Bệnh án thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống do thoái hóa biến chứng chèn ép rễ

BỆNH ÁN NỘI KHOA


I. HÀNH CHÍNH
1.

Họ và tên: VÕ THỊ L

2.

Giới tính: Nữ

3.

Tuổi: 61

4.

Dân tộc: Kinh

5.

Nghề nghiệp: Buôn bán

6.

Địa chỉ:

7.

Ngày nhập viện: 06h30 ngày 14/03/2022

8.

Ngày làm bệnh án: 16h00 ngày 21/03/2022


II. BỆNH SỬ
1.

Lý do vào viện: Đau cột sống thắt lưng và hạn chế vận động

2.

Quá trình bệnh lý

Bệnh khởi phát cách đây 3 tháng sau động tác làm sai lệch cột sống với triệu
chứng đau âm ỉ vùng thắt lưng (T), đau lan xuống mặt sau mông (T), mặt
trước đùi, tới đầu gối (T), đau tăng lên khi đi lại, thay đổi tư thế, khi ho, hắt
hơi, giảm khi nghỉ ngơi và nằm nghiêng sang (P). Bệnh nhân đi châm cứu 2
lần và uống thuốc đơng y trong vịng 1 tháng. Tuy nhiên, các triệu chứng trên
không thuyên giảm và chuyển sang đau nhiều vùng thắt lưng (P), lan xuống
vùng mơng (P), mặt sau-ngồi đùi, mặt trước - ngồi cẳng chân tới mu chân
(P) kèm tê bì cả 2 chân và hạn chế vận động nên được người nhà đưa đến
khám tại BV .


* Ghi nhận tại phịng khám: (06h30 ngày 14/03/2022)
● Tồn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:

Mạch

: 85 lần/ phút

Nhiệt độ : 370C
Huyết áp : 165/80 mmHg
Nhịp thở : 20 lần/ phút
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ


●

Các cơ quan:

- Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng lan xuống mông- mặt sau đùi- cẳng chân- mu chân bên
(P)
- Tê bì cẳng bàn chân 2 bên
- Hạn chế vận động vùng lưng
- Laseque (+), Vallex (+)
- Nhịp tim đều; T1,T2 nghe rõ
- Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales
- Tiểu tự chủ. chạm thận (-), điểm đau niệu quản (-)
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
● Cận lâm sàng được chỉ định: CTM, X quang ngực, X quang cột sống thắt lưng thẳng
nghiêng


CHẨN ĐỐN VÀO VIỆN:
-

Bệnh chính: Đau lưng/ Thối hóa cột sống thắt lưng
Bệnh kèm: TD thoát vị đĩa đệm L3-L4/ căng cơ
Biến chứng: Chưa

Bệnh nhân được chuyển lên điều trị tại khoa Nội III


❖ Ghi

nhận tại khoa Nội III (14/03/2022)
Lâm sàng

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Điều trị

- Huyết áp: 160/80 mmHg (7h30), 140/70 mmHg (15h)

- Diclofenac 75mg x 2 ống, tiêm bắp 8h18h

- Da, niêm mạc hồng nhạt

- Myonal 50mg x 3v, uống 8h-14h-20h

- Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng lan xuống mông – mặt sau đùi
– cẳng chân – mu chân bên (P), kèm tê bì

- Neutrifore 250mg + 250mg + 1000μg x
1v, uống 8h

- Hạn chế vận động cúi, ngửa, nghiêng xoay vùng lưng
- Co cứng cơ cạnh sống, co cứng cơ thắt lưng chậu
- Valleix (+), Lasegue (P) 60O, Lasegue (T) 80O
-

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

- SaVi Gabapentin 300mg x 1v, uống 8h
- Mang nẹp thắt lưng


Từ đó đến nay BN được tập vật lý trị liệu và điều trị liệu pháp giảm đau thần kinh,
giãn cơ, vitamin B1-6-12 và tập vật lý trị liệu nhưng không thuyên giảm


CHẨN ĐỐN VÀO KHOA
-

Bệnh chính: Thối hóa CSTL/ TD thốt vị đĩa đệm L4-L5
Bệnh kèm: Tăng huyết áp
Biến chứng: chèn ép rễ L3-L4, L4-L5


III.

TIỀN SỬ

1.

Bản thân

a)

Nội khoa

Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý về cơ xương khớp, di truyền hay nội khoa khác.
b)

Ngoại khoa

Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương cột sống hay phẫu thuật trước đây
c)

Thói quen – lối sống

Khơng uống rượu bia, không hút thuốc lá
d)

Dị ứng

Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc/ thức ăn
2.

Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan


V.
THĂM KHÁM HIỆN TẠI (16h00 ngày 21/03/2022)
1. Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 70 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 oC
+ Huyết áp: 130/70 mmHg
+ Nhịp thở:20 lần/phút
- Cân nặng : 65 kg; Chiều cao : 160 cm
=> BMI: 25,4 kg/m2, Thể trạng: Béo phì độ I ( theo IDI&WPRO )
I


- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn
bàng hệ
- Vết bầm tím vùng hông lưng và mặt sau 2 cẳng chân do
châm cứu
- Tuyến giáp, hạch ngoại vi không lớn
- Hệ thống lông tóc móng bình thường


2. Các cơ quan
a. Thần kinh - cơ xương khớp
● Cơ năng:
-

Bệnh còn đau nhiều vùng thắt lưng tăng khi thay đổi tư thế.

- Chân P: Đau lan xuống mông – trước ngoài đùi– mặt trước
ngoài cẳng chân – mắt cá ngồi kèm tê bì
- Chân T: Đau lan xuống mơng - mặt sau đùi và khoeo kèm tê

bì
-

Thang điểm đau VAS 8/10 điểm


* Thực thể:
Khám cột sống:
* Nhìn :
* Sờ:

Cột sống thắt lưng không gù, vẹo
Khối cơ cạnh sống 2 bên co cứng
Ấn đau các điểm cạnh sống đoạn L4, L5
Ấn đau mỏm gai đoạn L4, L5

* Vận động: Hạn chế nhẹ động tác cúi , nghiêng T, P, đặc biệt hạn chế nhiều động tác
ngửa cột sống thắt lưng. Các động tác khác không giới hạn. Không duỗi thẳng chân P khi nằm
do đau.


● Cơ lực:


* Đánh giá độ lỏng, vững khớp: các khớp vùng lưng, hông và
chân 2 bên không lỏng lẻo.
* Khám thần kinh:
- Cảm giác: cảm giác nơng sâu 2 bên bình thường
- Trương lực cơ:
Độ chắc cơ 2 chi dưới: hơi nhão cơ vùng đùi T,

độ chắc cơ 2 bên bằng nhau.
Độ ve vẩy 2 cơ chi dưới bình thường.

- Phản xạ gân xương 2 chân bình thường.


*Mạch máu: các mạch bắt rõ, chưa phát hiện bất thường
*Các nghiệm pháp:
●Nghiệm pháp ngón tay chạm đất (+) cách 20cm
●Nghiệm pháp Schober (14/10)
●Dấu hiệu chuông bấm ngang L4 – L5 2 bên (+)
●Hệ thống điểm Valleix (+) T (giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, hố khoeo, giữa cảng
chân)
●Dấu hiệu Lasègue (+) bên P 600, bên T 800
●Dấu hiệu Déjerine (+)
●Bệnh nhân khơng đi được bằng gót chân và mũi chân 2 bên.
- Đo lường: Vòng cơ vùng đùi : bên P: 46 cm - bên T: 44 cm
- Chức năng vận động: hiện tại giảm chức năng vận động và sinh hoạt nhiều


c. Tuần hoàn
● Tim đều tần số 70 lần /phút
● Nhịp tim trùng với mạch quay
● T1, T2 nghe rõ
● Chưa nghe tiếng thổi bệnh lý
d. Tiêu hóa
● Ăn uống được

e. Hơ hấp
● Khơng ho, khơng khó thở

● Chưa nghe rale bất thường
f. Thận tiết niệu
● Không tiểu buốt tiểu rát
● Tiểu lượng vừa 1,5l/ ngày
● Nước tiểu vàng trong

● Bụng mềm

g. Các cơ quan khác:

● Gan lách không lớn

Chưa phát hiện bất thường


V.
1.

CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu (14/03/2022)


2. X quang ngực thẳng
-

Hai rốn phổi đậm
TDMP phải
Mờ không đều dưới phổi phải

3. X-quang cột sống thắt lưng (14/03/2022)

- Độ cong cột sống: bình thường
- Cấu trúc của các đốt sống và đĩa đệm:
+ Trượt L3- L4 ra sau độ 1
+ Cầu xương, gai xương các đốt sống thắt lưng
và các đốt sống ngực thấp, hẹp nhẹ khe đĩa đệm.
- Phần eo các đốt sống: bình thường
- Tình trạng mơ mềm quanh cột sống: bình thường
KẾT LUẬN:
Trượt L3- L4 ra sau độ 1
Thối hóa CSTL và các đốt sống ngực thấp


VII. TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 61 tuổi, tiền sử sống khỏe vào viện vì đau lưng lan xuống chân (P) kèm tê
bì. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng và
hội chứng sau:
● Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng:
- Đau(VAS 8/10), hạn chế vận động vùng thắt lưng ( cúi, ngửa, nghiêng, xoay)
- Đau tăng khi thay đổi tư thế, khi ho, khi hắt hơi
- Đi lại khó khăn
- Ấn đau mỏm gai đoạn L3-L4, L4-L5
- Nghiệm pháp ngón tay- mặt đất: 20cm
X- quang cột sống thắt lưng thẳng nghiên: Trượt L3-L4 ra sau độ I, thối hóa CSTL và
các đs ngực thấp


● Dấu chứng tăng huyết áp:

- Huyết áp lúc nhập viện: 165/70mmHg
- Huyết áp lúc vào khoa: 160/80 mmHg
- Huyết áp tại bệnh phòng: 140/70 mmHg


● Hội chứng chèn ép rễ thần kinh
- Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng 2 bên
+ lan xuống mông – mặt sau đùi – cẳng chân – mu bàn chân P kèm tê bì
+ lan xuống mơng - mặt trước đùi và gối T kèm tê bì
- Đau tăng khi đi lại, thay đổi tư thế, giảm khi nghỉ ngơi
- Nghiệm pháp Lasègue: chân P (+) 60o
chân T (-) 80
- Dejerine (+), Valleix bên T (+)
- Ấn đau vùng cạnh sống 2 bên đoạn L4-5.
- Dấu hiệu chuông bấm (+) 2 bên đoạn L4-5.


●

Dấu chứng có giá trị khác:

- Chi dưới: giảm phản xạ gân gối 2 bên (P), (T)
- Xq: Trượt L3- L4 ra sau độ 1, Phần eo các đốt sống: bình thường
- Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh lý di truyền hay chấn thương cột sống trước đây
- BMI: 25,4 kg/m2, Thể trạng: Béo phì độ I ( theo IDI&WPRO )
- Nghề nghiêp: bn bán qn ăn với tính chất công việc đứng nhiều, liên tục 8h/ngày trong
20 năm.
CHẨN ĐỐN SƠ BỘ:
-

Bệnh chính: TD TVDD đốt sống L4-L5/Trượt đốt sống L3-L4 ra sau do thoái hoá cột
sống thắt lưng
Bệnh kèm: Tăng huyết áp nguyên phát
Biến chứng: TD chèn ép rễ L5