Bài giảng tiếp cận bệnh nhân hôn mê

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HƠN MÊ
Điểm then chốt:
1) Hơn mê là 1 tình trạng mất sự đáp ứng.
2) Mơ tả những đáp ứng của bệnh nhân với những kích thích mức độ khác nhau rất
quan trọng.
3) Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) rất có giá trị tiên lượng bệnh ở những bệnh
nhân chấn thương vùng đầu và dễ dàng trong sử dụng trên lâm sàng.
Sự thăm khám và đánh giá bệnh nhân trong tình trạng hơn mê và thay đổi ý thức có thể
khó khăn đối với sinh viên thực tập bởi vì những bệnh nhân này thường trong tình trang
bệnh trầm trọng và rất cần can thiệp nhanh chóng. Tiếp cận có hệ thống và dựa vào sự suy
luận rất quan trọng đối với 1 bệnh nhân hôn mê, đánh giá thần kinh khơng thể bỏ qua
những ngun lí cơ bản được.
I/ Định nghĩa:
Hơn mê là 1 tình trạng mất ý thức, trên lâm sàng mặc dù kích thích mạnh như day
vào xương ức, mũi hay đè vào giường móng nhưng bệnh nhân vẫn nằm nhắm mắt khơng
thể thức tỉnh, đây là 1 tình huống điển hình của hơn mê. Một số thuật ngữ thường được
dùng để mô tả tình trạng mất ý thức như: ngủ gà, ngủ lịm, trạng thái trơ và lơ mơ, mặc dù
các từ này khơng chính xác lắm nhưng giúp người thầy thuốc đánh giá tình trạng của bệnh
nhân với các mức độ kích thích khác nhau.
Thang điểm hơn mê Glasgow thường được dùng để tính điểm cho bệnh nhân trong
q trình thăm khám đánh giá mức độ nhận thức của bệnh nhân, nhưng thang điểm này
được sử dụng chủ yếu đối với bệnh nhân chấn thương vùng đầu thuộc khoa ngoại thần
kinh. Ích lợi của thang điểm này được sử dụng rộng rãi và giúp tiên lượng được tình trạng
chấn thương vùng đầu của bệnh nhân.


Các trung tâm của hệ lưới hoạt hóa lên
II/ Tiếp cân lâm sàng:
Sơ đồ sau đây sẽ giúp các thầy thuốc dễ dàng trong việc tiếp cận bệnh nhân hôn mê hoặc
thay đổi ý thức:
1. Thứ tự cấp cứu ABC: Đối với bệnh nhân mất ý thức bắt buôc phải kiểm tra đường

khí đạo, đường thở, hệ tuần hồn và nếu cần có thể đặt nội khí quản và thơng khí cơ học.
2. Phải tìm đượ c những đầu mối quan trọng để xác định căn nguyên như hỏi bệnh
sử, khám tổng quát. Nên hỏi người nhà của bệnh nhân về việc dùng thuốc của bệnh nhân
ví dụ ở bệnh nhân đái tháo đường, suy gan, suy thận, nghiện rượu, tai biến mạch máu não,
đơi khi có thể xem các toa thuốc cũ. Một số trường hợp các thầy thuốc có thể tìm thấy
trong bệnh sử các dữ liệu giúp hướng đến các yếu tố khởi phát và căn nguyên của bệnh.


Khi khám tổng quát trên bệnh nhân có thể phát hiện các dấu hiệu quan trọng như:
mùi của hơi thở, vết cắn lưỡi, vết kim chích trên da….Ngồi ra việc khám các dấu hiệu
màng não cũng rất quan trọng vì các trường hợp viêm màng não do vi trùng và xuất huyết
dưới màng nhện đều có thể dẫn tới hơn mê sâu.
3. Phải cố gắng tìm kiếm các nguyên nhân thông thường. Hầu hết các bệnh nhân
nhập cấp cứu trong tình trạng hơn mê sâu và khơng rõ căn ngun đều có thể được dùng
Naloxone, Thiamine, và Dextrose. Nhưng phải chú ý Thiamine phải ln ln dùng trước
Glucose vì nếu khơng có thể làm nặng thêm bệnh não Wernicke.
4. Kiểm tra các phản xạ của thân não và tìm kiếm dấu hiệu thần kinh khu trú. Đây là
2 dấu hiệu quan trọng phải khám trong thần kinh, việc chẩn đoán và điều trị sẽ phụ thuộc
vào các dấu hiệu lâm sàng tìm thấy.


Khám thứ tự ABC

Tìm những dấu hiệu rõ ràng
chẩn đốn nguyên nhân:
- Bệnh sử
- Khám tổng quát.
- Dấu màng não.

Cố gắng đảo ngược những nguyên

nhân thường gặp và có thể chuyển đổi
được
- Naloxone.
- Thiamine
- Dextrose.
Khám thần kinh
- Kiểm tra các phản xạ thân não.
- Tìm dấu hiệu thần kinh khu trú.

Có dấu hiệu thần kinh khu trú:
Nghi ngờ có tổn thương cấu trúc
- Chẩn đốn hình ảnh thần kinh
ngay lập tức.
- Chẩn đốn phân biệt

IV/ Khám lâm sàng:

Khơng có dấu hiệu thần kinh khu
trú
Nghi ngờ tổn thương lan tỏa
- Xét nghiệm về chuyển hóa, nhiễm
độc, nhiễm trùng.
- Chẩn đốn hình ảnh thần kinh
- Chẩn đoán phân biệt


Khám thần kinh ở một bệnh nhân hôn mê là rất quan trọng, nhưng đơi khi người
khám cảm thấy khó khăn khi bệnh nhân đang được đặt ống nội khí quản, ống ni ăn. Vì
vậy khám theo hệ thống có thể giúp đánh giá được mức độ đáp ứng của bệnh nhân.
Khám chức năng thần kinh cao cấp nên được bắt đầu bằng việc đánh giá sự thức tỉnh

của bệnh nhân. Khi tăng mức độ kích thích trên bệnh nhân thì nên ghi lại các đáp ứng của
bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân nằm mắt nhắm kín nhưng khi người khám nói chuyện lớn
tiếng có thể khiến mắt của bệnh nhân có thể di chuyển một cách chậm chạp hay không?
Hoặc bệnh nhân chỉ rên rỉ nhưng không mở mắt khi người khám day xương ức hay
không? Đối với những bệnh nhân này việc thăm khám nội dung ý thức có thể dừng lại.
Tuy nhiên có một số bệnh nhân có thể đánh thức trong thời gian ngắn thì nên đánh
giá tiếp sự chú ý, ngôn ngữ, định hướng không gian và sự thờ ơ, sao lãng một cách trình tự
bởi vì trong q trình khám có thể phát hiện các thương tổn khu trú như mất vận ngôn, sự
thờ ơ nửa người bên trái.
Các dây thần kinh sọ cũng nên khám tỉ mỉ vì sẽ giúp đánh giá tổn thương của thân
não. Đối với các bệnh nhân tỉnh táo, hầu hết việc khám dây thần kinh sọ khá dễ dàng.
Nhưng đối với một số trường hợp bệnh nhân không đủ tỉnh táo để làm theo y lệnh
thì việc khám những phản xạ quan trọng của thân não là cần thiết ví dụ: phản xạ co đồng
tử, phản xạ tiền đình mắt và phản xạ nơn. Thêm vào đó nên nhớ phải soi đáy mắt cho bệnh
nhân. Ngoài ra ở các bệnh nhân thay đổi tri giác thì nên khám phản xạ giác mạc vì đây là
cách duy nhất giúp người khám đánh giá thị trường của bệnh nhân. Trong trường hợp bệnh
nhân không thể cử động mặt theo y lệnh thì cố gắng quan sát nếp mũi má của bệnh nhân
để đánh giá có tổn thương dây VII hay khơng?
Đơi khi bệnh nhân được đặt nội khí quản sẽ làm việc quan sát thêm khó khăn.
Nên khám vận động ở tứ chi. Nếu bệnh nhân hợp tác tốt nên bảo bệnh nhân duỗi thẳng hai
tay, nâng 2 chi dưới và người khám sẽ quan sát bên nào rơi trước nhằm đánh giá bệnh nhân
có bị yếu liệt bên nào không. Một vài dấu hiệu tổn thương thân não như tư thế gồng cứ ng
mất vỏ hay mất não có thể phát hiện tự nhiên hoặc qua đáp ứng với các kích thích. Ngồi
ra nên khám độ co dỗi cơ và các dấu tổn thương bó tháp như: Babinski, Hoffman.
Khám cảm giác ở bệnh nhân mất ý thức thường được khu trú bằng cách khám cảm giác sờ
và cảm giác đau. Thêm vào đó việc ấn vào giường móng của bệnh nhân cũng rất giúp ích
khi tìm kiếm dấu hiệu mất cảm giác toàn bộ.
Khám tư thế và sự phối hộp vận động chỉ khám ở bệnh nhân tỉnh tảo.

Phản xạ trung não

PHẢN XẠ

DÂY SỌ TƯƠNG ỨNG

CÁCH KHÁM

Đồng tử

II ( vào), III (ra)

Chiếu ánh sáng vào đồng
tử và quan sát trực tiếp
(cùng bên) và đồng cảm
( đối bên)

Tiền đđ̀inh mắt (VOR)

VIII( vào), III, IV, VI ( ra)

Xoay mạnh đầu bệnh nhân
theo hướng lên xuống
hoặc sang phải sang trái
và quan sát sự di chuyển
của mắt thường ngược với
hướng di chuyển đầu
(chống chỉ định nếu có tổn
thương cột sống cổ)

Kích thích nhiệt

giống trên

Bơm 50ml nước lạnh vào
mỗi tai bệnh nhân và quan
sát sự di chuyển của mắt
về phía bị tổn thương.

Phản xạ giác mạc

V1 ( vào), VII (ra)

Chạm 1 bên giác mạc với
đầu bằng bông và quan
sát bệnh nhân nháy mắt
trực tiếp và đồng cảm.

Phản xạ nơn

IX (vào), X/XI (ra)

Kích thích phía sau hầu với
đầu tăm bơng và quan sát
phản xạ nơn.

V/ Chẩn đố n phân biệt:
Về lý thuyết có 2 con đường chính gây hôn mê sâu: rối loạn chức năng thân não
hoặc đồng thời rối loạn cả hai bán cầu đại não. Trên thực tế những tổn thương bệnh lý cấp
tính tại vùng thân não ( ví dụ xuất huyết cầu não) có thể dẫn tới hơn mê, và đơi khi có thể

ảnh hưởng luôn 2 bán cầu đại não cùng lúc (ví dụ hạ đường huyết). Tuy nhiên nếu tổn
thương rộng và trầm trọng một bên bán cầu đại não có thể làm phù nề và đè ép lên bên đối
diện hoặc đè ép xuống thân não cũng gây hơn mê.
Vì vậy các thơng tin có được từ việc khám bệnh nhân hơn mê đều theo ngun lí
sau: sự xuất hiện hay mất phản xạ thân não có thể xác định độ sâu của hôn mê , trong khi
sự xuất hiện hay khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú có thể giúp chẩn đốn phân biệt (hơn
mê do tổn thương cấu trúc thần kinh hay hôn mê do biến dưỡng ). Trường hợp mất ý thức


nhẹ thì phản xạ co đồng tử, phản xạ giác mạc và phản xạ nơn vẫn cịn. Trong trường hợp
hơn mê nặng, một vài hay tất cả các phản xạ thân não sẽ mất dù nguyên nhân gì. Chú ý
nếu phản xạ thân não bất thường ở một bên như khơng co đồng tử một bên, điều này được
giải thích có thể do tổn thương khu trú , có hiện hượng chèn ép thân não (tụt não qua lều )
hoặc tổn thương nguyên phát tại thân não.
Sự xuất hiện dấu thần kinh khu trú trong lúc khám 12 dây sọ hoặc khám liệt nửa
người, mất vận ngôn, phản xạ không đối xứng hoặc dấu Babinski một bên đều cho thấy có
khả năng những tổn thương này sẽ dẫn tới hơn mê sâu (ví dụ đột quị thiếu máu não lớn
hoặc xuất huyết trong não). Nếu khám thấy khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú , nguyên
nhân gây hôn mê sâu có thể do chuyển hóa, thuốc, thiếu oxy não ( ví dụ dùng thuốc q
liều, thiếu oxy não..)
Hơn mê do tổn thương cấu trúc
Thiếu máu não cấp
- Thân não
- Bán cầu đại não một bên.
Xuất huyết nội sọ cấp
- Trong nhu mơ.
- Dưới màng cứng.
- Ngồi màng cứng.
U não ( với xuất huyết trong u hoặc phù não)
- Nguyên phát.

- Di căn.
Áp xe não
Hôn mê do biến dưỡng và nhiễm đợc
Chuyển hóa
1. Rối loạn điện giải
2. Rối loạn đường huyết: hạ đườ ng huyết, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
3. Suy gan
4. Suy thận
5. Rối loạn chức năng tuyến giáp: hôn mê do phù niêm, nhiễm độc giáp
6. Suy thượng thận
Độc chất: rượu, thuốc điều trị tâm thần, CO, kim loại nặng
Nhiễm trùng
Thiếu oxy do thiếu máu não: suy hô hấp, ngưng tim.
Những nguyên nhân khác: xuất huyết dưới nhện, carcinoma màng não, ngất do tư thế.


VI/ Cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh học:
Thăm khám lâm sàng giúp phân biệt được những nguyên nhân thực thể tại não và
bệnh lí tồn thân của hơn mê. Sự xuất hiện của những dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý
những tổn thương thực thể, khẩn cấp chẩn đốn hình ảnh học vùng đầu như: CT scan
khơng cản quang, để tìm kiếm dấu hiệu của đột quị cấp diện rộng hoặc xuất huyết nội sọ
hoặc một khối chống chổ(CT scan có cản quang nên tránh trong trường hợp nghi ngờ do
những nguyên nhân xuất huyết cấp). Trong những trường hợp có dấu hiệu khu trú của tổn
thương thân não, sự lựa chọn đầu tiên CT scan hơn là MRI. Mặc dù CT scan cho chất
lượng kém trong tổn thương vùng này, dấu hiệu của tổn thương thân não có thể là do tổn
thương rộng của 2 bán cầu não chèn ép thân não và CT scan thông dụng, nhanh chóng
hơn.
Trên lâm sàng khơng thấy những dấu hiệu khu trú, gợi ý những nguyên nhân khác,
khi đó, cần thiết phải nghĩ đến những nhóm nguyên nhân như: chuyển hóa, độc chất,
nhiễm trùng…Các xét nghiệm máu cần thiết là: công thức máu, điện giải, đường huyết,

nồng độ độc chất. Trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm trùng cần làm thêm các xét
nghiệm: XQuang ngực, TPTNT, cấy máu. Chọc dò tủy sống không là một xét nghiệm
thường qui. Nếu những ngun nhân thường gặp khơng phù hợp với tình trạng lâm sàng
thì nên nghĩ đến những ngun nhân khơng thường gặp như hơn mê do phù niêm, khi đó
cần làm thêm các xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Các xét nghiệm hình ảnh học vùng
đầu thì cần thiết thậm chí trong những trường hợp nghĩ do những nguyên nhân hệ thống,
mặc dù nó khơng phải là khẩn cấp như những trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu khu trú
bởi vì nó có thể cho thấy những dấu hiệu giảm oxy do thiếu máu não, phù não lan tỏa hoặc
tổn thương 2 bán cầu gây nhầm lẫn với những bệnh lý tồn thân. Ở bệnh nhân hơn mê thì
CT scan đều được làm trước khi chọc dò tủy sống và hầu như khơng có ngoại lệ, bởi vì
chọc dị tủy sống có thể gây tụt não khi có một khối chốn chỗ lớn, đặc biệt là ở vùng hố
sau (nếu nghĩ do viêm màng não vi trùng, có thể dùng kháng sinh theo kinh nghiệm trước
khi làm CT scan)
Điện não đồ được đề nghị ở những bệnh nhân hôn mê hoặc rối loạn tri giác mặc dù
những dấu hiệu của điện não đồ đơi khi khơng chun biệt, nhưng cũng có thể giúp chúng
ta xác định độ sâu của hôn mê, thêm vào đó, điện não đồ đơi khi cũng đặc hiệu cho 1 số
chẩn đoán đặc biệt như : bệnh não do gan, tổn thương não do thiếu oxy, và cuối cùng điện
não đồ có thể loại trừ tình trạng hôn mê do động kinh không co giật, khi lâm sàng có
những dấu hiệu gợi ý.
Điểm then chốt


- Nếu nghi ngờ tổn thương thực thể, hình ảnh học vùng đầu ưu tiên CT scan không cản
quang.
- Nếu hướng đến những tổn thương tồn thể thì khơng thể bỏ qua những nguyên nhân
như : chuyển hóa, độc chất, nhiễm trùng.
- Hình ảnh học vùng đầu trong những bệnh tồn thân có thể chỉ ra tình trạng phù não, dấu
hiệu của thiếu oxy do thiếu máu não hoặc là tổn thương 2 bên não gây nhầm lẫn với 1
bệnh lí tồn thân.
- CT scan vùng đầu nên thực hiện trước khi chọc dò tủy sống, và hầu như là khơng có

ngoại lệ.
- EEG có thể giúp đánh gía độ sâu của hơn mê và có thể giúp đưa đến những chẩn đoán
đặc biệt.

VII/ Điều tṛi và tiên lương:
Việc điều tṛi hôn mê và tđ̀inh trạng thay đổi ý thức phụ thuộc vào chẩn đoán chuyên
biệt. Các nguyên nhân do chuyển hóa , nhiễm trù ng, ngộ độc hầu như đều phải điều tṛi
bằng thuốc, trong khi một số nguyên nhân hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh thđ̀i cần
phải can thiệp bằng phẫu thuật thần kinh.
Việc điều trị chuyên biệt cho từng trường hợp sẽ được viết chi tiết hơn ở những bài
sau: đột quỵ nhồi máu và xuất huyết; chấn thương đầu; rối loạn hệ thống và chuyển hóa ; u
não và nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
Khi có dấu chứng của tăng áp lự c nội sọ trên lâm sàng hay hình ảnh học , hướng
điều trị và làm giảm áp lực nối sọ bao gồm: nâng cao đầu 30 độ, thở tăng thông khí, thuốc
lợi tiểu thẩm thấu như Mannitol. Corticosteroids trong điều trị phù não do nguyên nhân u
não. Việc làm giảm áp lực nội sọ được xem là một cấp cứu nội ngoại thần kinh
Tiên lượng của tđ̀inh trạng mất ý thức hầu như phụ thuộc vào nguyên nhân: một bệnh
nhân hơn mê do Barbiturate hầu như sẽ hồi phục hồn toàn trong khi tổn thương não do
thiếu oxy nghiêm trọng thì hầu như khơng hồi phục. Tuổi tác cũng là một yếu tố giúp
chúng ta có thể tiên lượng bệnh. Một nguyên nhân thường nhất trong hội chẩn cấp cứu nội
thần kinh là tình trạng ngưng hơ hấp- tuần hồn. Trong những trường hợp này việc xác
định ngưng hô hấp tuần hồn và thời gian kéo dài của tình trạng này thì rất quan trọng,
nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những mối liên hệ giữa tiên lượng và những dấu hiệu thần
kinh trong vịng 24 giờ sau ngưng hơ hấp - tuần hoàn.

Điểm then chốt


1. Việc điều trị hôn mê tùy thuộc vào nguyên nhân.
2. Giảm áp lực nội sọ được xem là cấp cứu thần kinh nếu bệnh nhân có dấu hiệu tụt não.

3. Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân gây hôn mê và tuổi bệnh nhân.

VIII/ Phân biệt các tình trạng giống hơn mê:
Đời sống thực vật kéo dài: là tình trạng bệnh nhân mất hết nhận thức nhưng vẫn mở
mắt đượ c, vẫn cịn chu kỳ ngủ – thức, duy trì hô hấp và chức năng của hệ thần kinh tự
động . Bệnh nhân có thể diễn tiến đến tình trạng này sau thời gian dài hôn mê nếu họ được
hỗ trợ những chức năng sống cịn.
Hiện tượng “khóa trong” : dễ lầm với hơn mê , bệnh nhân bị “khóa trong” thì hồn
tồn tỉnh, họ có thể nhận biết mà khơng có bất kỳ tổn thương tri giác. Thường là tổn
thương ở đáy cầu não làm bệnh nhân không thể cử động chi , mặt, giao tiếp bằng cách
nháy mắt, đưa mắt lên xuống bị giới hạn, các chức năng vận động khác đều mất.
Chết não: Bệnh nhân được xem là chết não khi ngưng tim- phổi không hồi phục hay
mất không hồi phục chức năng não bao gồm cả thân não . Định nghĩa chết dựa trên tiêu
chuẩn như vậy thường được đề cập đến như là chết não. Nhiều viện nghiên cứu đã đưa ra
những hướng dẫn đặc biệt để chẩn đốn nhưng nói chung là bệnh nhân phải có : hơn mê,
mất phản xạ thân não, khơng cịn phản xạ hơ hấp khi PaCO 2 tăng cao( test ngưng thở ).
Những yếu tố khác như hạ thân nhiệt, q liều thuốc thường khơng có. Xác định lại bằng
ECG sẽ thấy xuất hiện đường đẳng điện, chụp mạch máu não sẽ thấy mất tuần hoàn não.
Điểm then chốt
1.Kéo dài đời sống thực vật sau một thời gian dài hôn mê đặc trưng bởi sự tồn tại
của chu kỳ thức – tỉnh và duy trì chức năng của hệ thần kinh tự động nhưng khơng có ý
thức và nhận thức.
2.Hội chứ ng “khóa trong” thđ̀i cị n nhận thức và ý thức nhưng hầu hết có tổn thương
ở đáy cầu não làm bệnh nhân bị liệt vận động.
3.Chết não dựa trên sự mất không hồi phục chức năng của toàn hệ thống não bộ.