QTCS nguoi benh viem phoi ND1-1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
KHOA ĐIỀU DƯỠNG
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I
HỒI SỨC TÍCH CƯC

Nơp 5 bài ngày 22/2/2016
THỰC HÀNH QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH

VIÊM PHỔI
Lớp 13LT1- DK12
Sinh viên thực hiện :
STT

Họ tên sinh viên

Mã sinh viên

1.

NGUYÊN4 THỊ KIM DUNG

137091023

2.

LÂM THANH DŨNG

137091019

3.

NGUYÊN4 THÀNH ĐƯC1

137091031

4.

NGUYÊN4 VĂN ĐƯC1

137091033

5.

NGUYÊN VĂN DŨNG

137091195


QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
PHẦN 1: THU THẬP DỮ KIỆN
1) Hành chính:
- Họ tên người bệnh: NGUYÊN KHÁNH AN
- Mã HS 82562/16
snv 1131817
- Ngày sinh: 24/11/2015
- Phái : nam
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: tơ âp1 Rơng2 Tưng Thanh Phươc1 Gị Dâù – Tây Ninh
- Bô1 Nguyên4 Quôc1 Cương2

- Nghê2 nghiêp5 tài xê1
- mẹ Đăng5 Thị Bích
- Nghê2 nghiêp5 nơị trơ5
- Có BHYT
- Ngày vào viện :6h50phut ngày 16/2/ 2016
2) Lý do nhập viện: khó thơ
3) Chẩn đốn:
- Khoa HSCC (ngày 16/2/2016): Viêm phổi năng5
4) Bệnh sư2
Bé quay khóc thương2 xuyên 2 tháng nay có khám BS tư (khơng rõ thc1) nhưng khơng
thâý bơt1
Tơí trươc1 ngàynhâp5 viên5 bé quay khóc ,thơ3 mêt5 ,rút lõm lòng ngưc5 đên1 khám BV
NĐ 1 nhâp câp1 cứu , bé khơng ho , khơng khị khè , sốt 38,30C mẹ bé có lau mát cho bé thì
bơt1 sơt1 ,bú đươc
5) Tiền căn:
a) Cá nhân:
Sanh non do vơ4 ơí ,suy hơ hâp1 sơ sinh năm2 dương4 nhi 10 ngày đươc5 thơ3 máy
 Q trình sinh trưởng:
• Con thứ 3/3, Para (của mẹ): 2103
.Sanh sơm 35 tuân2 ,sanh phâủ tht5
.Cân năng5 lúc sanh 2,1kg
• Khơng dị tât bâm sinh
• Ni dưỡng: sưã hơn4 hơp5
• Tiêm chủng: lúc mới sinh tiêm ngừa không đâỳ đủ , chỉ tiêm BCG.
b) Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường,khơng lao ,khơng sun4
6) Hướng điều trị:
Nội khoa.
-hô4 trơ5 hô hâp1
-kháng sinh

7) Tình trạng hiện tại: khoa Hồi Sức tích cưc5 9 giờ ngày 17-2-2016 năm viên5 ngày thư 1
- Tri giác: kích thích đau mơ măt
- Tổng trạng trung bình, cân năng:5, 5kg, chiều cao: 62cm.
- Da niêm: hồng nhạt ,mơi tím
- Dấu sinh hiệu:
• Mạch: 148l/p
• Nhiệt độ: 37,50C
• Nhịp thở: 62 l/p
• SpO2: 97%
- Hơ hấp: thở rút lõm lồng ngực, tăng tiết đàm vàng, đặc qua NKQ, khị khè nhiều, đang
được hỗ trợ hơ hấp qua hệ thống máy thở PB840/NKQ ( Mode SIMV PEEP 12 , FiO2 :

40% RR 30)
- Tuần hoàn: chi ấm, mạch quay rõ 148 l/p, nhịp tim đều.
- Tiêu hóa :
• .
• Uống sữa Grow 60ml x 6 lần/ ngày qua sonde dạ dày.
• Bụng mềm, ấn khơng đau.gan lách khơng to
• Tiêu: phân vàng sệt, 2 lần/ ngày.
- Tiết niệu: nước tiểu vàng qua tả, thay tả 6 lần/ ngày.
- Thần kinh: thóp phẳng, khơng dấu thần kinh khu trú.
.-cơ xương khơp cư đông5 tôt1
- tai mũi họng sạch
- Ngủ: đươc.
- Vệ sinh sạch sẽ.
 Tóm tắt q trình điều trị:
- Bé trai 3 tháng nhâp5 viên vì khó thơ suy hô hâp - tiên2 ca7n suy hô hâp1 sơ sinh : bé lư
đư, thở rút lõm ngực,bú kém , tăng tiết đàm nhớt nhiều, tím,BStiên hành đăt NKQ găn
máy thơ3 hô3 trơ5 hô hâp1 và đăt sond dạ dày nuôi ăn

8) Y lệnh điều trị và y lệnh chăm sóc:
a) Y lệnh điều trị: thuốc ngày 17-2-2016
- Vancomycin 0,5g 0,15g pha Glucose 5% 100ml
TTM 10ml/g x 3 lần (8h- 14h- 20h)
- Tienam 0,5g pha Glucose 5% 100 ml 0.28g (13,2ml)
TTM 26ml/ g x 3 lần (8h- 14h- 20h)
- Zantac 0,050g 0,004g pha 4ml Glucose 5%
TTM ngược dòng x 3 lần/ ngày
b) Y lệnh chăm sóc:
- Nằm đầu cao 300
- Theo dõi tri giác, sinh hiệu, SpO2 mỗi 2 giờ.
- Chế độ dinh dưỡng: sữa công thức 1 60ml x 6 lần qua sonde dạ dày.
- Hút đàm thường xuyên.
- Vật lý trị liệu hô hấp.


-

Giáo dục sưc1 khỏe cho bà mẹ

9) Phân cấp ĐD: Chăm sóc cấp I
PHẦN 2: SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TIỄN
1) Cơ chế sinh bệnh:
Viêm phổi
Phổi là cơ quan chính của hệ hơ hấp, nơi trao đổi khí giữa mơi trường ngồi và cơ thể.
Bình thường, khơng khí hít vào được lọc ở mũi. Đường hô hấp dưới được bảo vệ nhờ nắp
thanh quản và thanh quản. Những vật lạ xâm nhập vào đường hô hấp dưới bị tống ra ngồi
nhờ phản xạ ho. Những hạt nhỏ hơn, có thể xâm nhập sâu hơn vào khí quản bị dính vào
vách khí phế quản nhờ lớp thảm nhầy trên lớp biểu mơ có lơng chuyển rồi được chuyển
lên trên để được tống ra ngoài.

Ngoài ra, ở trẻ nhỏ các phản xạ đường thực quản cịn chưa hồn thiện, vận động chưa đều
đặn, nên cũng thường xuyên bị trào ngược dạ dày thực quản khiến sữa bị hít nhầm vào
phổi, gây ra viêm phổi.
Bất kỳ sự rối loạn nào về giải phẫu hay sinh lý liên quan đến cơ chế bảo vệ này đều làm
phổi dễ bị nhiễm khuẩn.
2) Triệu chứng học
Viêm phổi
Triệu chứng kinh điển
Sôt ,bỏ bú

Triệu chứng thực tế

Nhận xét

Sơt 38,3oc ,bú kem,qy
khóc

Khó thở, thở rút lõm ngực Thơ3 mêt5, nhịp thở 70 lần/
phút, thở rút lõm ngực, hỗ
trợ hô hấp qua hệ thống
máy thở

Các triệu chứng thực tế phù
hợp với triệu chứng kinh điển.

3) Cận lâm sàng:
TÊN XÉT NGHIỆM
Cơng thức máu

TRỊ SỐ BÌNH

THƯỜNG

KẾT QUẢ
17/2

NHẬN XÉT


WBC

(5.0 -19.5) 103/mm3

20.00

Bạch cầu ngày tăng do

NEUT

(25 - 50) %

44.0

tình trạng nhiễm trùng

ESO

(TB 3.0) %

2,6

đường hô hấp (Viêm

BASO

(TB 0.92) %

0.2

phổi).

LYMPH

(50 - 85) %

48

MONO

(TB 7.0) %

0.7

RBC

(3.7 - 5.3) 1012/L

4.29

Bình thường

HGB

(10.5 - 13.5) g/dL

11.66

Bình thường

HCT

(33 - 55) %

31,5

Bình thường

PLT

(150 - 400) 103/mm3

485

Bình thường

Sinh Hóa

17/1

Na+

(135 - 145) mmol/L

139

K+

(3.5 - 5.0) mmol/L

4.72

Ca2+

(1.1 - 1.25) mmol/L

1.15

Cl-

(98 – 107) mmol/L

99

Ure

(1.8 - 6.4) mmol/L

4.29

(44.2 – 106) mmol/L

56

( < 1) mg/L

3.5

Creatinin
CRP hs
Cấy máu

Không mọc sau 7 ngày

Ion đồ và chức năng thận
trong giới hạn bình
thường.
CRP tăng do tình trạng
nhiễm trùng đường hơ
hấp.
Bình thường

(16/1)

XQ phổi

•

(11/1)
Siêu âm tim (11/1)
Siêu âm não xun
thóp - bụng tổng

Viêm phơỉ đáy phơỉ trái,bong tim Phù hợp với lâm sàng
khơng to

•
•

Chức năng tim bình thường
Chưa phát hiện bất thường

người bệnh được chẩn
đốn viêm phổi.
Bình thường
Bình thường


quát ( 13/1)
4) Điều dưỡng thuốc:
a) Điều dưỡng thuốc chung:
-

Thực hiện 5 đúng.
Đem theo hộp chống sốc khi thực hiện thuốc.
Áp dụng nguyên tắc vô trùng.
Thực hiện mũi tiêm an toàn.
Tiêm thuốc phải nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương da.
Khai thác tiền sử dị ứng của bé.
Đảm bảo bé được dùng thuốc đúng và đủ liều.
Theo dõi và phát hiện dấu hiệu bất thường để xử trí kịp thời.

b ) Điều dưỡng thuốc riêng
Tên thuốc

Liều dung

Tác dụng

Điều dưỡng thuốc

Vancomycin
0,5g

0,15g pha
Glucose 5%
100ml
TTM 10ml/g
x 3 lần
(8h- 14h20h)

- Chỉ định : Điều trị viêm
phổi
- Tác dụng phụ: phản
ứng sốt, buồn nôn, ớn
lạnh, nổi mề đay hoặc
ngứa,độc tính với thính
giác và thận .
- Chống chỉ định: quá
mẫn .

- Đảm bảo đúng kỹ thuật tiêm

truyền dung dịch.
- Truyền đúng tốc độ theo y
lệnh.
- Theo dõi sát tình trạng trẻ
trong và sau khi truyền để
phát hiện sớm tình trạng dị
ứng thuốc.
- Theo dõi dấu sinh hiệu để
phát hiện tình trạng sốt do
thuốc.
- Theo dõi lượng nước xuất
nhập, chức năng thận.
- Đảm bảo đúng kỹ thuật tiêm
truyền dung dịch.
- Pha thuốc đúng liều và
truyền đúng tốc độ theo y
lệnh.
- Theo dõi vị trí nơi tiêm
truyền .
- Theo dõi tình trạng nơn, tiêu
chảy.
- Theo dõi tình trạng dị ứng,

Tienam 0,5g - pha Glucose
5% 100 ml
0.28g
(13,2ml)
TTM 26ml/
g x 3 lần
(8h- 14h20h)

- Chỉ định : Điều trị
nhiễm khuẩn đường hô
hấp dưới
- Tác dụng phụ: hồng
ban, đau , chai tại chỗ,
viêm tắc tĩnh mạch
- Chống chỉ định: quá
mẫn.


quá mẫn.
- Zantac
0,050g

0,04g pha
4ml
Glucose 5%
TTM ngược
dòng x 3
lần/ ngày

- Chỉ định : Phòng ngừa
trào ngược dạ dày thực
quản, phòng ngừa loét
dạ dày, tá tràng.
- Tác dụng phụ: tiêu
chảy, táo bón, khô
miệng, nổi ban đỏ…
- Chống chỉ định: quá

mẫn.

- Đảm bảo đúng kỹ thuật tiêm
truyền dung dịch.
- Truyền đúng tốc độ theo y
lệnh.
- Theo dõi sát tình trạng trẻ
trong và sau khi truyền để
phát hiện sớm tình trạng dị
ứng thuốc.
- Theo dõi tình trạng đi tiêu.
-

PHẦN III: CHẨN ĐỐN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG.
A) Vấn đề trước mắt:
1. Hô hấp bị hạn chế do tổn thương phổi và tăng tiết đàm nhiều biểu hiện bé khò khè nhiều và
thở máy qua nội khí quản.
• Theo dõi tình trạng khó thở, kiểu thở, tần số thở.
• Nằm đầu cao 30º.
• Hút đàm nhớt.
• Chăm sóc khoang miệng và nội khí quản.
• Theo dõi hệ thống máy thở.
2. sơt do tình trạng nhiêm trùng
.kiêm sốt nhiêt đơ
.hạ sơt
.bù nươc
3. Dinh dưỡng qua sonde dạ dày do thở máy
• Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho bé.
• Cho bé ăn đúng tư thế.
• Đảm bảo sonde dạ dày đúng vị trí trước khi cho ăn.

4. Người nhà lo lắng vì khơng được bên cạnh và chăm sóc trẻ.
• Động viên, an ủi, giải thích tình trạng bệnh của bé cho gia đình rõ.

B) Vấn đề lâu dài:
1.
•
•
2.

Nguy cơ loét do năm lâu.
Giữ da vùng mông, bẹn luôn khô ráo.
Vệ sinh da sạch sẽ.xoay trơ môi 2h
Nguy cơ viêm phổi không cải thiện, phụ thuộc máy thở lâu dài do trẻ có đặt nội khí quản
và thở máy lâu ngày.


•
•
•

Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn khi hút đàm.
Vệ sinh máy thở.
Tránh ứ động đàm nhớt.

PHẦN 4: GIÁO DỤC SỨC KHỎE.
Tại

-

bệnh viện:

Hướng dẫn nội quy của Bệnh viện cho gia đình.
Giải thích cho người nhà hiểu về bệnh, diễn tiến bệnh, các chế độ chăm sóc và những biện
pháp điều trị để người nhà yên tâm.
Hướng dẫn người nhà vệ sinh tay sạch sẽ khi vào thăm và tiếp xúc với trẻ.

Khi

-

xuất viện:

Hướng dẫn người nhà cho bé uống thuốc đúng theo toa của Bác sĩ và tái khám theo lịch
hẹn.
Hướng dẫn tư thế bú đúng cho người nhà.
Hướng dẫn người nhà theo dõi những dấu hiệu bất thường: ọc sữa nhiều, nơn ói, bỏ bú,
mệt, khó thở…thì phải đưa bé đi khám ngay.
Ln giữ ấm cho bé để phịng ngừa viêm phổi tái phát.
Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng phù hợp với tháng tuổi của bé.

PHẦN 5: KẾ HOẠCH CHĂM SĨC
Chẩn đốn
điều dưỡng

Mục tiêu
chăm sóc

Kế hoạch chăm sóc

Lý do

Tiêu
chuẩn
lượng giá

Vấn đề trước
mắt:
1.1. Hô hấp bị
hạn chế do
tổn thương
phổi và tăng
tiết đàm nhiều
biểu hiện bé
có thở máy
qua nội khí
quản.

Giúp bé
giảm khó
thở, giảm
khị khè,
tăng thơng
khí.

Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30-450.

-

Hút đàm nhớt đảm bảo
đúng kỹ thuật vô trùng. Phải tăng oxy lên 100%
trước khi hút đàm.

Vệ sinh răng miệng -

-

Theo dõi tình trạng tăng tiết đàm nhớt, chú ý
theo dõi số lượng, màu
sắc, tính chất đàm.

Giúp bệnh giảm
nở lồng ngực tốt,
tăng trao đổi khí.
Phát hiện kịp
thời tình trạng ứ
đọng đàm nhớt,
xử trí kịp thời
tránh tắt nghẽn
đường hơ hấp.
Tránh làm viêm
nhiễm thêm
đường hơ hấp.
Đảm bảo đủ oxy

Thơng khí
của bé
được đảm
bảo, bé
sớm cai
được máy
thở.

-

2. Dinh dưỡng
qua sonde dạ
dày do thở
máy

Đảm bảo
cung cấp
đủ năng
lượng.

-

-

3. Người nhà
lo lắng vì
khơng được
bên cạnh và
chăm sóc
trẻ.

Cung cấp
kiến thức
cho người
nhà.

-

sạch sẽ.
Thay băng nội khí quản
sạch sẽ.
Theo dõi dấu sinh hiệu
mỗi 2h, đặc biệt chú ý
theo dõi tinh trạng hô
hấp của bé.
Đảm báo các thông số
máy thở theo đúng y
lệnh.
Theo dõi những báo
động của máy thở để xử
trí kịp thời.
Theo dõi ống nội khí
quản (có bị gập, tắc,
tuột ra ngồi).
Vật lý trị liệu hô hấp.
Thực hiện kháng sinh
theo y lệnh.

khi hút đàm

Thực hiện chế độ dinh
dưỡng theo y lệnh: sữa
công thức 1 70ml x 6
lần/ ngày.
Cho trẻ nằm đầu cao
trong và sau khi ăn.
Kiểm tra sonde dạ dày

trước khi cho trẻ ăn.
Đánh giá dịch tồn lưu
trước khi cho bé ăn.
Vệ sinh răng miệng.
Thay sonde: mỗi tuần
và đổi vị trí mũi.

-

Đảm bảo cung
cấp đủ năng
lượng cho bé.

-

Tránh hít trào
ngược và bé hít
sặc vào đường
thở.
Đánh giá khả
năng hấp thu ở
trẻ.
Loại bỏ vi khuẩn
khu trú vùng
miệng, hầu họng.

Phổ biến nội qui khoa,
phịng.
Thơng báo, giải thích
tình trạng hiện tại của

bé cho gia đình được rõ
về: nguyên nhân, triệu
chứng, diễn tiến và các

-

-

-

-

Tránh làm viêm
nhiễm thêm
đường hơ hấp.

Phát hiện kịp
thời tình trạng
bất thường của
bé.

Để thân nhân
hiểu qui định của
khoa phịng.
Thân nhân biết
được tình trạng
của bé, giảm bớt

Bé không
bị sụt cân

trong thời
gian nằm
viện, dinh
dưỡng
được đảm
bảo.

Người nhà
hiểu, tin
tưởng và
hợp tác tốt
với nhân
viên y tế.


-

yếu tố nguy cơ.
Động viên, an ủi người
nhà.

lo lắng.

Vấn đề lâu
dài:
1. Nguy cơ loét
,hăm lơ da
do năm lâu

Ngăn ngừa

tình trạng
loét,hăm lơ

- Theo dõi tình trạng các
vùng da của bé như:
nếp cổ, nếp nách, nếp
bẹn, nếp mông,…
- Thay tả cho bé khi thấm
ướt hay 4- 6 lần/ngày.
- Mỗi lần thay tả phải nhẹ
nhàng lau sạch và giữ
khơ thống. Mặc tả
thoải mái không quá
chật.
- Massage nhẹ nhàng cả
người của bé, chú ý các
vùng da bị tì đè.

- Kịp thời phát hiện
da bị tổn thương.

- Đảm bảo tả luôn
khô sạch.

Da bé khô,
sạch.
Không xảy
ra tình
trạng hăm
đỏ da.

- Giúp da khơ
thống.

- Giúp máu lưu
thơng tốt đến các
vùng bị đè cấn.

- Xoa kem chống hăm
khi cần thiết.

2. Nguy cơ
viêm phổi
không cải
thiện, phụ
thuộc máy
thở lâu dài
do trẻ có đặt
nội khí quản
và thở máy
lâu ngày.

Ngăn ngừa
tình trạng
viêm phổi
khơng cải
thiện và
phụ thuộc
máy thở.

- Theo dõi sát tình hơ
-Phát hiện kịp thời
hấp: kiểu thở, khó thở,
những dấu hiệu
tình trạng đáp ứng với
năng của bé.
thở máy.
- Chăm sóc hệ thống máy
thở: thay bộ lọc khuẩn, -Tránh tăng nhiễm
sử dụng nước cất vơ
trùng thêm theo
khuẩn để làm nóng và
cho trẻ.
ẩm khơng khí.
- Hút đàm thường xuyên,
tránh tắc đàm dãi gây ra

Tình trạng
viêm phổi
của bé
được cải
thiện và
sớm cai
máy thở.


tắt nghẽm đường hô
hấp.
- Đảm bảo vô khuẩn khi
hút đàm.

- Vệ sinh mũi, miệng sạch
sẽ.
- Tránh làm lây nhiễm
chéo cho trẻ trong khi
thực hiện chăm sóc.