Bài giảng nguyên tắc sử dụng glucocoticoid

11/26/2020

Cơ gái hóa thành Bà lão

 Chị Thạch Thị Tha Ri, 29 tuổi, Hưng Hội, Vĩnh Lợi, Bạc Liêu.
Trong thời kỳ mang thai xuất hiện triệu chứng vùng da mặt
sần, ngứa, căng cứng, sưng, nóng. Chị khơng đi khám, tự ý
mua thuốc về bôi, bớt ngứa nhưng làn da, khuôn mặt bị biến
dạng, da nhăn nheo như bà lão.
 Chẩn đốn: viêm nang lơng do thuốc bơi chứa corticoid

1


11/26/2020

MỤC TIÊU

Phân tích được mối liên quan giữa tác dụng và tác
dụng khơng mong muốn của gluococorticoid

Trình bày được các biện pháp khắc phục tác dụng
không mong muốn của gluococorticoid
.
Phân tích được các nguyên tắc lựa chọn
glucocorticoid trong điều trị.

Nội dung
1

Nhịp sinh lý của sự tiết hydrocotisol

2

Tác dụng của hydrocotisol đối với cơ thể

3

Chỉ định và lựa chọn thuốc

4

Tác dụng phụ và cách khắc phục

5

Chống chỉ định – Thận trọng

6

Lưu ý khi kê đơn

7

Chế độ điều trị cách ngày

8
9

Sử dụng corticoid bơi ngồi
Kết luận

2


11/26/2020

Nguồn gốc Glucocorticoid

Chống viêm và ức chế miễn dịch mạnh
Công nghệ
tổng hợp
hoá dược

Giảm, làm mất tác dụng giữ muối nước
Sử dụng rộng rãi hơn
Liều thường cao hơn liều thay thế nhiều lần

Nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn nhiều hơn

I. Nhịp sinh lý sự tiết Hydrocotisol

- Nửa đêm
- Tăng dần từ 3- 4 h sáng
- Đạt cao nhất vào lúc thức
dậy 540 mmol/L ~ 20 ug/dL
Phân tích

- Giữ cao cho đến giữa trưa
vàsinh
giảm

nhịp
dần khi về chiều ~ 10 ug/dL
lý để làm
gì???

- Thấp nhất vào khoảng 3- 4h sau khi
ngủ ( ~ 3 ug/ dL )

Điều trị cách ngày
Uống 1 lần vào
buổi sáng

3


11/26/2020

I. Nhịp sinh lý sự tiết Hydrocotisol

I. Nhịp sinh lý sự tiết Hydrocotisol

4


11/26/2020

Ảnh hưởng của các yếu tố bất lợi

Yếu tố
bất lợi

Điều kiện bất lợi
đói,
sốt cao,
nhiễm khuẩn,
 phẫu thuật….

Stress tâm lý
đau buồn,
tức giận...

Ảnh hưởng các yếu tố bất lợi
 Chức năng tuyến thượng thận tốt
• Tăng hoạt động để đáp ứng nhu cầu

Suy
thượng
thận cấp

Thiếu hụt
hormon
đột ngột

Stress
mạnh

 Tuyến thượng thận bị suy
• Khơng đáp ứng nổi

Tim, não,

thận ngừng
do thiếu
năng lượng

Tử
vong

5


11/26/2020

Ảnh hưởng các yếu tố bất lợi
Suy thượng thận:
Stresss mạnh

Dùng GC liều cao, kéo dài.

Chức năng thượng thận bình thường được sau 34 tháng, 1 năm sau khi ngừng GC
Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân 1
năm ngừng điều trị

Nếu gặp stress  dùng lại GC
như liều trước khi ngừng

Sự tăng glucocorticoid trong máu
Nguyên nhân
cường
thượng thận

U thượng
thận

U tuyên
yên

Bệnh
Cushing

Dùng GC
liều cao
kéo dài

Điều trị bằng GC liều cao kéo dài (vài tháng) liều cao
• Nhịp sinh lý của sự tiết hormon bị mất do trục dưới đồi tuyến yên bị ức chế
• Giảm liều từ từ khi muốn ngừng điều trị

Liều cao nhưng chỉ trong thời gian ngắn (< 3 tuần)
• Ít xẩy ra hiện tượng suy thượng thận đột ngột
• Do dó có thể ngừng ngay

6


11/26/2020

II. Tác dụng corticoid đối với cơ thể

1. Tác dụng lên chuyển hóa chất
Chuyển hố glucose

• Tăng tạo glycogen tại gan
• Tăng tổng hợp glucose từ nhiều nguồn (acid amin)
• Ngăn cản việc chuyển glucose vào trong tế bào
 Giảm sử dụng glucose ở các tổ chức ngoại vi
 Gây bệnh đái đường do thuốc

Chuyển hóa protein
• Ngăn cản tổng hợp protein từ các acid amin,
• Thúc đẩy chuyến acid amin tổng hợp glucose
• Tăng dị hố protein, tăng hàm lượng nitơ thải ra
theo nước tiểu
 Teo cơ, chậm liền sẹo

7


11/26/2020

1. Tác dụng lên chuyển hóa chất
Chuyển hóa lipid
• Huỷ lipid từ các mơ mỡ  tăng giải phóng
glycerol và acid béo vào máu.
• Khi thừa GC thì lại tăng Lắng đọng mỡ.
•  Sự rối loạn phân bố mỡ

Cân bằng điện giải
• Giữ Na+ và nước, tăng bài xuất K+
• Cản trở hấp thu Ca++ ỏ ruột, tăng hồ tan Ca++ từ
xương, ngăn cản sự huy động Ca++ từ máu vào
xương và tăng đào thải Ca++ qua thận

• GC có chứa Fluor khơng gây ứ muối-nước.

2. Tác dụng trên mơ liên kết

Ức chế hình thành tế bào sợi

Làm chậm
liền sẹo và
làm mỏng da
 Xử lý sẹo
lồi hoặc ngăn
cản sự phát
triển của tổ
chức sừng

8


11/26/2020

2. Tác dụng trên mô liên kết

3.Tác dụng trên sự tạo máu
hồng cầu
 Liều sinh lý ít ảnh hưởng
 Dùng liều cao khi bị Cushing tăng hồng cầu
 Giảm hồng cầu hội chứng Addison

Với bạch cầu
 Tăng bạch cầu đa nhân, nhưng lại rút ngắn đời

sống của bạch cầu
 Giảm sự tạo lympho và chức năng hoạt động của
bạch cầu



Điều trị ung thư bạch cầu hoặc làm tăng nhanh
lượng hồng cầu sau xạ trị và hoá trị liệu điều trị
ung thư.

9


11/26/2020

4. Tác dụng chống viêm

4. Tác dụng chống viêm
 Tác dụng
- Giảm tính thấm thành mạch,
- Ức chế sự di chuyển của bạch cầu đến tổ chức
viêm
- Ức chế các phản ứng miền dịch-dị ứng,
- Chống viêm, ngăn chặn sự xuất hiện viêm.
 Áp dụng: rộng rãi
- Viêm gây đe doạ tính mạng: phù não, phù phổi
cấp, viêm nắp thanh quản ở trẻ em...
- Viêm có liên quan đến cơ chế miễn dịch, dị ứng
- Các chất gắn fluor: dexamethason, betametason...
có tác dụng mạnh hơn HC

10


11/26/2020

4. Tác dụng chống viêm

5. Tác dụng trên hệ miễn dịch
 Tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào
 - Ức chế tăng sinh các tế bào lympho T
 - Giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lympho T
và các tế bào NK, interferon gamma.
 Ức chế sản xuất TNF (yếu tố hoại tử u) và
interferon.
 Giảm sức đề kháng của cơ thể, tăng khả năng
nhiễm trùng, nhiễm nấm.

 Áp dụng
 Trong ghép cơ quan ngăn thải ghép
 Điều trị các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch:
Lupus ban đỏ, hen, hoặc phối hợp trong xử lý sốc
quá mẫn do thuốc.

11


11/26/2020

III. CHỈ ĐỊNH VÀ LỰA CHỌN THUỐC

Điều trị thay
thế thiếu
hormon
• suy thượng
thận mạn
• suy thượng
thận cấp

Điều trị
khơng thay
thế hormon
• cơ chế bệnh sinh
do miễn dịch
• chống thải ghép
• cơ địa dị ứng như
hen, dị ứng...
• điều trị ung thư
• Chống viêm

Thay thế sự thiếu hụt hormon
suy
thượng
thận
mạn

• Đáp ứng ở từng bệnh nhân
• Dùng ở mức thấp nhất có tác dụng.
• 20 - 30 mg HC mỗi ngày
• Chế độ điều trị cách ngày

Suy
thượng
thận
cấp

• Glucocorticoid liều cao: IV
Hydrocortison 100 mg. Sau đó 50100 mg x 8h/ lần trong ngày đầu.
• Bù thể tích tuần hồn và muối:
NaCl 0,9% ≥ 1lít (5% trọng lượng
cơ thể trong 24giờ).

12


11/26/2020

Không phải thay thế hormon
Chống viêm và ức chế miễn dịch
 Viêm khớp, viêm khớp dạng thấp
 Dùng hàng năm, rất dễ có tai biến.
 Liều đầu tiên thường: prednison 10 mg (hoặc tương
đương)
 Khi đau quá: triamcinolon acetonid 5- 20 mg tiêm ổ
khớp
 Bệnh thấp tim
 Chỉ dùng corticoid khi salicylat khơng có tác dụng
 Bệnh nặng, corticoid có hiệu quả nhanh. Liều
prednison 40mg/ngày

Không phải thay thế hormon
 Bệnh dị ứng
 Dùng thuốc chống dị ứng: kháng histamin,
adrenalin trong các biểu hiện cấp tính.
 Corticoid có tác dụng chậm
 Hen
 Dùng corticoid dạng khí dung, cùng với các thuốc
giãn phế quản (thuốc cường β2 adrenergic,
theophylin...).
 Đề phòng tai biến nấm candida đường mũi họng

13


11/26/2020

IV. TÁC DỤNG PHỤ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC

Sự tăng trưởng ở trẻ em
 Gây chậm lớn
 Mức liều từ 45 mg/ngày trở lên
 Giảm mức hormon tăng trưởng, giảm hoạt động của
hormon tuyến giáp
 Ức chế sự tạo xương
 Khắc phục
 Hạn chế việc kê đơn ở trẻ em.
 Sử dụng các chế phẩm tự nhiên.
 Sử dụng mức liều thấp nhất có hiệu quả, thời gian ngắn
nhất có thể.
 Khuyến khích trẻ vận động, tăng cường chế độ dinh

dưỡng giàu chất đạm và calci.

14


11/26/2020

Gây xốp xương
 Tình trạng
 30-50% gãy xương khơng chấn thương dùng GC liều
cao, kéo dài.
 Liều prednison≥7.5mg/ngày gây mất xương cho tất cả
các bệnh nhân
 Thường ở đầu xương cánh tay, đầu xương đùi, đau dữ
dội, giảm cử động.
 Khắc phục
 Tăng vận động kích thích tạo xương, tăng dinh dưỡng
vừa.
 Bổ sung calci trong thời gian dùng thuốc 1000 mg/ngày,
vit D 400 đơn vị/ngày.
 Điều trị thay thế estrogen cho phụ nữ sau mãn kinh.
 Theo dõi tỉ trọng xương dùng GC sau 6 tháng sử dụng
GC.

Gây xốp xương

1 Cefixim 200,
2 Arius.
3 anphachoay.
4 Medrol 16mg.

5 Limzer.
6 Sulpirid.
7 Calcap.
8 Mebaal 1500.
9 SM T-B

15


11/26/2020

Loét dạ dày tá tràng
 Tình trạng
 Tỷ lệ tai biến (khoảng 1,8%)
thường rất nặng, thủng dạ
dày hoặc tử vong.
 Thường gặp bệnh nhân cao
tuổi.
 Thường không phụ thuộc loại
và liều.
 Khắc phục
 Có thể dùng thuốc trung hồ
dịch vị (antacid).
 Kháng thụ thể H2 (famotidin,
ranitidin...).

Tai biến sử dụng dạng thuốc tại chỗ
Các dạng bơi ngồi, nhỏ mắt, mũi

 teo da, xơ cứng bì, viêm da ửng dỏ, mụn trứng cá

 Bội nhiễm nấm và vi khuẩn, virus. chậm liền sẹo
 Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp khi dùng dạng nhỏ mắt
 chống chỉ định cho những trường hợp này.

Miệng:
 Dùng GC dạng xịt gây nhiễm nấm Candida ở miệng,
ho, khó phát âm và khàn tiếng.
 Họng ống bơm thuốc có kèm thiết bị phụ để thuốc
khơng lắng đọng ở miệng.
Nhắc bệnh nhân súc miệng sau khi dùng thuốc

16


11/26/2020

Tai biến sử dụng dạng thuốc tại chỗ

Ức chế trục dưới đồi - tuyến yên thượng thận (HPA)
 Tình trạng
 GC tác dụng kéo dài ức chế mạnh
hơn những loại có tl/2 ngắn.
 Ngừng thuốc dễ gặp hiện tượng suy
thượng thận đột ngột.
 Khắc phục
 Sử dụng GC một liều duy nhất vào
buổi sáng
 Uống cách ngày
 Việc ngừng thuốc từ từ là điều bắt
buộc.

 Chọn loại có tl/2 ngắn hoặc trung
bình

17


11/26/2020

Củng cố kiến thức

Câu 1: Cơ chế tác dụng chống viêm
Glucocorticod?
a. Ức chế emzym lypooxygenase
b. Ức chế emzym cyclooxygenase
c. Ức chế phospholipase A2 và một số cytokin
d. Ức chế tổng hợp phospholipid màng

Củng cố kiến thức

Câu 2: Liều khuyến cáo bổ sung Calci và
Vitamin D trong ngừa loãng xương do sử
dụng corticoid?
a. Calci 1000 mg/ngày, vit D 400 đơn vị/ngày
b. Calci 800 mg/ngày, vit D 500 đơn vị/ngày
c. Calci 1200 mg/ngày, vit D 400 đơn vị/ngày
d. Calci 1000 mg/ngày, vit D 500 đơn vị/ngày

18

11/26/2020

Củng cố kiến thức

Câu 3: Glucocorticoid nào sau đây không cần
phải hiệu chỉnh lượng muối đưa vào cơ thể
khi sử dụng?
a. Hydrocortison
b. Prednison
c. Prednisolon
d. Triamcinolon

Bài tập

 Có nên sử dụng glucocorticod đường
toàn thân cho bệnh nhân nhi viêm phế
quản do virut hay khơng? giải thích lý do?

19


11/26/2020

Võ Văn Luân

20