bệnh án gb động kinh

BỆNH ÁN GIAO BAN

NGÀY 21/06/2022


I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên:

TRỊNH VĂN K.

2. Tuổi:

25

3. Giới:

Nam

4. Nghề nghiệp:

Ở nhà

5. Địa chỉ:

Lịch Đợi, Phường Đúc, TP. Huế

6. Ngày vào viện:

10g ngày 12/06/2022

7. Ngày làm bệnh án:

19h30 ngày 20/06/2022


II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện:

Động kinh co cứng tay chân
2. Quá trình bệnh lý:

Năm bệnh nhân 1 tuổi, có lên cơn sốt cao kèm co giật, được
chẩn đốn mắc Viêm màng não mủ và được điều trị tại Bệnh viện
Trung ương Huế. Sau đợt bệnh, bệnh nhân bắt đầu có những cơn


II. BỆNH SỬ

. 2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân thường bị xây xát chân tay trong cơn, sau đợt
bệnh năm 1 tuổi bệnh nhân cịn có các triệu chứng của rối loạn
tâm thần và chậm phát triển.
Sau năm 12 tuổi cơn động kinh chuyển từ ban đêm sang ban


* Ghi nhận khi vào khoa Cấp cứu:

-

Bệnh nhân co giật

Nhiệt độ: 39 độ C

Sùi bọt mép

Huyết áp: 110/70mmHg

Tim đều rõ
Phổi thơng khí rõ

Chỉ định CLS: CTM, Gmm, CT Scan sọ não

Chẩn đoán khi vào khoa cấp cứu: Động kinh cơn lớn liên tục

Xử trí:

-

Mạch: 85 lần/ phút

Thở oxy 3l/p
NaCl 0,9% x 500ml CTM
Mydazolom 5mg x 1 ống TMC
Paracetamol 1g CTM

Nhịp thở:

20 lần/ phút

Cân nặng: 45kg

Chiều cao: 158cm


* Ghi nhận khi vào khoa Nội:

-

Bệnh tỉnh,tiếp xúc chậm
Da niêm hồng
Không phù
Không xuất huyết dưới da

Mạch: 78 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 110/ 70 mmHg
Nhịp thở:

20 lần/ phút

Cân nặng: 45kg

Chỉ định CLS: CRP, Creatinin, AST, ALT, ĐGĐ, Glucose TM, ECG, siêu âm tim, MRI sọ não

Chẩn đoán khi vào khoa: Động kinh toàn thể co cứng


DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG

Ngày giờ

Diễn biến bệnh

Ngày 13/06

Nhận bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm

17h00

Da niêm hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da

Y lệnh

-

Depakine 0,5g x 1viên uống 8h
Phenolbarbital 100mg x1viên uống 8h
Seduxen 5mg x1 viên uống 20h

Không lên cơn co giật, mất ý thức

Ngày 14/06

Bệnh tỉnh

8h

Không lên cơn

-

Bụng mềm
Tim đều

Depakine 0,5g x 2viên uống 8h và 16h
Phenolbarbital 100mg x2viên uống 8h và 1 viên uống
16h

-

Keppra 500mg x1 viên uống 8h

Phổi không rale

Ngày 15/06

Bệnh nhân đi làm Điện não đồ

8h

Kết quả: điện não trong giới hạn bình thường

-

Depakine 0,5g x 2viên uống 8h và 16h
Keppra 500mg x1 viên uống 8h


DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG

Ngày giờ

Diễn biến bệnh

Ngày 16/06

Bệnh nhân tỉnh

8h00

Đi lại lung tung, gọi hỏi biết

Y lệnh

-

Depakine 0,5g x 2viên uống 8h và 16h
Keppra 500mg x1 viên uống 8h

Tim đều
Phổi không rale
Bụng mềm

10h30 ngày 16/6

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Ăn uống được

-

Depakine 0,5g x 2viên uống 8h và 16h
Keppra 500mg x1 viên uống 8h

Không lên cơn co giật, động kinh
Được chẩn đoán: động kinh cục bộ thùy trán.

Ngày 17/06-20/6

Bệnh nhân tỉnh, không lên cơn co giật
Tim đều, phổi không rale
Bụng mềm
Đại tiện thường

-

Depakine 0,5g x 2viên uống 8h và 16h
Keppra 500mg x1 viên uống 8h


III. TIỀN SỬ
1. Bản thân

-. Bị Viêm màng não mủ -> Động kinh năm 1 tuổi thường xuyên phải dùng phenyltoin, phenolbarbital, aminazine, từ ngày 06/06 mới đổi sang
dùng phenyltoin 100mg 3v/ngày

-. Bị rối loạn tâm thần di chứng của Viêm màng não mủ
-. Khơng có tiền sử dị ứng thuốc
2. Gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân:

Mạch: 85 lần/ phút

-. Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm
-. Da niêm mạc hồng, nhiều vết trầy xước
-. Tuyến giáp không lớn
-. Không phù, không xuất huyết dưới da
-. Không lên cơn co giật
-. Tim đều
-. Phổi không nghe rale

Nhiệt độ: 36 độ C
Huyết áp: 110/70mmHg
Nhịp thở:

20 lần/ phút

Cân nặng: 45kg
Chiều cao: 158cm


2. Các cơ quan
a. Tuần hồn

-. Tim đều
-. Khơng đau ngực

-. T1, T2 nghe rõ
b. Hơ hấp

-. Phổi thơng khí rõ
-. Chưa nghe rale bệnh lý

e. Thần kinh

-

Hiện tại không lên cơn mất ý thức
Không co giật
Gáy cứng (-), yếu liệt chi (-)
Khơng tê bì tay chân
Khơng hoa mắt chóng mặt đau đầu

f. Cơ xương khớp
c. Tiêu hóa

-. Bụng mềm
-. Ấn không đau
-. Đại tiện thường
d. Thận – tiết niệu – sinh dục

-. Tiểu thường
-. Không tiểu buốt tiểu rát

-

Không teo cơ cứng khớp

g. Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường


KẾT QUẢ

1. CÔNG THỨC MÁU
Ngày 13/06/2022
Tổng PTTB máu ngoại vi bằng Laser
WBC

 

 

 

 

2. SINH HĨA MÁU

9.80

K/µL

NEU%

63.3

%

NEU#

6.20

K/µL

LYM%

30.2

%

LYM #

2.96

K/µL

BASO#

0.05

K/µL

BASO%

0.5

%

MONO%

4.5

%

MONO#

0.44

K/µL

EOS%

1.5

%

EOS#

0.15

K/µL

4.9

M/µL

HGB

12.6

g/dL

HCT

39.4

%

MCV

80.3

fL

MCH

25.6

pg

MCHC

31.9

g/dL

286

K/µL

MPV

10.3

fL

PCT

0.29

RBC

PLT

V. CẬN LÂM SÀNG

ĐƠN VỊ

 

KẾT QUẢ

ĐƠN VỊ

 (14/06/2022)

 

Định lượng Glucose

5.03

mmol/L

Định lượng Ure

2.25

mmol/L

Định lượng Creatinine

103.4

µmol/L

AST (SGOT)

28.28

U/L

ALT(SGPT)

16.72

U/L

CRP

59.9
(0.0-0.8)

mg/L

Na+

139

mmol/L

K+

3.33

mmol/L

Cl-

103

mmol/L


V. CẬN LÂM SÀNG

3. Điện não(15/06/2022)
-

-

Sóng alpha 8-13 c/s, biên độ 30-62 microvolt
Sóng beta 15-25 c/s, biên độ 5-26 microvolt
Hiện tại khơng thấy sóng bệnh lý
Hiện tại khơng thấy sóng động kinh điển hình

Kết luận: điện não trong giới hạn bình thường
4. ECG (13/06/2022)
Nhịp xoang f=67 l/p, trục trung gian
5. Siêu âm (14/06/2022)
Không thấy bất thường trên siêu âm


V. CẬN LÂM SÀNG

6. CT Scan (13/06/2022)

•

Khơng thấy cấu trúc tăng giảm tỉ trọng bất thường trong và
ngồi trục

•
•
•
•

•
•

Khơng thấy hiệu ứng choán chỗ trên và dưới lều
Cấu trúc đường giữa không di lệch
Não thất bên 2 bên không cân xứng
Não thất IV đúng vị trí
Dày nhẹ niêm mạc xoang hàm trái
Các tế bào chũm hai bên sáng thường

Kết luận :Giãn nhẹ não thất bên trái


VI. Tóm tắt- biện luận – chẩn đốn
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam, 25 tuổi, đang đi dạo cơng viên thì khởi phát đột ngột cơn co cứng tay chân, trợn mắt, sùi bọt mép, co giật liên tục hơn 30p thì được đưa đến bệnh viện.
Có tiền sử viêm màng não mủ, động kinh từ năm 1 tuổi, rối loạn tâm thần, khơng có tiền sử dị ứng thuốc. Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, chúng em rút ra các hội
chứng và dấu chứng sau:

a.
-.

Dấu chứng cơn động kinh cục bộ

b.

+ Trợn mắt về bên trái , sùi bọt mép khoảng hơn 30 phút

˗
˗

˗
˗

+ Đại tiểu tiện không tự chủ

c.

Bệnh nhân lên cơn co giật

+ Tay chân co quắp, người ưỡn ra bắt đầu từ tay đến chân – mặt.
+ Mặt quay về bên trái

-

Dấu chứng thiếu máu
HGB 12.6 g/DL
MCV 80,3 fL giảm
MCH 25.6 pg giảm
MCHC 31.9 g/dl giảm
Dấu chứng có giá trị khác
K+ 3,33 mmol/l giảm
Ure 2.25 mmol/l giảm
CRP 59,9 mg/l tăng


2. Biện luận

* Về cơn động kinh:
Bệnh nhân nhập viện với động kinh cơn lớn kéo dài gần 30 phút với các triệu chứng :
-

-

đột ngột ngã xuống, xuất hiện co cứng ở tay lan xuống chân, cuối cùng lan lên đầu mặt
trợn mắt nhìn bên trái, đầu ưỡn sang trái
sùi bọt mép
đại tiểu tiện không tự chủ

gần 30 phút từ khi được phát hiện không thấy cắt cơn nên người nhà đưa vào cấp cứu và được xử trí bằng midazolam thì cắt cơn, ổn định.



Động kinh cơn lớn trên bệnh nhân đã rõ


2. Biện luận
* Về bệnh động kinh:
+ Trước khi bị viêm màng não mủ bệnh nhân không lên cơn động kinh bao giờ
+ Sau viêm màng não mủ từ năm 1 tuổi để lại di chứng bại não/ động kinh, tầm suất 1 tháng 3 cơn
+ Sử dụng thuốc chống động kinh 24 năm từ năm 1 tuổi sau khi được chẩn đốn động kinh gồm :

•
•
•

Phenobarbital 0.1g x 2 viên/ngày
Phenytoin 0.1g x 2 viên/ngày
Aminazin 25g x 2 viên/ngày
+ Gia đình khơng có ai bị động kinh

=> Như vậy bệnh động kinh trên bệnh nhân đã rõ. Nhóm em hướng tới nguyên nhân là di chứng để lại của viêm màng não mủ.


Chẩn đốn cuối cùng:
Động kinh tồn thể thể co cứng


VII. Điều trị:

1. Nguyên tắc điều trị:

-

Kết hợp điều trị bằng thuốc và điều trị không dùng thuốc
Điều trị tác dụng phụ của thuốc
Điều trị tâm thần
Chế độ ăn uống, sinh hoạt


b. Điều trị chế độ tiết thực, sinh hoạt, lao động

-

Chế độ ăn bổ sung nhiều chất béo, ít carbon hydrat và
protein tạo ra tình trạng tăng ceton để đỡ động kinh.

-

Dặn dị người nhà trơng nom bệnh nhân tránh để bệnh
nhân sử dụng các loại chất kích thích như café, thuốc lá,

2 . Điều trị cụ thể
a. Điều trị bằng thuốc

-

Thuốc kháng động kinh:
Depakine 0,5g x 2viên uống 8h và 16h
Keppra 500mg x1 viên uống 8h

-

Điều trị trạng thái động kinh:
Phenolbarbital 100mg x1viên uống 8h
Seduxen 5mg x1 viên uống 20h

bia, rượu,…

-

Xây dựng cho bệnh nhân lối sống lành mạnh, ngủ đủ và
đúng theo một khung giờ.

-

Dặn người nhà tránh để bệnh nhân thường xuyên tới gần
những nơi


VIII. TIÊN LƯỢNG

1.
-.

Tiên lượng gần: khá
2. Tiên lượng xa: dè dặt

Bệnh nhân có tiền sử bị Viêm màng não mủ phải sử dụng thuốc kháng động

-

Bệnh nhân có tiền sử bị viêm màng não mủ và thiểu năng

kinh thường xuyên từ năm 12 tuổi, kèm theo thiểu năng tâm thần.

-.

tâm thần.
Bệnh nhân sống cùng bố mẹ và em trai. Gia đình bệnh nhân có điều kiện kinh
tế tạm. Bệnh nhân thường đi lang thang, khó kiểm sốt.

-.

Việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong cơn động kinh kém

-.

Bệnh nhân có đáp ứng dùng thuốc kháng động kinh.

-

Chưa có bằng chứng xác định nguyên nhân bệnh.

-

Bệnh nhân bị thiểu năng tâm thần nên việc phối hợp điều trị
có khó khăn.


IX/DỰ PHÒNG

1.
2.
3.

Theo dõi bệnh nhân khi lên cơn động kinh tránh các vật có thể gây nguy hiểm cho tính mạng
Giảm stress
Tăng cường các hoạt động vui chơi giải trí ,hoà nhập xã hội


X.CÂU HỎI

1.Trên bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện của cơn động kinh cục bộ đơn thuần (tay –chân –mặt )
chuyển nhanh sang cơn lớn Vậy có thể loại trừ cơn động kinh cục bộ tồn bộ hố trên bệnh nhân
khơng ?
- Chẩn đốn động kinh tồn thể co cứng trên bệnh nhân đã phù hợp chưa.


XIN CÁM ƠN THẦY
VÀ
CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE!