tờ khai y tế rất quan trọng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGOẠI THƯƠNG

TỜ KHAI THÔNG TIN Y TẾ
(Cảnh báo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam, có thể bị xử lý hình sự)
Họ và tên: …………………… ………… Lớp…………………………………..
Mã sinh viên…………………………………………………………………….

Sinh ngày :……/……../……….

Trung đội……………………………….Đại đội………………………………….
Hành
chính

Giới:

Nam

□

Nữ

□

Nơi ở:……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Điện thoại:
………………………………..

Nơi đến : Trung tâm Giáo dục Quốc phòng-An ninh, trường Đại học Sư phạm HN 2
Từ ngày 16/04/2022 đến ngày 23/04/2022

Câu hỏi ?

1.Sinh viên có đi nước ngoài, trở về từ nước ngoài hoặc đến sân bay quốc tế
trong thời gian gần đây khơng? Ghi rõ ngày:……./…...../………..

Có

□

Khơng

□

2. Sinh viên có tiếp xúc gần với người bệnh đã xác định nhiễm COVID-19 (do
cơ sở y tế chẩn đoán) trong thời gian 7 ngày gần đây không?
Ngày tiếp xúc cuối cùng……/…../2022

Có

□

Khơng

□

Có

□

Khơng

□

Có

□

Khơng

□

Có

□

Khơng

□

Có

□

Khơng

□

Có

□

Khơng

□

Có

□

Khơng

□

3. Sinh viên có tiếp xúc với người bệnh nghi nhiễm COVID-19 trong thời gian
07 ngày gần đây không? Ngày tiếp xúc cuối cùng……/…../2022
4. Sinh viên có tiếp xúc với người đang cách ly do nghi nhiễm COVID-19 trong
thời gian 07 ngày gần đây không? Ngày tiếp xúc cuối cùng……/…../2022
5. Sinh viên có tiếp xúc với người có biểu hiện ho,sốt, khó thở,viêm phổi khơng?
Ngày tiếp xúc cuối cùng……/…../2022
6. Sinh viên có mắc bệnh mạn tính nào khơng?
Ghi rõ(nếu có):………………………………………………………………….
7. Sinh viên có sử dụng phương tiện giao thơng cơng cộng hoặc đến chỗ đơng
người, chỗ có nguy cơ lây nhiễm trong thời gian 07 ngày gần đây nhưng không
đeo khẩu trang hoặc không sát khuẩn tay không?
8. Sinh viên đã test covid bằng phương pháp test nhanh trong khoảng thời gian
ngày 15/04/2022 đến 16/04/2022 theo quy định trước khi đi học GDQP trên
Trung tâm
9. Sinh viên có các triệu chứng sau đây khơng?
Sốt

Có □ Khơng □

Hắt hơi, chảy nước mũi

Có

□

Khơng □

Ho

Có □ Khơng □

Đau họng

Có

□

Khơng □

Mệt mỏi

Có □ Khơng □

Khó thở, tức ngực

Có

□

Khơng □

Tơi xin cam đoan những thơng tin được kê khai trên hồn tồn đúng sự thật, nếu vi phạm tôi xin
chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Ngày

tháng
năm 2022
Người khai thông tin