Xử trí cơn tăng huyết áp cấp tính pot

Xử trí cơn tăng huyết áp cấp tính







- Cơn THA là tình trạng lâm sàng mà ở đó HA động mạch tăng lên nhanh chóng
so với HA bình thường.
- Số đo HA động mạch rất cao (HATT ≥ 180 mmHg hoặc HATTr ≥ 110 mmHg)
có thể xảy ra ở bệnh nhân THA mạn tính nặng hoặc do cơn THA cấp tính (THA
kịch phát hoặc THA cấp cứu). Trong cả hai tình huống, những can thiệp y tế đều
phải tiến hành đồng thời, ngay tức thì (hạ HA, khám lâm sàng tỉ mỉ, tìm nguyên
nhân, xác định ảnh hưởng của THA đối với các cơ quan đích).
- Cơn THA có thể là triệu chứng của THA đã có từ trước hoặc giờ đây mới biểu
hiện, cũng có thể là của bệnh THA hoặc THA thứ phát (do bệnh cầu thận hoặc
bệnh mạch thận, u tuyến thượng thận hay hẹp eo động mạch chủ ).
I. TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU
Bao gồm 5 thể lâm sàng:
1. THA nặng phối hợp với phình tách động mạch chủ, suy tim trái cấp, thiếu
máu cơ tim cấp (HCĐMVC), chảy máu màng não, suy thận tiến triển, chảy
máu sau phẫu thuật.
2. THA ác tính: HA rất cao (HATTr ≥ 120 hoặc 130 mmHg) phối hợp với
bệnh võng mạc do THA nặng (tổn thương đáy mắt giai đoạn III với hình ảnh
xuất huyết/phù nề đáy mắt hoặc giai đoạn IV với phù gai thị) đôi khi còn đi
kèm theo suy thận tiến triển nhanh và thiếu máu tan máu, giảm tiểu cầu.
THA ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân, mất nước, đái nhiều, rối loạn tiểu
tiện
3. Bệnh não do THA: có thể xảy ra với HA rất cao ở người THA hoặc cũng có

thể xảy ra khi HA tăng tương đối cao so với lúc bình thường ở người HA
trước đó bình thường. Triệu chứng thần kinh thay đổi và đôi khi không rõ
ràng: đau đầu lan tỏa hoặc mắt nhìn mờ, rối loạn thính giác, ngủ gà thậm chí
hôn mê và có thể có những cơn co giật trong trường hợp xuất huyết nội sọ.
Triệu chứng có thể mất đi khi HA trở về bình thường.
4. Cơn cường tiết catecholamine: gặp ở bệnh nhân u tủy thượng thận hoặc ở
bệnh nhân đột ngột ngừng thuốc điều trị THA tác động qua thần kinh trung
ương (clonidine) hoặc ở những bệnh nhân điều trị bằng IMAO hoặc khi
dùng quá nhiều thuốc giống giao cảm (cocaine, amphetamine, ketamine).
5. Sản giật hoặc tiền sản giật nặng.
A. Xử trí trong khi chuyển bệnh nhân đến bệnh viện cấp cứu
- Lasix 20 mg x 4 ống tiêm TM
- Natispray 0,3 mg (4 nhát xịt dưới lưỡi) nếu có dấu hiệu phù phổi cấp
hoặc 1-2 nhát xịt dưới lưỡi nếu có biểu hiện của thiếu máu cơ tim.
- Uống:
o Lisinopril + Hypochlothiazide (ZESTORETIC) 20 mg 1
viên
o Felodipine + Metoprolol (PLENDIL PLUS) 1 viên
B. Mục tiêu điều trị tại phòng cấp cứu
Hạ áp nhanh chóng và có hiệu quả, tuy nhiên cần tránh những biến chứng
do hạ HA quá nhiều và nhanh (thiếu máu não gây nhũn não, thiếu máu cơ tim,
thiếu máu thận ). Không nên dùng Adalat ngậm dưới lưỡi.
- Trong một số trường hợp, cần hạ HA nhanh chóng, ví dụ HATT cần hạ
ngay xuống 100 - 110 mmHg trong thời gian 10 - 15 phút đầu tiên nếu bệnh nhân
bị lóc tác động mạch chủ.
- Thông thường, mục đích của điều trị không phải là đưa HA ngay lập tức
trở lại số đo bình thường nhưng cần đưa HA trở về trị số an toàn phù hợp với tình
trạng bệnh lý của người bệnh: HATT 160 mmHg/HATTr 100 mmHg với bệnh
nhân hội chứng động mạnh vành cấp, HATT 180 mmHg/HATTr 110 mmHg với
bệnh nhân đột quỵ não

C. Thực hành lâm sàng
- Nicardipine (LOXEN): là một thuốc hạ áp mạnh, tác dụng nhanh, thời gian
tác dụng ngắn, dễ sử dụng.
- Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng:
o Bệnh não do THA hay chảy máu não, nhũn não: chỉ hạ HA khi
HA>220/110 mmHg (bằng LOXEN truyền TM)
o Thiếu máu cơ tim, hội chứng ĐMV cấp: truyền TM LENITRAL
hoặc thuốc chẹn bê ta giao cảm (TM).
o Lóc tách động mạch chủ:
§ LOXEN (TM), khởi đầu 2 mg/h, đo HA sau mỗi 30 phút
và nâng dần từng nấc, mỗi nấc là 2mg cho đến khi HA đạt
mức mục tiêu. Liều tối đa 10mg/h
§ Thuốc chẹn bê ta giao cảm (LABETOLOL) truyền TM 1-2
mg/phút, tổng liều 50-200 mg.
o Phù phổi cấp: furosemide (LASIX) tiêm TM, NATISPRAY (xịt
dưới lưỡi), LENITRAL (truyền TM).
II. CƠN TĂNG HUYẾT ÁP KỊCH PHÁT
(không có dấu hiệu tổn thương thực thể hệ thống thần kinh, tim mạch và thận)
A. Xử trí ban đầu
- Diazepam (SEDUXEN) uống 5-10 mg nếu như lo âu, sợ hãi đóng vai trò
quan trọng trong cơn THA. Chống đau nếu cơn đau cấp là nguyên nhân gây
THA.
- Hạ sốt nếu sốt làm HA tăng cao đột ngột.
B. Điều trị hạ áp bằng những thuốc tác động nhanh theo đường uống (hoặc
ngậm dưới lưỡi hoặc nhỏ vài giọt của viên ADALAT vào dưới lưỡi) là việc
không nên làm ngay lập tức đối với những cơn THA kịch phát mà không gây
tác động đến các cơ quan nội tạng vì hạ áp nhanh chóng ngay ban đầu không
giúp cải thiện sự kiểm soát HA dài hạn, đôi khi làm khó khăn cho chẩn đoán bệnh
THA cũng như chỉ định điều trị về lâu dài, bên cạnh đó, HA tụt đột ngột có thể
gây đột quỵ hoặc thiếu máu cơ tim.

- Nếu con số HA quá cao (HATT > 210 mmHg/HATTr > 120 mmHg) và
không thay đổi hoặc thay đổi không nhiều mặc dù đã được nghỉ ngơi và
kiểm soát các yếu tố được cho là khởi phát cơn THA:
o Nicardipine (LOXEN 20mg): 1 viên, có thể uống tiếp 1 viên
nữa sau 30 phút nếu HA không hạ xuống 180/110 mmHg.
o Captopril (LOPRIL 25 mg): 1/2 viên - 1 viên. Tránh dùng khi
bệnh nhân suy thận hoặc có tiền sử hẹp động mạch thận 2 bên đã
được chẩn đoán xác định.
o Nếu không có thì uống:
§ Lisinopril + Hypoclothiazid (ZESTORETIC 20 mg): 1
viên hoặc:
§ Felodipine + Metoprolol (PLEDIL PLUS): 1 viên.
(nếu không có CCĐ). Theo dõi HA sau 30 - 60 phút.
Khi HA ổn định, rất cần sự tư vấn và thăm khám tiếp theo của các thày
thuốc chuyên khoa.

TS. Tạ Mạnh Cường