xuất huyết giảm tiểu cầu nguyễn thùy dươngbsntk15

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN
BỘ MÔN MIỄN DỊCH – SINH LÝ BỆNH

CHUYÊN ĐỀ
BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH CỦA
BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU
MIỄN DỊCH.
Học phần: Miễn dịch – sinh lý bệnh
Họ và tên học viên

: NGUYỄN THÙY DƯƠNG

Lớp

: BSNT K15

Chuyên ngành

: NHI KHOA

Thái Nguyên, năm 2022
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT


GP

Glycoprotein

ITP

Immune thrombocytopenic purpura

TPO

Thrombopoietin

XHGTC

Xuyết huyết giảm tiểu cầu

XHGTCTP

Xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát

MỤC LỤC


Contents
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................................................1
NỘI DUNG......................................................................................................................................3
1.

Sơ lược lịch sử phát triển bệnh.........................................................................................3

2.

Nguyên nhân gây bệnh.......................................................................................................4
2.1. Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu...............................................................................4
2.2. Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu miễn dịch....................................................................4

3.

Cơ chế bệnh sinh.................................................................................................................6
3.1. ITP là đa yếu tố.................................................................................................................8
3.2. Các kháng thể kháng tiểu cầu và các đích của chúng..................................................9
3.3. Vai trị của Helicobacter pylori trong tiến triển ITP....................................................11
3.4. Sự tham gia của các tế bào T.......................................................................................11
3.5. Nồng độ thrombopoietin trong ITP...............................................................................12
3.6. Tăng phá hủy tiểu cầu...................................................................................................13
3.7. Giảm sản xuất tiểu cầu..................................................................................................14

4.

Nguyên tắc điều trị...........................................................................................................15

KẾT LUẬN....................................................................................................................................17


DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1: Cơ chế bệnh sinh trong ITP…………………………………….6
Hình 3.2: Các kháng thể kháng tiểu cầu và đính của chúng……………...10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch(ITP) là bệnh tự miễn, ITP tình
trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ liên võng nội mơ
do sự có mặt của một tự kháng thể kháng tiểu cầu. Xuất huyết giảm tiểu
cầu là một trong những bệnh rối loạn chảy máu thường gặp nhất trong các
bệnh máu và cơ quan tạo máu, đứng đầu trong các bệnh rối loạn cầm máu [5].

Trong ITP số lượng tiểu cầu trong tuần hoàn giảm dẫn đến các biểu
hiện như dễ chảy máu, xuất hiện các vết bầm, các chấm xuất huyết đa hình
thái ở bất cứ vị trí nào trên cơ thể nặng nhất có thể xuất huyết phủ tạng,
xuất huyết não - màng não [2].
Xuất huyết giảm tiểu cầu có thể là tiên phát hoặc thứ phát. Xuất huyết
giảm tiểu cầu tiên phát hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn hay
xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), là một bệnh đặc trưng bởi sự
giảm số lượng tiểu cầu do tiểu cầu bị phá hủy sớm ở ngoại vi vì tự kháng
thể, đời sống tiểu cầu ngắn, có kháng thể kháng tiểu cầu trong huyết tương,
tăng mẫu tiểu cầu trong tủy xương [2].
Nếu xuất huyết giảm tiểu cầu là một triệu chứng của một bệnh nào đó
thì được gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu thứ phát.
Xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát có hai thể cấp tính và mạn tính. Thể
cấp tính được xác định bằng thời gian giảm tiểu cầu dưới 6 tháng, cịn thể
mạn tính là thời gian xuất huyết do giảm tiểu cầu kéo dài trên 6 tháng [3].
Xuất huyết giảm tiểu cầu là một bệnh lý thường gặp ở trẻ em. Bệnh có
thể gặp ở mọi lứa tuổi của trẻ song phổ biến nhất ở trẻ từ 2-5 tuổi. Xuất
huyết giảm tiểu cầu tiên phát ở trẻ em thường có biểu hiện cấp tính, lành
tính, thun giảm hồn tồn 80-90% sau 6 tháng dự có hay khơng điều trị.
ITP ở người lớn thường gặp lúc 30- 40 tuổi, tỷ lệ nam/ nữ là 1/ 2- 3, bệnh
dễ tiến triển thành bệnh mãn tính và dễ tái phát [3].


2

Theo Sandler S.G (2008) Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc là 5/100000 trẻ mỗi
năm, phần lớn ITP ở trẻ em là cấp tính, thường nhẹ. Tỷ lệ xuất huyết nặng
là 0.5-1% và một nửa số đó là tử vong. Hầu hết các ITP ở trẻ em là cấp tính
và bắt đầu sau một vài tuần sau các bệnh do virus đã phục hồi. ITP trẻ em
được ghi nhận là biến chứng sau nhiễm trùng EBV, CMV, thủy đậu, sởi,

Rubella, các virus viêm gan (A, B, C), sau nhiễm trùng đường hô hấp trên,
viêm dạ dày, sau tiên chủng .
Sự hiểu biết rõ ràng hơn về nguyên nhân gây bệnh và cơ chế phát sinh
bệnh sẽ giúp chúng ta chẩn đoán sớm, điều trị bệnh kịp thời và có các biện
pháp dự phịng các đợt bùng phát của bệnh.
Vì vậy em thực hiện chuyên đề nghiên cứu bệnh nguyên, bệnh sinh của
bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch với các mục tiêu sau:
1. Nắm rõ được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh xuất huyết
giảm tiểu cầu miễn dịch
2. Vận dụng các kiến thức về bệnh nguyên, bệnh sinh để đưa được ra
nguyên tắc điều trị cơ bản bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.
3. Nhận thức được bệnh ITP là bệnh rất thường gặp, có thể gây ra
những biến chứng nguy hiểm, cần dự phòng, phát hiện sớm và điều
trị kịp thời.


3

NỘI DUNG
1. Sơ lược lịch sử phát triển bệnh
Năm 1735, xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát được mô tả đầu tiên bởi
Werlhof và còn được gọi là bệnh Werlhof mô tả ở một thiếu nữ với các
triệu chúng ban xuất huyết, chảy máu cam, rong kinh tự phát và vài tuần
sau tự khỏi.
Năm 1880, L Brohn thông báo về sự thiếu hụt tiểu cầu trong máu ngoại
vị của những bệnh nhân mắc chứng bệnh như Werlhof mô tả. Từ đó khái
niệm mới của bệnh được gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi.
Năm 1916, Kasnelson đã mô tả trường hợp cắt lách thành công đầu
tiên trong điều trị XHGTC tại Prague.
Năm 1950, đã có rất nhiều bằng chứng lâm sàng về cơ chế sinh lý miễn

dịch học của XHGTC tiên phát.
Năm 1951, Harmington chứng minh rằng sau khi truyền huyết tương
của bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu cho những người tình nguyện thì
thấy người nhân bị giảm tiểu cầu nặng một cách nhanh chóng nhưng chỉ
thống qua. Ơng cũng là người đưa ra giả thuyết có cơ sở chứng minh
XHGTCTP là một bệnh tự miễn, gây nên do có kháng thể kháng tiều cầu
trong huyết tương người bệnh.
Năm 1982, Van Leeuwen và cộng sự đã đưa ra những bằng chứng đầu
tiên về tự kháng thể trong xuất huyết giảm tiểu cầu mạn tính
Năm 1987, hai xét nghiệm mới ra đời đã có thể khảo sát được cả tự kháng
thể liên quan đến tiểu cầu và tự kháng thể tự do trong huyết tương.


4

Những điều này là những bằng chứng cơ bản cho sự hiểu biết nguyên nhân
của xuất huyết giảm tiểu cầu là do tự kháng thể tiểu cầu.
Ngày nay những tiến bộ về miễn dịch học đã chứng minh cơ chế tự
miễn trong sinh bệnh học XHGTCTP. Có rất nhiều cơng trình nghiên cứu
sâu hơn về lĩnh vực miễn dịch và về cơ chế bệnh sinh.
Năm 1997, Callea -V và cộng sự nghiên cứu về miễn dịch tế bào ở những
trẻ XHGTCTP và cho thấy những thay đổi về miễn dịch tế bào ở bệnh nhân
XHGTCTP.
2. Nguyên nhân gây bệnh
2.1. Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu
Tiểu cầu thuộc loại tế bào máu được sản xuất bởi tủy xương có chức
năng cầm máu bằng cách làm máu vón cục và đơng lại khi mạch bị thương.
Vì vậy, nếu do một vài nguyên nhân gây giảm tiểu cầu sẽ ảnh hưởng
nghiêm trọng đến khả năng cầm máu của cơ thể đặc trưng bởi tăng nguy cơ chảy
máu.

Giảm tiểu cầu được định nghĩa là khi số lượng tiểu cầu ngoại biên thấp
hơn 150000 tế bào/mL. Giảm tiểu cầu có thể do hai nhóm nguyên nhân được thể
hiện qua sơ đồ sau:


5

2.2. Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu miễn dịch
ITP nguyên phát: Giảm tiểu cầu đơn độc (không do bệnh lý khác gây ra
hay đi kèm với bệnh lý khác), số lượng TC < 100G/l, nguy cơ xuất huyết cao.
ITP thứ phát: Giảm tiểu cầu qua trung gian miễn dịch với một số
nguyên nhân sau có thể xảy ra với các bệnh nhiễm trùng (ví dụ: vi rút suy
giảm miễn dịch ở người), bệnh ác tính (ví dụ: ung thư biểu mô tuyến và
ung thư hạch), suy giảm miễn dịch biến đổi phổ biến và các bệnh tự miễn
(ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống, viêm gan tự miễn và bệnh tuyến giáp). Bằng
cách nào đó trong các bệnh này, có sự hình thành kháng thể chống tiểu cầu
dẫn đến phá hủy tiểu cầu. Thuốc cũng có thể gây giảm tiểu cầu tự miễn,
chẳng hạn như acetazolamide, aspirin, axit aminosalicylic, carbamazepine,
cephalothin, digitoxin, phenytoin, meprobamate, methyldopa, quinidine,
rifampin và sulfamethazine.
Bệnh lý tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống …


6

Sau tiêm chủng
ITP chủ yếu là một chẩn đoán loại trừ, bệnh khơng có ngun nhân rõ
nó chủ yếu được thấy ở những bệnh nhân có biểu hiện rõ, có tiền sử chảy
máu niêm mạc, đột ngột xuất hiện ban xuất huyết và / hoặc bầm tím. Bệnh
sử nên tập trung vào bất kỳ nguyên nhân thứ phát nào gây giảm tiểu cầu,

chảy máu hoặc bầm tím. Khoảng sáu mươi phần trăm trẻ em được chẩn
đoán với ITP đã mắc bệnh do vi rút trước đó trong vịng một tháng qua.
Các nghiên cứu cũng cho thấy nguy cơ mắc ITP tăng nhỏ trong vòng sáu
tuần sau khi tiêm vắc xin sởi, quai bị và rubella (MMR), cũng như tiêm vắc
xin thủy đậu, viêm gan A và uốn ván-bạch hầu-ho gà ở trẻ lớn hơn. Các
nguyên nhân thứ phát khác của giảm tiểu cầu nên được tìm hiểu trong tiền
sử, bao gồm bất kỳ triệu chứng toàn thân nào (tức là sốt, sụt cân, chán ăn,
đổ mồ hôi ban đêm hoặc đau xương), tiếp xúc với bất kỳ loại thuốc nào có
thể gây giảm tiểu cầu, tiền sử chảy máu cá nhân, tiền sử gia đình chảy máu
hoặc rối loạn tiểu cầu, nhiễm trùng gần đây và bất kỳ tình trạng tiềm ẩn nào
bao gồm bệnh thấp khớp hoặc bệnh gan. Các câu hỏi về triệu chứng chảy
máu, bầm tím và chấm xuất huyết cũng nên được tìm hiểu [6].

3. Cơ chế bệnh sinh
Các quan điểm về cơ chế bệnh sinh trước kia cho rằng XHGTCTP có
tính chất di truyền và gia đình. Ngày nay những tiến bộ về miễn dịch huyết
học đã giúp chúng ta hiểu rõ hơn về cơ chế tự miễn trong sinh bệnh học của
XHGTCTP. Người ta đã tìm thấy trong huyết tương người bệnh có tự
kháng thể đặc hiệu kháng tiểu cầu. Như vậy có thể nói bệnh XHGTCTP là


7

bệnh do sản xuất tự kháng thể đặc hiệu gắn kết với các tiểu cầu và sau đó
tiểu cầu bị loại ra khỏi máu bởi hệ thống lưới nội mô mà chủ yếu là tại lách.

Hình 3.1: Cơ chế bệnh sinh trong ITP [5].
Kiến thức về các cơ chế sinh lý bệnh của ITP đã phát triển và quan
trọng và ý nghĩa của nó là cơ sở để xử trí đầy đủ và tìm ra các liệu pháp tốt
hơn. Nhiều cơ chế đã được thảo luận và dẫn đến sự hiểu biết tốt hơn về

ITP. Tuy nhiên, các nguyên nhân cụ thể gây mất dung nạp trong bệnh tự
miễn này vẫn chưa hiểu rõ, cũng như cách điều trị thích hợp nên hướng đến
hồi phục khả năng miễn dịch sinh lý [3].
Lá lách là nơi sản xuất tự kháng thể thiết yếu. Trình tự các kháng thể
IgG chống tiểu cầu xảy ra trong cùi đỏ của lá lách, nơi loại bỏ tiểu cầu nhạy
cảm xảy ra bằng cách thực bào. Nghiên cứu cho thấy việc loại bỏ tiểu cầu
nhạy cảm với nhãn phóng xạ-IgG xảy ra trong vài giờ so với thời gian bán
hủy của tiểu cầu bình thường là 8 đến 9 ngày [4].


8

Giảm tiểu cầu do dị ứng ở trẻ sơ sinh có thể xảy ra ở phụ nữ mang thai
âm tính với kháng nguyên tiểu cầu PL a1 nhưng lại bị mẫn cảm ở những
lần mang thai trước bởi trẻ có PL a1 dương tính hoặc truyền máu. Tình
trạng này cũng liên quan đến các kháng nguyên tiểu cầu khác.
Trong ITP do thuốc gây ra, thuốc sẽ hấp thụ trên màng tế bào tiểu
cầu. Hệ thống miễn dịch tạo ra kháng thể đối với phức hợp thuốc-tiểu cầu
đích, dẫn đến việc loại bỏ tiểu cầu nhạy cảm bởi các tế bào thực bào cư trú
trong lá lách và gan. Sự hoạt hóa của hệ thống bổ thể theo con đường cổ
điển là một cơ chế tác động khác của tổn thương tế bào tiểu cầu (giảm tiểu
cầu) [4].
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em thường xảy ra trong
vòng vài tuần sau khi bị nhiễm virus, cho thấy có khả năng tạo miễn dịch
chéo giữa kháng nguyên virus và tiểu cầu, sự hấp thu các phức hợp miễn
dịch hoặc cơ chế hapten. Nhiều kháng nguyên tiểu cầu khác là mục tiêu của
tự kháng thể, bao gồm GPIIb / IIIA và GP V (sau bệnh thủy đậu) [4].
Các dạng khác nhau của ITP với phổ rộng (từ ITP tự giới hạn, tự hồi
phục đến ITP kéo dài, kháng trị, nặng) cho thấy các cơ chế sinh lý bệnh
khác nhau và sự rối loạn của các hệ thống điều hòa. Mặc dù đã được chứng

minh các từ kháng thể, thường xun nhất là loại IgG, đóng một vai trị
quan trọng trong sự phát triển giảm tiểu cầu, nhưng cũng có các cơ chế
miễn dịch khác.
ITP ở người lớn là một bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan điển hình và,
cùng với các bệnh tự miễn khác, có sự thiên lệch về đáp ứng Th1/Th2 đối
với Th1 (tiền viêm). Đây là những rối loạn trong đó có các kháng thể hoặc
các tế bào (các tế bào B, tế bào T, tế bào trình diện kháng nguyên, hoặc các
loại khác) phản ứng chống lại các tự kháng nguyên (self-antigens). Chúng


9

có thể gây bệnh nếu mơ đích bị tổn thương. Sự gắn kết của kháng thể với
các tế bào đích dẫn đến sự đào thải kháng nguyên ra khỏi cơ thể. Đáp ứng
thích nghi bình thường, như đã thấy trong nhiễm vi khuẩn, dẫn đến loại bỏ
hồn tồn khơng phải tự kháng nguyên (non-self-antigen). Tuy nhiên, trong
bệnh tự miễn, có sự sản xuất liên tục và sự thanh thải không hoàn toàn của
kháng nguyên, dẫn đến sự tồn tại tấn công miễn dịch. Trong ITP, kháng
nguyên là glycoprotein tiểu cầu, được tìm thấy trên các nguyên mẫu tiểu
cầu (megakaryocytes) và tiểu cầu [3].
3.1. ITP là đa yếu tố
Từ các nghiên cứu về các bệnh tự miễn khác, khá rõ ràng rằng ITP có
cơ sở đa yếu tố, và việc mất khả năng dung nạp với từ kháng nguyên đơn
thuần không đủ để tạo ra rối loạn tự miễn dịch. Bệnh nhân có thể cần: (i)
một tập hợp các yếu tố quyết định di truyền đặc hiệu, chẳng hạn như đa
hình trong phức hợp hịa hợp mơ chính (MHC), CTLA4 hoặc các gen khác;
(ii) rối loạn điều hòa đáp ứng miễn dịch (liên quan đến tế bào đuôi gai, các
tế bào T hoặc B, hoặc cả ba) và (iii) yếu tố ‘khởi kích/trigger’ như mơi
trường, có thể là nhiễm trùng, như nhiễm virus. Bệnh tự miễn chỉ phát sinh
khi tất cả các yếu tố quyết định này xuất hiện ở một cá nhân cùng lúc. Điều

này được củng cố thêm bằng cách quan sát các tế bào lympho tự phản ứng
thường thấy ở những người bình thường [3].
Ngồi ra cịn có các cơ chế khơng miễn dịch có thể kích hoạt ITP.
Stress oxy hóa dẫn đến sản xuất quá mức các loại oxy phản ứng và cơ chế
bảo vệ chống oxy hóa bị thiếu hụt có thể phản ánh q trình như vậy.
Mặc dù ITP là một bệnh tự miễn mắc phải, nhưng ITP gia đình cũng
đã được báo cáo và gợi ý các yếu tố ảnh hưởng, ITP thứ phát hoặc giảm
tiểu cầu ngồi ITP. Một ví dụ đại diện cho hội chứng tăng sinh lympho tự
miễn (autoimmune lymphoproliferative syndrome, ALPS), biểu hiện với
giảm tế bào tự miễn, chủ yếu là giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu hạt, tăng


10

sinh lympho khơng ác tính mạn tính và các ác tính thứ phát. Được mơ tả
lần đầu tiên vào những năm 1990, nó phản ánh bất thường di truyền của
chết tế bào theo chương trình (apoptosis) với các gen đột biến mã hóa các
protein làm trung gian cho q trình apoptosis [3].
3.2. Các kháng thể kháng tiểu cầu và các đích của chúng
Kháng thể kháng tiểu cầu liên quan đến ITP thường là immunoglobulin
G (IgG), nhưng các từ kháng thể IgA và IgM đã được báo cáo.
Các từ kháng thể có thể làm giảm sự tăng trưởng và phát triển của
megakaryocyte, giải phóng tiểu cầu và cũng có thể gây apoptosis của
megakaryocytes. Kết quả chung là giảm sản xuất tiểu cầu. Trong nhiều
trường hợp, các từ kháng thể kháng trực tiếp các kháng nguyên màng tiểu
cầu, như phức hợp glycoprotein (GP) IIb/IIIa hoặc Ib. Các tiểu cầu được
phủ/bao bọc bởi kháng thể IgG có thời gian bán hủy bị rút ngắn do sự
thanh thải được thúc đẩy nhanh bởi các đại thực bào mơ, chủ yếu ở lách.
Tuổi thọ bình thường của tiểu cầu là 10 ngày nhưng trong ITP giảm
xuống cịn vài giờ.

Tiểu cầu opsonin hóa được loại bỏ sớm tiểu cầu khỏi tuần hoàn bởi các
đại thực bào của hệ thống lưới nội mô, đặc biệt là lách, thông qua cơ chế
phụ thuộc Fc.


11

Hình 3.2: Các kháng thể kháng tiểu cầu và đính của chúng.
Sản xuất kháng thể trong ITP dường như được điều khiển bởi các tế
bào T helper CD4 dương tính phản ứng với glycoprotein bề mặt tiểu cầu,
có thể liên quan đến đồng kích thích CD40:CD40L. Các đại thực bào lách
dường như là các tế bào trình diện kháng nguyên chính.
Mặc dù có cơ chế khả năng này, nhưng các kháng thể kháng tiểu cầu
không thấy ở tất cả các bệnh nhân ITP (nghĩa là độ nhạy của kháng thể
kháng tiểu cầu thấp), khoảng 1/3 bệnh nhân không thể phát hiện các từ
kháng thể. Do đó, khơng sử dụng xét nghiệm tìm kháng thể kháng tiểu cầu
trong chẩn đốn hoặc xử trí ITP.
Có nhiều xét nghiệm khác nhau để đo các kháng thể kháng tiểu cầu.
Tìm sự hiện diện của IgG liên quan tiểu cầu khơng có giá trị vì kháng thể
thấy trong giảm tiểu cầu không do miễn dịch cũng như do miễn dịch. Các
xét nghiệm phức tạp hơn, như xét nghiệm monoclonal antibody-specific
immobilization of platelet antigens (MAIPA), có độ đặc hiệu cao hơn
(90%) mặc dù có độ nhạy thấp (50,65%). Dùng MAIPA, IgG liên quan tiểu
cầu, và xét nghiệm bắt giữ kháng nguyên, nhiều kháng nguyên tiểu cầu đã


12

được mô tả. Chúng bao gồm GPIlb/1lla (allb83, thụ thể fibrinogen) và
GPlb/IX (thụ thể von Willebrand), dường như có liên quan thường xuyên

nhất.
3.3. Vai trò của Helicobacter pylori trong tiến triển ITP
Vi khuẩn da vi khí gram âm này là nguyên nhân chính gây viêm và loét
dạ dày tá tràng. Nó cũng liên quan đến tiến triển của adenocarcinoma dạ
dày và khối u lympho liên quan niêm mạc (MALT), và một số rối loạn tự
miễn. Nhiều nghiên cứu cho thấy cải thiện số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân
ITP có H. pylori dương tính sau khi tiệt trừ vi khuẩn. Tuy nhiên, dữ liệu
còn mâu thuẫn giữa các nghiên cứu, với một số trung tâm cho thấy tỉ lệ đáp
ứng rất cao đối với việc tiệt trừ, trong khi một số trung tâm khác có tỉ lệ
thấp. Sự ủng hộ thêm đối với sự liên quan H. pylori trong ITP xuất phát từ
các nghiên cứu cho thấy giảm nồng độ kháng thể kháng tiểu cầu trong
huyết tương sau khi diệt vi khuẩn.
Khơng biết H. pylori có thể khởi tạo hoặc duy trì ITP như thế nào. Khả
năng bao gồm sự giống nhau phân tử, trong đó có phản ứng chéo giữa
kháng thể, vi khuẩn và các kháng nguyên tiểu cầu [3].
3.4. Sự tham gia của các tế bào T
Ở một số bệnh nhân ITP, dù có kháng thể hay khơng, thì cơ chế miễn
dịch thay thế của độc tế bào qua trung gian tế bào T có thể gây giảm tiểu
cầu. Các tế bào T gây độc tế bào này có thể tác động lên các megakaryocytes trong tủy
xương thay vì tiểu cầu lưu hành. Người ta khơng biết điều này xảy ra thường xuyên
như thế nào, cũng như liệu các tế bào T gây độc tế bào có vai trị ở bệnh nhân
ITP điển hình hay khơng, hoặc liệu vai trị chính liên quan đến sự phá hủy
tiểu cầu trong q trình đi qua lách hay khơng [3].
Vai trị của các tế bào T trong tiến triển của ITP đang trở nên rõ ràng
hơn. Các tế bào T có liên quan đã được biết đến trong một thời gian, vì các
từ kháng thể trong ITP chủ yếu thuộc phân lớp IgG, và việc chuyển đổi


13

isotype từ IgM sang IgG cần có sự trợ giúp của tế bào T. Tuy nhiên, khoảng
40% bệnh nhân ITP mạn tính khơng có tự kháng thể phát hiện được nhưng
vẫn bị giảm tiểu cầu và dường như có ITP thực sự. Các tế bào I CD8+ liên
quan với cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh tự miễn, như bệnh tiểu đường
type 1, và gần đây cho thấy bệnh nhân ITP có độc tế bào qua trung gian tế
bào ICD8+ gây phá hủy tiểu cầu. Tuy nhiên, hiện nay, vẫn chưa biết liệu
phá hủy tiểu cầu qua trung gian tế bào có góp phần vào mức độ nặng của
bệnh hay do sự khó khăn trong điều trị ở một số bệnh nhân ITP. Tuy nhiên,
các nghiên cứu gần đây của nhóm Wadenvik ở Thụy Điển cho thấy ở một
số bệnh nhân ITP, các tế bào T có thể tương tác trực tiếp với tiểu cầu, gây
ly giải tiểu cầu [3].
Các tế bào I đóng vai trị quan trọng cả trong sản xuất tự kháng thể bởi
các tế bào T-helper (Th), và còn là các tế bào T gây độc tế bào (cytotoxic Tcells) góp phần phá hủy tiểu cầu. Ở những bệnh nhân ITP, có thể thấy kiểu
cytokine mất cân bằng đối với các tế bào Th1 (interleukin-2 và interferongamma). Ngồi ra, cịn thấy các tế bào T CD8+ có khả năng ly giải các tiểu
cầu tự thân in vitro, đã được chứng minh bởi các nhóm khác. Rối loạn điều
hòa miễn dịch, dẫn đến rối loạn tế bào T- và B-regulatory, cũng đóng vai
trị quan trọng. Có bằng chứng chỉ ra rằng một số tế bào miễn dịch đặc hiệu
có thể gây ra các bệnh tự miễn, chẳng hạn như Th17, Th22, và T-follicular
helper cells.
3.5. Nồng độ thrombopoietin trong ITP
Vì thrombopoietin (TPO) là yếu tố tăng trưởng chính liên quan đến sản
xuất tiểu cầu, nên có thể mong đợi nồng độ TPO sẽ tăng lên ở bệnh nhân
TP. Nồng độ TPO huyết tương chắc chắn tăng ở bệnh nhân thiếu máu bất
sản, giảm tiểu cầu do hóa trị liệu, và các hội chứng suy tủy khác. Tuy
nhiên, trong ITP, nồng độ TPO bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ. Lý do điều
này vẫn chưa được hiểu đầy đủ.


14

Gan sản xuất TPO với tốc độ hằng định và gắn với các thụ thể TPO
trên tiểu cầu và megakaryocytes. TPO tự do (khơng gắn) có thể kích thích
tủy xương tạo ra đủ tiểu cầu để đối trọng với sự mất tiểu cầu tự nhiên hàng
ngày qua quá trình lão hóa tiểu cầu. Vấn đề chính ở đây dường như là thành
phần TPO tự do. Nồng độ này càng nhiều, càng thúc đẩy tủy xương sản
xuất tiểu cầu càng tăng. Nếu khối lượng megakaryocyte và quay vòng
(turnover) tiểu cầu tăng (tương đương với khoảng 5 lần bình thường [12]),
như trong ITP, thì TPO gắn với các thụ thể trên các tế bào này, cịn lại rất ít
TPO tự do để kích thích các tế bào tủy xương khơng biệt hóa ở bệnh nhân
ITP. Vì vậy, thiếu TPO tương đối ở những bệnh nhân ITP, phần kết hợp tiểu
cầu mất xảy ra do tăng phá hủy tiểu cầu bởi hệ lưới nội mơ.
3.6. Tăng phá hủy tiểu cầu
Hai q trình chính góp phần vào ITP: giảm sản xuất tiểu cầu và tăng
phá hủy tiểu cầu. Các q trình này có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều thay đổi
bệnh sinh, và góp phần ở các mức độ khác nhau trong sinh bệnh học ITP ở
mỗi bệnh nhân, những biến thể này có thể giải thích cho sự khơng đồng
nhất trong đáp ứng với các chiến lược điều trị khác nhau.
Phá hủy tiểu cầu tăng lên bất thường là một đặc điểm của ITP. Bằng
chứng hiện tại cho thấy sự tham gia của cơ chế 3 bước. Thứ nhất, dung nạp
miễn dịch bị mất do chức năng điều hòa bệnh lý và tế bào T gây viêm. Thứ
hai, các tế bào T-follicular helper nằm chủ yếu ở lách kích hoạt sự biệt hóa
các tế bào B thành các tế bào tự phản ứng (autoreactive cells) từ đó tạo ra
các kháng thể kháng tiểu cầu. Cuối cùng, các kháng thể kháng tiểu cầu
nhắm vào glycoproteins, chủ yếu là glycoprotein Ilb/Illa, trên tiểu cầu và
gây phá hủy tiểu cầu bởi các đại thực bào hoặc tế bào T gây độc tế bào
(cytotoxic T cells).
Các cơ chế miễn dịch dẫn đến tăng phá hủy tiểu cầu có thể được kích
hoạt bởi nhiều yếu tố. Có hơn 100 loại thuốc gây giảm tiểu cầu do thuốc.

15

Ngoài ra, vắc-xin, đặc biệt là sởi, quai bị, và rubella, và nhiễm trùng cũng
có liên quan đến giảm tiểu cầu. Có thể có các cơ chế chung mà theo đó các
yếu tố này thường gây ra thúc đẩy phá hủy tiểu cầu [3].
Ví dụ, yếu tố ngoại lai (foreign factor) (thuốc hoặc tác nhân gây bệnh
bất hoạt/sống) có thể gắn vào bề mặt tiếu cầu và hoạt động như một adapter
(bộ phận tiếp hợp) thu hút các kháng thể kháng yếu tố ngoại lai, do đó kích
hoạt đáp ứng miễn dịch tạm thời với tiểu cầu. Giảm tiểu cầu có thể dai
dẳng hơn nếu các kháng thể kháng yếu tố ngoại lại phản ứng chéo với các
kháng nguyên tiểu cầu, hoặc nếu các phức hợp tiểu cầu/yếu tố ngoại lại gây
nội hóa (tiếp nhận) và trình diện các kháng nguyên tiểu cầu bởi các tế bào
trình diện kháng nguyên, dẫn đến sự phát triển các kháng thể kháng tiểu
cầu [3].
3.7. Giảm sản xuất tiểu cầu
Ở bệnh nhân ITP, sản xuất tiểu cầu có thể khơng đủ để thay thế các tiểu
cầu bị phá hủy. Vì megakaryocytes và tiểu cầu có cùng kháng nguyên bề
mặt chung, nên hầu hết các kháng thể kháng tiểu cầu cũng có thể nhắm
mục tiêu megakaryocytes. Do đó, giảm sản xuất tiểu cầu có thể là kết quả
thứ cấp của các yếu tố dẫn đến tăng phá hủy tiểu cầu, đã được đề cập ở
trên. Các nguyên nhân tiềm tàng gây giảm sản xuất tiểu cầu khác bao gồm
suy giảm chức năng megakaryocytes, thay đổi hình thái megakaryocyte,
hoặc đáp ứng tế bào T bất thường trong vi mơi trường tủy xương. Ngồi ra,
nồng độ TPO khơng đủ được xem là có liên quan đến sinh bệnh học của
ITP vì tăng TPO huyết thanh, một đáp ứng bù điển hình cho giảm tiểu cầu,
khơng được quan sát thấy trong ITP [3].
4. Nguyên tắc điều trị
Quyết định điều trị dựa trên số lượng tiểu cầu, mức độ chảy máu và
các đặc điểm lâm sàng khác của bệnh nhân (ví dụ: bệnh kèm theo…).

16

Cần điều trị khi số lượng tiểu cầu ≤ 30G/L và/ hoặc trên lâm sàng
bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết, đặc biệt ở bệnh nhân có chỉ định phẫu
thuật.
Mục tiêu điều trị: Duy trì số lượng tiểu cầu > 50 G/L và khơng có
xuất huyết trên lâm sàng [1].
Điều trị cụ thể: Bao gồm điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ.
Điều trị đặc hiệu Có thể lựa chọn các thuốc sau:
Corticoid (Methylprednisolon):
- Được khuyến nghị là thuốc điều trị “đầu tay” cho bệnh nhân xuất huyết
giảm tiểu cầu tự miễn (trừ bệnh nhân có chống chỉ định điều trị corticoid).
* Lưu ý: Các tác dụng phụ của corticoid: Hội chứng giả Cushing, loét dạ
dày tá tràng, tăng huyết áp, tăng đường huyết, loãng xương… [1].
Các thuốc ức chế miễn dịch khác:
- Cyclophosphamide
- Vinca alkaloids (vincristin, vinblastin)
- Azathioprin(imurel)
* Lưu ý: Nhóm thuốc này có tác dụng phụ gây giảm bạch cầu làm tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Truyền tĩnh mạch globulin miễn dịch (IV Immunoglobulin- IVIg):
Thường được dùng trong các trường hợp giảm tiểu cầu nặng, cấp tính, bệnh
nhân có chống chỉ định dùng corticoid hoặc bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu
cầu miễn dịch tái ph
- Anti-(Rh) D: có bản chất là globulin, trong đó chứa một lượng lớn kháng
thể chống kháng nguyên Rh(D) của hồng cầu.
- Danazol:
- Rituximab:
Cắt lách:

- Chỉ định: Trong trường hợp:


17

+ Điều trị 6 tháng bằng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác thất
bại hoặc bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tái phát nhiều lần.
+ Tình trạng sinh mẫu tiểu cầu trong tuỷ cịn tốt.
+ Khơng có bệnh nội khoa kèm theo.
+ Bệnh nhân tự nguyện.
Nếu cắt lách khơng có đáp ứng, tiếp tục điều trị lại bằng corticoid và các
thuốc ức chế miễn dịch khác như ban đầu [1].
Điều trị hỗ trợ
Truyền khối tiểu cầu: Chỉ định khi
Có biến chứng xuất huyết trên lâm sàng hoặc khơng có biến chứng xuất
huyết nhưng có số lượng tiểu cầu < 20G/L.
- Ưu tiên truyền khối tiểu cầu gạn tách từ một người cho (khối tiểu cầu
“máy”).
- Nếu khơng có khối tiểu cầu “máy”, chỉ định truyền khối tiểu cầu pool
(được tách từ nhiều người cho máu); nên truyền khối lượng lớn ngay từ
đầu, liều lượng có thể tới 6-8 đơn vị/ ngày để nhanh chóng làm giảm nguy
cơ xuất huyết nặng cho bệnh nhân.
Tránh dùng các thuốc gây giảm chức năng tiểu cầu.
Cầm máu tại chỗ bằng băng ép vết thương chảy máu. Khi có chảy máu mũi
nút mũi bằng gelaspon hay gạc. Chảy máu chân răng bằng cách ép bơng có
tẩm Adrelanin [1].


18

KẾT LUẬN
Xuất huyết giảm tiểu cầu là một bệnh có mức độ phổ biến thứ hai trong
những bệnh lý về huyết học
ITP là bệnh được chẩn đoán bằng phương pháp loại trừ vì vậy cầm lắm
rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh cũng như các biểu hiện lâm sàng của
bệnh để đưa ra những chẩn đoán đúng, kịp thời.
Cần được chẩn đoán, theo dõi, và điều trị kịp thời để tránh các biến
chứng, tử vong.


19


TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1.
2.
3.

Bộ môn nhi trường Đại học Y dược Thái Nguyên (2018), "Xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch", Giáo trình Nhi Khoa, NXB Đại học Quốc Gia, pp. 107- 113.
Lê Thị Ngọc Dung and Dương Minh Điền (2004), "Đặc điểm xuất huyết giảm tiểu cầu ở
trẻ nhũ nhi tại BV Nhi Đồng 2", Y học TPHCM. 8(1), pp. 92- 97.
Phạm Văn Phong (2020), "Giảm tiểu cầu miễn dịch", Nhi Khoa, Tài liệu lưu hành nội bộ,
pp. 1427 - 1453.

TIẾNG ANH
4.
5.
6.

Angel A. Justiz Vaillant and Nagendra Gupta (2021), "ITP-Immune Thrombocytopenic
Purpura", StatPearls.
Gaurav Kistangari and Keith R McCrae (2013), "Immune thrombocytopenia", Hematol
Oncol Clin North Am. 17(3), pp. 495- 520.
Nicole M. Pietras and Anthony L. Pearson-Shaver (2022), "Immune Thrombocytopenic
Purpura", StatPearls