Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và hiệu quả của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐINH HUY CƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
TIÊM METHYLPREDNISOLON ACETAT NGOÀI MÀNG
CỨNG Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG
CỔ

Chuyên ngành: Khoa học Thần kinh
Mã số: 9720159

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2019


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐ CSC) là bệnh lý thường
gặp ở Việt Nam cũng như trên Thế giới. Bệnh thường xảy ra ở những
người trong độ tuổi lao động, hậu quả là làm giảm, mất khả năng lao
động, ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống và đời sống kinh
tế - xã hội. Xã hội ngày càng phát triển, các hoạt động của con người

ngày càng phong phú và phức tạp, mọi hoạt động hầu hết đều liên
quan đến vận động của CSC, nên tỷ lệ TVĐĐ CSC ngày càng gia
tăng, vì vậy điều trị TVĐĐ CSC là cấp thiết.
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị TVĐĐ CSC như: điều
trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật, trong đó phương pháp
điều trị bảo tồn vẫn là cơ bản, là then chốt. Nhưng một số trường
hợp, nếu chỉ điều trị bảo tồn đơn thuần, kết quả điều trị không cao,
đôi khi không thành công. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để nâng cao
chất lượng và hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn. Phương
pháp tiêm khoang ngoài màng cứng (NMC) CSC là một giải pháp
tích cực với ưu điểm là: thuốc kháng viêm được đưa vào khoang
NMC, tiếp cận trực tiếp rễ thần kinh bị kích thích, bị phù viêm do
đĩa đệm thoát vị chèn ép, do đó làm bệnh thuyên giảm nhanh. Năm
2014 Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã
nhóm họp nhiều chuyên gia của 14 chuyên ngành và đưa ra khuyến
cáo điều trị steroid ngoài màng cứng an toàn gồm 17 nội dung
Chính vì những lý do trên mà đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và hiệu quả của phương pháp
tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”. Nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ, ở
bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.


2

2. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của phương pháp
tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ.
* Những đóng góp mới của luận án:

Nghiên cứu đã phân tích chi tiết đặc điểm lâm sàng, hình ảnh
TVĐĐ trên phim CHT ở bệnh nhân TVĐĐ CSC, điều đó giúp ích rất
nhiều cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc phát hiện và chẩn đoán
TVĐĐ CSC một cách nhanh chóng. Đồng thời, nghiên cứu đã cung
cấp thông tin về tác dụng của phương pháp đưa thuốc vào khoang
NMC, trong điều trị bảo tồn TVĐĐ CSC ở Việt Nam, đó là dùng kim
chuyên dụng Touhy, dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng, hỗn
dịch thuốc 1ml lidocain 2% + 1ml Depo-medrol 40mg + 2ml nước
muối sinh lý, được đưa vào khoang NMC CSC, thuốc tác dụng trực
tiếp lên nhiều rễ thần kinh bị đĩa đệm thoát vị đè ép, nồng độ thuốc
tập trung cao, thời gian thuốc tiếp cận rễ thần kinh kéo dài, làm giảm
phù viêm nhanh, liều dùng ít nhưng lại cho hiệu quả cao, rút ngắn
thời gian điều trị, đồng thời hạn chế bớt được tác dụng phụ của
corticoid đối với cơ thể. Kết quả thu được là tài lệu tham khảo có giá
trị trong thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh TVĐĐ CSC.
* Bố cục của luận án: luận án gồm 124 trang bao gồm các
phần: phần đặt vấn đề (2 trang); chương 1 tổng quan tài liệu (33
trang); chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu (24 trang);
chương 3: kết quả nghiên cứu (24 trang); chương 4 bàn luận (38
trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang). Luận án có 34 bảng, 28
hình và 04 biểu đồ. Sử dụng 117 tài liệu tham khảo, 85 tiếng anh, 32
tiếng việt.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu chức năng cột sống cổ
Cấu trúc giải phẫu CSC rất phức tạp: CSC gồm 7 đốt sống, có

chứa tủy sống, rễ thần kinh và mạch máu, nên lâm sàng TVĐĐ cột
sống cổ rất đa dạng, phong phú, gồm nhiều hội chứng: hội chứng
CSC, hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép tủy, hội
chứng rễ-tủy kết hợp, hội chứng tuần hoàn sống nền và hội chứng
thần kinh tự chủ.
Khoang NMC CSC rất hẹp, hẹp hơn khoang NMC cột sống thắt
lưng, chỗ rộng nhất tại phình cổ C6 -C7 khoảng 1,5 đến 2mm
1.2. Cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
TVĐĐ CSC có đau CSC và đau rễ thần kinh, về bản chất là đau
hỗn hợp (đau cảm thụ và đau thần kinh), nguyên nhân đau là do:
- Chèn ép, kích thích cơ học vì biến dạng cột sống do thoái hóa
làm biến dạng khớp liên sống gây đau khớp và đau hệ thống dây
chằng, có thể chèn ép cả rễ thần kinh.
- Chèn ép do TVĐĐ, gây kích thích yếu tố cảm giác của rễ thần
kinh bên cạnh đó chèn ép làm thiếu máu rễ thần kinh cũng gây đau.
- Do các chất trung gian hóa học, các yếu tố gây viêm như:
prostaglandin, các Interleukin-6, kích thích đầu mút thần kinh, trong
đó có nhiều các đầu mút các chồi thần kinh mới mọc tại sừng sau tủy
sống và vòng sợi đĩa đệm.


4

1.3. Bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Đĩa đệm bình thường
Bệnh lý
(Miễn dịch, chuyển hóa…)
di truyền)

Thoái hóa
(Theo thời gian)

Thoái hóa đĩa đệm
bệnh lý

Thoái hóa đĩa đệm
sinh học
Đĩa đệm thoái hóa

Chấn thương

Chấn thương

từ từ

đột ngột

Thoát vị đĩa đệm

1.4. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
Chẩn đoán xác định = chẩn đoán lâm sàng + chẩn đoán CHT
 Chẩn đoán lâm sàng: BN phải có hội chứng cột sống cổ và
có ít nhất từ một hội chứng trở lên trong các hội chứng sau: hội
chứng chèn ép rễ cổ đơn thuần, hội chứng chèn ép tủy, hội chứng rễ
tủy kết hợp, hội chứng tuần hoàn sống nền và hội chứng thần kinh tự
chủ.


đệmsống

bình cổ có hình
Chẩn đoán cận lâm sàng: Chụp CHTĐĩacột

ảnh TVĐĐ (triệu chứng lâm sàng
phim CHT).

thường

Thoái hóa
phải
phù
(Theo thời
gian)

Bệnhtrên
lý
hợp với tổn thương
(Miễn dịch,

Thoái hóa đĩa
đệm
sinh học

chuyển hóa,
di truyền)
Thoái hóa đĩa
đệm
bệnh lý

Đĩa đệm thoái hóa

Chấn thương

Chấn thương

từ từ

đột ngột
Thoát vị đĩa đệm


5

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 82 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội thần kinh Bệnh
viện đa khoa tỉnh Ninh Bình
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Lâm sàng:
+ Có hội chứng CSC và hội chứng rễ thần kinh cổ.
+ Có thể kèm theo các hội chứng sau: hội chứng rễ - tủy kết hợp,
hội chứng chèn ép tủy đơn thuần, hội chứng rối loạn thần kinh tự
chủ, hội chứng động mạch đốt sống thân nền.
+ Bệnh nhân có độ tuổi từ 20 đến 75 tuổi,
- Cận lâm sàng: 100% BN được chụp MRI CSC có hình ảnh
TVĐĐ, lâm sàng phải phù hợp với định khu tổn thương trên phim CHT.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ TVĐĐ CSC có mảnh rời, TVĐĐ CSC đã được điều trị phẫu thuật.
+ TVĐĐ CSC kèm theo các bệnh thần kinh khác: Viêm đa dây
thần kinh, xơ cột bên teo cơ; u tủy; viêm tủy; chấn thương cột sống

cột sống cổ gây vỡ lún đốt sống - dập tủy, chèn ép tủy.
+ TVĐĐ CSC kèm theo các bệnh nội khoa khác như: Rối loạn
đông chảy máu, suy gan, suy thận, lao, bệnh nhân đang có sốt...
+ TVĐĐ CSC kèm theo gai xương, quá phát sụn gian đốt sống.
+ TVĐĐ CSC có kèm hoại tử đĩa đệm do lao, ung thư cột sống.


6

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu và không tuân
thủ đầy đủ theo chỉ định điều trị.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa Nội thần kinh bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình
Thời gian từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang và có theo dõi dọc
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu, cách chọn mẫu
- Gồm 82 BN có chẩn đoán xác định là thoát vị đĩa đệm CSC
được chia làm 2 nhóm: nhóm nghiên cứu 42 BN, nhóm chứng 40 BN
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Tất cả các BN đều được khai thác bệnh sử chi tiết, thăm khám lâm
sàng toàn diện, kiểm tra thần kinh một cách hệ thống, ghi chép vào bệnh án
nghiên cứu đã được thiết kế riêng cho đề tài nhằm thu thập, xác định các
thông tin sau:

Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm lâm
sàng, các kết quả chụp CHT
2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

2.5.2. Đặc điểm lâm sàng
2.5.3. Đặc điểm CHT
Tính các chỉ số chèn ép Torg, APCR, SSI, Mức độ chèn ép thần
kinh, trước điều trị và sau điều trị 06 tháng.
2.5.4. Điều trị can thiệp tiêm khoang NMC CSC cho nhóm nghiên
cứu và tiêm cạnh rễ thần kinh cổ cho nhóm chứng.


7

2.5.5. Đánh giá, so sánh hiệu quả điều trị của mỗi phương pháp
2.5.6. Nhận xét tác dụng không mong muốn
2.6. Phương pháp thu thập số liệu
+ Thu thập số liệu từ bệnh nhân:
+ Các tổn thương trên phim chụp CHT, được thu thập bằng cách
đọc trực tiếp trên phim dưới sự hướng dẫn của chuyên khoa chẩn đoán
hình ảnh. Các thông tin của BN được thu thập hàng ngày vào bệnh án
nghiên cứu và phiếu tổng hợp lâm sàng được thiết kế riêng cho đề tài.
2.7. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị
2.7.1. Đánh giá cường độ đau bằng thang nhìn tương ứng
Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau trước điều trị theo thang điểm
VAS (Visual analogue scale), thang điểm VAS gồm 10 điểm chia làm
5 mức độ: không đau (0 điểm), đau nhẹ (1-2 điểm), đau vừa (3-5
điểm), đau dữ dội (6-8 điểm), đau rất dữ dội (9-10 điểm).
2.7.2. Đánh giá sức cơ
Sức cơ được đánh giá theo thang điểm của Hội đồng nghiên cứu
Y học Anh (Bristish Medical Research Council) gồm 6 mức độ, mức
độ 5 là khỏe nhất đến mức độ 0 là liệt hoàn toàn.
2.7.3. Mức độ cải thiện chức năng cột sống cổ
Đánh giá mức độ cải thiện chức năng cột sống cổ dựa vào chỉ số

suy giảm chức năng cột sống cổ (NDI Neck Disablity Index)
2.7.4. Mức độ cải thiện triệu chứng nói chung
+ Rất tốt: Cải thiện ≥75% triệu chứng.
+ Tốt: Cải thiện 50 - 74% triệu chứng.
+ Trung bình: Cải thiện 25 - 49% triệu chứng
+ Kém: Cải thiện <25% triệu chứng.


8

+ Không thành công: Các triệu chứng nặng thêm. Tại thời
điểm kết thúc điều trị >06 tháng, cải thiện >50% T/C là đạt mục
đích điều trị.
2.7.5. Đánh giá hiệu quả điều trị
Dựa vào điểm thuyên giảm và hệ số thuyên giảm ở các mức độ
 Điểm thuyên giảm (ĐTG) = (a-b).
 a = Điểm lâm sàng trước điều trị.
 b = Điểm lâm sàng sau điều trị.
 Hệ số thuyên giảm HSTG =
 Rất tốt: Hệ số thuyên giảm từ (0,8 - 1,0).
 Tốt: Hệ số thuyên giảm từ (0,65 - <0,8).
 Trung bình: Hệ số thuyên giảm từ (0,5 - <0,65).
 Kém: Hệ số thuyên giảm <0,5.
 Không đạt mục tiêu điều trị khi hệ số thuyên giảm < 0,5 [84].
2.8. Phương pháp xử lý thống kê
Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y
học, bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0. Kết quả được thể hiện
dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Dùng Test, “t- student” để so
sánh giữa các nhóm nghiên cứu, sự khác biệt được xem là có ý nghĩa
thống kê khi p <0,05.

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
-

Trước khi tiến hành nghiên cứu trên mỗi BN phải hỏi ý kiến

và được sự đồng ý tham gia một cách tự nguyện của BN nghiên cứu.
-

Cung cấp cho BN các thông tin chi tiết về mục tiêu, phương

pháp, yêu cầu, nguy cơ, có thể xảy ra trong nghiên cứu. Đảm bảo các
số liệu trong nghiên cứu là trung thực. Không phân biệt đối xử trong
việc lựa chọn BN nghiên cứu theo các khía cạnh về giới, tôn giáo,
dân tộc mà chỉ lựa chọn BN theo tiêu chuẩn của nghiên cứu.


9

cứu.

Có trách nhiệm giữ gìn hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên


10

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.6. Các hội chứng lâm sàng trước điều trị
Nhóm

Chung cho

Nhóm nghiên

Nhóm chứng

cả hai nhóm

cứu (n = 42)

(n = 40)

Hội chứng
HC cột sống cổ

n

%

n

(%)

n

(%)

82

100

42

100

40

100

74

90,2

36

85,7

38

95

10

12,2

6

14,3

4

10

HC chèn ép
rễ thần kinh cổ
HC chèn ép rễ tủy kết hợp

100% số BN TVĐĐ CSC có hội chứng CSC

Bảng 3.7. Các triệu chứng của hội chứng cột sống
cổ
Nhóm
Triệu chứng
Đau, co cứng

Chung cho cả

Nhóm nghiên

Nhóm chứng

hai nhóm

cứu (n = 42)

(n = 40)

n

%

n

(%)

n

(%)

56

68,3

31

73,8

25

62,5

71

86,6

33

78,6

38

95

80

97,6

42

100

38

95

71

86,6

37

88,1

34

85

cơ cạnh CSC
Hạn chế vận

động CSC
Có điểm đau
CSC
Thường xuyên
mỏi CSC


11

Triệu chứng của hội chứng CSC hay gặp là: Điểm đau CSC
có tỷ lệ là 97,6%. thường xuyên mỏi CSC có tỷ lệ là 86,6%,


12

Bảng 3.8. Các triệu chứng của hội chứng chèn ép rễ
thần kinh
Nhóm
Triệu chứng
Đau rối loạn cảm
giác kiểu rễ cổ
Đau tăng
khi ho, hắt hơi
Đau giảm khi
kéo giãn CSC
Dấu hiệu
chuông bấm
Dấu hiệu
Spurling (+)
Giảm sức cơ

kiểu rễ cổ
Giảm phản xạ
gân xương chi trên
Tê bì ngọn chi trên

Chung cho
cả hai
nhóm
n
%

Nhóm
nghiên cứu
(n = 42)
n
(%)

70

85,4

33

26

31,7

32

Nhóm chứng

(n = 40)
n

(%)

78,6

37

92,5

16

38,1

10

25

39

16

38,1

16

40

38

46,3

17

40,5

21

52,5

40

48,8

20

47,6

20

50

54

65,9

27

64,3

27

67,5

32

39

13

31

19

47,5

62

75,6

32

76,2

30

75

Teo nhóm cơ chi

15
18,3
6
14,3
9
22,5
trên
Lâm sàng của HC chèn ép rễ thần kinh cổ ở bệnh nhân TVĐĐ

CSC khá phức tạp và đa dạng. đau và rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ có
tỷ lệ 85,4%, các triệu chứng ít gặp như: đau tăng lên khi ho, hắt hơi,
teo cơ


13

Bảng 3.16. Thể thoát vị trên ảnh cắt ngang (theo tổng số ĐĐTV)

Nhóm
Thể thoát vị
Thoát vị cạnh
trung tâm bên F
Thoát vị cạnh
trung tâm bên T
Thoát vị vào

Chung cho

Nhóm nghiên

Nhóm chứng

cả hai nhóm
n
%

cứu (n = 42)
n
%

(n = 40)
n
%

63

41,2

29

35,8

34

47,2

90

58,8

52

64,2

38

52,8

0
0
0
0
0
0
lỗ ghép
Tổng
153
100
81
100
72
100
TVĐĐ thể trung tâm lệch bên trái có tỷ lệ 58,8%, TVĐĐ trung tâm
bên phải có tỷ lệ là 41,2%, không gặp thể thoát vị vào lỗ ghép.
3.2. Hiệu quả điều trị và tính an toàn của các phương pháp
3.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng với triệu chứng đau
Bảng 3.21. Điểm VAS ở các thời điểm đánh giá
Nhóm nghiên
cứu (n=42)

Nhóm chứng
(n=40)

P

Trước điều trị (1)

± SD
5,62 ± 1,04

± SD
5,62 ± 1,37

>0,05

Kết thúc đợt điều trị (2)

0,98 ± 0,95

2,72 ± 1,04

<0,001

Sau điều trị 6 tháng (3)

0,76 ± 0,96

2,48 ± 1,04

<0,001

P(Thời-điểm)

P (1,2) <0,001
P(1,3) <0,001

P (1,2) <0,001
P(1,3) <0,001

Điểm VAS
trung bình
Thời điểm

Sau điều trị VAS của 2 nhóm đều giảm có ý nghĩa p<0,001
Bảng 3.23. Mức độ cải thiện sức cơ tại các thời điểm đánh giá


14

Kết thúc đợt

Sau điều trị 6

N/cứu chứng
n (%) n (%)

điều trị
Nhóm Nhóm
chứng

N/cứu
n (%)
n (%)

tháng
Nhóm
Nhóm
chứng
N/cứu
n (%)
n (%)

(1)
2,4%
(1)

(2)
17,5%
(7)

(3)
52,4%
(22)

Độ 4

73,8%
(31)

65%

(26)

Độ 3

23,8%
(10)

17,5%
(7)

Thời
điểm

Sức
cơ
Độ 5

Trước điều trị
Nhóm

P(bệnh-

Nhóm

P1,2 >0,05

(4)

(6)

35%
(14)

(5)
85,7 %
(36)

37,5%
(15)

47,6%
(20)

55%
(22)

14,3 %
(6)

57,5%
(23)

0

10%
(4)

0

5%

(2)

P3,4 <0,05

P5,6 <0,001

chứng)

Trước điều trị nhóm nghiên cứu có 97,6% số BN yếu cơ, nhóm
chứng có 82,5% số BN yếu cơ, sự khác nhau không có ý nghĩa thống
kê với p1,2 >0,05.
Sau kết thúc đợt điều trị nhóm nghiên cứu còn 47,6% BN yếu cơ,
nhóm chứng còn 65% số BN yếu cơ, sự khác nhau có ý nghĩa thống
kê với p3,4 <0,05.
Sau 06 tháng, sức cơ ở cả 2 nhóm tiếp tục được cải thiện, tuy
nhiên nhóm nghiên cứu cải thiện nhiều hơn nhóm chứng p5,6 <0,001.
Bảng 3.24.

Đánh giá mức độ cải thiện chỉ số suy giảm

chức năng cột sống cổ dựa vào điểm NDI tại các
thời điểm


15

Nhóm

Nhóm nghiên
cứu (n = 42)

Nhóm chứng
(n = 40)

PN/cứuchứng

Thời điểm
Trước điều trị (1)
Sau đợt điều trị (2)
Sau điều trị 6 tháng (3)

± SD
± SD
16,19 ± 5,27
16,38 ± 4,67
>0,05
3,10 ± 2,91
7,72 ± 4,25
<0,001
2,26 ± 2,52
5,98 ± 2,83
<0,001
P1,2 <0,001
P1,2 <0,001
P(Thời-điểm)
P1,3 <0,001
P1,3 <0,001
Sau đợt điều trị, cả 2 phương pháp đều làm cải thiện chỉ số suy
giảm chức năng CSC, có ý nghĩa với p(Thời-điểm) 1,2<0,001.
Sau 06 tháng, chỉ số suy giảm chức năng CSC tiếp tục cải thiện,

có ý nghĩa với p(Thời-điểm)1,3<0,001. Tuy nhiên nhóm nghiên cứu cải
thiện tốt hơn nhóm chứng, với P(N/cứu- chứng)<0,001.
Bảng 3.25. Mức độ cải thiện triệu chứng nói chung
Nhóm

Chung cho

Nhómnghiên

cả 2 nhóm
n
Tỷ lệ

cứu (n= 42)
n
Tỷ lệ

Nhóm chứng
n

(n = 40)
Tỷ lệ

PN/cứuchứng

Mức độ
(%)
(%)
(%)
cải thiện

Rất tốt
30
36,5
28
66,7
02
5
<0,001
Tốt
36
44
13
30,9
23
57,5
T/Bình
16
19,5
01
2,4
15
37,5
Kém
0
0
0
0
0
0
Tổng

82
100
42
100
40
100
Nhóm nghiên cứu số BN đạt mục đích điều trị là 97,6%. Nhóm
chứng số BN đạt mục đích điều trị là 62,5%. Sự khác biệt mức độ cải
thiện triệu chứng chung giữa 2 nhóm có ý nghĩa với p<0,001.
3.2.3. Tổng hợp hiệu quả, kết quả điều trị của 2 phương pháp
Bảng 3.33. Kết quả điều trị sau 2 tuần và sau 6 tháng về lâm sàng và
cộng hưởng từ


16
Th/điể
m Trước khi điều trị
&nhó
± SD
m

Nhóm Nhóm

L/sàng N/cứu chứng
và CHT

5,62
± 1,04
16,19
NDI

± 5,27
3,79
Sức cơ
± 0,47
52,93
Torg
± 5,88
54,71
APCR
± 5,92
79,93
SSI
± 6,57
Độ
1,24
chèn ép
± 0,48
TK
VAS

5,62
± 1,37
16,38
± 4,67
4,00
± 0,60
54,50
± 8,24
54,88
±5,87

82,45
± 9,66

P

Sau 02 tuần điều
trị
± SD
Nhóm Nhóm
N/cứu chứng

0,98
>0,05 ± 0,95
3,10
>0,05 ± 2,91
4,52
>0,05 ±0,51
>0,05
>0,05
>0,05

1,28
>0,05
± 0,51

0
0
0
0

Sau 06 tháng điều
trị
± SD

P

Nhóm Nhóm
N/cứu chứng

± SD
P

2,72
0,76 2,48
<0,05
± 1,04
± 0,96 ± 1,04 <0,05
7,72
2,26 5,98
<0,05
± 4,25
± 2,52 ± 2,83 <0,05
4,25
4,86 4,33
<0,05
± 0,63
± 0,35 ± 0,57 <0,05
56,81 59,75
0
0

± 6,01 ± 7,85 >0,05
58,26 58,68
0
0
±5,48 ± 3,41 >0,05
85,33 90,48
0
0
± 5,84 ± 6,83 >0,05
0

0

HSTG

Nhóm Nhóm
N/cứu chứng
0,84
± 0,16
0,84
± 0,15
-0,30
± 0,17
-0,08
± 0,05
-0,07
±0,09
-0,07
± 0,04

0,69 0,82
0,42 0,31
<0,05
± 0,52 ± 0,34
± 0,44 ± 0,37

Trước điều trị giá trị trung bình các chỉ số lâm sàng: VAS, NDI,
sức cơ và các chỉ số Torg, APCR, SSI và “mức độ chèn ép thần kinh”
trên phim CHT của 2 nhóm nghiên cứu gần như tương đồng
(p>0,05). Sau 06 tháng cả 2 nhóm các chỉ số trên đều được cải thiện
tốt lên có ý nghĩa với (p<0,05 đến 0.001).
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1. Các hội chứng lâm sàng

0,52
± 0,14
0,5
± 0,18
-0,09
± 0,12
-0,10
± 0,07
-0,08
±0,09
-0,10
± 0,08

17

Lâm sàng TVĐĐ CSC (bảng 3.6) rất đa dạng, phong phú, bao
gồm nhiều hội chứng, các hội chứng có thể xuất hiện riêng rẽ hoặc
đồng thời, hoặc đan xen, nhưng bao giờ cũng có hội chứng chiếm ưu
thế. Trong nghiên cứu hiếm gặp hội chứng tuần hoàn sống nền và hội
chứng rối loạn thần kinh tự chủ, những triệu chứng lâm sàng của các
hội chứng này rất rầm rộ như: cơn hạ huyết áp, cơn vã mồ hôi, tăng
nhu động ruột, cơn sụp đổ (do khối thoát vị đột ngột đè vào màng
tủy, mạch máu, các thần kinh có nhánh giao cảm đi lên kích thích
ngược trở lại hạch giao cảm và các nhánh tới nội tạng), vì vậy bệnh
nhân thường hay đến khám và điều trị ở những chuyên khoa, tim
mạch, tiêu hóa, lão khoa.
4.1.2. Hội chứng cột sống cổ
4.1.2.1. Điểm đau cột sống cổ và co cứng cơ cạnh cột sống cổ
Đây là triệu chứng quan trọng, trong bệnh cảnh lâm sàng của
TVĐĐ CSC, là triệu chứng mà BN thường than phiền, trong hội
chứng CSC và cũng là lý do khiến BN phải đi khám bệnh. Đau
thường lan tỏa khó xác định được chính xác, làm hạn chế vận động
của chi trên, khi đưa tay ra sau (động tác gãi sau lưng), hoặc đưa tay
lên cao (động tác khi chải đầu), đau có khi lan lên cả một vùng da
đầu trong đau các dây thần kinh chẩm, cảm giác nhức nhối khó chịu,
đôi khi đau mỏi giống như mơ hồ, không rõ ràng, đau CSC là một
triệu chứng nổi bật trong lâm sàng TVĐĐ CSC.
Độ tuổi đau cổ, vai, gáy đang có xu hướng trẻ hóa với những
người hay làm việc ở một tư thế bất lợi cho CSC, trong thời gian dài.
Việc định khu vị trí đau, tính chất đau có giá trị hướng đến chẩn
đoán phân biệt ban đầu và hướng đến các nguyên nhân trong các
bệnh lý vùng cổ, từ đó có hướng điều trị đúng và kịp thời.
4.1.2.2. Hạn chế vận động cột sống cổ và thường xuyên mỏi cổ

18

BN thường hay than phiền mỏi CSC, nhiều BN đến khám bệnh
cho biết: buổi sáng ngủ dậy đã thấy cứng cổ, đau vai, nhưng khi vận
động xoay cổ, vặn tay, xoay lưng… mong cho đỡ đau và khỏi bệnh,
song càng làm càng đau và cứng cổ nhiều hơn. Nguyên nhân là do cả
đêm, BN đã gối đầu quá cao, nằm ngủ không đúng tư thế trong một
thời gian dài, nên các mạch máu, dây thần kinh, cơ bắp bị đè ép.
Hạn chế vận động CSC về các phía, nguyên nhân chủ yếu gây ra
là do BN đau, đặc biệt là hạn chế các tư thế xoay cổ.
4.1.3. Hội chứng chèn ép rễ thần kinh cổ
4.1.3.1. Đau và rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ
Nguyên nhân của đau là do sự chèn ép của đĩa đệm và dây
chằng dọc sau, thêm vào đó chính màng cứng cũng có khả năng nhận
cảm đau khi bị kích thích, nhất là bao rễ thần kinh được chi phối bởi
dây thần kinh cảm giác khi bao rễ kích thích, sẽ gây phản xạ co thắt
mạch, thiếu máu cũng có thể gây ra đau, đau tăng lên khi rễ bị chèn
ép trong lỗ tiếp hợp. Triệu chứng chủ quan, rối loạn cảm giác kiểu rễ
cổ, có giá trị trong việc xác định mức rễ bị tổn thương TVĐĐ CSC,
chủ yếu trong TVĐĐ một tầng, còn TVĐĐ nhiều tầng thì việc xác
định rễ thần kinh bị tổn thương khó khăn hơn. vì phân bố cảm giác
của các rễ thần kinh là theo dải da, kiểu lợp ngói.
4.1.3.2. Triệu chứng đau tăng khi ho, hắt hơi và đau giảm khi kéo
giãn cột sống cổ
Triệu chứng đau tăng khi ho, hắt hơi, gặp ở TVĐĐ CSTL nhiều
hơn là TVĐĐ CSC, nguyên nhân là do khi ho, hay hắt hơi, làm tăng
áp lực chủ yếu trong lồng ngực và trong ổ bụng, sẽ tác động đến các
rễ thần kinh ở vùng thắt lưng nhiều hơn ở vùng CSC.

Test kéo giãn CSC có ý nghĩa trong chẩn đoán TVĐĐ CSC, cơ
chế tác dụng của kéo giãn, chủ yếu là làm tăng khoảng cách giữa các


19

đốt sống, giúp giảm trọng tải lên CSC và giảm áp lực bên trong đĩa
đệm, dẫn đến giảm phần đĩa đệm bị thoát vị.
4.1.3.3. Dấu hiệu chuông bấm
Dấu hiệu này dương tính khi người khám ấn vào điểm cạnh CSC
tương ứng với đĩa đệm bị thoát vị, thì BN thấy đau tăng lên và lan
dọc theo rễ thần kinh bị chèn ép.
4.1.3.4. Dấu hiệu Spurling
Dấu hiệu này được này được tiến hành bằng cách, người khám
ấn tay lên đỉnh đầu BN, trong khi BN nghiêng đầu về bên đau (lực ép
là thích hợp lên đỉnh đầu), nếu BN đau tăng thì dấu hiệu là dương
tính, thao tác này làm hẹp lỗ gian đốt sống và làm tăng mức lồi của đĩa
đệm CSC, làm tăng sự đè ép của đĩa đệm vào rễ thần kinh, do đó làm
đau tăng lên. Có thể coi dấu hiệu Spurling và dấu hiệu chuông bấm là
những dấu hiệu đặc hiệu, cho việc phát hiện chèn ép rễ thần kinh cổ,
nhưng không thật nhạy
4.1.3.5. Giảm sức cơ kiểu rễ cổ
Nghiên cứu của chúng tôi gặp với tỷ lệ là 65,9% số BN ở cả 2
nhóm, những BN này, khám thấy giảm sức cơ của một nhóm cơ, do
một rễ thần kinh cổ bị tổn thương chi phối. Cụ thể là: yếu cơ delta
trong tổn thương rễ C5, yếu cơ nhị đầu do tổn thương rễ C 6, yếu cơ
tam đầu do tổn thương rễ C 7, yếu gấp các ngón tay trong tổn thương
C8. Khi đối chiếu trên phim CHT thì thấy, các nhóm cơ bị yếu đều
phù hợp với vị trị chèn ép rễ tương ứng chi phối.
Như vậy: Khi phối hợp với các triệu chứng đau và rối loạn cảm

giác, thì triệu chứng giảm sức cơ kiểu rễ cổ cũng có giá trị trong chẩn
đoán rễ thần kinh bị tổ thương.
4.1.3.6. Giảm phản xạ gân xương chi trên


20

Triệu chứng rối loạn phản xạ, là một bằng chứng khách quan của
chèn ép rễ thần kinh cổ. Hay gặp nhất là giảm phản xạ gân xương
(PXGX) chi trên. Khi phối hợp với triệu chứng đau, rối loạn cảm giác
và rối loạn vận động, thì giảm hoặc mất PXGX cũng là triệu chứng
có giá trị để chẩn đoán định khu rễ thần kinh bị tổn thương.
4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ
Tất cả các BN trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, đều được
chẩn đoán xác định bằng chụp phim CHT cột sống cổ, qua phân tích
hình ảnh CHT chúng tôi thấy:
Số tầng TVĐĐ (bảng 3.13), chúng tôi thấy rằng TVĐĐ CSC có
thể gặp một tầng hoặc nhiều tầng, trong đó: TVĐĐ một tầng hay gặp
nhất chiếm có tỷ lệ là 42,7%,
Vị trí TVĐĐ, tại vị trí C 5 - C6 có tỷ lệ nhiều nhất là 34%, (bảng
3.14), đây là vị trí thay đổi đường cong của CSC, do đó chịu tác động
của trọng lực phía trên, chúng đóng vai trò như là điểm tựa cho một
đòn bẩy trong sự vận động của CSC.
Thể TVĐĐ (bảng 3.16) cạnh trung tâm gặp nhiều nhất, trong đó
TVĐĐ trung tâm lệch phải có tỷ lệ 41,2%, TVĐĐ trung tâm lệch trái
có tỷ lệ 58,8%, TVĐĐ cạnh trung tâm chiếm tỷ lệ cao, điều này hoàn
toàn phù hợp với đặc điểm cấu trúc giải phẫu của CSC, do các sợi
của dây chằng dọc sau phân bố đều trong phạm vi mặt trước ống
sống cổ, mà không tập trung dày ở giữa, đồng thời nửa chu vi phía
sau của vòng sợi ở đoạn CSC yếu hơn nửa phía trước.

Tóm lược: TVĐĐ CSC hay gặp thoát vị một tầng, vị trí C 5 - C6,
và thường gặp thoát vị ở thể trung tâm lệch bên.
4.3. Kết quả điều trị
4.3.1. Mức độ cải thiện triệu chứng trên lâm sàng


21

4.3.1.1. Điểm VAS tại các thời điểm đánh giá
So sánh tại các thời điểm: Ngay sau kết thúc đợt điều trị (02
tuần), điểm VAS của 2 nhóm đều giảm mạnh, có ý nghĩa với thống kê
(pThời-điểm1,2 <0,001), (bảng 3. 21).
Sau 06 tháng điểm VAS của cả 2 nhóm tiếp tục giảm có ý nghĩa
(pThời-điểm1,3<0,001). Tuy nhiên nhóm tiêm NMC giảm mạnh hơn nhóm
tiêm cạnh rễ. Có được điều này là nhờ thuốc kháng viêm được đưa
vào khoang NMC, tác động trực tiếp rễ thần kinh, nồng độ thuốc tập
trung cao hơn, thời gian tác dụng của thuốc kéo dài hơn so với tiêm
cạnh rễ.
4.3.1.2. Mức độ đau tại các thời điểm
Sau 02 tuần điều trị, ở nhóm tiêm NMC, đa số BN còn đau nhẹ
với tỷ lệ 54,8%. Đặc biệt có 18 BN hết đau với tỷ lệ 42,9%, chỉ còn
01 BN đau vừa với tỷ lệ 2,4%, không còn BN nào đau dữ dội. Trong
khi đó ở nhóm tiêm cạnh rễ, chỉ có 02 BN hết đau với tỷ lệ 5% và
vẫn còn 09 BN đau vừa với tỷ lệ 22,5%, 29 BN đau nhẹ với tỷ lệ là
72,5%.
Sự khác biệt mức độ đau giữa 2 nhóm nghiên cứu sau 02 tuần
điều trị có ý nghĩa thống kê với p(N/cứu-chứng 3,4) <0,001 (bảng 3.22).
Sở dĩ tiêm NMC mang lại hiệu quả giảm đau nhanh là do khi
tiêm, hỗn dịch thuốc tràn vào khoang NMC, tiếp cận trực tiếp các rễ
thần kinh bị phù viêm do đĩa đệm chèn ép, các rễ thần kinh được

ngấm thuốc nhiều hay ít còn phụ thuộc vào số lượng, thể tích dung
dịch thuốc đưa vào và sự lưu thông của khoang NMC. Quan sát sự
ngấm thuốc cản quang trong quá trình tiến hành thủ thuật, đã chứng
minh, khi bơm 2 ml dung dịch thuốc cản quang, thì thuốc chỉ ngấm
được từ 2 - 3 khoang đốt sống, nếu bơm 5 ml thì thuốc sẽ ngấm toàn


22

bộ ống sống cổ từ C7 lên đến C1, từ đó chúng tôi áp dụng pha hỗn
dịch tiêm như sau:
1mlDepo-medrol 40mg+2ml Lidocain 2%+2ml nước muối
sinh lý.
Nhờ đó mà tất cả các rễ thần kinh đều được ngấm thuốc, giúp
ích cho những trường hợp TVĐĐ đa tầng có chèn ép nhiều rễ, kể
cả thoát vị ở những vị trí cổ cao, mà không cần phải luồn Catheter.
Kết quả khám lại sau 06 tháng: Ở nhóm tiêm khoang NMC có
tới 59,5% BN hết đau và 40,5% BN đau nhẹ, không còn BN đau vừa
và đau dữ dội, trong khi đó nhóm tiêm cạnh rễ chỉ có 5% số BN hết
đau, vẫn còn 55% BN đau nhẹ và 40% BN đau vừa. Như vậy, mức độ
giảm đau ở cả 2 nhóm tiếp tục giảm sau thời gian theo dõi 06 tháng.
Tuy nhiên nhóm tiêm NMC có số BN giảm đau nhiều hơn so với
nhóm tiêm cạnh rễ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p (N/cứuchứng 5,6)

<0,001.

Tiêm khoang NMC, nồng độ thuốc tập trung tại vị trí xác định,
tác động trực tiếp vào rễ thần kinh và tác động đồng thời lên nhiều rễ
trong cùng một thời gian, nhờ sự khuếch tán và lan tỏa của hỗn dịch
thuốc khi vào khoang NMC. Trong khi đó ở nhóm tiêm cạnh rễ, hỗn

dịch thuốc chỉ đi gần cạnh rễ thần kinh và chỉ tác động vào rễ thần
kinh được phong bế trong một thời gian ngắn, sau đó một lượng
thuốc không nhỏ sẽ đi vào cơ cạnh sống, làm giảm hiệu quả và thời
gian phát huy tác dụng của thuốc, đồng thời lại làm tăng tác dụng phụ
của thuốc corticoid, do ngấm vào toàn thân.
4.3.1.3. Mức độ cải thiện sức cơ tại các thời điểm
Sau 06 tháng (bảng 3.23), nhóm nghiên cứu còn 14,3% BN yếu
cơ, nhóm chứng còn 62,5% BN yếu cơ, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với P(N/cứu-chứng 5,6)< 0,001. Sức cơ được cải thiện nhờ vào mức độ


23

đau trên lâm sàng thuyên giảm cùng với tuần hoàn nuôi dưỡng các
cơ. Tiêm NMC triệu chứng lâm sàng thuyên giảm nhanh, vận động
của CSC cải thiện nhanh, do đó tuần hoàn nuôi dưỡng cho các cơ
phục hồi nhanh, tạo điều kiện sức cơ phục hồi tốt.
4.3.1.4. Mức độ cải thiện chỉ số suy giảm chức năng cột sống cổ
Chức năng CSC được cải thiện (bảng 3.24), khi mức độ đau
thuyên giảm cùng với sức cơ được phục hồi, quá trình này cần phải
có thời gian tái tạo bao myelin của rễ thần kinh và quá trình dinh
dưỡng cho các cơ, phương pháp tiêm cạnh rễ thần kinh, chức năng
CSC cải thiện kém hơn so với tiêm khoang NMC là do mức độ đau
trên lâm sàng thuyên giảm ít và chậm, vận động CSC bị hạn chế, tuần
hoàn nuôi dưỡng cơ cũng hạn chế, khả năng phục hồi sức cơ sẽ
chậm.
4.3.1.5. Mức độ cải thiện triệu chứng nói chung
Để đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng nói chung (bảng 3.25),
chúng tôi dựa vào mức độ giảm đau và mức độ cải thiện chức năng
cột sống cổ. Nghiên cứu cho thấy rằng: Ở nhóm tiêm NMC có 66,7%

BN đạt mức độ rất tốt, cải thiện giảm ≥75% triệu chứng và 30,9%
BN đạt mức độ tốt, cải thiện giảm ≥50% triệu chứng.
Như vậy có đến 97,6% BN cải thiện giảm được ≥50% triệu
chứng sau đợt điều trị, đạt mục đích điều trị. Trong khi đó ở nhóm
tiêm cạnh rễ, chỉ có 5% BN đạt mức độ rất tốt, cải thiện giảm ≥75%
triệu chứng và 57,5% BN đạt mức độ tốt, cải thiện giảm ≥50% triệu
chứng, số BN đạt mục đích điều trị có tỷ lệ 62,5%, thấp hơn so với
nhóm tiêm NMC, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001.
Tóm lược: phương pháp tiêm NMC cho hiệu quả: Giảm đau,
mức độ cải thiện sức cơ, chức năng cột sống cổ, mức độ cải thiện