Định, ngày 16 tháng 07 năm 2021
Học viên

Phạm Tiến Lâm


MỤC LỤC
Lời cảm ơn

Trang

Danh mục chữ viết tắt
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

3

2.1. Cơ sở lý luận

3

2.2. Cơ sở thực tiễn

11

Chương 2: MƠ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

17

2.1. Thơng tin chung về Trung tâm Y tế huyện Tứ Kỳ

17

2.2. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau PTNS viêm ruột thừa tại TTYT
Huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương.

18

Chương 3: BÀN LUẬN

23

3.1. Những ưu điểm và nhược điểm

23

3.3. Nguyên nhân

24

KẾT LUẬN

24

ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP

26

TÀI LIỆU THAM KHẢO


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CHỮ VIẾT TẮT

NGUYÊN NGHĨA

TTYT

Trung tâm y tế

CS

Chăm sóc

CSNB

Chăm sóc người bệnh

DHST

Dấu hiệu sinh tồn

ĐD

Điều dưỡng

GDSK

Giáo dục sức khỏe

HA

Huyết áp

NS

Nội soi

PTNS

Phẫu thuật nội soi

NB

Người bệnh

NVYT

Nhân viên y tế

PT

Phẫu thuật

VRT

Viêm ruột thừa


iv

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1

Hình thể ngồi của viêm ruột thừa

3

Hình 2

Vị trí ruột thừa

4

Hình 3

Ruột thừa viêm

5

Hình 4

Vị trí đau của viêm ruột thừa

7

Hình 5

Điểm Mc-Burney

8

Hình 6

Viêm ruột thừa trên siêu âm

9

Hình 7

Phẫu thuật mở cắt ruột thừa

11

Hình 8

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

11

Hình 9

Trung tâm y tế huyện tứ kỳ

18

Hình 10

Điều dưỡng theo dõi NB tại phịng hồi tỉnh

20

Hình 11

Điều dưỡng đo huyết áp cho NB

20

Hình 12

Điều dưỡng thay băng cho NB

22

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp
nhất. Tại pháp, tỷ lệ gặp viêm ruột thừa cấp khoảng từ 40 đến 60 trường hợp/100.000
dân. Tại Mỹ, viêm ruột thừa cấp tính là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp
tính cần phẫu thuật. Trên 5% dân số bị viêm ruột thừa tại một số điểm khảo sát.
Thường gặp ở độ tuổi thanh thiếu niên nhưng cũng có thể gặp ở bất kì tuổi nào[6]. ở
các nước chấu Á, tỷ lệ mắc viêm ruột thừa cấp thấp hơn, tại Việt Nam theo bác sĩ Tôn
Thất Bách và cộng sự của ông, viêm ruột thừa cấp chiếm 53,38% phẫu thuật cấp cứu
do bệnh lý vùng bụng tại bệnh viện Việt Đức và 40,5% ở bệnh viện 103. Khi bị viêm
ruột thừa cấp nếu khơng điều trị kịp thời dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc từ đó dẫn
đến nguy hiểm về tính mạng người mắc bệnh [1], [9].
Vào năm 1889, Charles Mac Burney đã đưa ra phương pháp cắt ruột thừa mở
thông qua đường mổ mang tên ông. Trong một thời gian dài, phương pháp này được
xem là tiêu chuẩn vàng điều trị viêm ruột thừa cấp. Tuy nhiên vào năm 1983, Kurt
Semm lần đầu tiên thực hiện phương pháp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.
Năm 1987, Schrieber đã có báo cáo đầu tiên về ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt
ruột thừa cấp. quá trình phát triển của phẫu thuật nội soi theo quan điểm thâm nhập tối
thiểu, các phẫu thuật viên đã cố gắng phát huy những ưu điểm của phương pháp này
bao gồm giá trị thẩm mỹ, ít đau sau mổ, giảm biến chứng sau mổ, rút ngắn thời gian
hậu phẫu…. Với phương pháp này nhiều phẫu thuật viên đã ứng dụng khá thành công
và mở rộng thực hiện với nhiều phẫu thuật khác như cắt túi mật nội soi, cắt đại tràng,
cắt gan nội soi và gần đây phương pháp này còn được áp dụng cho phẫu thuật thần
kinh, xương khớp rất hiệu quả. Kết quả phẫu thuật nội soi trên những Người bệnh
viêm ruột thừa, sự cải thiện các triệu chứng bất lợi, các biến chứng thường gặp so với
phương pháp phẫu thuật khác đã được nghiên cứu nhiều trên lâm sàng, tuy nhiên vẫn
đề chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa chưa được nhiều tác giả
nghiên cứu đề cập[10], [13].
Xuất phát từ thực tế tại Trung tâm y tế Huyện Tứ Kỳ, hầu hết người bệnh viêm

ruột thừa cấp được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi nhưng chưa có đánh
giá nào về vấn đề chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật, vì vậy tơi tiến hành nghiên cứu


2

chuyên đề “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
tại khoa ngoại – Trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương năm 2021”
Với 2 mục tiêu:
1. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa ngoại
Trung tâm y tế Huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương năm 2021.
2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh sau phẫu
thuật nội soi cắt ruột thừa tại khoa ngoại – Trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải
Dương.


3

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1.Cơ sở lý luận.
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ruột thừa [2], [5].
1.1.1.1.Giải phẫu

Hình 1: Hình thể ngồi của ruột thừa
- Hình dạng ruột thừa: Ruột thừa có cấu trúc hình ống bịt, chiều dài thay đổi từ 220cm, trung bình là 8cm, đường kính trung bình là 0,5-1ml ở trẻ em. Ở sơ sinh, phần
thân và gốc thường rộng, có hình tháp. Ở trẻ nhỏ ruột thừa dài, từ sau 2 tuổi teo dần
làm cho ruột thừa ngắn, gốc ruột thừa nhỏ và lòng cũng hẹp hơn do vậy ruột thừa dễ bị
tắc và viêm ruột thừa.
- Vị trí ruột thừa: Ruột thừa nằm ở mặt sau trong của manh tràng, cách góc hồi

manh tràng khoảng 2,5-3cm, gốc ruột thừa là nơi hội tụ của ba dải cơ dọc của manh
tràng, do rất di động nên ruột thừa có thể ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng, thường
gặp nhất vị trí
sau manh tràng ở hố chậu phải (75%):
- Cạnh đại tràng, trong rãnh đại tràng lên
- Sau manh tràng.
- Trước hồi tràng
- Sau hồi tràng.
- Vị trí tiểu khung. Ngồi ra ruột thừa cịn có thể gặp một số vị trí bất thường khác
do manh tràng di động như: dưới găn, thượng vị, hố chậu trái.


4

Hình 2: Vị trí ruột thừa
- Cấu tạo ruột thừa: Ruột thừa được cấu tạo gồm 4 lớp
+ Lớp niêm mạc: Liên tục với lớp niêm mạc của manh tràng qua lỗ ruột thừa.
+ Lớp dưới niêm mạc: Có nhiều nang lympho.
+ Lớp cơ: Gồm có lớp cơ vịng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài.
- Mạc treo ruột thừa: Có hình tam giác chạy xuống ở sau hồi manh tràng, gồm hai lá
phúc mạc và có động mạch ruột thừa nằm giữa. Động mạch ruột thừa là nhánh của
động mạch hồi tràng.
1.1.1.2. Sinh lý ruột thừa.
- Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích khơng có chức năng, nhưng
các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia vào
sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA.
- Các tổ chức lympho ở dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20-30 tuổi, sau đó thối
triển dần, người > 60 tuổi ruột thừa gần như xơ teo, không thấy các hạch lympho và
làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại.
1.1.2. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh [5], [11].

1.1.2.1. Giải phẫu bệnh
Viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa bị bít tắc. Sự quá
sản tổ chức lympho ở thành ruột thừa là nguyên nhân chính gây tắc lịng ruột thừa.
Ngồi ra cịn có thể gặp ác ngun nhân tắc khác: Sỏi phân, các dị vật (hạt quả)…Khi
lòng ruột thừa bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn đến tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ
trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ[2].


5

Hình 3: Ruột thừa bị viêm
Các thể lâm sàng
- Viêm ruột thừa thể xuất tiết.
+ Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù hơi dài hơn bình thường,
màu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngo. Vì thế thấy ngấm tế bào viêm ở
thành ruột thừa nhưng khơng có áp xe.
+ Khơng có dịch phản ứng trong phúc mạc, nếu có là dịch trong, vơ trùng.
- Viêm ruột thừa mủ.
+ Ruột thừa căng mọng, thành mất bóng, có dính giả mạc, đầu tù và dài. Trong
lịng có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ở thành ruột thừa.
+ Khi áp lực trong lịng ruột thừa căng, dịch thốt ra ngồi ổ bụng màu đục khơng
thối, cấy khơng có vi khuẩn.
- Viêm ruột thừa hoại tử.
+ Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc. Vì thế thấy phá hủy
hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa.
+ Dịch trong ổ bụng có màu đen và thối đơi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng.
- Viêm ruột thừa thủng.
+ Thủng ruột thừa là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột
thừa.
+ Thủng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú.

1.1.2.2. Sinh lý bệnh.
Khi lòng của ruột thừa bị tắc nghẽn gây ra trạng thái ứ đọng các chất dịch tiết
dẫn tới làm tăng áp lục trong lòng ruột thừa, gây ra hiện tượng ứ trệ tuần hoàn, các vi
khuẩn trong này phát triển các chất tiết thành mủ. Giai đoạn đầu của quá trình này gây
ra viêm, hay phù thành của ruột thừa và có những ổ loét ở niêm mạc của ruột thừa. Khi
mổ ra thấy trong ổ bụng có dịch tiết trong vơ khuẩn tại vùng hố chậu phải, ruột thừa


6

của người bệnh sưng to lên, mất bóng, các mạch máu giãn to trên thành mạch của ruột
thừa. Đây là trường hợp viêm ruột thừa xung huyết. Nếu bệnh tiếp tục tiến triển thêm,
quá trình viêm càng ngày càng làm tăng áp lực dẫn tới hiện tượng ứ trệ tuần hồn tĩnh
mạch và thiếu máu đi ni dưỡng. Các vi khuẩn phát triển ra thành của ruột thừa. Khi
mổ ra trong ổ bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung quanh , trong
lịng ruột thừa có mủ. Giai đoạn này là viêm ruột thừa mủ. Trong trường hợp các mạch
máu của ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm khuẩn có nguyên nhân từ vi khuẩn yếm
khí dẫn đến tình trạng bị hoại tử ruột thừa, thấy trên ruột thừa có ác nốt hoại tử hay cả
ruột thừa của người bệnh có màu cỏ úa, mủn, nát. Giai đoạn cuối cùng khi mà ruột
thừa bị thủng, hậu quả là làm chảy mủ ra ngoài. Trường hợp được khu trú lại bởi các
tổ chức xung quanh bao gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành áp xe rột
thừa. Trường hợp mủ không được các tổ chức xung quanh khu trú sẽ chảy vào trong ổ
phúc mạc một cách tự do gây nên tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể cho
người bệnh. Một số trường hợp khác như viêm ruột thừa chưa vỡ, hay các tổn thương
xung quanh phản ứng bảo vệ sẽ tạo nên đám quánh ruột thừa.
1.1.3. Nguyên nhân [1], [2].
Các nhà khoa học đã nghiên cứu và cho rằng nguyên nhân gây ra tình trạng đau
ruột thừa đó là:
- Do tắc nghẽn trong lòng ruột thừa: Việc tắc nghẽn này có thể là do sự có mặt của
các loại giun, do các nang lympho trong lịng ruột thừa vì lý do nào đó mà sưng to lên

gây bít tắc ruột thừa, do các chất dịch nằm trong ruột thừa lâu ngày bị cô đặc lại làm
ách tắc ruột thừa, hay ruột thừa bị gấp và dính lại với nhau cũng là một yếu tố khiến
cho lòng ruột thừa bị tắc nghẽn…khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn như vậy sẽ là cơ hội,
môi trường thuận lợi cho các vi khuẩn, kí sinh trùng hình thành và phát triển sau đó tác
động gây viêm, nhiễm trùng và đau ruột thừa.
- Do tắc nghẽn máu trong ruột thừa: Khi cơ thể gặp áp lực, sự căng thẳng thần kinh
có thể tác động gây tắc nghẽn các mạch máu ở ruột thừa. Việc lưu thông máu kém sẽ
dẫn đén rối loạn thành ruột thừa và gây đau ruột thừa.
- Do các yếu tố khác: Ngồi hai yếu tố chính nêu trên, đau ruột thừa cịn có thể xuất
hiện do người bệnh bị nhiễm vi khuẩn Gr(-), hoặc cũng có thể do nhiễm khuẩn, nhiễm
trùng đường hô hấp, nhiễm trùng máu.
1.1.4. Triệu chứng viêm ruột thừa


7

11.1.4.1. Thể điển hình
- Triệu chứng cơ năng
+ Người bệnh đau bụng vùng hố chậu phải: Đau âm ỉ, liên tục, tăng dần lên. Có
một số ít trường hợp người bệnh đau dữ dội (khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc giun chui
vào ruột thừa). Nếu người bệnh đến muộn đã có có viêm phúc mạc ruột thừa thì người
bệnh đau lan ra khắp ổ bụng. Có một số trường hợp đau vùng thượng vị hoặc đau
quanh rốn sau đó mới khu trú xuống vùng hố chậu phải.

Hình 4: Vị trí đau của viêm ruột thừa cấp
+ Rối loạn tiêu hóa:
Buồn nơn hoặc nơn
Bí trung đại tiện khi viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng.
- Triệu chứng thực thể.
+ Nhìn bụng xẹp, di động theo nhịp thở.

+ Sờ có phản ứng vùng hố chậu phải: Khi thăm khám ấn vào vùng hố chậu phải các
cơ co chống lại tay thầy thuốc khám.
+ Điểm Mac-Burney đau chói: Là điểm giữa nối từ gai mào chậu trước trên bên
phải đến rốn.


8

Hình 5: Điểm Mc-Burney
Dấu hiệu Rowsing: Đau ở hố chậu phải khi ấn tay ở hố chậu trái.
+ Có triệu chứng tăng cảm giác da: Sờ nhẹ trên da thành bụng vùng hố chậu phải
người bệnh đã cỏm thấy đau.
+ Thăm trực tràng: Ấn vào thành bên phải túi cùng người bệnh đau trong trường
hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung.
- Triệu chứng tồn thân: Người bệnh có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng:
+ Mệt mỏi, chán ăn
+ Vẻ mặt nhiễm trùng: Mơi khơ, lưỡi bẩn, hơi thở hơi.
+ Có sốt nhẹ 37,5oc đến 38,5oc, khi sốt cao là ruột thừa đã nung mủ căng sắp vỡ
hoặc đã vỡ.
+ Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thể trạng suy sụp nhanh. Sốt
cao, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
- Cận lâm sàng
+ Làm xét nghiệm công thức máu, máu đơng, máu chảy: bạch cầu thường tăng từ
10-15 nghìn. Tuy nhiên có khoảng 10% đến 30% trường hợp bạc cầu khơng tăng.
Bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 80%.
+ Siêu âm: Thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường, có thâm nhiễm mỡ, ấn
khơng xẹp.


9

Hình 6: Hình ảnh ruột thừa viêm trên siêu âm
1.1.4.2. Các thể lâm sàng khác
- Thể theo vị trí
+ Viêm ruột thừa sau manh tràng
+ Viêm ruột thừa quanh rễ mạc treo
+ Viêm ruột thừa dưới gan
+ Viêm ruột thừa trong tiểu khung
- Thể theo cơ địa
+ Trẻ em còn bú: Hiếm gặp
+ Viêm ruột thừa ở trẻ em
+ Viêm ruột thừa ở người già: Thường chẩn đốn khó khăn
+ Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai
- Thể theo diễn biến
+ Viêm ruột thừa diễn biến nhanh
+ Viêm ruột thừa thể hoại tử
+ Viêm ruột thừa thể nhiễm độc
1.1.5. Diễn biến
1.1.5.1. Đám quánh ruột thừa
- Ruột thừa bị viêm nhưng do sức đề kháng của người bệnh tốt và do người bệnh
dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa được mạc nối, các quai ruột, các tạng
lân cận đến bọc lại, tạo thành một đám cứng ở hố chậu phải.
- Người bệnh cảm thấy đau nhẹ ở vùng hố chậu phải.
- Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không rõ.


10

- Đây là trường hợp duy nhất không phải phẫu thuật cấp cứu, chỉ điều trị kháng sinh
và theo dõi sau khoảng 3 tháng hoặc 6 tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển thành

áp xe hóa thì sẽ phẫu thuật tháo mủ.
1.1.5.2. Áp xe ruột thừa
- Do ruột thừa viêm mủ được mạc nối, quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại tạo
thành ổ mủ ở vùng hố chậu phải.
- Khám vùng hố chậu phải Người bệnh đau, có một khối mềm.
- Xử trí: Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ áp xe dưới
hướng dẫn của siêu âm.
1.1.5.3. Viêm phúc mạc tồn thể.
- Ruột thừa viêm mủ khơng được điều trị kịp thời, ruột thừa hoại tử vỡ vào ổ bụng
gây viêm phúc mạc toàn thể đây là biến chứng nặng.
- Xử trí: Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, dẫn lưu ổ bụng.
1.1.6. Điều trị viêm ruột thừa bằng ngoại khoa
Điều trị viêm ruột thừa bằng ngoại khoa cho đến nay vẫn là phương pháp điều trị
hiệu quả nhất bao gồm cả phương pháp mổ mở và phẫu thuật nội soi. Mỗi phương
pháp đều có chỉ định, ưu nhược điểm riêng.
1.1.6.1. Phẫu thuật mở
- Chỉ định cho các trường hợp: Người bệnh rối loạn đông máu, áp xe ruột thừa, viêm
ruột thừa hoại tử, phụ nữ có thai.

Hình 7: Phẫu thuật mở cắt ruột thừa
1..1.6.2. Phẫu thuật nội soi:
Cắt ruột thừa nội soi khơng chỉ là phương pháp an tồn hiệu quả mà cịn có giá
trị làm giảm tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm, rút ngắn thời giam nằm viện, ít đau, thười
gian phục hồi nhanh, giảm các biến chứng sau mổ, có giá trị thẩm mỹ cao so với các


11

phương pháp kinh điển. Tuy nhiên, chỉ định cắt ruột thừa nội soi cũng phụ thuộc nhiều
vào điều kiện trang thiết bị phẫu thuật, trình độ đào tạo và khả năng của phẫu thuật

viên.

Hình 8: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Các nghiên cứu nước ngoài
- Jain (1995) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 75 trường hợp, trong đó có
35 trường hợp xuất viện sau 24h, khơng có trường hợp nào có biến chứng sau mổ.
- Brossseuk (1999) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 52 trường hợp, trong
đó có 39 trường hợp xuất viện trong 24h, trong số 39 trường hợp này có 01 trường hợp
biến chứng áp xe tồn dư.
- Carlos Alvarez (2000) và cộng sự thực hiện cắt ruột thừa nội soi 151 trường hợp,
trong đó có 18 trường hợp xuất viện trong 24h, khơng có trường hợp nào biến chứng.
- Pfeil (2004) và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu 15 bệnh nhi cắt ruột thừa viêm
chưa biến chứng được xuất viện trong 12 – 24h sau mổ. Tác giả nhấn mạnh sự trợ giúp
của các điều dưỡng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhi sau khi ra viện sớm.
- Pfeil (2007) và cộng sự thực hiện nghiên cứu ở 56 Người bệnh nhi cắt ruột thừa
viêm không biến chứng được xuất viện trong 24h sau mổ. Một lần nữa tác giả nhấn
mạnh vai trò của các điều dưỡng trong việc thăm hỏi và hướng dẫn gia đình bệnh nhi
chăm sóc tại nhà.
1.2.2. Các nghiên cứu trong nước
Năm 2013, trong nghiên cứu ‘‘Khảo sát cơng tác chăm sóc sau mổ nội soi viêm
ruột thừa tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện trung ưng Huế” và kết quả sau chăm sóc:


12

- Qua điều tra 35 trường hợp: Nam chiếm 57,1 chủ yếu độ tuổi < 30 chiếm 42,8%;
CBCNV và sinh viên chiếm 68,6%.
- Theo dõi các chỉ số sinh tồn sau phẫu thuật có vai trị quan trọng trong việc phát
hiện ác biến chứng sau mổ: Các chỉ số về mạch sau PT cho thấy 35 trường hợp (100%)

có chỉ số bình thường; số NB được theo dõi dấu hiệu sinh tồn <24h đến >72h chiếm
100%.
- Tình hình da và niêm mạc: 35 trường hợp (100%) da niêm mạc hồng.
- Hướng dẫn NB về chế độ ăn uống trong 12-24h chiếm đa số với 71,4%; chế độ vận
động trước 12h chiếm 57,1%.
- Thay băng vết mổ: Không thay băng 03 trường hợp chiếm 8,6%; thay băng 1
lần/ngày có 32 trường hợp (91,4%); thời gian cắt chỉ trước 5 ngày có 35 trường hợp
chiếm 100%.
- Tình trạng vết mổ: 01 trường hợp có nhiễm trùng (2,9%); 34 trường hợp khơng bị
nhiễm trùng chiếm (97,1%).
- Tình trạng đau sau mổ: Trong vịng 24h là 100%, có 18 trường hợp đau nhiều
chiếm (51,4%), > 72h số NB không đau là 30 trường hợp (85,7%).
- Thời gian trung tiện sau mổ: 100% BN trung tiện trong vòng 48h sau mổ
- Thười gian nằm viện sau PT trung bình là 4,1 ngày.
- Thái độ chăm sóc: Đa số nhân viên chăm sóc nhiệt tình chiếm 74,3%.
- Sự hài lịng của NB: Có 28,6% khơng hài lòng và 71,4% NB hài lòng.
Từ những kết luận trên nhóm nghiên cứu cũng đề xuất một số giải pháp sau để
có kết quả tốt trong q trình CSNB sau mổ:
- Chỉ định PT đúng.
- Chuẩn bị NB tốt trước PT
- Thực hiện kỹ thuật thành thạo, đặc biệt là theo dõi, chăm sóc tốt sau PT để phát
hiện sớm các tai biến, biến chứng sau PT và xử trí kịp thời sẽ góp phần quan trọng vào
kết quả điều trị.
- Điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng đau và dấu hiệu chảy máu trong 24h đầu sau
phẫu thuật để can thiệp kịp thời.
- Đào tạo thường xuyên cho cán bộ y tế về kỹ năng giao tiếp với NB và người nhà
NB.


13

- Lập chương trình đào tạo thường xuyên cho điều dưỡng để nâng cao trình độ chăm
sóc NB tồn diện.
- Nâng cao trình độ chun mơn cho điều dưỡng trẻ tuổi.
1.2.3. Quy trình chăm sóc NB sau PTNS viêm ruột thừa [4], [8], [12].
Chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp cũng giống như các NB
sau phẫu thuật khác. Việc chăm sóc nhằm nâng cao kết quả phẫu thuật, rút ngắn ngày
điều trị, tránh các biến chứng nhiễm trùng, tụt ống thông, tắc ống thông và chảy máu
nhưng cũng có một số đặc thù riêng.
1.2.3.1. Tại phịng hồi tỉnh.
Mục đích: Là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng trong giai đoạn
hồi tỉnh, điều dưỡng cần phải:
- Đảm bảo nhiệt độ phịng trung bình khoảng 30oc
- Đặt NB nằm thẳng, đầu ngửa tối đa trong 6 giờ đầu
- Kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch có cịn chảy tốt khơng.
- Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn ghi vào phiếu theo dõi: Mạch, nhiệt độ, huyết áp,
nhịp thở, tình trạng vết mổ 30 phút/lần trong 3 giờ đầu và 1 giờ/lần trong vòng 6 đến
12h sau mổ.
- Kiểm tra hồ sơ giấy tờ cần thiết của Người bệnh.
- Khi chuyển người bệnh về khoa ngoại thì người giao và người nhận cần ký và ghi
rõ họ tên vào sổ bàn giao hoặc phiếu chăm sóc.
1.2.3.2. Theo dõi 24h đầu.
- Nhận định đầy đủ tình trạng NB
- Cho NB nằm đầu thấp
- Đo đếm mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 3h/ lần
- Theo dõi tình trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng
- Thực hiện y lệnh thuốc
- Lập bảng theo dõi lượng dịch vào, ra, nước tiểu 24h (số lượng, màu sắc, tính chất).
- Hướng dẫn NB vận động sớm phù hợp tại giường: Thay đổi tư thế tại giường sau
6h đầu, sau 24h cho Người bệnh ngồi dậy đi lại quanh giường có người dìu.

- Hướng dẫn NB nhịn ăn uống cho đến khi có dấu hiệu trung tiện.
- Làm các xét nghiệm theo y lệnh
1.2.3.3. Theo dõi hội chứng nội soi.


14

- Sau mổ nếu Người bệnh xuất hiện các triệu chứng: Lơ mơ, lẫn lộn, co giật, nhìn mờ,
giãn đồng tử, nhịp tim chậm, tụt huyết áp, bụng chướng, chảy máu vết mổ…
Xử trí: Báo cáo ngay phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị
1.2.3.4. Theo dõi các ngày tiếp theo
- Chăm sóc vết mổ: nếu vết mổ tiến triển tốt, có thể 2 ngày thay băng một lần và sau
7 ngày cắt chỉ
- Chăm sóc dinh dưỡng:
+ Sau 6-8h đầu nếu NB không nôn, bụng không chướng thì cho uống nước, sữa
ấm số lượng ít.
+ Khi NB có dấu hiệu trung tiện cho ăn cháo, súp trong vịng 2 ngày đầu, sau đó
cho ăn, uống bình thường.
- Chăm sóc vận động: Cho NB vận động sớm phù hợp giúp nhanh chóng phục hồi
các chức phận sau mổ
+ Ngày đầu cho Người bệnh tập thay đổi tư thế, có thể ngồi dậy tại giường.
+ Ngày thứ hai cho Người bệnh đi lại trong phịng có người dìu.
+ Ngày thứ ba Cho người bệnh tự đi lại không cần người trợ giúp.
1.2.3.5. Chăm sóc ruột thừa có biến chứng
Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler nghiêng về phía có đặt dẫn lưu để dịch
thốt ra dễ dàng.
- Chăm sóc, theo dõi ống dẫn lưu
+ Ống dẫn lưu phải được nối xuống túi vô khuẩn, đặt thấp hốn với vị trí đặt dẫn lưu
để tránh nhiễm trùng ngược dịng.
+ Cho NB nằm nghiêng về bên có dẫn lưu.

+ Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu.
+ Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài.
+ Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc máu phải báo ngay cho phẫu thuật viên
+ Thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày.
+ Thay băng vô khuẩn chân dẫn lưu hàng ngày, đảm bảo vùng da nơi đặt dẫn lưu
luôn khô.
+ Rút ống dẫn lưu: Trường hợp dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa thường rút muộn hơn, khi
có chỉ định rút thì rút từ từ, mỗi ngày rút 1-2cm đến khi dịch ra trong thì có thể rút hẳn.
- Chăm sóc vết mổ


15

+ Đối với vết mổ không bị nhiễm trùng: Thay băng ngày một lần, sau 7 ngày cắt
chỉ vết mổ
+ Đối với vết mổ nhiễm trùng: Cắt chỉ sớm, tách mép vết mổ cho dịch thốt ra.
Thay băng vơ khuẩn ngày một lần.
+ Đối với vết mổ nhiễm trùng không khâu da: thay băng vô khuẩn hàng ngày; theo
dõi khi vết mổ lên tổ chức hạt tốt (khơng có mủ, nề đỏ, dễ chảy rớm máu) cần báo cho
thầy thuốc khâu vết mổ thì hai[7, 11].
- Chăm sóc dinh dưỡng
+ Khi người bệnh chưa có nhu động ruột, hướng dẫn NB nhịn ăn uống và nôi
dưỡng qua đường tĩnh mạch.
+ Khi Người bệnh trung tiện được: hướng dẫn NB uống nước, uống sữa sau đó cho
ăn từ lỏng đến đặc, từ ít đến nhiều rồi ăn uống bình thường.
1.2.3.6 Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật của viêm ruột thừa cấp.
- Chảy máu trong ổ bụng: Do tuột chỉ khâu động mạch ruột thừa, hoặc chảy máu từ
những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau, chảy máu từ mạch của mạc
nối lớn.
+ Triệu chứng: NB có hội chứng mất máu: Da xanh, lạnh, niêm mạc nhợt. Đau

bụng. Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt (chảy máu nặng) đặc biệt là người bệnh có tăng
huyết áp chảy máu sẽ càng trầm trọng hơn. Nếu người bệnh mang ống dẫn lưu thì dịch
qua dẫn lưu sẽ có màu đỏ hồng hoặc dây máu. Xét nghiệm công thức máu: Hồng cầu,
huyết sắc tố, hematocrit giảm.
+ Xử trí: Giữ đường truyền thật tốt. Báo phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều
trị.
+ Thực hiện truyền máu theo y lệnh. Theo dõi sát HA, mạch, chuẩn bị tốt người bệnh
phẫu thuật lại.
- Viêm phúc mạc sau phẫu thuật: Do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ổ áp xe vỡ hoặc bục
gốc ruột thừa dịch tiêu hóa lan tràn vào khắp ổ bụng.
+ Triệu chứng: NB có hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao 38o5 đến 39o, môi khô, lưỡi
bẩn, hơi thở hôi. Da, niêm mạc nhợt. Mạch nhanh, HA hạ.
+ Xử trí: Hạ sốt. TD mạch, nhiệt độ, HA 2 giờ/lần. Nuôi cấy vi khuẩn dịch dẫn
lưu, cấy máu. Báo cáo bác sĩ và thực hiện y lệnh điều trị.


16

- Rị manh tràng: Manh tràng rị dính sát vào thành bụng làm dịch tiêu hóa và phân
trực tiếp rị ra ngồi.
+ Triệu chứng: Có phân hoặc dịch tiêu hóa chảy ra ngồi qua ống dẫn lưu (số
lượng, tính chất dịch).
+ Xử trí: Chăm sóc tốt dẫn lưu. Theo dõi số lượng dịch qua dẫn lưu. Chăm sóc dinh
dưỡng. Thực hiện y lệnh điều trị
1.2.3.7. Giáo dục sức khỏe
- Trong thời gian Người bệnh nằm viện:
+ Chế độ dinh dưỡng: Hướng dẫn người nhà cho Nb ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu giàu
dinh dưỡng, tăng cường hoa quả tươi và nước ép trái cây.
+ Tránh táo bón cho Người bệnh bằng cách cho NB tập vận động sớm sau PT,
không dùng chất kích thích (rượu, bia, café, ớt…) uống đủ nước hàng ngày

(2,5l/ngày). Nếu NB bị táo bón sẽ tăng nguy cơ chảy máu do phải rặn mạnh khi đại
tiện.
+ Giải thích rõ cho NB hiểu mục đích của việc đặt dẫn lưu và dặn NB không tự rút
ống dẫn lưu, giữ gìn vệ sinh cá nhân đặc biệt là khu vực có ống dẫn lưu.
+ Hướng dẫn NB và gia đình nếu có bất thường gì xảy ra báo ngay với nhân viên y
tế để xử trí kịp thời (dịch qua ống dẫn lưu tăng lên số lượng lớn, máu đỏ tươi, NB thấy
mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, chướng bụng, đau…).
- Hướng dẫn người bệnh sau khi ra viện cần:
+ Người bệnh không ăn kiêng, cần ăn đủ dinh dưỡng.
+ Vận động: Đi lại, tập thể dục nhẹ nhàng.
+ Hàng ngày vệ sinh thân thể sạch sẽ, vệ sinh bộ phận sinh dục sau khi đi vệ sinh.
+ Hướng dẫn cho NB các triệu chứng phát hiện sớm biến chứng sau PT đến khám
lại ngay: Đau bụng từng cơn, chướng bụng, nơn, bí trung đại tiện, sốt. Khi có các dấu
hiệu trên, người bệnh nhịn ăn hồn tồn và đến bệnh viện.
+ Đối với trường hợp đám quánh ruột thừa: Khi NB ra viện, hướng dẫn người bệnh
trong q trình về nhà nếu có đau lại hố chậu phải, sốt thì phải đến bệnh viện khám lại
ngay.
+ Giáo dục cho cộng đồng hiểu biết về viêm ruột thừa cấp để người bệnh có ý thức
đến bệnh viện sớm khi có các triệu chứng của bệnh.


17

Chương 2
MƠ TẢ VẮN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1. Thơng tin chung Trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ.

Hình 9: Trung tâm y tế huyện tứ kỳ
Trung tâm y tế Huyện Tứ Kỳ sáp nhập ngày 20/6/2018 theo Quyết định số
1993/QĐ-UBND của UBND tỉnh Hải Dương gồm 03 cơ sở: BVĐK huyện, TTYT và

TT dân số KHHGĐ với quy mô 260 giường bệnh, số giường thực kê 295 giường, với
442 cán bộ nhân viên (trong đó có 395 nhân viên chính thức, hợp đồng 47), 03 phòng
chức năng và 13 khoa lâm sàng và cận lâm sàng. Tổng lượt khám bệnh 86.349, nội trú
9636, tổng số ca phẫu thuật 1802 trong đó có 285 ca phẫu thuật nội soi các loại. Khoa
ngoại tổng hợp với chỉ tiêu là 33 giường bệnh, giường thực kê 36 giường. Nhân lực
hiện có 22 nhân viên: Có 06 bác sĩ (04 bác sĩ chuyên khoa I, 02 bác sĩ đa khoa). Có 16
điều dưỡng: Trong đó có 10 điều dưỡng trình độ đại học, 06 điều dưỡng cao đẳng. Số
điều dưỡng được trực tiếp đánh giá chăm sóc sau phẫu thuật nội soi ruột thừa là 12,
cịn lại 04 điều dưỡng làm cơng tác hành chính và điều dưỡng phịng khám khơng trực
tiếp làm cơng tác điều trị, chăm sóc. Trong số cán bộ nhân viên được đánh giá có tuổi
đời trung bình ~28 tuổi, thâm niên công tác < 8 năm. Phần lớn nhân viên tuổi đời cịn
trẻ, kinh nghiệm cơng tác cịn ít, mặt khác là một trung tâm tuyến huyện mới triển khai
PTNS ruột thừa được 3 năm, số ca phẫu thuật nội soi ruột thừa trung bình 15 ca/tháng
đây là con số quá ít để các điều dưỡng thực hành chăm sóc nên kinh nghiệm trong
cơng tác chăm sóc sau PTNS ruột thừa còn hạn chế.


18

- Cơ cấu tổ chức khoa:
+ Có 01 phịng hành chính, 01 phịng khám ngoại, 01 phịng tiểu phẫu, 01 phòng tiêm,
02 phòng mổ, 02 phòng hồi tỉnh và 10 buồng bệnh.
- Cơ sở vật chất:
+ Khoa được trang bị nhiều trang thiết bị hiện đại đáp ứng tốt cho cơng tác chăm sóc,
điều trị người bệnh. Trung bình một ngày khoa ngoại tiếp nhận 35-50 lượt BN đến
khám bệnh và có khoảng 5-7 ca nhập viện điều trị.
2.2. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa tại
khoa ngoại Trung tâm y tế huyện Tứ Kỳ tỉnh Hải Dương
Qua khảo sát 12 điều dưỡng trực tiếp làm cơng tác chăm sóc 25 người bệnh sau
phẫu thuật nội soi ruột thừa tại khoa ngoại tổng hợp Trung tâm y tế huyện Tứ kỳ tỉnh

Hải Dương tôi thu được kết quả sau:
2.2.1. Nhận thức của điều dưỡng về chăm sóc sau phẫu thuật.
- Khi được hỏi về mục đích, ý nghĩa, chăm sóc sau PT nội soi VRT của điều dưỡng
có 10/12 điều dưỡng trả lời đạt (chiếm 83,3%).
- Kiến thức chuẩn bị NB trước thay băng, chăm sóc dẫn lưu: Nội dung phỏng vấn
liên quan đến kiến thức chuẩn bị người bệnh trước khi tiến hành thực hiện kỹ thuật
chăm sóc có 11/12 điều dưỡng có kiến thức tốt (chiếm 91,6%).
- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ để thay băng: Quan sát 12 điều dưỡng chuẩn bị
dụng cụ, chỉ có 9 điều dưỡng chuẩn bị đầy đủ đạt 75%, còn lại 25% chuẩn bị còn chưa
đầy đủ.
2.2.2. Chăm sóc tại phịng hồi tỉnh:
- Điều dưỡng nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh (Họ tên, tuổi, địa chỉ. Tình
trạng NB: Tinh thần, vết mổ, dấu hiệu sinh tồn, vận động, dinh dưỡng, biến chứng) chỉ
đạt 75%.
- 83,3% điều dưỡng đảm bảo tốt các điều kiện sau:
+ Đảm bảo nhiệt độ phịng trung bình 28-30oc.
+ Đặt NB nằm đầu ngửa thẳng, nghiêng sang một bên trong 6 giờ đầu sau mổ giúp
cho NB dễ thở và đề phịng NB hít phải chất nơn.
+ Kiểm tra tình trạng lưu thơng của đường truyền dịch.
+ Theo dõi sát tình trạng dẫn lưu.