PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 (2019)

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

HƯỚNG DẪN
ĐIỀU TRỊ NHI KHOA
2019
(Xuất bản lần thứ sáu có sửa chữa, bổ sung)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
2019


Xuất bản lần thứ 1
Xuất bản lần thứ 2
Xuất bản lần thứ 3
Xuất bản lần thứ 4
Xuất bản lần thứ 5
Xuất bản lần thứ 6

-

2004
2006
2008
2013
2016
2019

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Địa chỉ: 14 Lý Tự Trọng, Phường Bến Nghé, Quận 1
Thành phố Hồ Chí Minh.
SĐT: 0283.8295723

Website: www.benhviennhi.org.vn.


BAN BIÊN SOẠN
Chủ biên
TTƯT.BSCK2 TRỊNH HỮU TÙNG ............................. Giám đốc Bệnh viện
Hiệu đính
TTƯT.BSCK2 TRỊNH HỮU TÙNG ............................. Giám đốc Bệnh viện
ThS.BS HUỲNH MINH THU................ Trưởng phòng Kế Hoạch Tổng hợp
BS.CK2 HỒ LỮ VIỆT..................................... Trưởng phòng Chỉ Đạo Tuyến
ThS.BS NGUYỄN THÀNH ĐẠT ....................... .Phòng Kế hoạch Tổng hợp
BS.CK1 TRƯƠNG THỊ NGỌC PHÚ .................. Phòng Kế hoạch Tổng hợp
BS.CK1 HUỲNH THỊ DIỄM KIỀU .................... Phòng Kế hoạch Tổng hợp
ThS.BS VŨ QUỐC ANH THY ............................ Phòng Kế hoạch Tổng hợp
BS. PHẠM CAO BẢO NGÂN............................ Phòng Kế hoạch Tổng hợp
BS. HỒ HUYỀN................................................... Phòng Kế hoạch Tổng hợp

Trình bày
ĐỒN THỊ MỸ LINH ......................................... Phịng Kế hoạch Tổng hợp
NGUYỄN VŨ TRƯỜNG GIANG .............................. Phòng Chỉ Đạo Tuyến
ĐẶNG MINH XUÂN.................................................. Phòng Chỉ Đạo Tuyến


CỘNG TÁC VIÊN
BS.CK1 TRẦN ĐẮC NGUYÊN ANH

BS. LẠI LÊ HƯNG

BS. LƯU DIỆP YẾN ANH

TS.BS NGUYỄN LÊ TRUNG HIẾU

ThS BS NGUYỄN THỊ KIM ANH

BS. TRỊNH THỊ KIM HUỆ

BS CK2 TRẦN ANH

BS. TRẦN THỊ KIM HUỆ

ThS.BS VŨ THIÊN ÂN

BS.CK1 HUỲNH THỊ THÚY KIỀU

BS.CK2 VÕ QUỐC BẢO

BS. VÕ HOÀNG KHOA

BS.CK1 HUỲNH THỊ NGỌC BÍCH

BS.CK1 PHẠM TUẤN KHƠI

BS.CK1 LƯU THANH BÌNH

PGS.TS.BS NGUYỄN THỊ THANH LAN

BS CK2 PHẠM LÊ THANH BÌNH

ThS.BS NGUYỄN THỊ MAI LAN

ThS.BS NGUYỄN THÀNH DANH

BS. VÕ THÀNH LUÂN

BS CK2 HUỲNH TRỌNG DÂN

BS.CK2 NGUYỄN VĂN LỘC

BS CK1 NGUYỄN THỊ MỸ DIỆP

BS.CK2 HOÀNG NGUYÊN LỘC

BS NGUYỄN THU DUNG

BS.CK1 TRẦN NGỌC LƯU

ThS.BS NGUYỄN THÀNH ĐẠT

BS. CK1 HUỲNH KHẮC LUÂN

BS CK2 PHẠM MAI ĐẰNG

BS.CK1 NGUYỄN THỊ HỒNG LOAN

BS.CK2 BÙI VĂN ĐỠ

ThS.BS GIANG TRẦN PHƯƠNG LINH

ThS.BS LÊ HỒNG HÀ

ThS. BS MAI QUANG HUỲNH MAI

ThS BS NGUYỄN THANH HẢI

BS.CK1 NGUYỄN KHOA BÌNH MINH

BS.CK1 ĐỖ THỊ THÚY HẰNG

BS.CK2 QUÁCH NGỌC MINH

BS.CK2 NGUYỄN THỊ THU HẬU

ThS.BS TRẦN THỊ HOÀNG MINH

ThS.BS TƠN THẤT HỒNG

BS. NGUYỄN VĂN NHÀN

BS CK2 NGUYỄN THIỆN HOẰNG

BS.CK1 TÔ THÙY NHI

BS.CK1 NGUYỄN NGUYỄN HUY

ThS.BS NGÔ THỤY MINH NHI

PGS.TS. BS PHẠM THỊ MINH HỒNG

ThS.BS NGUYỄN THỊ KIM NHI

BS CK2 LÊ THỊ MINH HỒNG

BS.CK2 NGUYỄN MINH NGỌC

BS.CK1 CAO NGỌC HƯƠNG

ThS.BS TĂNG LÊ CHÂU NGỌC

BS.CK2 TRẦN QUỲNH HƯƠNG

ThS.BS MAI THỊ BÍCH NGỌC

BS.CK2 ĐẶNG TH5I KIM HUYÊN

ThS.BS LÊ ÁNH NGỌC


BS.CK1 NGUYỄN HUỲNH BẢO NGÂN

ThS.BS NGUYỄN TRỌNG TRÍ

ThS. BS TRẦN THỊ KIM NGÂN

BS.CK2 LÊ NGUYỄN NHẬT TRUNG

BS.CK2 VŨ HIỆP PHÁT

BS.NGUYỄN KHIẾT TÂM

BS.CK1 NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG

BS.CK2 TRỊNH HỮU TÙNG

BS.CK2 NGUYỄN HỒNG PHONG

BS.CK1 HUỲNH THỊ ÁNH TUYẾT

ThS.BS NGUYỄN ĐÌNH QUI

ThS.BS THẠCH LỄ TÍN

BS.CK2 HỒNG NGỌC Q

BS.CK1 HỒNG QUỐC TƯỞNG

TS.BS HUỲNH THỊ VŨ QUỲNH

BS. HUỲNH MINH THẨM

BS.CK2 PHẠM THỊ MINH RẠNG

BS. NGUYỄN THỊ THÙY TRANG

ThS.BS TỐNG THANH SƠN

BS.CK1 PHẠM MINH THU

BS.CK1 NGUYỄN THÁI SƠN

ThS.BS HUỲNH MINH THU

BS. HỒ HỮU SƠN

ThS.BS NGUYỄN HOÀNG THANH UYÊN

BS.CK2 THÁI THỊ THANH THỦY

BS.CK1 VÕ THỊ VÂN

BS.CK1 NGUYỄN THỊ THU THỦY

TS.BS LÊ THỊ KHÁNH VÂN

ThS.BS NGÔ THỊ THU THUỶ

ThS.BS NGUYỄN THỊ KIM VÂN

TS.BS HOÀNG THỊ DIỄM THÚY

ThS.BS NGUYỄN ĐÌNH VĂN

BS.CK1 NGUYỄN THỊ THANH THUỲ

BS. TRƯƠNG NHẬT VI

ThS.BS BÙI NGUYỄN ĐOAN THƯ

BS.CK2 HỒ LỮ VIỆT

BS.CK2 CAO MINH THỨC

BS.CK2 NGUYỄN MINH TRÍ VIỆT

BS.CK2 NGUYỄN TƯỜNG THI

BS.CK2 ĐỖ CHÂU VIỆT

BS.CK2 NGUYỄN THANH THIỆN

ThS.BS NGUYỄN DIỆU VINH

ThS.BS PHAN THÀNH THỌ

BS. NGUYỄN HUỲNH KHÁNH VI

BS.CK1 PHAN THỊ THU TRANG

BS. DƯƠNG TƯỜNG VY

BS.CK1 HUỲNH LÂM THUỲ TRINH

ThS.BS VÕ THỊ TƯỜNG VY


LỜI NÓI ĐẦU
Sự tiến bộ như vũ bão của khoa học kỹ thuật trên mọi lĩnh vực như tin học,
khoa học cơ bản cùng với các thành tựu to lớn đạt được trong nghiên cứu về vi
sinh học, sinh lý bệnh học, miễn dịch học, dinh dưỡng, đặc biệt là di truyền học
và sinh học phân tử trong thiên niên kỷ mới đã làm thay đổi diện mạo của
ngành Y, mà Nhi khoa là ngành được tận hưởng những ứng dụng này trong

việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý bẩm sinh di truyền và bất thường chuyển
hóa.
Đặc điểm của chuyên ngành Nhi khoa là phải chạy đua với thời gian,
phải xử trí chính xác trong mọi tình huống; một sai sót dù rất nhỏ sẽ đem lại
những hậu quả vô cùng nghiêm trọng và ảnh hưởng đến cả một thế hệ tương
lai.
Hướng dẫn điều trị của bệnh viện là một tài liệu quan trọng không thể thiếu
để đánh giá chất lượng hoạt động bệnh viện theo Bộ tiêu chí quản lý chất lượng
của Bộ Y tế ban hành năm 2014, và sẽ được bổ sung/cập nhật kho Hướng dẫn
điều trị của Sở Y tế TP.Hồ Chí Minh, đồng thời là cơ sở để thiết lập danh mục
thuốc và vật tư tiêu hao cho các cơ sở y tế.
Đây là cơng trình tập hợp trí tuệ của tập thể các Bác sĩ của Bệnh viện Nhi
Đồng 2, cùng với sự hợp tác tham gia biên soạn của các Giảng viên Bộ mơn
Nhi Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh và Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tp.Hồ Chí Minh.
Ấn bản được biên soạn với nhiều nỗ lực, cập nhập hóa các kiến thức mới
theo y học chứng cứ một cách thận trọng, nhưng chắc chắn cũng cịn có những
thiếu sót. Ban biên soạn rất mong sự đóng góp ý kiến của Quí đồng nghiệp, để
lần xuất bản sau được hoàn thiện hơn.
Hy vọng hướng dẫn điều trị này sẽ là bạn đồng hành và gắn bó với các bác
sĩ, sinh viên y khoa trong công tác chuyên môn hàng ngày.
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN
TTƯT.BS.CK2. TRỊNH HỮU TÙNG


CHƯƠNG I
HỒI SỨC - CẤP CỨU
TAI NẠN - NGỘ ĐỘC

1

CẤP CỨU HƠ HẤP TUẦN HỒN
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Chẩn đốn ngưng thở ngưng tim
- Hôn mê: lay gọi không tỉnh
- Lồng ngực không di động
- Không mạch trung tâm:
+ Nhũ nhi: mạch khuỷu, mạch bẹn
+ Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn
2. Lay gọi, kêu giúp đỡ
- Lay gọi bệnh nhân
- Nếu không đáp ứng là hôn mê, nghi ngờ ngưng thở ngưng tim khi hôn
mê và kêu gọi người giúp đỡ
3. Cấp cứu theo phương pháp A-B-C
4. Hồi sức cơ bản/tiến bộ
- Hồi sức cơ bản: thực hiện tại nơi xảy ra tai nạn ngoài bệnh viện
- Hồi sức tiến bộ: thực hiện tại cơ sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ và
thuốc cấp cứu.
II. ĐƯỜNG THỞ (A - Airway)
1. Đánh giá
- Đường thở có thơng khơng?
+ Ngửa đầu nâng cằm để khai thông đường thở. Nếu nghi chấn thương
cột sống cổ, dùng phương pháp nâng hàm và cố định cổ để tránh di
lệch cột sống cổ.
- Trẻ có thở tự nhiên khơng?
+ Nếu khơng, lập tức thơng khí bằng hà hơi thổi ngạt (cơ bản), bóng Mask hoặc đặt nội khí quản (tiến bộ)
+ Nếu có, hơ hấp có đảm bảo khơng?
+ Nhìn độ di động của lồng ngực
+ Nhận biết dấu hiệu suy hô hấp (thở rít, thở nhanh, phập phồng cánh

mũi, co kéo cơ hơ hấp phụ)
- Lấy dị vật (nếu có):
+ Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi
+ Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn
+ Khơng dùng tay móc mù dị vật vì có thể đẩy dị vật vào sâu hơn và làm
tổn thương niêm mạc miệng hầu.
2. Xử trí
- Sử dụng ống thông mũi - hầu, miệng - hầu ở những trẻ có rối loạn tri
giác
+ Ống thơng miệng - hầu: ở bệnh nhân bất tỉnh (đo từ mép miệng đến
góc hàm)
2


+ Ống thơng mũi - hầu: ở bệnh nhân cịn tỉnh (đo từ đầu mũi đến gờ bình
tai)
- Bóng - Mask: có thể thơng khí hiệu quả kéo dài cho bệnh nhân nếu thực
hiện đúng kỹ thuật (kèm ấn nhẹ sụn thanh quản), quan sát độ di động
của lồng ngực.
- Đặt nội khí quản: ở bệnh nhân khơng thở hoặc suy hô hấp nặng, tắc
nghẽn đường thở, cần hồi sức kéo dài
+ Dụng cụ: ống hút đàm, oxy, đèn soi thanh quản, nội khí quản, thuốc.
+ Đèn soi thanh quản:
Lưỡi đèn thẳng (hoặc Miller) dùng phổ biến ở trẻ em
Cỡ 0-1: non tháng - 2 tháng tuổi
Cỡ 1: 3 tháng - 1 tuổi
Cỡ 2: > 2 tuổi
Cỡ 3: > 8 tuổi
Lưỡi đèn cong (hoặc Mac) có thể dùng cho trẻ > 2 tuổi
+ Ống nội khí quản (NKQ):

 Chọn cỡ: đường kính trong của NKQ (mm) = (tuổi/4) + 4
 Chiều dài cần đặt (cm): cỡ NKQ x 3
 NKQ khơng có bóng chèn dùng cho trẻ < 9 tuổi
 Sử dụng nịng hướng dẫn, đầu nịng khơng vượt q đầu xa của
NKQ
 Nếu có thể, gắn dụng cụ đo CO2 cuối kỳ thở ra để xác định vị trí
đặt và hiệu quả của việc ấn tim
+ Ống thông dạ dày: để giải áp dạ dày (chiều dài đo từ mũi - góc hàm mũi ức)
 Phương pháp đặt nội khí quản nhanh (RSI - rapid sequence
intubation) được khuyến cáo vì tỷ lệ thành cơng cao và giảm
nguy cơ hít sặc, trừ trường hợp sanh non hoặc mất ý thức.
 Cung cấp 100% oxy bằng bóng -mask khơng thở lại trong 3
phút
 Chuẩn bị thuốc an thần, giãn cơ, hỗ trợ.
 Tiến trình: thực hiện nhanh, khơng nên > 30 giây
 Oxy 100%
 Cho thuốc an thần/giãn cơ
 Ấn sụn nhẫn phịng ngừa hít sặc (kĩ thuật Sellick) trong khi
bóp bóng qua mặt nạ hoặc đặt ống NKQ
 Giữ đèn soi thanh quản bằng tay trái. Đưa lưỡi đèn vào từ bên
phải miệng, vén lưỡi qua trái để nhìn rõ.
 Đưa lưỡi đèn đến nắp thanh môn. Với lưỡi thẳng, nâng đèn
thẳng lên trên, trực tiếp trên nắp thanh môn để nhìn thấy hai
dây thanh. Với lưỡi cong, đưa đầu lưỡi đèn vào khe nhỏ trên
3


nắp thanh môn, nâng đèn thẳng lên trên để nâng nắp thanh
môn.
 Đặt ống NKQ qua hai dây thanh

 Giữ ống NKQ ngang mép miệng cho đến khi được cố định
bằng băng keo
 Xác định vị trí ống NKQ: quan sát lồng ngực di động, nghe phế
âm hai bên, SpO2 cải thiện, X-quang ngực, dùng đèn soi thanh
quản kiểm tra lại.
III. HÔ HẤP (B - breathing)
1. Đánh giá
Khi đường thở được đảm bảo, cần đánh giá lại vị trí của ống NKQ.
2. Xử trí
- Thơng khí bằng đường miệng - miệng, miệng - mũi: cung cấp 2 nhịp thở
(1 giây/nhịp).
+ Ở sơ sinh, 1 nhịp thở: 3 lần ấn tim
+ Ở trẻ nhũ nhi, trẻ lớn: 2 nhịp thở: 30 lần ấn tim (1 người cấp cứu),
hoặc 2 nhịp thở: 15 lần ấn tim (2 người cấp cứu) hoặc bóng chứa khí
dự trữ - miệng với 100% oxy. Đánh giá thơng khí thích hợp: quan sát
độ di động của lồng ngực. Nếu có tắc nghẽn, khai thơng lại đường
thở. Nếu độ di động lồng ngực kém, đặt NKQ.
- Thơng khí bằng bóng - mask: tần số 20 nhịp/phút (30 nhịp/phút ở trẻ
nhũ nhi)
+ Sử dụng kỹ thuật E-C: bàn tay khơng thuận tạo thành hình chữ C với
ngón cái và ngón trỏ đặt trên mặt nạ, đảm bảo mặt nạ kín và khơng
ấn mặt nạ xuống. Các ngón tay cịn lại móc giữ ở xương hàm (khơng
ấn vào mơ mềm), đặt ngón út sao cho 3 ngón cịn lại tạo thành hình
chữ E, nâng hàm hướng lên về phía mặt nạ.
+ Đánh giá độ di động của lồng ngực và âm thở
+ Đặt thông dạ dày làm giảm áp dạ dày
- Đặt ống NKQ: xem mục II.
IV. TUẦN HOÀN (C - Circulation)
1. Đánh giá
- Nhịp tim: đánh giá nhịp nhanh/chậm, rối loạn nhịp hoặc vô tâm thu.

Nhịp tim < 60 lần/phút cần thực hiện ấn tim. Nhịp tim > 240 lần/phút
thường là nhịp nhanh thất hơn là nhịp nhanh xoang.
- Sự tưới máu: đánh giá mạch, thời gian đổ đầy mao mạch (CRT bình thường
< 2 giây), tri giác, cung lượng nước tiểu.
- Nếu không xác định được mạch trong 10 giây  thực hiện CPR.
- Huyết áp: hạ huyết áp là biểu hiện trễ của tình trạng suy tuần hoàn
- Hạ huyết áp = Huyết áp tâm thu < [70 + (2 x số năm tuổi)]

4


2. Xử trí
- Ấn ngực:
+ Đặt bệnh nhân trên mặt phẳng cứng (tấm gỗ dẹp)
+ Độ sâu khi ấn khoảng 1/2 - 1/3 đường kính trước sau của lồng ngực,
khơng ngắt qng, ngực nảy lên hồn tồn.
Vị trí
Sơ sinh,
nhũ nhi
Trẻ lớn

1 khốt ngón tay
dưới đường liên vú
2 khốt ngón tay
dưới đường liên vú
Dưới ½ xương ức

-

V.

Tần số
(lần/phút)
>100
≥ 100
100

Ấn ngực/ thơng khí
15:2 (2 người cấp cứu)
30:2 (1 người cấp cứu)
15:2 (2 người cấp cứu)
30:2 (1 người cấp cứu)
30:2 (1 hoặc 2 người cấp cứu)

+ Trẻ sơ sinh và nhũ nhi (< 1 tuổi):
 Kỹ thuật dùng 2 ngón tay của một bàn tay (1 người cấp cứu)
 Kỹthuật dùng 2 bàn tay: ơm vịng quanh ngực bệnh nhi, dùng 2
ngón cái ấn tim (thường được lựa chọn)
Dùng máy sốc điện: hai hình thức:
+ Chuyển nhịp tim: sốc điện đồng bộ, trong trường hợp rối loạn nhịp
nhưng cịn mạch và khơng rối loạn huyết động.
+ Khử rung: sốc điện không đồng bộ, điều trị rung thất, nhịp nhanh thất
mất mạch, liều cao hơn hình thức chuyển nhịp tim.
+ Vị trí đặt bản điện cực: 1 bản đặt ở bên phải, cạnh xương ức, ngang
mức liên sườn II, 1 bản đặt bên trái ở đường nách giữa, ngang mức
mũi ức.

THUỐC
Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.
Sau 90 giây nếu không được hoặc bệnh nhân có ngưng tim, chích xương

chày lập đường truyền trong xương (dùng kim 18 gắn vào ống tiêm 3 ml
tiêm vào mặt trước đầu trên xương chày, dưới lồi củ chày 1 khốt ngón
tay)
- Có thể lập đường truyền trung ương (thường là tĩnh mạch đùi) với người
có kinh nghiệm.
- Một số loại thuốc cấp cứu có thể dùng qua nội khí quản nhưng liều phải
gấp đơi liều truyền qua tĩnh mạch: epinephrine, atropine, lidocain,
naloxone.
 Epinephrine
- Epinephrine (Adrenaline) 1/10.000 TM
- Chỉ định: ngưng tim
- Cách pha dung dịch epinephrine 1/10.000 dùng ống tiêm 10 ml rút 1ml
dung dịch Epinephrine 1‰ + 9 ml nước cất.
-

5


-


-

-



-



-



-

-

Liều: 0,1 ml/kg dung dịch 1o/oooTM. Sau khi bơm epinephrine: bơm 2-5
ml Normal saline để đẩy thuốc.
Sau 3-5 phút tim chưa đập lại: lặp lại liều hai liều như trên hoặc gấp 10
1ần và lặp lại mỗi 3-5 phút.
Trường hợp khơng có đường tĩnh mạch:
+ Liều: 0,1 ml/kg dung dịch epinephrine 1‰ pha NaCl 9‰ cho đủ 3-5
ml.
+ Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán và hấp thu vào hệ tuần
hồn.
Bicarbonate ưu trương khơng thường quy vì nguy cơ ứ CO2 gây nặng
thêm tình trạng toan hơ hấp.
Chỉ định: toan chuyển hóa nặng
Nếu khơng thử khí máu được: có thể xem xét chỉ định bicarbonate sau
10 phút bóp bóng giúp thở và tiêm Epinephrine bệnh nhân vẫn cịn
ngưng thở ngưng tim.
Liều: dung dịch bicarbonate 8,4% 1 ml/kg/lần hay dung dịch 4,2%
2ml/kg/lần TMC, không được dùng chung với đường TM đang truyền
calci.
Atropin
Chỉ định: chậm nhịp tim.
Liều: 0,02 mg/kg TMC liều tối thiểu 0,15 mg, tối đa 0,5 mg/liều hoặc
tổng liều không quá 1 mg.

Amiodarone
Chỉ định: đây là thuốc được lựa chọn trong trường hợp rung thất, nhịp
nhanh thất, mất mạch.
Liều 5 mg/kg bơm TM nhanh hay qua tủy xương.
Thuốc thay thế: lidocain 2% (0,04mg/2ml), liều 1 mg/kg TM, duy trì
50μg/kg/phút qua bơm tiêm tự động.
Calci khơng dùng thường quy, chỉ dùng trong trường hợp có bằng
chứng hạ calci huyết hoặc ngộ độc thuốc ức chế calci
Calcium chloride 10% 0,2 ml/kg TM chậm hoặc
Calcium gluconate 10% 1 ml/kg TM chậm
Glucose
Chỉ định: hạ đường huyết
Trẻ lớn: glucose 30% 2 ml/kg TMC
Trẻ sơ sinh: glucose 10% 2 ml/kg TMC
Truyền dịch
Nếu nguyên nhân ngưng thở ngưng tim là hậu quả của sốc giảm thể tích:
truyền nhanh Lactate Ringer hoặc Normal saline 20 ml/kg/15 phút, nếu
thất bại thì dùng cao phân tử.
Trường hợp cấp cứu khơng thể cân bệnh nhân được có thể ước lượng
cân nặng theo tuổi:
+ Trẻ < 9 tuổi: cân nặng (kg) = (2 x tuổi) + 9
6


+ Trẻ > 9 tuổi: cân nặng (kg) = 3 x tuổi
VI. TAI BIẾN CỦA VIỆC CẤP CỨU NGƯNG TIM NGƯNG THỞ
- Gãy xương sườn
- Tổn thương gan, lách
- Tràn khí màng phổi
- Tổn thương cơ tim, chẹn tim

VII. ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠI RỐI LOẠN NHỊP: (xem thêm chương Tim
mạch)
1. Vô tâm thu
- Cấp cứu ngưng tim ngưng thở
- Adrenaline 0,01 mg/kg, lặp lại mỗi 3-5 phút
- Cân nhắc bồi hồn thể tích
- Cân nhắc atropine, natribicarbonate do toan chuyển hóa
2. Rung thất/nhịp nhanh thất mất mạch
- Khử rung trước (nếu chưa thực hiện được biện pháp trên, cần cấp cứu
ngưng tim ngưng thở).
- Liều khởi đầu: 2 J/kg sau đó tăng 4 J/kg.
- Nếu ngưng tim: adrenaline 0,01 mg/kg (TM)
- Nếu sốc điện 2 lần vẫn còn rối loạn nhịp như trên, dùng amiodarone 5
mg/kg (TMC). Nếu khơng có amiodarone, có thể dùng lidocain 1mg/kg
(TMC) hoặc dùng qua nội khí quản.
- Trong trường hợp xoắn đỉnh, dùng Magnesulfate 15% 50 mg/kg (TTM)
3. Chậm nhịp tim
- Thường do hạ oxy máu, khi đảm bảo việc oxy hóa máu thích hợp sẽ cải
thiện tình trạng này.
- Ngồi ra cịn do: thuốc, độc tố, hạ thân nhiệt.
- Xoa bóp tim ngồi lồng ngực khi nhịp tim < 60 lần/phút, tưới máu kém.
- Trong trường hợp bị block A-V độ III cần cân nhắc atropin, epinephrine,
và quan trọng là đặt máy tạo nhịp cấp cứu.
4. Nhịp nhanh kịch phát trên thất
- Phức hợp QRS hẹp và tần số > 220 lần/phút
- Nếu huyết động học không ổn định: chuyển nhịp đồng bộ với liều 0,5 - 1
J/kg.
- Nếu huyết động học ổn định, dùng nghiệm pháp Vagal (xoa xoang cảnh
kích thích phế vị làm chậm nhịp tim), ATP 0,1 mg/kg (tối đa 6mg), lặp
lại liều thứ hai 0,2 mg/kg (tối đa 12 mg). Đường tiêm ATP phải là

đường tĩnh mạch lớn và thuốc được đẩy nhanh về tim bằng 10 ml
Natrichlorua 0,9%.
5. Nhịp nhanh thất (có mạch và khơng rối loạn huyết động)
- Phức hợp QRS rộng, tần số nhanh và khơng có sóng P
7


Nguyên nhân: rối loạn nhịp nguyên phát, rối loạn chuyển hóa (tăng kali,
giảm calci), ngộ độc (thuốc phiện, Theophyline)
- Cần điều trị bệnh nền
- Phối hợp thuốc điều chỉnh rối loạn nhịp: amiodarone 5 mg/kg TTM
trong 20-60 phút hoặc procainamide 15 mg/kg TTM trong 30-60 phút.
Sau đó, lidocain 1 mg/kg/bolus (không dùng chung với nhau).
- Nếu không hiệu quả: sốc điện chuyển nhịp đồng bộ.
6. Hoạt động điện vô mạch
- Có nhịp tưới máu nhưng khơng có mạch
- Ngun nhân: giảm thể tích kéo dài (thường gặp nhất), thiếu oxy máu,
hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa, hạ đường huyết, tăng hoặc giảm K, Ca,
Mg, tràn khí - máu màng phổi, ngộ độc, chẹn tim, huyết khối thuyên tắc.
-

VIII.
-

THEO DÕI SAU HỒI SỨC
Nhịp thở, màu da niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử mỗi 15 phút
SaO2 (độ bão hòa oxy)
Nhịp tim bằng ECG monitoring
Khí máu, ion đồ, đường huyết mao mạch, X-quang tim phổi
Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo

Khi nào ngưng hồi sức?
Quyết định thời điểm nào ngưng hồi sức trong trường hợp ngưng thở
ngưng tim kéo dài thì khó khăn. Tuy nhiên, có thể xem xét việc ngưng hồi sức
nếu sau 30-60 phút mà tim không đập lại, không thở lại, đồng tử giãn và sau
khi đã giải thích thân nhân.

8


LƯU ĐỒ HỒI SỨC CƠ BẢN NGỪNG THỞ NGỪNG TIM
Lay gọi, kêu giúp đỡ

Bắt mạch trung tâm

Ấn tim ngoài lồng ngực

Thông đường thở

Quan sát di động lồng
ngực và cảm nhận hơi thở

Thổi ngạt 2 cái hiệu quả

Đánh giá đáp ứng

9

2 phút

LƯU ĐỒ HỒI SỨC TIẾN BỘ NGỪNG THỞ NGỪNG TIM
Lay gọi, kêu giúp đỡ

Bắt mạch trung tâm

Ấn tim ngoài lồng ngực

Thông đường thở

2 phút

Quan sát di động lồng
ngực và cảm nhận hơi thở
Bóp bóng qua mask

Đặt nội khí quản
Đánh giá nhịp tim,
mắc monitor

Rung thất, nhanh thất
mất mạch

Vô tâm thu, mất mạch
có điện tim

10


 THƠNG ĐƯỜNG THỞ
 BĨP BĨNG QUA MASK/NQK

 ẤN TIM

ĐÁNH GIÁ NHỊP TIM

RUNG THẤT, NHANH THẤT
MẤT MẠCH

NGƯNG TIM

ẤN TIM
Adrenaline 1 0/0000,1 ml/kg TM
Adrenaline 1 0/0000,1 ml/kg NKQ

PHÁ RUNG X 3 LẦN
Liều: 2 – 2 – 4 J/kg/lần

Adrenaline 1 0/0000,1 ml/kg TM

Amiodarone 5 mg/kg TM
hoặc Lidocaine 1 mg/kg
TM

KHÔNG ĐÁP ỨNG
Adrenaline 1 0/000 0,1 ml/kg TM mỗi 3
– 5 phút
Xem xét
- Bicarbonate và bù dịch LR 20 ml/kg
- Nguyên nhân giảm thể tích, TKMP,
chẹn tim, ngộ độc thuốc, RLDG,
toan chuyển hố

PHÁ RUNG X 3 LẦN
Liều: 4 – 4 – 4 J/kg/lần

11


SUY HƠ HẤP CẤP TRẺ EM (J96.0)
Suy hơ hấp được định nghĩa bằng tình trạng giảm khả năng cung cấp oxy
đến tế bào và khả năng thải trừ carbonic (CO2). Là nguyên nhân hàng đầu khiến
trẻ phải nhập khoa hồi sức.
Với FiO2 = 21%, suy hô hấp xảy ra khi PaO2 < 55 mmHg ở sơ sinh và < 60
mmHg với trẻ ngồi tuổi sơ sinh.
Người ta chia suy hơ hấp thành hai nhóm dựa vào tình trạng giảm thơng khí
phế nang có hay khơng (tăng CO2 máu > 50 mmHg): nhóm I khơng tăng CO2
và nhóm II có tăng CO2 máu.
I. NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP
- Do tắc nghẽn:
Tắc nghẽn đường hô hấp trên

-

Tắc nghẽn đường hô hấp
dưới

Viêm thanh - khí quản
Dị vật đường thở
Phì đại amiđan và hạch
Áp-xe thành sau họng
Nhuyễn thanh quản, dị dạng đường thở

trên
-

-

Viêm tiểu phế quản cấp
Suyễn
Dị vật đường thở
Mềm sụn phế quản

Không do tắc nghẽn:
Nguyên nhân tại phổi

Nguyên nhân ngoài phổi

- Viêm phổi, ARDS, áp-xe phổi,
viêm phổi hít
- Xẹp phổi
- Thuyên tắc mạch máu phổi, xuất
huyết phổi
- Bệnh phổi mô kẽ, do thuốc, vi
trùng, siêu vi

- Tràn dịch, tràn khí màng phổi
- Liệt cơ hồnh, thốt vị hồnh
- Suy tim, phù phổi cấp, thiếu máu,
suy tuần hoàn, sốc,…
- Bệnh lý thần kinh cơ, thần kinh trung
ương, chấn thương sọ não, tăng áp
lực nội sọ

- Ngộ độc, bệnh lý chuyển hóa

12


II.

LÂM SÀNG
Lâm sàng

Cận lâm sàng

Độ bão hòa oxy qua da < 90% (ngồi
- Tăng cơng hơ hấp:
 Tăng tần số, độ sâu của nhịp tuổi sơ sinh)
- Khí máu động mạch:
thở
 Giảm PaO2 < 60 mmHg
 Lo lắng, khó thở
 Tăng CO2 > 50 mmHg
 Co kéo cơ hô hấp phụ: cơ liên
sườn, ức đòn chũm, cánh mũi
 AaDO2 tăng
- Giảm công hô hấp:
 PaO2/FiO2 < 300 (tổn thương phổi
cấp tính)
 Thở chậm, nơng

PaO2/FiO2 < 200 (ARDS)
 Lừ đừ, mệt mỏi

 Toan hơ hấp - chuyển hóa hỗn
 Lú lẫn
hợp
- Biểu hiện mệt mỏi của cơ hô hấp:
X-quang
phổi, biểu hiện:
 Ngực bụng ngược chiều

thâm
nhiễm nhu mô phổi, tổn
 Thở rên
thương
mô kẽ
 Thở khơng đều

Tình
trạng
ứ khí, xẹp phổi.
 Thở nơng

Tràn
dịch,
khí màng phổi, hạch
 Khơng thể ho
rốn
phổi.
- Tình trạng thiếu oxy:
 Chèn ép từ bên ngồi.
 Tím tái
 Khí phế quản tổn thương

 Nhịp tim tăng
 Tổn thương trung thất (bóng tim)
 Kích thích, ức chế thần kinh
 Ngón tay dùi trống (mạn tính)
- Bằng chứng tổn thương tại phổi:
 Khị khè, ran ẩm, nổ
 Co kéo cơ hô hấp phụ
- Tăng CO2 máu:
 Đỏ da, lồi mắt
 Lồng ngực căng
 Huyết áp tăng
- Bằng chứng của tắc nghẽn đường
hô hấp trên:
 Thở rít, thở ồn ào
 Chảy nước dãi
 Ngưng thở
Tiêu chuẩn nặng của suy hô hấp:
- Không thể nằm
- Thay đổi tri giác
- Thở chậm, thở không đều, thở ngáp, lồng ngực căng phồng, kém di động,
phổi câm, nói ngắt quãng, ngưng thở.
13


-

Tím ngoại biên
Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, vã mồ hơi, sau đó nhịp tim giảm, huyết
áp giảm.
Giảm thơng khí PaCO2 50-55 mmHg

PaO2 < 70 mmHg với FiO2 > 60% hay PaO2 < 100 mmHg với FiO2
100%.
AaDO2 > 300 với FiO2 100%.

III. CẬN LÂM SÀNG
- Xét nghiệm chẩn đốn: khí máu.
- Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân: X-quang phổi.
IV. ĐIỀU TRỊ
- Ngun tắc:
 Bảo đảm thơng thống đường thở, hỗ trợ hô hấp
 Cung cấp oxy
 Điều trị hỗ trợ
 Theo dõi
 Điều trị bệnh nền
- Làm thông đường thở:
 Thủ thuật ngửa đầu, nâng hàm, Heimlich (nếu nghi ngờ dị vật)
 Đặt thơng miệng hầu
 Nếu có tắc nghẽn đường thở thì cần phải loại bỏ như đàm nhớt,
khí dung adrenaline nếu viêm thanh quản cấp.
 Đặt nội khí quản
- Hỗ trợ hô hấp:
Oxy liệu pháp: thực hiện đầu tiên trong mọi trường hợp suy hơ hấp, có thể
cung cấp bằng nhiều phương pháp
 Qua cannula.
 Đơn giản, dễ sử dụng
 Khởi đầu với 0,5 l/ph ở trẻ sơ sinh, 1l/ph ở trẻ lớn, theo dõi SpO2
đánh giá đáp ứng điều trị
 Điều chỉnh lưu lượng oxy đến mức thấp nhất giữ SaO2 94 - 96%
để tránh tai biến oxy liều cao.
 Tối đa 1 l/ph đối với sơ sinh, 2 l/ph với trẻ nhũ nhi, 4l/ph với trẻ

dưới 6 tuổi, 6 l/ph với trẻ trên 6 tuổi
 Công thức tính FiO2 với trẻ trên 1 tuổi là 20 + ( số lít O2 x 4)
 Đối với trẻ dưới 1 tuổi

14


Số lít O2/phút
0,25
0,5
0,75
1
>1

FiO2
30-35
40-45
60
65
Khơng tăng thêm

 Thở áp lực dương cuối kỳ thở ra đường mũi (NCPAP): trong trường
hợp suy hô hấp nặng hơn, cần cải thiện thơng khí tưới máu. Duy trì
áp lực từ 3-10 cmH2O. Trong trường hợp FiO2 > 60% mà tình trạng hơ
hấp vẫn khơng cải thiện thì cần đặt máy giúp thở.
 Thở máy (thơng khí xâm lấn).
Chỉ định đặt nội khí quản:
 Ngưng thở
 Suy hô hấp:
Giảm oxy máu động mạch (PaO2 < 60 mmHg) với FiO2>

60% (khơng tim bẩm sinh tím)
Toan hơ hấp PaCO2 > 55 mmHg cấp tính khơng cải thiện với
các biện pháp khác
 Tắc đường thở bẩm sinh hay mắc phải
 Vệ sinh phổi lấy dị vật
 Bảo vệ đường thở ở bệnh nhân hôn mê GCS < 8 điểm và bệnh
nhân mất phản xạ hầu họng
 Đặt để điều trị tăng áp lực nội sọ
- Các điều trị hỗ trợ:
 Tư thế: cao đầu > 300, đặc biệt trong thở máy, giảm tỷ lệ viêm phổi
liên quan đến thở máy.
 NO: cải thiện tỷ số thơng khí/tưới máu
 Surfactant ngoại sinh (trong trường hợp suy hô hấp sơ sinh)
 Chế độ dinh dưỡng
 Ổn định huyết động học
 Đảm bảo hemoglobin trong máu > 10 g/dl, đặc biệt trong suy hô hấp
nặng
- Theo dõi:
Đánh giá hiệu quả cung cấp oxy dựa vào sự cải thiện triệu chứng lâm sàng
suy hô hấp: nhịp thở, co kéo, tần số tim, SpO2, khí máu động mạch, Xquang phổi để quyết định hỗ trợ bằng phương pháp tích cực hơn.
- Điều trị bệnh nền: tùy theo nguyên nhân.

15


PHỤ LỤC
Tần số thở theo tuổi
Tuổi
Sơ sinh
0 – 5 tháng

6 tháng – 5 tuổi
6 – 10 tuổi
11- 14 tuổi

Tần số thở
30-50
25-40
20-30
15-30
12-20

16


HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP
Ở TRẺ EM (ARDS) (J80)
I. ĐỊNH NGHĨA
- ARDS là hiện tượng phù phổi cấp không do nguyên nhân tim mà do tổn
thương hàng rào mao mạch phế nang.
- Rối loạn này có thể có nguyên nhân trực tiếp từ tổn thương phổi như
viêm phổi hoặc thứ phát từ các rối loạn khác như nhiễm trùng huyết,
ngộ độc.
- Điều trị ARDS bao gồm hai mục tiêu: nguyên nhân và triệu chứng. Nó
đặt ra vấn đề hỗ trợ hơ hấp sao cho càng ít tổn thương phổi càng tốt, để
khi phổi lành sẹo ít để lại di chứng nhất. Mục tiêu bình thường hóa khí
máu khơng phải là mục tiêu đầu tiên của điều trị.
II. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN bốn tiêu chuẩn bắt buộc:
1. Xuất hiện cấp hoặc bán cấp.
2. Thiếu oxy mô biểu hiện bằng tỉ lệ PaO2/FiO2 < 200 sau 20 phút dưới FiO2 =
100% (hay Mask có túi dự trữ).

3. Thâm nhiễm phế nang lan tỏa hai bên trên phim X-quang chụp thẳng.
4. Khơng có biểu hiện suy tâm thu thất trái và bằng chứng của giảm thể tích
cuối tâm trương thất trái hay tâm nhĩ trái: dựa vào tiền căn, lâm sàng, siêu âm,
áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) < 15 mmHg hoặc BNP không tăng.
Bắt buộc phải siêu âm tim trong vịng 24 giờ đầu khi chẩn đốn ARDS.
- Cần khẳng định chắc chắn ARDS vào giờ thứ 24 bằng tỉ lệ PaO2/FiO2 <
200.
- Vài bệnh nhân bị viêm tiểu phế quản do virus hợp bào hơ hấp (RSV) có
thể biểu hiện ban đầu gần giống ARDS nhưng tự hồi phục sau 24 giờ
trên X-quang.
III. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA ARDS
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có bệnh lý huyết học, bệnh ác tính, sau
ghép tạng có nguy cơ bị ARDS.
- Bệnh lý sau đây có nguy cơ:
+ Tổn thương phổi trực tiếp:
 Viêm phế quản phổi do siêu vi hay vi trùng
 Viêm phổi hít do dịch dạ dày hay do khí độc
 Ngạt nước
+ Tổn thương phổi gián tiếp:
 Nhiễm trùng huyết ngoài phổi
 Đáp ứng miễn dịch hệ thống: viêm tụy cấp, đa chấn thương
 Truyền máu khối lượng lớn (TRALI)
17


-

 ARDS có diễn tiến riêng của nó, khơng phụ thuộc vào cơ chế tổn
thương phổi ban đầu
Tiêu chuẩn nặng của bệnh: PaO2/FiO2 < 150, PRISM tăng, tình trạng sốc

kèm toan chuyển hóa kéo dài, suy giảm miễn dịch.
Yếu tố tiên lượng nặng: chỉ số oxy (OI = MAP x FiO2/PaO2) ≥ 13, tổn
thương đa cơ quan.

IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- Hỗ trợ hơ hấp tuần hồn.
- Thở áp lực dương liên tục qua mũi sớm.
- Thở máy với thể tích lưu thơng thấp và PEEP tối ưu để tránh tổn thương
phổi.
- Tránh bù dịch quá mức.
- Điều trị nguyên nhân.
- Điều trị biến chứng.
2. Điều trị cụ thể
- Chuẩn bị phương tiện chăm sóc
- Theo dõi:
+ Điện tâm đồ
+ SpO2
+ CO2 thở ra
+ HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
+ Thân nhiệt
+ Chống lt
+ Thơng khí máy thở (lưu lượng - thể tích - áp lực)
- Máy thở:
+ Chọn dây máy thở: trẻ nhỏ: < 10 kg; trẻ lớn: ≥ 10 kg
+ Kiểm sốt các thơng số máy thở (sẽ nói ở phần sau)
- Chuẩn bị phương tiện đặt nội khí quản:
+ Nội khí quản có bóng chèn, cố định tốt
+ Hút đàm qua nội khí quản bằng hệ thống hút kín.
a. Thơng khí cơ học khơng xâm lấn khơng hiệu quả ở bệnh nhân ARDS

khi thở FiO2 cao > 60%, kéo dài.
b. Đặt nội khí quản - thở máy
- Chọn thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ tốt khi đặt NKQ:
+ Huyết động học ổn định: dẫn an thần đặt nội khí quản nhanh bằng:
Midazolam 0,2-0,3 mg/kg TMC, Atropin 20 g/kg có thể kết hợp
Norcurone 0,1-0,2 mg/kg TM hoặc Diprivan 2-3 mg/kg TM 1 phút, thủ
thuật Sellick.
18


-

-

-

-

+ Huyết động học không ổn định hoặc kèm sốc: Etomidate (0,5 mg/kg)
hoặc Ketamine (3 mg/kg) TMC, Atropin 20 g/kg TM.
+ An thần và giảm đau bắt buộc nhằm tránh sang chấn do không tương
hợp với thở máy: Midazolam và Sufentanyl/Morphine.
Điều chỉnh thông số máy thở ban đầu:
+ Sử dụng mode A/CMV hoặc VAC với hai điều kiện bắt buộc: P đỉnh/PI
< 30 cmH2O và/hoặc Vt < 6-10 ml/kg.
+ PEEP  +5 cmH2O; I/E: 1/1,5, tần số tùy thuộc theo tuổi (20-40
lần/phút).
Biến chứng sớm có thể gặp:
+ Hạ huyết áp ngay sau khi đặt NKQ: nâng chân lên 450 và bồi hồn thể
tích với 20 ml/kg dung dịch điện giải (< 500 ml) trong 10 phút và đánh giá

lại sau khi truyền dịch.
+ Thở chống máy: an thần, giảm đau, có thể giãn cơ bằng Norcurone (tối
đa 0,2-0,3 mg/kg/giờ TTM).
+ Hạ oxy máu diễn tiến: nâng dần PEEP (xem phía dưới).
+ Xuất huyết phổi và/hoặc phế nang trầm trọng: nâng dần PEEP, không
tách máy thở ra để hút đàm, điều chỉnh rối loạn đông máu bằng plasma.
c. Đáp ứng thứ phát với thơng khí
Thay đổi trao đổi khí trong ARDS chủ yếu trong giai đoạn đầu là rối loạn tỷ
lệ tưới máu/thơng khí (VA/Q = 0 hay < 1) do phù phế nang và rối loạn
thơng khí. Điều trị cơ bản là huy động hoạt động phế nang.
Mục tiêu ban đầu là tránh tổn thương áp lực và thể tích phế nang bằng chiến
lược bảo vệ phế nang. Mục tiêu điều chỉnh toan hô hấp không bao giờ được
đặt ra.
+ Kiểm sốt tuyệt đối áp lực phế nang cuối thì hít vào.
+ Giới hạn FiO2 < 80% (60% trẻ < 2 tuổi) để giảm nguy cơ xẹp phổi do
mất nitơ trong phế nang.
Mục tiêu:
+ PIP < 30 cmH2O
+ 6 < Vt < 10 ml/kg
+ pH 7,3-7,45
+ PaO2 khoảng 55-80 mmHg
+ SpO2 khoảng 88-96%
+ Đảm bảo huyết động học ổn định theo lứa tuổi
- Thực hành:
+ Dò PEEP:
+ Tăng dần PEEP tổng cộng mỗi 2 cmH2O đồng thời đo thể tích khí thở
ra, giữ ngun các thơng số khác, giữ căng bóng chèn nội khí quản, an thần
giảm đau đảm bảo (không bắt buộc giãn cơ).
 PEEP tổng cộng < +10 cmH2O nếu ARDS không đồng nhất trên
X-quang.

19