Phân tích ca lâm sàng tăng huyết áp theo SOAP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NAM CẦN THƠ

THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG 2
GV Phạm Thị Huyền Trang
DH18DUO01
Nhóm 1


THÀNH VIÊN
1. Trần Thanh Tùng
2. Trần Mai Thảo
3. Liên Đức Thìn
4. Trần Phú Tân
5. Nguyễn Phạm Tường Vy
6. Nguyễn Hồ Ý Thơ
7. Trần Minh Tiến


CA LÂM SÀNG 1
TĂNG HUYẾT ÁP


S (SUBJECTIVE DATA)
THƠNG TIN CHỦ QUAN
1

Thơng tin bệnh nhân (BN) : Nguyễn Văn A, Giới
tính: Nam, 48 tuổi

2

Lý do đến gặp bác sĩ/dược sĩ: Bệnh nhân tái khám theo

3

Diễn biến bệnh:

u cầu của bác sĩ
• BN được chẩn đốn tăng huyết áp (THA) cách đây 3
tháng ( Huyết áp (HA) = 150/90mmHg)
• Khi mới phát hiện bệnh, BN điều trị không dùng
thuốc và hẹn kiểm tra sau 3 tháng


S (SUBJECTIVE DATA)
THÔNG TIN CHỦ QUAN
4

Bệnh sử: Tiền sử viêm khớp nhiều năm

5

Lối sống: Nghiện thuốc lá (10 điếu/ngày), uống rượu (2

6

Tiền sử dùng thuốc: Ibuprofen 400mg x 3 lần/ngày

7

Tiền sử gia đình, tiền sử dị ứng: Khơng có gì đặc

biệt

– 3 bữa tối/tuần, 200 – 300ml rượu mạnh/bữa)


O (OBJECTIVE DATA)
BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
1. Kết quả thăm khám lâm sàng:
•

Thể trạng: Bình thường

•

Nhiệt độ: 37˚C

•

Mạch: Đều, 80 lần/phút

•

Huyết áp: 158/95mmHg, 157/92mmHg (đo 2 lần, cách
nhau 30 phút)

2. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hóa và
huyết học


Chỉ số

Kết quả

Chỉ số bình thường

Đơn vị

Ure

6,7

2,5 – 7,5

mmol/l

Creatinin

95

53 – 100

µmol/l

HDL – cholesterol

1,49

>1,68

mmol/l

LDL - cholesterol

3,2

<3,4

mmol/l

Cholesterol tồn phần

5,1

3,9 – 5,2

mmol/l

Triglycerid

2,54

0,46 – 1,88

mmol/l

RBC

4,5

4,3 – 5,8

T

HGB

150

140 – 160

g/l

HCT

0,4

0,38 – 0,5

L/L


O (OBJECTIVE DATA)
BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
• Cách đây 3 tháng, trong lần khám bệnh trước,
xét nghiệm sinh hóa của BN có kết quả như sau:

3. Kết quả

Chỉ số

Kết quả

Chỉ số bình
thường

Đơn vị

chẩn đốn:

Cholesterol
tồn phần

5,2

3,9 – 5,2

mmol/l

Tăng huyết áp

LDL cholesterol

3,3

<3,4

mmol/l

HDL cholesterol

1,5

>1,68

mmol/l

4. Thuốc đang
điều trị:
Ramipril


A (ASSESSMENT)
ĐÁNH GIÁ TÌNH
TRẠNG BỆNH NHÂN


CÁC VẤN ĐỀ CỦA BN

1. Tăng huyết áp

Căn cứ kết quả thăm
khám LS:
• Chỉ số HA của BN:
158/95mmHg,
157/92mmHg (đo
2 lần, cách nhau
30p)


CÁC VẤN ĐỀ CỦA BN

2. Viêm khớp

Căn cứ bệnh sử của
BN


CÁC VẤN ĐỀ CỦA BN

3. Rối loạn lipid máu

Căn cứ kết quả xét
nghiệm CLS:
• HDL – cholesterol
(HDL – c):
1,49mmol/l
• Triglycerid (TG):
2,54mmol/l


ĐÁNH GIÁ VẤN ĐỀ
I.

Tăng huyết áp
1. Phân độ THA theo Hội Tim Mạch Học Việt Nam

Dựa theo phân độ THA của
HTTMHVN, BN có chỉ số HA
là 158/95mmHg và
157/92mmHg
=> Kết luận: BN THA độ 1

ĐÁNH GIÁ VẤN ĐỀ
I. Tăng huyết áp
2. Phân tầng nguy cơ THA

Các yếu tố nguy
cơ (YTNC) của
BN

Hút thuốc lá (10
điếu/ngày)
Uống rượu (2-3
bữa/tuần, 200-300ml
rượu mạnh/bữa)

Giảm HDL-cholesterol
Nguồn: Hội tim mạch học Việt Nam, Bài giảng Dược lâm sàng 2


Dựa theo phân tầng
nguy cơ THA của
Hội Tim Mạch Học Việ
t Nam
, BN có 3 YTNC và
THA độ 1
=> Kết luận: BN được
xếp loại nguy cơ trung
bình đến cao

ĐÁNH GIÁ VẤN ĐỀ
II. Viêm khớp
• BN có tiền sử viêm khớp nhiều năm, tự dùng Ibuprofen 400mg x 3 lần/ngày
khi đau
=> Đề nghị BN thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán
bệnh


ĐÁNH GIÁ
VẤN ĐỀ
III. Rối loạn lipid máu
• Dựa trên bảng phân loại
rối loạn lipid máu theo
Fredrickdson (1956): BN
có chỉ số TG tăng, chỉ số
HDL – c giảm, những chỉ
số khác bình thường
=> Kết luận: BN rối loạn
lipid máu type IV
Nguồn: hoibacsy.vn


ĐÁNH GIÁ ĐIỀU
TRỊ HIỆN THỜI
1.

Tăng huyết áp

- Theo phác đồ điều trị của

Hội Tim Mạch Học Việt Na
m
, đối với BN THA độ 1 có
tuổi < 60, ưu tiên sử dụng
ức chế men chuyển
(ACEI) hoặc chẹn thụ thể
Angiotensin II (ARB)


ĐÁNH GIÁ ĐIỀU
TRỊ HIỆN THỜI
1. Tăng huyết áp
-

Thực tế: BN được kê
Ramipril

=> Kết luận: phù hợp với
phác đồ điều trị


P (PLAN)
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
I.

Tăng huyết áp độ 1
1. Mục tiêu điều trị:
•

Đưa HA xuống dưới 140/90mmHg

2. Lựa chọn phác đồ điều trị:
•

Tiếp tục sử dụng Ramipril 5mg x 1 lần/ngày theo điều trị hiện thời

•

Kết hợp thay đổi lối sống:

•

Hạn chế muối ăn (< 5 g/ngày)

•

Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol

•

Ngưng hút thuốc lá

•

Vận động thể lực

•

Hạn chế bia, rượu

•

Kiểm sốt cân nặng

•

Tăng cường ăn rau xanh, hoa quả

•

Tránh lo âu căng thẳng

tươi


P (PLAN)
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
I.

Tăng huyết áp độ 1
3. Kế hoạch theo dõi điều trị
•

Hẹn bệnh nhân tái khám ít nhất một lần trong 2 tháng tiếp theo để đánh giá
hiệu quả hạ HA và tác dụng không mong muốn của thuốc

•

Theo phác đồ điều trị, nếu khơng đạt mục tiêu sau 1 tháng cần phối hợp
thuốc thứ 2, ưu tiên lợi tiểu hoặc chẹn kênh Canxi

•

Nếu đã đạt HA mục tiêu, hẹn bệnh nhân tái khám mỗi 3-6 tháng

•

Tiến hành đánh giá lại các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích mỗi 2
năm

•

Chú trọng giáo dục BN, đơn giản hóa chế độ điều trị để BN dễ dàng tuân thủ

•

Hướng dẫn BN giám sát HA tại nhà

Nguồn: timmachhoc.vn


P (PLAN)
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
I. Tăng huyết áp độ 1

Ho khan
4. Tác dụng khơng
mong muốn của thuốc

Chóng mặt

Nhức đầu

Nguồn: thuocbietduoc.com


P (PLAN)
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
II. Viêm khớp
• Các xét nghiệm cận lâm sàng cần thực hiện để chẩn đoán mức độ viêm
khớp của BN, từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp

Xác định một số bệnh lý khớp có phản ứng
Xét nghiệm đánh giá tình trạng
viêm trên lâm sàng như: Viêm khớp gút,
viêm (tốc độ máu lắng, C – viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm
reactive protein (CRP))
trùng,...

Nguồn: Nội khoa cơ sở tập 2


P (PLAN)
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
II. Viêm khớp
• Các xét nghiệm cận lâm sàng cần thực hiện để chẩn đoán mức độ viêm
khớp của BN, từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp

Xét nghiệm miễn dịch (yếu tố
Chẩn đốn xác định bệnh viêm khớp dạng
dạng thấp, kháng thể CCP, các thấp, bệnh lupus ban đỏ hệ thống,...

kháng thể kháng DNA,...)

Nguồn: Nội khoa cơ sở tập 2


P (PLAN)
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
II. Viêm khớp
• Các xét nghiệm cận lâm sàng cần thực hiện để chẩn đoán mức độ viêm
khớp của BN, từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp

Xét nghiệm acid uric

Nguồn: Nội khoa cơ sở tập 2

Chẩn đoán bệnh gút