Tăng huyết áp cấp cứu

TĂNG HUYẾT ÁP
CẤP CỨU
1 số tình huống phức tạp


2019 ESC Council on hypertension position
document on the management of hypertensive
emergencies

2020 International Society of Hypertenson Global
Hypertension Practice Guildlines

2


DỊCH TỄ HỌC


- 0,5% bệnh nhân vào cấp cứu với tình trạng nghi ngờ THA cấp
cứu , tỷ lệ này không thay đổi trong 2 thập kỷ qua.
- Nguyên nhân :
◦20 – 40% trong số đó là tăng huyết áp thứ phát
◦Tăng huyết áp khơng kiểm sốt hoặc khơng được nhận ra.

4


◦Các yếu tố thúc đẩy cơn THA cấp cứu :
◦-Không tuân thủ điều trị ( Rebound khi ngưng thuốc hạ áp TW, chẹn Beta
liều cao).
◦-Bệnh cảnh cấp tính đi kèm : Sốt , đau , cầu bàng quang, hoảng loạn .

◦-Sử dụng độc chất : Cocain , Amphetamin.
◦-Sử dụng thuốc điều trị các bệnh đồng mắc : Vd NSAID.

5


Định nghĩa THA cấp cứu
◦Là một huyết áp tăng rất cao
◦Có tổn thương cơ quan đích : Tim, não , võng mạc, thận ,
mạch máu.
◦Đòi hỏi phải hạ huyết áp để làm giảm tiến triển và tổn
thương tái lại của cơ quan đích

6


Các tổn thương cơ quan đích

- Bệnh võng mạc tiến triển : Xuất huyết võng mạc, xuất tiết võng mạc ,
phù gai thị
- Bệnh não THA : một trong các biểu hiện sau : Co giật, rối loạn tri giác ,
mù , hơn mê mà khơng giải thích được bằng lý do khác
- Xuất huyết não
- đột quỵ não cấp
- Hội chứng vành cấp
- Phù phổi cấp
- Phình/tách ĐMC
- Tiền sản giật nặng và Sản giật
7

1
1
ng
ưỡ
ng

hu
yế

tá

p

2
2
Tu
tr ân
ìn
h thủ
đo n
hu gh
yế i ê m
tá n
p gặ

tq

uy

H
tổ uyế
n
t
th áp
ươ c
ng ao
cơ nh
qu ưn
an g k
đí hơ
ch ng

có

OUR
PROCESS IS
EASY
Kh
ơn
g

có

Một số lưu ý trong định nghĩa

3
3

8

Sơ đồ tiếp cận

9


Triệu chứng tang huyết áp nghiêm trọng

Có

Tăng huyết áp cấp tính tổn thương cơ quan Khơng
qua trung gian

Tăng huyết áp khơng
kiểm sốt

Tăng huyết áp cấp cứu

Tăng huyết áp ác tính
kèm hoặc khơng
kèm theo vi mạch
huyết khối hoặc
suy thận cấp tính

Thiếu máu cục
bộ vành hoặc
phù phổi cấp
do tim

Đột quỵ cấp tính
hoặc bệnh não
tăng huyết áp

Điều trị theo cơ quan
chính hoặc tình trạng
lâm sàng liên quan

Động mạch chủ
cấp tính (chứng
phình động
mạch hoặc bóc
tách)

Sản giật hoặc tiền
sản giật nặng/
HC HELLP

10


Điều trị

YOU CAN
ALSO SPLIT
YOUR
CONTENT

Mục tiêu điều trị :
◦Giảm huyết áp

◦Phòng ngừa / giới hạn tổn thương cơ quan đích
◦Hạn chế hạ huyết áp quá nhanh và các biến chứng liên
quan tụt huyết áp : không hạ quá 25% trong 1h đầu

11


Lưu ý
- Vẫn chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát ( RCT
- Randomized controlled trial ) nào cung cấp dữ liệu rõ
ràng về hạ huyết áp mức độ và thời gian nào thì tốt nhất cho
bệnh nhân
- Các phương pháp hạ áp hiện tại đều dựa theo đồng thuận
của các chuyên gia

*Tại sao không hạ huyết áp quá nhanh :
Thiếu máu não

Rối loạn dẫn truyền

Đột quỵ

Suy thai

Thiếu máu cơ tim cấp

Tử vong
12

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ


Tăng huyết áp
ác tính có kèm
theo huyết khối
mao mạch hoặc
suy thận cấp

◦Thời gian hạ áp : trong vòng vài giờ
◦Mục tiêu hạ áp : MAP giảm 20 – 25%
◦Thuốc ưu tiên : Labeltalol , Nicardipine
◦Thuốc thay thế : Nitroprussid , Urapidil

14


◦Thời gian hạ áp : ngay lập tức
◦Mục tiêu hạ áp : MAP giảm 20 -25%

Tổn thương
võng mạc

◦Thuốc ưu tiên : Labeltalol , Nicardipine
◦Thuốc thay thế : Nitroprussid

15


Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp

HATT< 185 mmHg

(Khởi phát triệu chứng trong 72h)

HATTr < 110 mmHg
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chứng tan
huyết khối

Trước khi truyền thuốc tiêu
sợi huyết
(Class I)

Khơng

HA≤210/110mmHg

Có

HA > 210/110 mmHg

Duy trì HA <180/105 trong
24h đầu sau truyền tĩnh
mạch thuốc tiêu sợi huyết
(Class I)

Trong 1h đầu, duy trì 24h
(Class II)

Thuốc ưu tiên: Labeltalol,
Thuốc thay thế: Nicardipine

° Thời gian hạ áp : ngay lập tức
° Mục tiêu hạ áp : Duy trì 130
Đột quị xuất
huyết não với
huyết áp tâm
thu >180mmHg

mmHg
° Thuốc ưu tiên : Labeltalol, Nicardipine
° Thuốc thay thế Urapidil
Vì sao phải giảm nhanh và mạnh hơn đột quị não
thiếu máu cấp tính?
-Giảm diện tích, thể tích xuất huyết, đem lại kết cục tốt cho bệnh
nhân về sau
17


◦Thời gian hạ áp : ngay lập tức
◦Mục tiêu hạ áp: HATT <140mmHg
◦Thuốc ưu tiên : NitroGlycerin ( lưu ý chống
chỉ định ), Labeltalol
◦Thuốc thay thế Urapidil

°

Hội chứng vành
cấp

Cơ chế sinh lý :
- Giảm hậu tải, làm giảm nguy cơ tăng
nhịp tim bệnh nhân => Giảm nhu cầu oxy
của cơ tim + Kéo dài thời gian tâm trương

18


◦THời gian hạ áp: ngay lập tức
◦Mục tiêu hạ áp : HATT < 140mmHg

Phù phổi cấp
huyết động

◦Thuốc ưu tiên : Nitroglycerin , Furosemide,
Nitroprusside
◦Thuốc thay thế : Urapidil

19


◦Thời gian hạ áp : Ngay lập tức
◦Mục tiêu hạ áp : HATT < 120mmHg, và nhịp tim dưới
60 nhịp / phút

Phình / tách ĐM
chủ

◦Thuốc ưu tiên : Esmolol, Nitroprusside hoặc

Nitroglycerin hoặc Nicardipine
◦Thuốc thay thế : labeltalol, Metoprolol
◦Phải hạ áp nhanh để làm giảm áp lực lên thành động
mạch

20


◦Thời gian hạ áp : Ngay lập tức
◦Mục tiêu hạ áp : HATT< 160mmHg và HATTr < 105mmHg
◦Thuốc ưu tiên : Labeltalol hoặc Nicardipine phối hợp MgS04

Tiền Sản Giật –
Sản giật/ Hôi
chứng HELLP

◦-Huyết áp giảm dưới 160/105 sẽ gây giảm biến chứng cho mẹ
◦-Đối với bệnh nhân sử dụng labeltalol liều cao thì khơng sử dụng q
800mg/24h vì có thể gây nhịp chậm cho thai nhi
◦-Thuốc đường uống như methydopa hoặc Nifedipine long-acting giúp hạ
áp tốt hơn và giảm nguy cơ nhịp chậm thai
◦-Hydralazine khơng được khuyến cáo vì mang lại kết cục khơng tốt
◦-Nitroprusside là chống chỉ định vì nguy cơ ngộ độc trên thai nhi
21


1 số thuốc sử dụng trong THA cấp cứu
Thuốc

Thời

gian
khởi
phát
1–2
phút

Tác dụng
kéo dài

Liều dùng

Chống chỉ định

Tác dụng phụ

10 – 30
phút

Tiền sử BAV 2, BAV 3. Suy
tim tâm thu, hen phế quản,
Nhịp chậm

Nhịp chậm

Nicardipine

5 – 15
phút

30 – 40

phút

Suy gan

Đau đầu và
Phản xạ nhịp
nhanh

Nitroglyceri
n

1–5
phút

3 – 5 phút

0,5 – 1mg/kg i.v
bolus
50 -300µg/kg/min
truyền TM liên tục
5 -15mg/h truyền
TM liên tục, khởi
đầu liều 5mg/h,
Điều chỉnh mỗi
2,5mg/h sau mỗi
15 – 30phuts theo
huyết áp. Tối thiểu
3mg/h
5 - 200µ/phút,
chỉnh 5µ/phút mỗi

5 phút

-Huyết áp giảm <100mmHg
-Nhồi máu thất Phải
-Tiền sử sử dụng thuốc đối
kháng phospho diester trước
đó

Đau đàu, phản
xạ nhịp nhanh

Esmolol

22


Theo dõi bệnh nhân sau cấp cứu ban đầu

oGiảm nguy cơ tim mạch và thận
oTìm nguyên nhân gây nên cơ THA cấp cứu hoặc các
tổn thương do THA cấp cứu
oCố gắng cho bệnh nhân vào viện lần sau không bị biến
chứng như lần này

23


◦THA cấp cứu là 1 cấp cứu nội khoa
◦Là 1 tình huống dễ chẩn đốn nhưng để chẩn đốn ngun nhân ít
nhiều gặp khó khăn

KẾT LUẬN

◦Xử trí THA cấp cứu trên thực tế lâm sàng với những nhóm thuốc mà
cơ sở y tế địa phương có vẫn đang là 1 thử thách với các bác sỹ lâm
sàng
◦Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu RCT nào về các chiến lựọc hạ áp
cấp cứu
◦Hạ áp quá mức có thể gây tổn thương cơ quan đích
◦Dự phịng THA cấp cứu : Quản lý tuân thủ, hạn chế dùng thuốc bất
lợi : NSAID, ngừa thai, co mạch, chất kích thích,....)

24


Tình huống lâm sàng
Người nhà của bạn, tiền sử THA, gọi cho bạn vào lúc 23h phàn nàn về việc
huyết áp bệnh nhân tang lên 180/90mmHg và mệt mỏi. Nếu với vai trị 1
bác sỹ, bạn sẽ xử lý tình huống này như nào?

25