Bệnh án thoát vị đĩa đệm biến chứng trượt đốt sống, chèn ép rễ

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG


I.

Phần hành chính

1.

Họ tên: TRẦN THỊ T

2.

Tuổi: 53

3.

Giới tính: nữ

4.

Dân tộc: Kinh

5.

Nghề nghiệp:

6.

Địa chỉ:

7.

Ngày vào viện: 13h 37 ngày 01/03/2022

8.

Ngày làm bệnh án: 20h ngày 01/03/2022

9.

Thông tin người nhà con Đặng Hoàng Thơ sđt : 0935588***


II. Bệnh sử

1.

Lý do vào viện: Đau lưng lan chân P

2.

Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt lưng đã 2 năm nay, đau tăng khi làm việc nặng. 1 năm trở lại đây, cơn đau thắt lưng lan

xuống vùng mông, đùi bên, mặt sau cẳng chân P. bệnh nhân đi nghiêng người sang phải, đêm không ngủ được. Đi cách hồi
quãng ngắn, bệnh nhân có đi chụp X – quang cột sống tại địa phương không rõ chẩn đoán. Gần đây đau tăng dần lên, bệnh
nhân đi cách hồi càng ngắn lại. Bệnh nhân nhập viện ĐK Đà Nẵng, được chụp CT và MRI được chẩn đoán thốt vị đĩa đệm,
trượt đốt sống L5- S1 sau đó được chuyển đến bệnh viện .

•
-

•

Ghi nhận lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Sinh hiệu
Mạch: 84 lần/ phút
Nhiệt độ: 370 c
Huyết áp: 140/95 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/ phút
Thể trạng: cân nặng 55kg

Chiều cao

Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mơng phải, mặt ngồi đùi phải, hạn chế vận động
Hội chứng cột sống (+)
Hội chứng rễ (+)
Chẩn đoán lúc vào viện: thoát vị đĩa đệm cột sống


III. Tiền sử

1.

Bản thân

-. Nội khoa: tăng huyết áp 1 năm nay, không điều trị
-. Ngoại khoa: chưa ghi nhận
-. Dị ứng: chưa phát hiện
-. PARA: 5005
-. Kinh nguyệt: đã mãn kinh
2. Gia đình: chua phát hiện bệnh lý liên quan


IV. Thăm khám hiện tại:

1. Toàn thân
-. Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
-. Da niêm hồng
-. Sinh hiệu

-

Mạch: 84 lần/ phút
Nhiệt độ: 370 c
Huyết áp: 140/95 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/ phút

Thể trạng: cân nặng 55kg

Chiều cao

Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mơng phải, mặt ngồi đùi phải, hạn chế vận động
Hội chứng rễ: Nghiệm pháp Lasègue(-), dấu chng bấm (+ ): đau có tính chất cơ học
Hội chứng cột sống (+)

2. Cơ quan:

a.

Cơ xương khớp:

- Nhìn :  Tư thế bệnh nhân: cột sống thắt lưng vẹo sang Phải

- Khơng teo cơ

-. Khơng sưng đỏ phù nề các khớp xương, khơng cứng khớp
-. Móng tay khơng gãy, khơng có khía, khơng mất bóng, lơng mọc bình thường.
-. Sờ: Các khớp khơng đau
Ấn đau vùng cột sống thắt lưng vùng L5-S1
Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân khơng đau


• b. Thần kinh
• Glasgow 15 điểm, nghe tốt, nói rõ, nhận thức tốt.
• Khám 12 đơi thần kinh sọ não khơng phát hiện bất thường
• Khám cảm giác:
• Chi trên: bình thường
• Chi dưới: bình thường


• Trương lực cơ
Độ chắc

Độ ve vẩy

Độ co duỗi

chân phải

Bình thường

Bình thường

Bình thường

chân trái

Bình thường

Bình thường

Bình thường

• Kết luận: trương lực cơ 2 chi dưới bình thường
• Khơng có vận động bất thường (khơng run khơng co giật)


• Phản xạ gân xương: 
chân (P)

Chân (T)

Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi

Bình thường

Bình thường

Phản xạ gân gót

Bình thường

Bình thường


• TEST
• Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 20cm
• Chỉ số Schober: 16/10
• Nghiệm pháp đứng bằng gót chân, mũi chân ( - )
• Nghiệm pháp Lasegue ( - ) 2 bên


• c. Tuần hồn
• Khơng hồi hộp, khơng đau ngực
• Nhịp tim đều
• Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung địn trái
• Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
• d. Hơ hấp
• Khơng ho khơng khó thở
• Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở
• Rì rào phế nang nhe rõ chưa nghe âm bệnh lý


• e. Tiêu hóa

• Ăn uống được
• Đi cầu tự chủ, phân bình thường
• Bụng mềm khơng chướng
• Gan lách khơng lớn
• f. Thận tiết niệu
• Tiểu tự chủ, nước tiểu trong
• Khơng tiểu buốt tiểu rát
• Hai thận khơng sờ thấy
• h. Các cơ quan khác
• Chưa phát hiện bệnh lý


Tự chăm sóc bản thân

1. Ăn uống

6

2.Chải tóc, rửa mặt

6

3. Tắm rửa

6

4. Mang áo

6

5. Mang quần

6

6. Đi vệ sinh

7

 

Tổng điểm 120 
(> =70đ : Độc lập)
Kiểm sốt cơ vịng

Sự vận động

Sự giao tiếp

Sự hiểu biết

7. Tiểu tiện (tự chủ)

7

8. Đại tiện (tự chủ)

7

9. Di chuyển qua lại giữa giường, ghế, xe lăn

7

10. Di chuyển qua toilet, bệ xí

7

11. Di chuyển qua buồng tắm vịi tắm

7

12. Vận động đi  lại, di chuyển bằng xe lăn

7

13. Vận động lên xuống cầu thang

7

14. Biểu lộ cảm xúc

7

15. Nhận thức lĩnh hội

7

16. Ảnh hưởng của xã hội tới tâm lý

6

17.Giải quyết vấn đề

7

18. Trí nhớ

7


V. CẬN LÂM SÀNG
1. chụp cộng hưởng từ




MÔ TẢ : tầng L4-L5 lồi đĩa đệm- trượt than đốt sống L1, gây hẹp nặng ống sống, chèn ép chum đi ngựa.

-

Tầng L5/S1 thốt vị đĩa đệm cạnh phải, chèn ép nhẹ rễ L5/S1
Đĩa đệm tầng thắt lưng: hình ảnh thối hóa mất nước nhân nhầy.
Xương cột sống thắt lưng: Thối hóa modic II.
Đường cong sinh lý trong giới hạn bình thường
Chóp tủy và chum đi ngựa: khơng thấy bất thường tín hiệu
Ống sống – lỗ liên hợp: khơng hẹp, khơng thấy khối chốn chỗ
Dây chằng cạnh sống khơng dày
Dấu hiệu khac : không thấy dấu hiệu bất thường phần mềm cạnh sống, không thấy bất thường khúc cùng chậu.

KẾT LUẬN :
Tầng L4-L5 lồi đĩa đệm- trượt thân đốt sống độ 1

Tầng L5/S1 thoát vị đĩa đệm cạnh phải, chèn ép nhẹ rễ L5,S1/Thối hóa xương – đĩa đệm tầng thắt lưng


CT scaner


Kết quả CT-Scaner

• Mơ tả:
- Cấu trúc đĩa đệm: Phức hợp gai xương + thoát vị đĩa đệm tầng L4/5 ra sau trung tâm , gây hẹp ống sống. Chèn ép cùm
đuôi ngựa, ngách bên và lỗ liên hợp 2 bên

-

Thoát vị đĩa đệm tầng L5/S1 ra sau trung tâm lệch phải gây hẹp ống sống, Chèn ép cùm đuôi ngựa, ngách bên và lỗ liên
hợp bên phải

- Ống tủy sống: chèn ép tầng L4/5, L5/S1
- Lỗ liên hợp: hẹp tầng L4/5 hai bên và L5/S1 bên Phải
- Diện khớp: trượt L4 ra trước độ I
- Gai thân sống L1 -> S1. vẹo cột sống thối hóa kèm khí ở máu khớp sau L2/3, L3/4
• Kết luận:
- Thối hóa – vẹo cột sống thắt lưng. Trượt L5 ra trước độ I
- Phức hợp gai xương + thoát vị đĩa đệm tầng L4/5 ra sau trung tâm , gây hẹp ống sống
- Thoát vị đĩa đệm tầng L5/S1 ra sau trung tâm lệch phải, gây hẹp ống sống, Chèn ép cùm đuôi ngựa, ngách bên và lỗ liên
hợp bên phải.


VI. Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn

1.

Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 53 tuổi vào viện vì đau thắt lưng lan xuống mặt sau mông, đùi và cẳng chân P, qua thăm khám lâm sàng

và các kết quả cận lâm sàng em rút ra 1 số dấu chứng sau:

•. Dấu chứng tổn thương cột sống thắt lưng:
− Đau vùng cột sống thắt lưng vùng L5 – S1
− Chỉ số Schober 16/10
− Cột sống lệch Phải


• Hội chứng chèn ép rễ
- đau cột sống thắt lưng, lan xuống mặt sau mơng, đùi, mặt sau cẳng chân phải
- Đau có tính chất cơ học
- dấu bấm chng (+)
- MRI: Tầng L4-L5 lồi đĩa đệm- trượt thân đốt sống độ1
Tầng L5/S1 thoát vị đĩa đệm cạnh phải, chèn ép nhẹ rễ L5,S1/Thối hóa xương – đĩa đệm tầng thắt lưng


• Chẩn đốn sơ bộ:
-

Bệnh chính: Thốt vị đĩa đệm L4/L5, L5/S1, trượt đốt sống L4/L5

-

Bệnh kèm: Tăng huyết áp

-

Biến chứng: chèn ép rễ thần kinh L5/S1


2. Biện luận
a, Bệnh chính: bệnh nhân thốt vị đĩa đệm đã rõ vì:
Theo tiêu chuẩn Saporta (1970) nếu có 4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu
chứng sau

1.Có yếu tố chấn thương
2.Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ dây thần kinh tọa
3.Đau có tính chất cơ học
4.Lệch vẹo cột sống
5.Dấu hiệu chng bấm ( + )
6.Nghiệm pháp Lasegue ( + )
•.Đối chiếu với bệnh nhân nhận thấy bệnh nhân có 4 triệu chứng là (2), (3), (4),
(5) thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đốn


*Chẩn đốn định khu

•
•
•
•
•
•

Rễ L1-2: đau vùng bẹn và mặt trong đùi, yếu cơ thắt lưng chậu

Rễ L3-4: đau mặt trước đùi, yếu cơ tứ đầu đùi, giảm phản xạ gân gối
Rễ L5: đau mặt ngồi đùi và cẳng chân, tê mu bàn chân và ngón cái
Rễ S1: đau mặt sau ngồi đùi, cẳng chân, tê ngón út, giảm phảm xạ gân gót
Rễ S2: đau mặt sau trong đùi, cẳng chân, gan chân, u cơ bàn chân
Rễ S 3-4-5: đau vùng “n ngựa” đáy chậu, yếu cơ trịn tiểu tiện

Dựa vào tính chất đau lan của bệnh nhân có thể chẩn đốn đau là do chèn
ép rễ S1, tuy nhiên sự chèn ép chưa ảnh hưởng nhiều đến vận động, cảm giác khu vực mà nó chi phối, nên hiện tại, bệnh nhân đi bằng gót được và cá
c phản xạ bình thường