Nghiên cứu tác dụng của vitamin d trong hỗ trợ điều trị đau cột sống thắt lưng

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

GIANG THANH NAM

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA VITAMIN D
TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2021


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

GIANG THANH NAM

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA VITAMIN D
TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Chuyên ngành Nội xương khớp

Mã số: 62722010

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐẶNG HỒNG HOA

HÀ NỘI – 2021


3

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phịng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nội tổng hợp
trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q
trình học tập và hồn thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ khoa Nội Cơ Xương Khớp
Bệnh viện Bạch Mai và khoa Nội Cơ Xương Khớp Bệnh viện E đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đặng Hồng Hoa, người
thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi trong suốt q trình thực hiện luận
văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn và sự kính trọng tới các Thầy Cô trong Hội
đồng chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và công sức chỉ bảo, giúp đỡ tơi
trong q trình hồn thiện luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các phòng chức năng cùng
tập thể cán bộ nhân viên khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa Yên Bình Thái
Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn tới bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp
đỡ, động viên, chia sẻ, ủng hộ tơi trong q trình học tập và hồn thành luận

văn này.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến bố, mẹ, vợ, con, anh
chị em và những người thân trong gia đình đã ln động viên khích lệ và ln
là chỗ dựa vững chắc cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Tác giả luận văn
Giang Thanh Nam
LỜI CAM ĐOAN


4

Tôi là Giang Thanh Nam, học viên chuyên khoa II khóa 33 chuyên
ngành Nội – Xương Khớp,Trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của

2.

PGS.TS. Đặng Hồng Hoa.
Cơng trình này khơng trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được

3.

công bố ở Việt Nam.
Các số liệu và thơng tin nghiên cứu là hồn tồn trung thực, chính
xác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu.

Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm về những cam kết này
Tác giả luận văn

Giang Thanh Nam


5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1,25(OH)D3
25(OH)D
7-DHC
BMD-CSTL
BMD-CXĐ
BMI
VAS

1,25-hydroxycholecalciferol
25-hydroxycholecalciferol
7–dehydrocholesterol
Mật độ xương – cột sống thắt lưng
Mật độ xương – cổ xương đùi
Chỉ số khối cơ thể
Visual Analog Scale

ODI

Mức độ hạn chế chức năng sinh hoạt hàng ngày theo điểm
tàn tật Oswestry.


6

MỤC LỤC


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau cột sống thắt lưng là một hội chứng bệnh cơ xương khớp hay gặp
nhất trong thực hành lâm sàng. Các nghiên cứu thống kê cho thấy khoảng 6580% những người trưởng thành trong cộng đồng có đau cột sống thắt lưng
(CSTL) cấp tính hoặc từng đợt một vài lần trong cuộc đời và có khoảng 10%
số này bị chuyển thành đau CSTL mạn tính1
Theo báo cáo của The Lancet (2010) về gánh nặng bệnh lý toàn cầu
(GBD) thì đau cột sống thắt lưng là nguyên nhân hàng đầu gây ra hạn chế
hoạt động và làm việc, là gánh nặng kinh tế đối với cá nhân, gia đình, cộng
đồng và xã hội2. Nghiên cứu của tổ chức Biên niên sử bệnh thấp khớp (Annals
of the Rheumatic Disease - ARD) năm 2010 ước tính tồn cầu có khoảng
9,4% dân số bị đau vùng thắt lưng. Trong đó tỷ lệ nam giới (10,1%) cao hơn ở
nữ giới (8,7%) (với CI: 95%) và gặp nhiều nhất ở tuổi 803.
Tình trạng thiếu vitamin D hiện đang trở nên rất phổ biến trên toàn thế
giới, kể cả ở các nước vùng nhiệt đới. Tỷ lệ thiếu vitamin D nặng hơn ở
phụ nữ, trên thế giới dao động từ 18 đến 84% 4. Ở Việt Nam thiếu vitamin D
ở phụ nữ cũng rất phổ biến, với tỷ lệ là 58,6% tại nội thành Hà Nội và
52,0% tại nông thôn Hải Dương 5, 46% ở phụ nữ trưởng thành tại Thành
phố Hồ Chí Minh 3 và 60,0% ở phụ nữ mang thai tại vùng nông thôn Hà
Nam6. Thiếu vitamin D không chỉ gây ra các rối loạn chuyển hóa calci và
phốt pho, các bệnh lý ở xương. Trong vài thập kỷ gần đây mối liên quan
của thiếu vitamin D với các bệnh lý khác nhau được phát hiện, trong đó có
liên quan đến đau cột sống thắt lưng.
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của Mahnaz Sandoughi năm 2015
giữa 1 nhóm bệnh nhân sử dụng vitamin D điều trị đau cột sống thắt lưng và

nhóm khơng sử dụng đã cho kết quả: Biên độ giảm điểm VAS của nhóm dùng


8

vitamin D và không dùng vitamin D là từ từ 5,42 ± 1,65 xuống 3,03 ± 3,14
với từ 6,42 ± 1,62 xuống 3,11 ± 3,08; tuy nhiên khơng có sự khác biệt giữa 2
nhóm7. Theo tác giả Babital Ghai và cộng sự vào năm 2017 đã nghiên cứu
trên 68 bệnh nhân bị đau cột sống thắt lưng từ 3 tháng trở lên được bổ sung
60.000 IU vitamin D3 trong 8 tuần đã cho kết quả: Điểm VAS giảm đáng kể ở
3 thời điểm tháng thứ 2, thứ 3 và thứ 6 sau điều trị; cùng với đó là sự cải thiện
về chức năng sinh hoạt ở 3 thời điểm trên; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
với p<0,001. Từ đó tác giả đưa ra kết luận, bổ sung vitamin D ở bệnh nhân
đau cột sống thắt lưng dấn đến cải thiện cường độ đau và chức năng vận động
của họ8. Một nghiên cứu khác trên các bệnh nhân từ 15 đến 55 tuổi bị đau cột
sống thắt lưng tại bệnh viện Benazir Bhutto trong 6 tháng cho thấy: Có sự
giảm điểm đau và sự cải thiện điểm số khuyết tật Oswestry tại tháng thứ 2,
tháng thứ 3 và tháng thứ 6 sau điều trị; cùng với đó có 69,7% bệnh nhân trở
về mức bình thường sau 6 tháng9
Tuy nhiên chúng tơi cũng chưa tìm thấy tài liệu, đề tài nào thực hiện về
vấn đề này tại Việt Nam. Chính vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu tác dụng của vitamin D trong hỗ trợ điều trị đau cột sống thắt lưng”
với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá tác dụng của vitamin D trong hỗ trợ điều trị đau cột sống
thắt lưng.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về đau cột sống thắt lưng

1.1.1. Sơ lược cấu trúc giải phẫu chức năng vùng thắt lưng
Đoạn thắt lưng gồm 5 đốt sống, cột sống thắt lưng hơi cong về phía
trước và di động một chiều10,11

Hình 1.1. Cột sống thắt lưng12
- Thân đốt sống là phần lớn nhất của đốt sống (hình 1.1), có hình trụ dẹt.
Chiều ngang lớn hơn chiều trước - sau. Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều
cao phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn từ phía bên giống như một cái
nêm.
- Cung đốt sống có hình móng ngựa, liên quan hai bên là mỏm khớp liên
cuống, mỏm khớp chia cung sống thành hai phần: phía trước là cuống sống,
phía sau là lá cung, gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏm
ngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt sống với
cung sống là ống tuỷ. Riêng L5 thân đốt ở phía trước cao hơn ở phía sau để
tạo độ ưỡn thắt lưng. Chân cung đốt sống có đặc điểm to, khuyết trên của
chân cung thì nơng, khuyết dưới thì sâu.
- Mỏm ngang có hai mỏm ngang chạy từ cung đốt sống ra ngồi có đặc điểm
dài và mảnh.


- Gai sống có một gai dính vào cung đốt sống. Mỏm gai có đặc điểm rộng, thơ
dày ở đỉnh.
- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư thế
trái ngược với mỏm khớp trên.
Những đặc điểm cấu trúc này giúp cho CSTL chịu được áp lực tải trọng
lớn, thường xuyên theo dọc trục cơ thể, nhưng các quá trình bệnh lý liên quan
đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây do chức năng vận động bản lề, nhất
là ở các đốt cuối (L4, L5).

Hình 1.2. Đốt sống thắt lưng và đĩa đệm12

1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đau thắt lưng
1.1.2.1.

Định nghĩa

Đau thắt lưng (low back pain) là thuật ngữ để chỉ các triệu chứng đau
khu trú trong khoảng từ ngang mức L1 đến nếp lằn mông (có thể ở một hoặc
cả hai bên). Đau có thể kèm theo biến dạng, hạn chế vận động hoặc không.
Đau vùng thắt lưng có rất nhiều nguyên nhân gây nên địi hỏi phải xác định
ngun nhân để có phương pháp điều trị thích hợp.


1.1.2.2.

Các nguyên nhân chung của đau thắt lưng

∗ Nguyên nhân do cơ học:
- Chấn thương, rách dây chằng, căng cơ, rách đĩa đệm,
- Căng, co cơ cấp tính hoặc mãn tính.
- Hội chứng lưng mền.
- Các bệnh về thối hố cột sống.
- Thoát vị đĩa liên đốt sống hoặc rách.
- Viêm màng nhện.
- Hẹp ống sống hoặc hẹp lễ bên.
∗ Viêm khớp:
- Viêm cột sống dính khớp, viêm cột sống do các bệnh vẩy nến, hội chứng Reiter.
- Thoái hoá mặt khớp hoặc các khớp liên đốt sống.
- Viêm đĩa đệm vô khuẩn.
- Bệnh Gout.
- Viêm khớp dạng thấp.

∗ Các bệnh xương có ảnh hưởng đến cột sống:
- Lỗng xương có gẫy xẹp đốt sống.
- Nhuyễn xương.
- Bệnh paget.
- Bệnh ác tính di căn đến cột sống.
- Bệnh đa u tuỷ.
* Một số tình trạng đau thắt lưng cho các nguyên nhân thường gặp đặc
biệt.
- Đau thắt lưng do viêm bao gân, cân cơ, viêm xơ lan toả:
Đau thắt lưng thường xuất hiện ở vùng trên xương chậu và cơ cạnh
sống, cơ mông. Đau các điểm bám gân cơ vào xương như các điểm gai chậu
sau trên, trên mào chậu. Các thuốc chống viêm khơng steroid và aspirin ít có


tác dụng giảm đau với liều thông thường. Thuốc dãn cơ có thể có tác dụng
giảm đau chung tại vùng cơ tổn thương nhưng ít tác dụng giảm đau tại các
điểm bám của gân cơ. Khi thay đổi thời tiết có thể làm tăng triệu chứng đau.
Bệnh nhân thường than phiền “có ngày đau, có ngày khơng đau”. Tiền sử
chấn thương thường được gặp ở những bệnh nhân đau các điểm bám gân. Các
xét nghiệm trong giới hạn bình thường. Sự đáp ứng tức thời và mạnh với biện
pháp trên gây tê tại chỗ và tiêm corticoid tại chỗ có tác dụng giảm đau mạnh.
- Đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm:
Đau thắt lưng thường xuất hiện đột ngột dữ dội ở cột sống thắt lưng
thường có liên quan với chấn thương. Đau dữ dội và mất khả năng vận động,
lan xuống mặt sau đùi và cẳng chân theo vùng phân bố cảm giác của các rễ
thần kinh. Bệnh nhân thường nghiêng về phía bên khơng bị tổn thương, hạn
chế cử động như đi bộ, ngồi xổm, cúi, nghiêng, đau tăng khi thay đổi tư thế,
khi ho, hắt hơi hoặc rặn khi đại tiện. Khi bệnh nhân ngồi làm tăng cảm giác
đau thắt lưng và lan xuống theo rễ thần kinh. Các dấu hiệu thần kinh đặc biệt
có liên quan đến vị trí tương ứng với mức đĩa đệm bị thoát vị.

- Đau thắt lưng do viêm cột sống dính khớp:
Thường đau vùng cột sống thắt lưng tăng về đêm và sáng sớm, có dấu
hiệu cứng khớp buổi sáng, đau thắt lưng kèm theo sưng, đau các khớp chi
dưới, giai đoạn muộn có hạn chế cử động cột sống thắt lưng, teo khối cơ
chung thắt lưng, cột sống thắt lưng thẳng, mất đường cong sinh lý, tạo hình
ảnh cột sống thắt lưng hình "cánh phản", dấu hiệu Schober (+), X quang viêm
khớp vùng chậu, hình ảnh cầu xương giữa các thân đốt sống, hoặc cột sống
hình "đốt tre", dấu hiệu "đường ray" khi chụp cột sống. Đau thắt lưng do bệnh
xương thường triệu chứng đau lan toả và mơ hồ. Bệnh nhuyễn xương gây đau
thắt lưng khó xác định vị trí chính xác, tăng phosphatase kiềm và giảm nồng


độ phosphat huyết thanh, hình ảnh giả gẫy xương trên phim X quang có thể
giúp chẩn đốn bệnh. Ngược lại trong bệnh lỗng xương thường khơng có đau
trừ khi có gẫy xẹp thân đốt sống hoặc vẹo cột sống do quá tải cơ học vùng cột
sống thắt lưng. Bệnh Paget thường đau thắt lưng và cùng chậu do tổn thương
xương, gẫy xương bệnh lý, hoặc thoái hoá khớp sớm do xương khơng được
tái tạo. Hình ảnh X quang của bệnh Paget là tăng cản quang vỏ xương và các
bè xương, phì đại xương, kèm theo tăng nồng độ phosphatase kiềm.
- Đau thắt lưng do các nguyên nhân khác
Khối u ác tính di căn xương. Ung thư tuyến tiền liệt thường di căn vào cột
sống thắt lưng và xương chậu, kèm theo có tăng phosphatase axit, tăng nồng
độ PSA (Prostate-specific antigen). Các bệnh ác tính khác di căn cột sống
như: Ung thư vú, ung thư thận, ung thư phế quản-phổi, ung thư tuyến giáp,
ung thư buồng trứng di căn cột sống gây ra triệu chứng đau thắt lưng, đau rễ
thần kinh và các rối loạn thần kinh khác. Đau khi gõ gai sống là dấu hiệu chỉ
điểm tương ứng với vùng thân đốt sống bị tổn thương. Bệnh đa u tủy có thể
biểu hiện bằng đau lưng. Hình ảnh X quang có thể là các ổ tiêu xương hình
bóng bay, hoặc mất chất vôi lan toả ở xương chậu hoặc xương sọ. Đau thắt
lưng do viêm xương-tủy xương của thân đốt sống biểu hiện bằng triệu chứng

đau thắt lưng, sốt và rét run. Khám thực thể thấy có đau co cứng các cơ cạnh
sống, đau khi gõ và hạn chế cử động cột sống. X quang thường không phát
hiện được, nhất là giai đoạn sớm của bệnh. Chụp nhấp nháy bằng technetium
cũng như gallium thường cho kết quả dương tính.
1.1.2.3.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh

- Cơ chế gây ĐTL chủ yếu là do sự kích thích các nhánh thần kinh cảm giác có
nhiều ở mặt sau thân đốt sống và đĩa đệm (mặt trước của tủy và đuôi ngựa),


trên dây chằng dọc sau của đốt sống (viêm, u, chấn thương) và của đĩa đệm
(viêm, thoát vị...) khi chèn ép vào vùng này đều gây đau.
- Từ trong ống tủy các rễ thần kinh đi ra ngoài qua các lỗ liên hợp của đốt sống. Khi
có các tổn thương chèn ép hay kích thích vào các rễ này trên đường đi cũng
gây cảm giác đau và rối loạn vận động (các rễ thần kinh hỗn hợp).
- Có mối liên quan giữa các nhánh thần kinh cảm giác của nội tạng và các
nhánh của vùng quanh cột sống thắt lưng, điều này giải thích một số bệnh nội
tạng có đau lan ra vùng thắt lưng13
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của đau cột sống thắt lưng
+

Đau cột sống thắt lưng do nguyên nhân cơ học14
ĐCSTL do căng giãn dây chằng quá mức: đau xuất hiện đột ngột sau bê vật
nặng, sau hoạt động sai tư thế (lao động chân tay kéo dài, đi guốc cao gót),
rung xóc do đi xe đường dài, sau nhiễm lạnh hoặc sau một cử động đột ngột.
Đau thường kèm theo co cứng khối cơ cạnh cột sống, tư thế cột sống bị lệch
vẹo mất đường cong sinh lý, khi thầy thuốc ấn ngón tay dọc các mỏm gai sau

+

hoặc vào khe liên đốt ở hai bên cột sống có thể xác định được điểm đau.
Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: thường có biểu hiện của đau thần kinh
tọa. Người bệnh đau lan từ cột sống thắt lưng lan xuống mơng, phía sau ngồi
đùi, mặt trước bên cẳng chân, mắt cá ngoài, qua mu chân tới ngón I nếu bị
chèn ép ở L5. Nếu tổn thương ở S1, đau lan xuống mặt sau đùi, cẳng chân,
gân Achille, mắt cá ngoài qua bờ ngoài gan chân tới ngón V. Đơi khi có rối
loạn cảm giác nơng: cảm giác tê bì, kiến bị, kim châm, dấu hiệu giật dây
chng dương tính, dấu hiệu Lasegue dương tính. Trường hợp có chèn ép
nặng người bệnh có thể có rối loạn cơ tròn. Phản xạ gân xương chi dưới

-

thường giảm hoặc mất, có thể có teo cơ đùi và cẳng chân nếu đau kéo dài.
Đau cột sống thắt lưng không do cơ học (do một bệnh toàn thân)15,16


Trong trường hợp đau cột sống thắt lưng là triệu chứng của một bệnh
tồn thân, người bệnh thường có các triệu chứng khác kèm theo như: có sốt,
dấu hiệu nhiễm trùng thường gặp do nguyên nhân nhiễm khuẩn; gầy, sút cân
nhanh, đau ngày càng tăng, không đáp ứng với các thuốc chống viêm giảm
đau thông thường là các triệu chứng gợi ý nguyên nhân là ung thư; trường
hợp đau thắt lưng dữ dội ngày càng tăng kèm theo dấu hiệu sốc (shock), da
xanh thiếu máu nên nghi ngờ phình tách động mạch chủ bụng. Khi có dấu
hiệu hiệu chỉ điểm của một bệnh toàn thân liên quan đến đau vùng thắt lưng,
thầy thuốc cần hướng dẫn người bệnh đến các cơ sở chuyên khoa thực hiện
các xét nghiệm, thăm dò chuyên sâu để tìm nguyên nhân.
Một số các trường hợp có nguyên nhân do tâm lý: dấu hiệu đau thắt lưng
xuất hiện sau các stress do áp lực của tâm lý hoặc lao động thể lực quá sức,

sau đó chuyển thành đau thắt lưng mạn tính dai dẳng. Tuy nhiên trước khi
chẩn đoán loại này cần loại trừ các bệnh thực thể gây đau cột sống thắt lưng
trước khi chẩn đốn đau do ngun nhân tâm lý.
1.1.4. Những thăm dị cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân:
1.1.4.1. Xét nghiệm máu17,18
-

Cơ bản: Tế bào máu ngoại vi, máu lắng, protein phản ứng (CRP), nước tiểu
toàn phần, ure, creatinine, men gan. Tuy khơng đặc hiệu nhưng có giá trị chẩn
đốn phân biệt ban đầu giữa viêm, ung thư và một số nguyên nhân khác. Ví
dụ: khi có thiếu máu, kèm máu lắng tăng cao, nước tiểu có protein thì thường

-

nghĩ đến bệnh đa u tuỷ xương (Multiple Myeloma).
Dịch não tuỷ: protein thường tăng nhẹ nếu có ép rễ. Nếu có viêm hoặc chèn

-

ép tủy dịch não tuỷ sẽ có biến đổi protein và tế bào theo công thức đặc hiệu.
Các xét nghiệm sinh hóa: can xi, phospho, phosphatase kiềm có thể thay đổi
nếu do các bệnh chuyển hóa xương như lỗng xương hoặc ung thư xương..


1.1.4.2. X quang cột sống thắt lưng:
-

Chụp thường quy: quan trọng để đánh giá hình thái cột sống, đốt sống, cho
phép định hướng chẩn đoán như: viêm đốt sống đĩa đệm (do nhiễm khuẩn,
lao),tổn thương đốt sống do ung thư di căn. X quang thường quy cũng có thể

-

xác định được hình ảnh đốt sống bị lún xẹp do lỗng xương.
Chụp đĩa đệm có thuốc cản quang để phát hiện tổn thương đĩa đệm
Chụp bao rễ thần kinh: khi thấy có dấu hiệu chèn ép tuỷ, rễ thần kinh.
Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) cột sống khi có nghi ngờ tổn thương cấu trúc

-

xương, ống sống ….
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có thể đánh giá được cấu trúc mô mềm
như đĩa đệm hoặc cơ, dây chằng cạnh cột sống và xương, phát hiện khối u.
Cho phép chẩn đốn sớm và nhậy, có thể phát hiện được 30% những tổn
thương khơng có triệu trứng lâm sàng.
1.1.4.3. Các phương pháp thăm dò khác:

-

Điện cơ đồ: Để phát hiện tổn thương nguồn gốc thần kinh, xác định được vị

-

trí dây thần kinh bị tổn thương.
Chụp xạ hình xương (Scintigraphy): Nhằm phát hiện ung thư di căn hoặc

viêm đĩa đệm- đốt sống, cốt tuỷ viêm.
 Đặc điểm cận lâm sàng của đau thắt lưng do nguyên nhân cơ học17,18.
- Các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu viêm, bilan phospho- calci thường ở trong
-

giới hạn bình thường.
X quang thường qui đa số bình thường hoăc có thể gặp một trong các hình
ảnh sau:
+
Hình ảnh thối hóa cột sống: hẹp các khe liên đốt, đặc xương ở mâm
đốt sống, các gai xương ở thân đốt sống. Đối khi có trượt thân đốt sống.
+
Hình ảnh lỗng xương: đốt sống tăng thấu quang hoặc có lún xẹp.
+
Có thể có các hình ảnh tổn thương thân đốt sống trong một số trường
hợp đau thắt lưng do thuộc nhóm đau cột sống thắt lưng “triệu chứng (ổ

-

khuyết xương, vỡ thân đốt sống…)
Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: chỉ định khi có triệu chứng đau thần
kinh tọa.


 Đau cột sống thắt lưng là triệu chứng của một bệnh tồn thân

Khi có các triệu chứng nghi ngờ đau cột sống thắt lưng là triệu chứng
của một bệnh toàn thân, tùy theo nguyên nhân được định hướng mà chỉ định
thêm các xét nghiệm khác (bilan lao, bilan đa u tủy xương (bệnh Kahler),
bilan ung thư nhằm xác định nguyên nhân.
1.1.5. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và chẩn
đốn hình ảnh. “Đau cột sống thắt lưng”: khơng phải là chẩn đốn, mà chính

là phải chẩn đoán nguyên nhân đau cột sống thắt lưng. Tuy nhiên, điều này
khơng phải ln dễ dàng.
Bằng chứng để chẩn đốn xác định “đau cột sống thắt lưng do nguyên
nhân cơ học” như sau:
-

Đau tại vùng cột sống thắt lưng, kiểu cơ học (nghỉ ngơi có đỡ)
Gần đây tình trạng tồn thân khơng bị thay đổi, khơng sốt, khơng có các rối
loạn chức năng thuộc bất cứ cơ quan nào (dạ dày, ruột, sản phụ, phế quản phổi...) mới xuất hiện; khơng có các biểu hiện đau các vùng cột sống khác:

-

lưng, cổ, sườn, khớp khác.
Các xét nghiệm dấu hiệu viêm và bilan phospho-calci âm tính.
X quang cột sống thắt lưng bình thường hoặc có các triệu chứng của thối
hóa.
Trường hợp có một hoặc càng nhiều các triệu chứng nêu trên bất thường,
càng nghi ngờ đau cột sống thắt lưng “triệu chứng” và cần phải tìm nguyên
nhân. Tùy theo gợi ý nguyên nhân nàomà chỉ định các xét nghiệm tương ứng.
1.1.6. Điều trị (theo Phác đồ điều trị của Bộ y tế)1

* Nguyên tắc
- Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ...) kết hợp
với các thuốc chống thối hóa tác dụng chậm.
- Nên phối hợp các biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi


chức năng. Trường hợp có chèn ép rễ có thể chỉ định ngoại khoa.
* Vật lý trị liệu
- Nhiệt trị liệu: Bó parafin, dùng khay nhiệt điện, đèn hồng ngoại, túi

chườm nước nóng, ngâm nước ấm
- Điện trị liệu: Điều trị bằng sóng ngắn, điện xung, điện phân
- Siêu âm điều trị.
* Điều trị nội khoa
- Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO:
+ Bậc 1 - paracetamol 500 mg/ngày uống 4 đến 6 lần, không quá
4g/ngày. Thuốc có thể gây hại cho gan.
+ Bậc 2 - Paracetamol kết hợp với codein hoặc kết hợp với tramadol:
Ultracet liều 2-4 viên/24giờ, tuy nhiên uống thuốc này thường gây chóng mặt,
buồn nôn. Efferalgan-codein liều 2-4 viên/24giờ.
+ Bậc 3 - Opiat và dẫn xuất của opiat.
- Thuốc chống viêm không steroid:
Chọn một trong các thuốc sau, lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong
nhóm vì khơng tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng khơng mong
muốn.
+ Diclofenac viên 25mg, 50 mg, 75mg: Liều 50 - 150mg/ ngày, dùng sau
khi ăn no. Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75 mg/ngày trong 2-3 ngày đầu
khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống.
+ Meloxicam viên 7,5 mg: 2 viên/ngày sau khi ăn no hoặc dạng ống tiêm
bắp 15 mg/ngày x 2- 3 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang
đường uống.
+ Piroxicam viên hay ống 20 mg, uống 1 viên /ngày uống sau khi ăn no,
hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó
chuyển sang đường uống.


+ Celecoxib viên 200 mg liều 1 đến 2 viên/ngày sau khi ăn no. Khơng
nên dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch và thận trọng ở người cao tuổi.
+ Etoricoxib (viên 60mg, 90mg, 120mg), ngày uống 1 viên, thận trọng
dùng ở người có bệnh lý tim mạch.

+ Thuốc chống viêm bơi ngồi da: Diclofenac gel, profenid gel, xoa 2- 3
lần/ngày ở vị trí đau.
- Thuốc giãn cơ: Eperison (viên 50mg): 3 viên/ngày, hoặc tolperisone (viên
50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày.
- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm:
+ Piascledine 300mg (cao tồn phần khơng xà phịng hóa quả bơ và đậu
nành): 1 viên/ngày
+ Glucosamine sulfate và chondroitin sulphat, uống trước ăn 15 phút,
dùng kéo dài trong nhiều năm.
+ Thuốc ức chế IL1: Diacerhein 50mg (viên 50mg) 1-2 viên /ngày, dùng
kéo dài trong nhiều năm.
- Tiêm corticoid tại chỗ: Tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortison acetat,
hoặc methyl prednisolon acetate trong trường hợp đau thần kinh tọa, tiêm
cạnh cột sống, tiêm khớp liên mấu (dưới màn tăng sáng hoặc dưới hướng
dẫn của chụp cắt lớp vi tính).
* Điều trị ngoại khoa
Chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp đau thắt lưng do thoát vị đĩa
đệm hoặc kèm trượt đốt sống đã được điều trị nội khoa tích cực trong ba
tháng nhưng khơng đạt hiệu quả, đặc biệt đối với trường hợp đau nhiều, có
dấu hiệu ép rễ nặng (teo cơ nhanh, rối loạn cơ tròn, rối loạn cảm giác).
1.2. Tổng quan về vitamin D
1.2.1. Nguồn gốc vitamin D


Vitamin D được coi là một tiền hormone tan trong dầu, khơng có hoạt
tính hormone. Hai dạng phổ biến quan trọng nhất là vitamin D 2 và D3. Các
vitamin này được tạo thành từ các provitamin (tiền vitamin) tương ứng.
Vitamin D2 từ ergocalciferol, vitamin D3 từ cholescalciferol. Sự chuyển hóa
của provitamin thành vitamin xảy ra dưới tác dụng của tia tử ngoại làm đứt
liên kết giữa C9 và C10 của vịng 8. Vitamin D dễ bị phân hủy khi có mặt các

chất oxy hóa và các acid vơ cơ19.
Một số dạng của vitamin được phát hiện:
-

Vitamin D1: Phân tử của hợp chất ergocalciferol tỷ lệ 1:1. Là tiền vitamin D 2,
khơng bị chiếu xạ, có trong lúa mạch, men bia, nấm ăn, khơng có hoạt tính

-

vitamin, dưới tác dụng của tia cực tím sẽ chuyển thành vitamin D2.
Vitamin D2: Được tổng hợp từ sản xuất từ esgosterol dưới tác dụng của tia cực
tím hình thành khi hấp thụ ánh nắng mặt trời. Ergocalciferol không tự sản
xuất trong cơ thể người mà được bổ sung vào cơ thể qua thức ăn hằng ngày.

-

Trong tự nhiên có trong gan cá.
Vitamin D3: là 7–dehydrocholesterol (7-DHC) được tạo thành từ trong da khi
7-DHC phản ứng với tia tử ngoại ở bước sóng 290-315 nm. Vitamin D 3 có
dạng bột, tinh thể màu vàng, bị phân hủy chậm khi để ngồi khơng khí, khơng

-

hịa tan trong nước, hịa tan trong mỡ. Ở tự nhiên có trong dầu gan cá.
Vitamin D4: 22–dihydroergocalciferol.
Vitamin D5: Sitocalciferol (sản xuất từ 7-DHC).
Trong đó 2 dạng chủ yếu của vitamin D là vitamin D 2 và D3. Cả vitamin
D2 và D3 đều được hấp thu ở ruột và glycosyl hóa ở gan để tạo thành 25(OH)
vitamin D huyết thanh, một phần nhỏ dị hóa lần 2 tại thận tạo 1,25(OH)
vitamin D là dạng có hoạt tính hormone. 25(OH) vitamin D huyết thanh là

chất chuyển hóa lưu hành chính của vitamin D, có thời gian bán hủy ở người
là 10-21 ngày. Nồng độ 25(OH) vitamin D huyết thanh tăng tương ứng mức
tổng hợp tại da khi tiếp xúc ánh nắng và khẩu phần ăn. Do đó nồng độ


25(OH) vitamin D huyết thanh cho phép chẩn đốn tình trạng thiếu vitamin
D19,20.
1.2.2. Bản chất hóa học và chuyển hóa của vitamin D21,22,23
1.2.2.1. Bản

chất hóa học và nguồn cung cấp vitamin D

Vitamin D gồm 2 loại là Cholecalciferol (Vitamin D3) - dẫn suất 27
nguyên tử carbon của cholesterol và Ergocalciferol (Vitamin D2) - dẫn suất 28
nguyên tử carbon của sterol ergosterol thực vật.
Nguồn cung cấp vitamin D chủ yếu cho cơ thể là tổng hợp vitamin D3
ở da, chiếm 90 – 95% tổng thu nhập vitamin D của cơ thể. Quá trình tổng hợp
vitamin D3 xảy ra dưới tác động của tia cực tím trong ánh nắng mặt trời với
bước sóng 290 – 315 nm. Nguồn cung cấp thứ yếu vitamin D là từ thức ăn,
chiếm 5 – 10% tổng thu nhập vitamin D của cơ thể, phần lớn là vitamin D2.
1.2.2.2. Chuyển

hóa vitamin D

Khi đi vào trong máu vitamin D được hydroxyl hóa bởi 25-hydroxylase
ở gan để chuyển thành 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D), sau đó 25(OH)D
được hydroxyl hóa bởi 1-hydroxylase ở thận để chuyển thành 1,25dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2D). 1,25(OH)2D được sản xuất từ thận rồi đưa
vào máu để đi đến các cơ quan trong cơ thể và tạo ra hiệu ứng sinh học. Do
đó, vitamin D được cho là một hormon của cơ thể. Ngoài ra, nhiều tế bào
khác trong cơ thể như: các neuron thần kinh, tế bào bạch cầu, các tế bào tuyến

vú, tiền liệt tuyến, đại tràng … cũng có 1-hydroxylase để chuyển 25(OH)D tại
chỗ thành 1,25(OH)2D có tác dụng sinh học, đây là cơ chế tự nội tiết
(Autocrine).
1.2.3. Cơ chế hoạt động và vai trò sinh lý của vitamin D
1.2.3.1. Cơ

chế hoạt động của vitamin D

Dạng hoạt động của vitamin D – 1,25(OH)2D – là hormon tác động
thơng qua gắn lên hoạt hóa thụ thể vitamin D (vitamin D receptor - VDR) ở


nhân tế bào. Khi được hoạt hóa, VDR gắn với một thụ thể có cấu trúc tương
tự là thụ thể retinoid-X (retinoid-X-receptor- RXR), tạo thành phức hợp 2
chuỗi không đồng nhất (heterodimer) và thu nạp thêm các yếu tố đồng hoạt
hóa khác. Các chất đồng hoạt hóa liên kết phức hợp thụ thể này với bộ máy
sao mã và như thế điều hịa q trình sao chép các gene đích, dẫn đến các
hiệu ứng sinh học của vitamin D.
Vitamin D cịn có cơ chế tác động khơng thơng qua bộ gen, mà thông
qua thụ thể trên màng tế bào của 1,25(OH) 2D, bao gồm: mở kênh calci hoặc
chlorid, hoạt hóa các con đường tín hiệu thứ cấp như quay vịng
phosphoinositide, hoạt hóa protein kinase C, kinase được điều hịa bởi tín hiệu
ngoại bào, protein kinase được hoạt hóa bởi yếu tố kích thích phân bào
(MAPK), kháng lại con đường tín hiệu JNK.
1.2.3.2. Vai

trò sinh lý của vitamin D

* Vai trò của vitamin D trong chuyển hóa calci, phốt-pho và xương
Vitamin D tham gia duy trì ổn định nồng độ ion calci (Ca 2+) và phosphat

(PO43-) trong máu. Khi nồng độ Ca2+, PO43- trong máu giảm, sản xuất
1,25(OH)2D ở thận tăng lên thông qua các cơ chế khác nhau. Giảm nồng độ
PO43- trong máu hoạt hóa 1α-hydroxylase ở thận và giảm nồng độ Ca 2+ máu
kích thích bài tiết hormon cận giáp trạng (PTH) - hormon gây hoạt hóa 1αhydroxylase ở thận. Sự hoạt hóa 1α-hydroxylase dẫn đến tăng sản xuất
1,25(OH)2D, hormon này làm tăng hấp thụ Ca 2+ và PO43- từ ruột vào máu, tăng
tái hấp thụ Ca2+ ở thận. Dưới tác động của PTH và 1,25(OH)2D tế bào tạo
xương (osteoblast) được hoạt hóa và gây chuyển tế bào tiền hủy xương
(preosteoclast) thành tế bào hủy xương trưởng thành (osteoclast). Tế bào hủy
xương trưởng thành gây tiêu xương và giải phóng Ca 2+ và PO43- vào máu. Kết
quả của các quá trình trên dẫn đến tăng nồng độ hai ion này trong máu.
Ngược lại, khi nồng độ hai ion này trong máu tăng, sản xuất 1,25(OH) 2D ở


thận giảm và các quá trình làm tăng hai ion này trong máu bị giảm đi.
* Các vai trò khác của vitamin D
Vitamin D tham gia vào sự điều hòa các q trình tăng trưởng, tăng sinh
và biệt hóa tế bào, đặc biệt là ở tuyến vú, tiền liệt tuyến và đại tràng, do vậy
vitamin D có vai trị ngăn ngừa bệnh ung thư ở các cơ quan này. Vitamin D
cũng tham gia vào sự điều biến miễn dịch thông qua tác động lên bạch cầu
đơn nhân và đại thực bào, nhờ đó nó có tác dụng ngăn chặn bệnh tự miễn và
giúp kiểm sốt vi khuẩn. Vitamin D cịn đóng vai trị trong sự phát triển hệ
thần kinh, điều hòa huyết áp, bảo vệ hệ tim mạch, đảm bảo chức năng bình
thường của cơ, tăng nhạy cảm insulin hay giảm kháng insulin.
1.2.4. Khuyến cáo về bổ sung vitamin D, điều trị và dự phòng thiếu vitamin

D
Căn cứ vào các nghiên bổ sung vitamin D, đa số các tác giả đều thống
nhất rằng bổ sung vitamin D theo mức khuyến cáo trên đây của Viện Y học
Mỹ không đạt được mức bình thường của 25(OH)D huyết tương 24,25. Năm
2011 Hội Nội tiết Mỹ (Endocrine Society) 26 đã đưa ra khuyến cáo về nhu cầu

vitamin D, cao hơn khá nhiều so với khuyến cáo của Viện Y học Mỹ, cụ thể
đối với phụ nữ mang thai và cho con bú ở độ tuổi 19 - 50 nhu cầu tối thiểu là 600
IU/ngày và có thể cần 1500 - 2000 UI/ngày để duy trì mức 25(OH)D huyết tương
> 75 nmol/L, nhu cầu hàng ngày cho thai phụ có nguy cơ cao bị thiếu vitamin D ở
độ tuổi 14 - 18 là 600 - 1000 IU/ngày và ở độ tuổi 19 - 50 là 1500 - 2000 IU/ngày.
Viện Y tế Mỹ 201027
Độ tuổi

Hội Nội tiết Mỹ 201126

Khuyến cáo thu nhận Giới hạn dungNhu cầu hàng Giới hạn
hàng ngày (RDA)

nạp trên (UL)

ngày (DR)

dung nạp

0-6 tháng

400

1000

400 - 1000

trên (UL)
2000

7-12 tháng

400

1500

400 - 1000

2000


1-3 tuổi

400

2500

600 - 1000

4000

4-8 tuổi

400

3000

600 - 1000

4000

9-18 tuổi

600

4000

600 - 1000

4000

19-70 tuổi

600

4000

1500 - 2000

10000

> 70 tuổi

800

4000

1500 - 2000

10000

14-18 tuổi

600

4000

600 - 1000

4000

hoặc cho con bú 19-50 tuổi

600

4000

1500 - 2000

10000

Phụ nữ có thai

* Liều an toàn:
Năm 2010 Viện Y học Mỹ khuyến cáo mức giới hạn dung nạp trên
(Tolerable upper intake level) cho người lớn, kể cả phụ nữ mang thai, cho con
bú là 4.000 UI/ngày (bảng 1.3) mà không cần theo dõi27. Tuy nhiên, nhiều
nghiên cứu chứng minh rằng liều vitamin D cao hơn rất nhiều so với mức này
là an toàn. Liều 5.000 UI vitamin D3/ngày trong 5 tháng được chứng minh là
an toàn trong một nghiên cứu, khi chỉ làm tăng nồng độ 25(OH)D huyết

tương thêm 36,8 nmol/l, từ 27,7 nmol/L lên 64,5 nmol/L. Thậm chí liều
10.000 UI/ngày trong 5 tháng không làm tăng nồng độ 25(OH)D lên quá 90
nmol/l (từ 26,2 lên 90,0 nmol/l)25. Vì vậy năm 2011 Hội Nội tiết Mỹ khuyến
cáo mức giới hạn dung nạp trên cho người lớn, kể cả phụ nữ mang thai, cho
con bú là 10.000 UI/ngày26.
1.2.5. Định lượng vitamin D và phân loại mức độ thiếu vitamin D
1.2.5.1.

Các phương pháp định lượng vitamin D

25(OH) vitamin D huyết thanh được dùng để đánh giá tình trạng vitamin
D trong huyết tương, phản ánh sản xuất vitamin D trong da, bổ sung khác từ
chế độ dinh dưỡng. 25(OH) vitamin D huyết thanh là chất chuyển hóa lưu
hành chính của vitamin D có thời gian bán hủy là 2-3 tuần. Vitamin D 2 ít có
hoạt tính hơn, không phản ánh vitamin D lưu trữ trong các mô cơ thể.
1,25(OH) vitamin D không được sử dụng để xác định tình trạng vitamin D vì


có thời gian bán hủy ngắn 4-6 giờ và quy định chặt chẽ bởi hormone tuyến
cận giáp, canxi và phosphat sao cho nó khơng bị giảm cho đến khi tình trạng
thiếu vitamin D được cải thiện28.
Hiện nay, trên thế giới có một số phương pháp được sử dụng để xác định
25(OH) vitamin D huyết thanh29.
- Phương pháp hoá học:
Nguyên tắc: Vitamin D tạo màu vàng với thuốc thử antimony clorid.
Đem đo quang học ở bước sóng 500-550 nm tiến hành song song với mẫu
chuẩn. Nhận xét: Quy trình thực hiện bao gồm các giai đoạn xà phịng hóa
trong điều kiện tránh oxy hóa, chiết tách và tinh chế qua cột sắc ký, sử dụng
các chất tẩy màu và đất silic sau đó tạo màu và đo quang.
- Phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao:

Nguyên tắc: Dựa trên sự phân bố khác nhau của vitamin D giữa pha động
và pha tĩnh so với các thành phần hoạt chất khác. Nhận xét: Phương pháp hiện
đại áp dụng với các chế phẩm đơn hoặc đa thành phần trong đó vitamin D có
hàm lượng cao (> 500UI/l), cịn với chế phẩm có hàm lượng vitamin D thấp
phải xử lý và làm sạch mẫu. Nhược điểm là tốn kém.
- Phương pháp điện hoá phát quang:
Ngun tắc: Điện hóa phát quang là q trình phát quang hóa học, các
chất phản ứng mạnh được tạo thành từ tiền chất bền, xảy ra trên bề mặt của
một điện cực. Cơ chế điện hóa phát quang có thể diễn ra nhờ nhiều phân tử
khác nhau. Kỹ thuật hiện đại sử dụng chất đánh dấu là ruthenium và
tripopylamine (TPA). Nguyên tắc hoạt động: Các kháng nguyên trong huyết
tương cần định lượng phản ứng với các kháng thể đặc hiệu, tạo thành phức
hợp miễn dịch kháng nguyên - kháng thể làm mơi trường phản ứng có độ đục.
Khi kháng ngun - kháng thể có gắn chất đánh dấu được gắn lên bề mặt điện
cực thì quá trình khởi động điện bắt đầu. Dưới tác dụng của dòng điện một