LUẬN văn THẠC sỹ y học đặc điểm HÌNH ẢNH và VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG từ 3 TESLA TRONG CHẨN đoán rò hậu môn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TỐNG ANH VŨ

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRỊ CỘNG HƯỞNG
TỪ 3 TESLA TRONG CHẨN ĐỐN RỊ HẬU MÔN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI -2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TỐNG ANH VŨ

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRỊ CỘNG HƯỞNG TỪ
3 TESLA TRONG CHẨN ĐỐN RỊ HẬU MƠN
Chun ngành

: Chẩn đốn hình ảnh

Mã số

:8720111

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.Phạm Hồng Đức

HÀ NỘI -2021


LỜI CẢM ƠN
 Để hồn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành
tới:
 Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Chẩn
đốn hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tơi có
thể hồn thành tốt chương trình học tập.
 Đảng ủy, Ban giám đốc và tập thể cán bộ công nhân viên của Bệnh
viện đa khoa Saint-Paul đặc biệt là khoa Chẩn đoán hình ảnh đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập tại bệnh viện.
 Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm
Hồng Đức, người thầy đã truyền cảm hứng, dạy dỗ, ân cần hướng dẫn tơi
trong q trình làm luận văn và dìu dắt tơi những bước đi đầu tiên khi tôi chập
chững đặt chân vào chuyên ngành Chẩn đốn hình ảnh.
 Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy trong hội đồng khoa học thông
qua đề cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi
hồn thiện luận văn này, cũng như giúp tơi có thêm nhiều kinh nghiệm để tiếp
tục con đường nghiên cứu khoa học sau này.
 Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân đã gửi gắm lòng tin vào các bác sĩ. Họ
là mục tiêu và cũng là động lực cho các nghiên cứu Y học
 Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ, những
người thân trong gia đình đã ln động viên, khích lệ và thực sự là chỗ dựa
vững chắc cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nôi, ngày

tháng năm 2021

Học viên
Tống Anh Vũ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tống Anh Vũ, học viên cao học khóa 28, chun ngành Chẩn
đốn hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Phạm Hồng Đức.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được
công bố ở Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hồn tồn trung thực, chính
xác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 9 năm 2021.
Học viên

Tống Anh Vũ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1.................................................................................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................................................ 3
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................24
CHƯƠNG 3:................................................................................................................................ 32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................................................... 32

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.......................................................................................................... 49
KẾT LUẬN................................................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................................... 71


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CHT
CLVT
CĐHA
RHM
PTV
PT

Bệnh nhân
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Chẩn đốn hình ảnh
Rị hậu mơn
Phẫu thuật viên
Phẫu thuật


ĐẶT VẤN ĐỀ
Rị hậu mơn (RHM) là tình trạng nhiễm khuẩn hình thành đường thơng
bất thường giữa niêm mạc ống hậu môn với các khoang và da quanh hậu môn.
Tỷ lệ mắc trong cộng đồng khoảng 10/100.000 người, thường gặp ở lứa tuổi
trung niên, tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/11. Bệnh đứng hàng thứ hai sau bệnh trĩ,
chiếm khoảng 25% các bệnh lý vùng hậu mơn trực tràng2.
Áp xe và rị là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý, nếu áp xe không

được xử lý hoặc xử lý không tốt thì sẽ dẫn tới rị. Những áp xe và rị này có
q trình bệnh lý khác hẳn với những bệnh khác như viêm mủ da, viêm xoang
lông, lao, bệnh Crohn, ung thư.
Cách điều trị chính là phẫu thuật (PT) loại bỏ đường rò ngừa tái phát
và bảo tồn chức năng cơ thắt 3,4. Có thể rất đơn giản bằng việc rạch mở
đường rị cho kết quả tốt nhưng có nhiều trường hợp phức tạp kết quả điều
trị không chắc chắn, tỷ lệ tái phát cao tùy theo nghiên cứu của tác giả và
phụ thuộc vào nhiều thể bệnh phương pháp mổ thậm chí cả trình độ phẫu
thuật viên.
Chẩn đốn q trình bệnh lý rị hậu mơn thơng thường bao gồm chẩn
đốn lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh, cần xác định các giai đoạn (áp xe, và
các thể rò…). Vấn đề quan trọng là xác định lỗ rị ngồi (lỗ thứ phát) và lỗ
nguyên phát (hốc hậu môn) và các ngách của đường rị.
Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh như chụp đường rò cản quang,
chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi có hạn chế là khơng cho thấy được mối
liên quan của đường rò với phức hợp cơ thắt hậu môn cũng như mức độ lan
rộng của tổn thương.
CHT 3Tesla có khả năng chụp ảnh đa mặt phẳng và phân biệt mô mềm
rất tốt để hiển thị giải phẫu quanh hậu mơn, đường rị chính và thứ phát với áp


xe liên quan đến phức hợp cơ thắt. Nó cung cấp bản đồ giải phẫu đường rò rất
tốt giúp cho các bác sĩ PT đưa ra quyết định trước mổ3,5
Hiện nay tại Việt Nam, các máy cộng hưởng từ 3 Tesla đã được đưa
vào sử dụng nhưng chưa có nhiều bệnh viện có và ứng dụng được nhiều
trong chẩn đốn rị hậu mơn cũng như chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá
vai trò của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đốn bệnh lý này. Đây chính
là lý do chúng tơi tiến hành đề tài: “Đặc điểm hình ảnh và vai trị cộng
hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đốn rị hậu môn” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đốn rị hậu

mơn.
2. Đánh giá vai trị của CHT 3Tesla trong chẩn đốn rị hậu mơn.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Cấu trúc giải phẫu liên quan

1.1.1. Ống hậu môn
Theo quan điểm giải phẫu và mô học là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài
~2cm, từ rìa hậu môn đến đường lược. Đường lược là ranh giới giữa hai vùng
có nguồn gốc mơ phơi và cấu trúc khác nhau (dưới đường lược có nguồn gốc
ngoại bì, lót bởi biểu mô sừng, tương tự như da; trên đường lược có nguồn
gốc nội bì, lót bởi biểu mơ tuyến, giống ống tiêu hóa).
Theo quan điểm ngoại khoa, ống hậu mơn được tính dài hơn (khoảng
4cm) từ rìa hậu mơn lên tới bờ dưới của cơ nâng hậu môn (gồm ống hậu môn
theo quan điểm giải phẫu cộng thêm khoảng 2cm phía trên đường lược) do
hai vùng này có liên quan chặt chẽ về chức năng và bệnh lý. Bờ dưới của cơ
nâng hậu mơn chính là giới hạn dưới của bóng trực tràng, tạo nên góc hậu
mơn – trực tràng6
11
2

12

3
4
5

6
12

1

10

9

8

7

Hình 1.1. Mơ tả giải phẫu ống hậu mơn theo mặt phẳng đứng ngang.7
1.Ống hậu môn giải phẫu 2. Cột hậu môn 3. Đường lược hay đường răng cưa
4. Cơ thắt trong 5. Van hậu môn 6. Hốc hậu môn 7. Cơ thắt ngồi 8. Bì hậu
mơn 9. Bờ hậu môn 10. Tuyến mồ hôi và lông ở da quanh hậu môn 11. Trực
tràng 12. ống hậu môn phẫu thuật


1.1.2. Các cơ thắt hậu môn
- Cơ thắt trong: phần dày lên của lớp cơ vòng ở đoạn cuối của trực tràng,
cấu trúc cơ trơn, dài ~ 25-40mm, từ ngang bờ dưới cơ nâng hậu môn đến dưới
đường lược khoảng 10-15mm.
- Cơ thắt ngồi: lớp cơ vân, bao phía ngồi cơ thắt trong, giới hạn dưới
hơi vượt quá bờ dưới cơ thắt trong. Phía sau, cơ dính với xương cùng bằng
dây chằng hậu mơn – cùng; phía trước, dính với nút xơ trung tâm.
-

Hai lớp cơ phân cách nhau bởi khoang gian cơ thắt, đây là nơi có áp

lực thấp, dễ có khả năng hình thành các ổ áp-xe và đường rị. Trong khoang
gian cơ thắt có chứa mỡ, tổ chức liên kết và dải cơ dọc. Cơ tạo bởi sự kết hợp
của lớp cơ dọc trực tràng với các dải cơ của cơ nâng hậu môn, đi xuống dưới,
bám vào da tạo nên cơ nhăn da.6

Hình 1.2. Mơ tả giải phẫu ống hậu môn theo mặt phẳng đứng dọc8
1.1.3. Biểu mô của hậu môn
- Vùng quanh hậu môn lên đến rìa hậu mơn lót bởi da, có sắc tố (có nang
lơng, tuyến bã).
-

Phía trên rìa hậu mơn đến đường lược (ống hậu môn theo quan điểm

giải phẫu) là vùng chuyển tiếp, lót bởi biểu mơ lát tầng, khơng sừng hóa.


- Đường lược là đường tạo bởi các cột trực tràng (gồm 10-12 nếp niêm
mạc chạy dọc vòng quanh ống hậu môn) và các van hậu môn (nếp niêm mạc
giữa chân của hai cột trực tràng).
- Từ đường lược trở lên là niêm mạc của ống hậu môn.
- Trên đường lược, ở đáy của các nếp niêm mạc, có một hốc nhỏ - nơi đổ
vào của các ống tuyến hậu mơn (trung bình khoảng 6 đến 10 ống tuyến quanh
ống HM).
- Các ống tuyến này xuyên qua lớp dưới niêm mạc, một số có thể xuyên
qua cơ thắt trong vào khoang quanh hậu môn – trực tràng.
1.1.4. Các khoang quanh hậu mơn

7
8

1
2
3
4

9
10
11
12

5
6

Hình 1.3. Các khoang quanh hậu mơn 8
1. Khoang trên cơ nâng hậu môn 2. ống thẹn 3. Khoang ngồi hậu môn
4.Khoang gian cơ thắt 5. Vách sợi ngang của hố ngồi trực tràng
-6. Khoang
Khoangquanh
quanhhậu
hậumơn
mơn7.Phúc
(perianal
rìahậu
hậumơn
mơn,9.liên
với
mạcspace):
8. Cơ sát
nâng
Cơ tục

bịt trong
khoang
gian
cơtrong
thắt và11.với
mỡtràng
ngồi12.
- hậu
ở hai bên.
10. Cơ
thắt
Cơkhoang
mu trực
Cơ mơn
thắt ngồi


- Khoang ngồi - hậu mơn (ischioanal space): tính từ bờ dưới cơ nâng hậu
môn đến tổ chức dưới da vùng tầng sinh môn.
- Khoang gian cơ thắt (intersphincteric space): nằm giữa cơ thắt trong và
cơ thắt ngoài, liên tục ở dưới với khoang quanh hậu môn và ở trên với thành
trực tràng.
- Khoang trên cơ nâng hậu môn (supralevator space): giới hạn trên bởi
phúc mạc, hai bên bởi thành chậu hông, giới hạn trong bởi thành trực tràng và
giới hạn dưới bởi cơ nâng hậu môn.
- Khoang sâu - sau hậu môn (deep postanal space): nằm giữa đỉnh của
xương cụt ở sau, dưới cơ nâng hậu môn và trên dây chằng hậu môn - cụt.
1.2. Bệnh sinh
- Áp-xe và rị là hai giai đoạn của một q trình bệnh lý. Hầu hết các
trường hợp có nguồn gốc từ các viêm nhiễm của tuyến hậu mơn, hình thành

các ổ áp-xe quanh hậu môn - giai đoạn cấp, nếu không được xử lý tốt sẽ dẫn
tới rị hậu mơn - giai đoạn mạn tính. Nếu đường rị khơng được xử lý hoặc xử
lý không đúng sẽ tạo thành những ổ áp-xe và rò thứ phát mới.
- Phần lớn các trường hợp viêm tắc ống tuyến hậu môn không rõ nguyên
nhân. Một số ít trường hợp có ngun nhân như trong bệnh Crohn, các nhiễm
trùng tiểu khung, viêm túi thừa, chấn thương, các bệnh lý ác tính vùng tiểu
khung, tổn thương sau xạ trị... có thể hình thành các đường rị ngồi cơ thắt,
thông trực tiếp giữa tầng sinh môn với trực tràng, âm đạo, khơng có liên quan
với ống hậu mơn 9


Hình 1.4. Các loại tổn thương áp xe hay gặp10
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng cơ năng:
Giai đoạn áp xe: đau vùng hậu môn, nhức nhối, âm ỉ, bỏng rát, diễn
biến đau có thể liên tục hay từng cơn, lan đến bộ phận sinh dục, lan phía
xương cùng cụt, lan lên vùng hạ vị triệu chứng đau liên quan đến đại tiện,
đêm khơng ngủ được thường kèm theo mót rặn và đái khó.
Giai đoạn rị, dịch chảy qua lỗ rị có thể là nước vàng, mủ, phân, xì hơi
có thể xuất hiện liên tục hay từng đợt, tái đi tái lại nhiều lần, kèm theo ngứa
quanh hậu môn hoặc đau hậu môn.
Triệu chứng thực thể:
Giai đoạn áp xe, da vùng cạnh hậu mơn xưng, nóng, đỏ, đau, mất nếp
nhăn quanh lỗ hậu mơn. Tổn thương có thể sưng nề hoặc có mủ chảy ra, tình
trạng cơ thắt hậu mơn bình thường hay nhão. Có khối cạnh hậu mơn (sưng,
nóng, đỏ, đau), mật độ (chắc, mềm), sờ nắn (không đau, đau, rất đau), vị trí
(tính theo chiều kim đồng hồ khi bệnh nhân nằm ngửa), khối đẩy lồi vào lòng
trực tràng hay không, khối khu trú ở hậu môn hay lan rộng ra hố ngồi trực
tràng, bộ phận sinh dục, lan lên trên cơ nâng hậu môn.

Giai đoạn rị, có một lỗ ngồi hay nhiều, vị trí từng lỗ, khoảng cách
từng lỗ so với rìa hậu mơn, tìm được dải xơ chạy vào ống hậu mơn để phần
nào xác định hướng đi của đường rò và định hướng vị trí lỗ nguyên phát.
Thăm trực tràng đánh giá tình trạng cơ thắt và các tổn thương phối hợp (nứt
kẽ, trĩ, polyp, viêm trực tràng, bệnh Crohn, tổn thương ung thư...).
1.2.2. Điều trị : Phẫu thuật là chính 11 9 10 12
1.2.2.1. Nguyên tắc phẫu thuật
- Phải tìm được lỗ rị trong.
Phải tìm được đúng đường rị, khơng được tạo nên một đường giả do
dùng que thăm, tìm từ lỗ trong tìm ra, phân biệt được lỗ ngồi tiên phát và các
lỗ thứ phát.
Cắt bỏ đường rò và tổ chức xơ quanh đường rò, biến đường hầm thành
đường hào mở lộ thiên toàn bộ.
Sau mổ phải đảm bảo thay băng, săn sóc vết mổ làm cho liền vết mổ từ đáy
lên mặt, từ sâu ra nông.
Cố gắng bảo tồn chức năng cơ thắt hậu mơn tối đa, có thể cắt một phần
cơ thắt nhưng phải cắt thẳng góc với thớ cơ, chiều cao dưới 1 cm và chỉ một
vị trí.
1.2.2.2. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật
- Khơng tái phát.
- Rút ngắn ngày điều trị.
-

Nên khỏi một thì.

- Tránh tai biến són phân và chít hẹp hậu mơn.
1.2.2.3. Các phương pháp phẫu thuật
 Rạch mở đường rò
Rạch đường rị theo chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngồi, áp dụng cho rị

trong thắt (rị nơng, dưới da và niêm mạc)


 Cắt bỏ đường rò và tổ chức xơ quanh đường rò
- Phương pháp Cabanié: chỉ khâu lại một phần niêm mạc và cơ thắt, hay
được áp dụng và bảo đảm nguyên tắc mổ rò.
- Phương pháp Cunéo: cắt lỗ rị bóc tách và kéo niêm mạc trực tràng
xuống che phủ, hiện nay ít dùng.
- Phương pháp Chassaignac: khâu tồn bộ đường cắt từ sâu ra nông, hiện
nay không áp dụng vì khơng đúng ngun tắc mổ rị hậu mơn.
 Thắt dần toàn bộ cơ thắt
Sau khi cắt mở đường rị phía ngồi và phía trong cơ thắt, luồn dây
caosu hoặc 7 sợi chỉ nilon qua lỗ rị ngồi và lỗ rị trong để ơm quanh cơ
thắtngồi, rồi thắt dần, dây thắt sẽ cắt dần đường rị, mục đích để cho các
thớ cơthắt bị cắt đứt và liền lại dần dần, ngồi ra cịn có tác dụng dẫn lưu
đường rị.
 Bít đường rị bằng keo fibrin:
Các bước chính của phương pháp bít đường rị bằng keo fibrin trong
điều trị rị hậu mơn:
- Nạo sạch mơ hạt thành đường rị.
- Khâu kín lỗ trong.
- Bơm keo fibrin vào đường rị.
Phương pháp này cho tỉ lệ lành đường rò thấp.
1.3. Phân loại đường rò
1.3.1. Phân loại theo Parks 13
Hệ thống phân loại được biết đến nhiều nhất, dựa trên tương quan giữa
đường rị và phức hợp cơ thắt. Theo Parks, có 4 loại đường rò: gian cơ
thắt,xuyên cơ thắt, trên cơ thắt và ngoài cơ thắt

Cơ thắt
ngồi

Hình 1.5. Theo dấu hiệu phẫu thuật, mặt phẳng coronal và theo đường đi
của dò và mối liên quan với các cơ vịng trong và ngồi.
Bốn nhóm: gian cơ vòng (A), ngang qua cơ vòng, (B), trên cơ vòng (C)
và ngồi cơ vịng (D).
Cơ vịng hậu mơn ngồi là yếu tố quyết định trong phân loại Parks
- Rò gian cơ thắt: thể hay gặp nhất (chiếm khoảng 70%), hình thành sau
một áp-xe trong khoang gian cơ thắt. Thể đơn thuần, đường rò chạy trong
khoang gian cơ thắt với một lỗ ngoài mở ra ngoài da. Thể phức tạp, đường rị
có nhánh bên, có thể chạy lên cao, tới thành của trực tràng, kết thúc bằng một
nhánh tận cùng, không có lỗ ngồi. Đường rị cũng có thể vượt ra ngoài
khoang gian cơ thắt, phát triển lên trên tiểu khung, qua cơ nâng hậu mơn.
- Rị xun cơ thắt: hình thành sau áp-xe trong hố mỡ khoang ngồi – hậu
môn, chiếm tỷ lệ khoảng 23% tổng số BN. Đường rò có thể đi kèm với một số
nhánh bên, các nhánh cũng có thể vỡ qua cơ nâng hậu mơn vào tiểu khung.
- Rò trên cơ thắt: chiếm tỷ lệ khoảng 5% tổng số các trường hợp. Từ một
áp-xe trong khoang gian cơ thắt, phát triển vòng lên trên qua cơ mu – trực
tràng vào tiểu khung, sau đó lại vịng xuống dưới, chạy ngoài cơ thắt ngoài,
trong khoang ngồi – hậu môn rồi vỡ ra da.


- Rị ngồi cơ thắt: ít gặp, chỉ chiếm khoảng 2% tổng số trường hợp.
Đường rò xuất phát từ trực tràng, phía trên cơ nâng, chạy xuống trong khoang
ngồi - hậu mơn rồi vỡ ra ngồi da.
1.3.2. Phân loại theo Saint Jame: (St. James’s University hospital SJUH
classification system)
Chia thành 5 thể, ngồi đường rị chính, hệ thống phân loại này cịn tính
đến sự có mặt của các nhánh bên và các ổ áp-xe 14 13

- Độ 1: Rò đơn giản (simple), gian cơ thắt chỉ có một lỗ ngồi, một lỗ
trong và một đường rị, khơng có nhánh bên.
- Độ 2: Rị gian cơ thắt có áp-xe hoặc nhánh bên
- Độ 3: Rò xuyên cơ thắt
- Độ 4: Rò xuyên cơ thắt, có áp-xe hoặc nhánh bên
- Độ 5: Rị trên / xuyên qua cơ nâng hậu môn
1.3.3. Phân loại theo hình thái lâm sàng 1
- Rị đơn thuần: chỉ có một lỗ trong, một lỗ ngồi và một đường rị nối
thơng lỗ trong với lỗ ngồi.
- Rị phức tạp: gấp khúc, có nhiều nhánh bên, có chỗ chít hẹp, có chỗ
phồng to tạo thành các ổ áp-xe.
- Rị móng ngựa: do viêm các tuyến hậu môn nằm ở vị trí 6h. Dây
chằnghậu mơn - cùng ngăn cản sự phát triển xuống phía dưới của đường rị, ổ
nung mủ lan theo vùng có áp lực thấp, trong khoang sau hậu môn – trực tràng,
sang hố ngồi trực tràng hai bên (hiện tượng thơng sang hai bên có khi bị bỏ
qua, khơng phát hiện được vì một bên ổ áp-xe chưa vỡ ra ngồi da).
- Rị xun qua cơ nâng hậu môn và cân chậu trên, tạo thành hai ổ áp-xe
thông nhau, một ở hố ngồi trực tràng, một ở khoang chậu trực tràng.
- Rò chữ Y: loại rò xuyên cơ thắt hoặc trên cơ thắt, kết hợp với một
đường rò kéo dài lên trên trong khoang gian cơ thắt.


1.4.

Các phương pháp giúp phát hiện và đánh giá đường rò 13 3

1.4.1. Bơm hơi, chất màu, nước qua lỗ rị ngồi để xác định lỗ rị trong
Thường bơm qua lỗ rị ngồi dung dịch xanh Methylen rồi quan sát trên
đường lược, thấy chất màu chảy qua lỗ rò trong.
1.4.2. Chụp đường rị cản quang (fistulography)

Giúp cho việc chẩn đốn đường đi, các nhánh của đường rò và xác định
được rị có thơng vào trực tràng.
Tuy nhiên hiệu quả của phương pháp khơng cao, tỷ lệ phát hiện đường
rị thấp, khó phát hiện các đường rị nhánh. Phương pháp này cũng khơng thấy
được sự tương quan của đường rị với cơ thắt.

Hình 1.6. Hình ảnh XQ rị hậu mơn 13
1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính
Có thể phát hiện các đường rị hậu mơn, cho hình ảnh rõ hơn nếu có sử
dụng thuốc cản quang. Tuy nhiên, do tỷ trọng của cơ nâng hậu mơn, cơ thắt,
đường rị tương tự nhau nên hình ảnh CLVT có độ tương phản thấp. Mặt
khác, hình ảnh cắt lớp khơng đúng với trục của ống hậu mơn, khó đánh giá
tương quan của đường rị với phức hợp cơ thắt do đó khơng cho phép phân
loại đường rị, khơng giúp được nhà ngoại khoa tiên liệu được cuộc mổ.


1.4.4. Siêu âm ngồi cơ thể khó phát hiện thường do đường dị nằm sâu

Hình 1.7. Hình ảnh đường rị trên siêu âm 2D 13
1.4.5. Siêu âm nội soi
Đánh giá được mối liên quan giữa đường rò và hệ thống cơ thắt, điều
này đặc biệt khó đối trong các trường hợp rị tái phát nhiều lần (thường có
phối hợp các đường rò tiến triển với các đường rò đã xơ hóa). Một hạn chế
nữa, đó là siêu âm nội soi khơng có khả năng cung cấp hình ảnh theo hướng
đứng ngang, do đó khó phân biệt tổn thương trên và dưới cơ nâng hậu môn.
Một hạn chế khác là trường nhìn của siêu âm cũng hạn chế khó đánh giá hết
sự lan rộng của tổn thương. Việc siêu âm qua trực tràng cũng gây nhiều bất
tiện cho bệnh nhân 13

Hình 1.8. Hình ảnh đường rị xun cơ thắt ngồi, lỗ trong nằm ở vị trí 7h

13


1.4.6. Siêu âm nội trực tràng 3D
Là một phương pháp rất hữu ích để xác định mối liên quan của đường
rị với phức hợp cơ thắt hậu mơn cũng như độ lan tỏa của tổn thương. Tuy
nhiên, loại đầu dò 3D này lại khơng phổ biến trên thị trường

Hình 1.9. Hình ảnh đường rị trên siêu âm 3D 13
1.4.7. Cộng hưởng từ
CHT có những ưu thế đặc biệt, với độ phân giải phần mềm cao, có thể
cắt được trên nhiều mặt phẳng khác nhau. Cộng hưởng từ cho hình ảnh chi
tiết về giải phẫu vùng hậu môn đánh giá liên quan giữa đường rò với hệ
thống cơ thắt, cơ nâng hậu môn và cấu trúc lân cận,phát hiện các tổn
thương phối hợp.
Đầu thu nội trực tràng có ưu thế về độ phân giải cao nhưng do không
thuận tiện và hạn chế về trường khám nên hiện nay ít được sử dụng trong
thăm khám rị hậu mơn.
Với đầu thu ngồi, các chuỗi xung cơ bản thường được sử dụng trong
chụp đường rị hậu mơn gồm 13 15
- T2WI thường (Rapid and convenient fast spin echo T2-weighted
sequence), cho hình ảnh với độ tương phản tốt giữa dịch tăng tín hiệu trong


đường rị và tổ chức xơ giảm tín hiệu quanh đường rò, đồng thời cho phép
phân biệt rõ các lớp của cơ thắt hậu mơn qua đó giúp xác định tương quan
giữa đường rò và phức hợp cơ thắt hậu mơn.
- Có thể sử dụng Short tau inversion recovery (STIR). Đường rị tăng tín
hiệu được hiện ảnh rõ trên nền trống tín hiệu của tổ chức mỡ quanh hậu mơn.

Đây là chuỗi xung nhạy trong phát hiện các đường rò.
- T1-weighted sequences, cần phối hợp với tiêm thuốc đối quang từ để
bộc lộ rõ tổn thương (phân biệt các đường rò, các ổ áp-xe nhỏ trong vùng
viêm) và đánh giá đặc điểm đường rị (tiến triển hay đã xơ hóa).
-

Chuỗi xung T1 - dixon có tiêm đối quang đặc biệt có giá trị trong

bệnh Crohn, cho phép phân biệt áp xe và tổ chức viêm ( đều tăng tín hiệu trên
T1 dixon và STIR).
1.5. Hình ảnh giải phẫu của ống hậu môn trên CHT
- Các thuật ngữ axial and coronal để chỉ các mặt phẳng ngang và đứng
ngang theo trục của ống hậu mơn. Hướng ngang cung cấp hình ảnh cơ sở,
hướng đứng ngang giúp xác định tương quan của đường rò với phức hợp cơ
thắt - cơ nâng hậu môn, hướng sagittal để chỉ các mặt phẳng đứng dọc có giá
trị đối với các đường rị ở vị trí 6h và 12h.


IA

ES

IS

InS

Hình 1.10. Hình ảnh sơ đồ giải phẫu nam giới hướng cắt axial T2W 3
ES: Cơ thắt ngoài, IS: cơ thắt trong, InS: khoảng gian cơ thắt, AC: ống
hậu môn, IA: hố ngồi hậu mơn

Hình 1.11. Hình ảnh giải phẫu nam giới hướng cắt axial T2W 3
ES: Cơ thắt ngoài, IS: cơ thắt trong, InS: khoảng gian cơ thắt, AC: ống
hậu môn, IA: hố ngồi hậu môn


U
InS

V
AC
IS
IR

ES

Hình 1.12. Hình ảnh sơ đồ giải phẫu nữ giới hướng cắt axial T2W 3
U: Niệu đạo, V: âm đạo, AC: ống hậu môn, IR: hố ngồi trực tràng,
ES:cơ thắt ngồi, Is: cơ thắt trong, Ins: khoang gian cơ thắt.

Hình 1.13. Hình giải phẫu nữ giới hướng cắt axial T2W 3
U: Niệu đạo, V: âm đạo, AC: ống hậu môn, IR: hố ngồi trực tràng,
ES:cơ thắt ngoài, Is: cơ thắt trong, Ins: khoang gian cơ thắt.


Hình 1.14. Sơ đồ giải phẫu hướng cắt đứng ngang ống hậu mơn 16

Hình 1.15. Hình ảnh Axial oblique vng góc với ống hậu mơn 3


Hình 1.16. Hình ảnh Coronal Oblique song song với ống hậu môn 3

- Các chuỗi xung thường dùng T2W, STIR, T1 Dixon trước và sau tiêm
thuốc đối quang từ, với các lớp cắt mỏng và FOV khu trú vùng ống hậu mơn
- Định vị vị trí của các lỗ trong, ngoài: Sự dụng định vị theo mặt đồng
hồ, trung tâm là hậu môn, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, vị trí 12h ở trước, 6h
ở sau 9h bên phải và 3h là bên trái của bệnh nhân.
- Đường lược: khó xác định trên ảnh CHT, ước lượng khoảng 20mm tính
từ rìa hậu mơn.
-

Cơ thắt trong: vịng giảm tín hiệu, trong cùng, sát lớp niêm mạc, tang

tín hiệu trên STIR, ngấm thuốc đối quang mạnh.
- Phía ngồi là khoang gian cơ thắt, có tín hiệu mỡ.
- Tiếp theo phía ngồi khoang gian cơ thắt là cơ thắt ngoài, liên tục phía
trên với cơ nâng hậu mơn, cả hai cơ đều giảm tín hiệu, khơng ngấm thuốc
hoặc ngấm thuốc ít.
- Cơ thắt ngồi và cơ nâng hậu mơn tạo nên giới hạn trong của hố mỡ
ngồi – trực tràng 13 3