0000 LV hong 17 10 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

PHAN THỊ CẨM HỒNG

TỈ LỆ NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO TÁI PHÁT
SAU ĐIỀU TRỊ VỚI METRONIDAZOLE PHỐI HỢP
VIÊN LACTOBACILLUS UỐNG

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: 60. 72. 13
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

TIẾN SĨ- BÁC SĨ HUỲNH THỊ THU THỦY

Thành phố Hồ Chí Minh - 2013


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
Tác giả

PHAN THỊ CẨM HỒNG


MỤC LỤC
Đặt vấn đề .......................................................................................................... 1
Mục tiêu nghiên cứu ........................................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ............................................................... 4
1.1. Sinh lý học âm đạo bình thường .................................................................. 4
1.2. Đặc điểm của vi khuẩn Lactobacillus .......................................................... 8
1.3. Nhiễm khuẩn âm đạo ..................................................................................11
1.4. Metronidazole ............................................................................................23
1.5. Một số nghiên cứu sử dụng Metronidazole phối hợp với Lactobacillus điều trị nhiễm khuẩn
âm đạo ........................................................................................................26
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............28
2.1.Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................28
2.2.Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................28
2.3.Tiêu chuẩn nhận vào ..................................................................................28
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ .....................................................................................28
2.5.Cỡ mẫu ........................................................................................................29
2.6.Phương pháp chọn mẫu ...............................................................................29
2.7.Phương pháp tiến hành ................................................................................29
2.8.Các biến số trong nghiên cứu ......................................................................35
2.9.Thu thập và xử lí số liệu ..............................................................................40
2.10.Vấn đề y đức .............................................................................................41


CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................42
3.1. Phân tích các trường hợp bị loại ra khỏi nghiên cứu ...................................42
3.2. Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................44
3.3. Tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo ..........................................................................48

3.4. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn âm đạo ........................................48
3.5. Hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn âm đạo .......................................................50
4.6. Tái phát nhiễm khuẩn âm đạo .....................................................................53
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...............................................................................61
4.1. Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu ..............................................................61
4.2. Điều trị nhiễm khuẩn âm đạo ......................................................................71
4.3. Tái phát nhiễm khuẩn âm đạo .....................................................................73
4.4. Các yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn âm đạo tái phát ...............................76
4.5. Bàn luận về thiết kế nghiên cứu ..................................................................81
KẾT LUẬN ......................................................................................................83
KIẾN NGHỊ .....................................................................................................84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Phiếu thông tin dành cho bệnh nhân.
Phụ lục 2: Giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu.
Phụ lục 3: Bảng thu thập số liệu.
Phụ lục 4: Kết quả đọc kiểm chứng xét nghiệm khí hư âm đạo.
Phụ lục 5: Một số hình ảnh trong quá trình thu thập số liệu.
Phụ lục 6: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

bệnh nhân

BVĐKTƯ

Bệnh viện đa khoa Trung ương

cs

cộng sự

G.vaginalis

Gardnerella vaginalis

H2O2

hydrogen peroxide

L.acidophilus

Lactobacillus acidophilus

L.reuteri

Lactobacillus reuteri

L.rhamnosus

Lactobacillus rhamnosus

LS

lâm sàng

NKÂĐ

nhiễm khuẩn âm đạo

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số dùng trong nghiên cứu....................................................... 38
Bảng 3.1. So sánh các đặc điểm chung giữa nhóm loại khỏi nghiên cứu với nhóm
cịn lại .................................................................................................................. 42
Bảng 3.2. Đặc điểm dịch tể mẫu nghiên cứu......................................................... 46
Bảng 3.3. Tình trạng hơn nhân và hoạt động tình dục. .......................................... 46
Bảng 3.4. Thói quen vệ sinh. ................................................................................ 46
Bảng 3.5. Phương pháp tránh thai......................................................................... 47
Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng nhiễm khuẩn âm đạo. .................................... 48
Bảng 3.7. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Amsel. ....................................................... 49
Bảng 3.8. Hiệu quả điều trị. .................................................................................. 50
Bảng 3.9. Mức độ cải thiện triệu chứng cơ năng................................................... 50
Bảng 3.10. Mức độ cải thiện theo tiêu chuẩn Amsel. ............................................ 51
Bảng 3.11. Lactobacilli sau điều trị. ..................................................................... 51
Bảng 3.12. Các loại tác dụng không mong muốn.................................................. 52
Bảng 3.13. Tỉ lệ tái phát nhiễm khuẩn âm đạo ...................................................... 54
Bảng 3.14. Liên quan giữa tuổi và nhiễm khuẩn âm đạo tái phát. ......................... 54
Bảng 3.15. Liên quan giữa nghề nghiệp và nhiễm khuẩn âm đạo tái phát. ............ 55
Bảng 3.16. Liên quan giữa trình độ học vấn và nhiễm khuẩn âm đạo tái phát. ...... 55
Bảng 3.17. Liên quan giữa thói quen vệ sinh và nhiễm khuẩn âm đạo tái phát. .... 56
Bảng 3.18. Liên quan giữa biện pháp tránh thai và nhiễm khuẩn âm đạo tái phát. 57
Bảng 3.19. Liên quan giữa có bạn tình mới và nhiễm khuẩn âm đạo tái phát. ...... 58
Bảng 3.20. Liên quan giữa tần số giao hợp và nhiễm khuẩn âm đạo tái phát. ....... 58
Bảng 3.21. Liên quan giữa Lactobacilli trong khí hư sau điều trị và nhiễm khuẩn
âm đạo tái phát. .................................................................................................... 59


Bảng 3.22. Giá trị dự đốn của mơ hình hồi quy các yếu tố và tái phát NKÂĐ .... 60

Bảng 3.23. Liên quan giữa từng yếu tố và tái phát nhiễm khuẩn âm đạo .............. 60
Bảng 4.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo theo một số nghiên cứu ............................... 65
Bảng 4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Amsel theo một số nghiên cứu .......................... 68
Bảng 4.3. Tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo tái phát theo một số nghiên cứu .................. 73

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo. ............................................................... 48
Biểu đồ 3.2. Lactobacilli trước khi điều trị. .......................................................... 49
Biểu đồ 3.3 .Tỉ lệ tác dụng không mong muốn của thuốc. .................................... 52
Biểu đồ 3.4. Kết quả theo dõi bệnh nhân không đạt hiệu quả điều trị sau 1 tuần... 53

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Tế bào biểu mơ âm đạo ........................................................................... 4
Hình 1.2. Lactobacilli với chiều dài khác nhau trong âm đạo có chủng vi khuẩn
bình thường. ........................................................................................... 11
Hình 1.3. Khí hư điển hình trong NKÂĐ. ............................................................. 21
Hình 1.4. Clue cell. .............................................................................................. 22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay, viêm âm đạo vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu
khiến người phụ nữ phải tìm đến bác sĩ phụ khoa. Theo nhiều nghiên cứu trong
và ngồi nước, trên đối tượng phụ nữ khơng mang thai, nhiễm khuẩn âm đạo
(NKÂĐ) vẫn là nhóm tác nhân chiếm tỉ lệ cao nhất gây viêm âm đạo, dao động
từ 25% đến 51% [11] [13].
Hậu quả NKÂĐ dẫn đến gia tăng nguy cơ viêm vùng chậu, đặc biệt là sau
các thủ thuật hút nạo thai, nhiễm trùng mỏm cắt sau khi cắt tử cung, bất thường
tế bào học cổ tử cung , gia tăng nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình

dục như HIV/AIDS, Herpes Simplex Virus, Chlamydia, lậu,..... [41] [49] [64]
[93] [106]. Mặt khác, trên đối tượng là thai phụ, NKÂĐ còn làm tăng nguy cơ
sẩy thai và sinh non [66]. Do đó, việc điều trị NKÂĐ là vô cùng cần thiết.
Hiện nay, mặc dù các phác đồ điều trị NKÂĐ đang được áp dụng trên thế
giới cũng như tại Việt Nam đều có hiệu quả ngắn hạn khá cao từ 75- 84% [22],
nhưng tỉ lệ tái phát sau khi điều trị lại không hề thấp, có thể lên đến 58% sau 12
tháng [24]. Sự tái phát của nhiễm khuẩn âm đạo gây nhiều phiền tối cho bản
thân người phụ nữ xét về khía cạnh tiền bạc, tâm lý, và đặc biệt là có nhiều ảnh
hưởng tiêu cực đến sức khỏe sinh sản.
Để cải thiện tình trạng trên, nhiều nghiên cứu khơng ngừng được tiến hành
nhằm tìm ra biện pháp điều trị tối ưu nhất, từ việc kéo dài thời gian dùng kháng
sinh, phối hợp nhiều kháng sinh, cho đến sử dụng các chế phẩm sinh học khơng
phải là kháng sinh- cịn được gọi là probiotic...[106]. Tình trạng NKÂĐ xuất
hiện có thể là kết quả của sự mất cân bằng của hệ vi sinh vật trong môi trường
âm đạo, biểu hiện bởi sự giảm sút số lượng vi khuẩn Lactobacillus spp., đồng
thời có sự gia tăng của các vi khuẩn yếm khí [12]. Do đó, trong điều trị NKÂĐ


2

hiện nay, một số nhà nghiên cứu đã đưa ra biện pháp bổ sung vi khuẩn
Lactobacillus spp. bên cạnh việc sử dụng kháng sinh, với mục đích tái lập lại hệ
vi sinh vật có lợi cho mơi trường âm đạo, vừa điều trị, vừa phòng tránh tái phát.
Hiện nay, Metronidazole và Clindamycine là hai kháng sinh được chọn
lựa đầu tay trong các phác đồ điều trị NKÂĐ trên thế giới cũng như tại Việt
Nam. Tuy nhiên, có nghiên cứu đã chỉ ra rằng, Clindamycine với nồng độ cao
trong âm đạo có thể ức chế sự phát triển của Lactobacillus [18]. Trong khi đó,
Metronidazole khơng có hoặc ít có tác dụng với vi khuẩn này. Do đó, việc kết
hợp Metronidazole với Lactobacillus spp. được lựa chọn trong nhiều nghiên cứu
về việc bổ sung Lactobacillus spp. trong điều trị NKÂĐ. Hiệu quả của việc kết

hợp đó đã được chứng minh qua việc tỉ lệ tái phát của NKÂĐ đã hạ thấp xuống
còn 35%, thậm chí là 4% theo các tác giả nước ngồi [65][69].
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về tỉ lệ NKÂĐ cũng như hiệu quả
điều trị bệnh này với kháng sinh đơn thuần. Năm 2011, tác giả Đặng Thị Minh
Nguyệt nghiên cứu về hiệu quả của việc sử dụng Lactobacillus qua đường âm
đạo trong việc thay đổi các triệu chứng lâm sàng của viêm âm đạo do Garnerella
vaginalis [6]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào trong nước về tỉ lệ tái phát của
NKÂĐ sau khi điều trị có sự bổ sung Lactobacillus spp. bằng đường uống cùng
với việc sử dụng kháng sinh. Do đó, chúng tơi đặt ra câu hỏi nghiên cứu như sau:
Tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo tái phát sau điều trị với Metronidazole phối hợp
viên Lactobacillus uống là bao nhiêu?


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính:
Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo tái phát sau điều trị với Metronidazole
phối hợp viên Lactobacillus uống.
Mục tiêu phụ:
1. Xác định một số yếu tố đặc trưng xã hội và hôn nhân- gia đình liên quan
đến nhiễm khuẩn âm đạo tái phát, bao gồm: tuổi, nghề nghiệp, trình độ
học vấn, thói quen vệ sinh, biện pháp tránh thai, bạn tình mới và tần số
giao hợp.
2. Xác định các tác dụng không mong muốn của thuốc sử dụng trong phác đồ
điều trị.


Chương 1
TỔNG QUAN

Y VĂN


4

1.1. SINH LÝ HỌC ÂM ĐẠO BÌNH THƢỜNG:
1.1.1. Biểu mơ âm đạo: [75] [91]
Biểu mô âm đạo dày từ 2- 5 mm, được cấu tạo bởi các tế bào lát tầng
khơng sừng hố, từ 5- 50 hàng tế bào xếp thành 4 lớp từ nông đến sâu: tế bào bề
mặt, tế bào trung gian, tế bào cận đáy và tế bào đáy [75].

(a)

(b)

(c)

(d)

Hình 1.1. Tế bào biểu mơ âm đạo đƣợc quan sát ở quang trƣờng 400.
(a) Tế bào bề mặt.
(b) Tế bào trung gian.
(c) Tế bào cận đáy.
(d) Tế bào đáy.
(Nguồn: Hans-Friedrich Nauth. Gynecologic Cytology. Georg Thieme New York 2007; page 12- 26).


5

Biểu mơ lát tầng khơng sừng hố ở âm đạo là một trong những cơ quan

đích của các hormone sinh dục như estrogen, progesterone, đồng thời chịu tác
động của các chất như androgen, corticoids, gonadotropin... Các hormone sinh
dục ảnh hưởng lên cấu trúc và độ dày của biểu mô lát ở âm đạo. Thành phần cấu
tạo và mức độ hoạt động của các hormone này phụ thuộc vào độ tuổi của người
phụ nữ, tình trạng mang thai hoặc cho con bú, liệu pháp thay thế hormone.
Ở thời kỳ trước khi dậy thì hoặc ở tuổi mãn kinh, lượng estrogen ít, do đó
biểu mơ âm đạo mỏng, được cấu tạo hầu như toàn bộ gồm các tế bào đáy. Ở tuổi
sinh sản, buồng trứng sản xuất estrogen, phết tế bào ở thời kỳ này sẽ cho thấy
một số lượng lớn các tế bào bong tróc, từ đó nhận diện được các giai đoạn của
chu kỳ kinh nguyệt thơng qua hình dạng và khả năng bắt màu của tế bào khi
nhuộm Gram. Chỉ số hoạt động của estrogen cũng có thể được xác định thông
qua số lượng các loại tế bào biểu mơ hiện diện trên mẫu phết tế bào âm đạo.
1.1.2.Tính acid của mơi trƣờng âm đạo:
Mơi trường âm đạo bình thường của phụ nữ trong tuổi sinh đẻ thường có
tính acid, với độ pH trong khoảng 3,8 - 4,5. Nguyên nhân của tính acid này là do
sự có mặt của vi khuẩn Lactobacillus thường trú trong âm đạo, có khả năng phân
giải glycogen trong các tế bào trung gian của biểu mô âm đạo thành acid lactic,
dẫn đến pH âm đạo có tính acid.
Độ pH âm đạo khơng hằng định mà chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: tuổi,
tác động của estrogen, nồng độ glycogen trong biểu mô âm đạo, sự có mặt của vi
khuẩn Lactobacilli, giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt...
Lúc trẻ mới được sinh ra, âm đạo vơ trùng, pH âm đạo có tính kiềm do
ảnh hưởng của nước ối. Khoảng 12 giờ sau sinh, vi khuẩn Lactobacilli có nguồn
gốc từ mẹ bắt đầu xuất hiện trong âm đạo, đồng thời dưới sự kích thích của


6

estrogen từ nhau thai nên biểu mô âm đạo lúc này có độ dày xấp xỉ như người
trưởng thành, nồng độ glycogen ở mức trung bình, pH âm đạo dần chuyển sang

có tính acid khoảng 4- 5. Tuy nhiên, ở trẻ từ 1 tháng tuổi trở đi, biểu mô âm đạo
rất mỏng, khơng có glycogen do khơng có tác dụng của estrogen, không sinh
acid lactic nên pH= 7. Khi dậy thì, dưới ảnh hưởng của estrogen, biểu mơ trở nên
dày hơn, nồng độ glycogen tăng dần, pH âm đạo dần dần trở nên có tính acid.
Đến tuổi sinh sản, nồng độ estrogen ở mức cao nhất trong cuộc đời người
phụ nữ, độ dày của biểu mô âm đạo lúc này là cực đại, có thể đạt tới mức 20 - 40
lớp tế bào trong biểu mơ, lượng glycogen tích lũy trong các tế bào trung gian
cũng đạt mức cao nhất, vi khuẩn Lactobacilli hiện diện nhiều trong âm đạo, kết
quả là pH âm đạo khoảng 3,8 - 4,5. Ngoài ra, pH âm đạo còn biến thiên theo giai
đoạn của chu kỳ kinh. Vào đầu chu kỳ kinh, lúc hành kinh, pH âm đạo thường
cao hơn, thậm chí có thể là trung tính, sau đó giảm dần trong những ngày tiếp
theo, đạt mức thấp nhất vào thời điểm rụng trứng, pH tiếp tục duy trì ở mức dưới
4 trong khoảng 1 tuần, rồi tăng dần lên đến cuối chu kỳ kinh. Trong lúc có thai,
pH âm đạo thường duy trì ở mức pH< 4.
Khi mãn kinh, pH âm đạo ở mức trung tính hoặc kiềm, tương tự như ở
giai đoạn trẻ khoảng 1 tháng tuổi đến trước khi dậy thì [105].
1.1.3. Dịch tiết âm đạo:
Lượng dịch tiết âm đạo bình thường của một phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
khoảng 1-3 g/ngày [104], bao gồm chất nhầy từ cổ tử cung, dịch từ niêm mạc tử
cung và vòi trứng, dịch thấm từ thành âm đạo, các tế bào âm đạo bong tróc, các
vi sinh vật, một số ít bạch cầu, các chất tiết từ các tuyến bã, tuyến mồ hôi, tuyến
Bartholin, tuyến Skene [10][104]. Dịch tiết âm đạo chứa các hoạt chất:


7

 Protein hoặc glycoprotein: mucin, albumin, các kháng thể IgG, IgA,
IgM, transferrin, α2-haptoglobin, α1-antitrypsin, α2-macroglobulin.
 Carbohydrate: glycogen chiếm nhiều nhất (1,5g/ 100g), glucose (0,62g/
100g), oligosaccharides, mannose, glucosamine, fucose.

 Lipid: các chất béo trung tính và phospholipid.
 Các hợp chất hữu cơ trọng lượng phân tử thấp: ure (49mg/ 100ml), acid
lactic, acid acetic, acid butanoic, acid propanoic.
 Các acid amin: có 14 loại acid amin đã được xác định trong dịch âm đạo
như alanin, glycine, histidine, leucine, tryptophan...
 Các ion vô cơ: ion Natri (23 mmol/l), ion Clo (62 mmol/l), ion Kali (61
mmol/l) [104].
1.1.4. Quần thể vi sinh vật thƣờng trú trong âm đạo:
Mơi trường âm đạo ln có sự hiện diện của một quần thể vi sinh vật
thường trú, chiếm nhiều nhất là vi khuẩn Lactobacillus với khoảng 107 vi khuẩn
Lactobacilli/ 1gam dịch tiết âm đạo, chiếm 90- 95% trên tổng số lượng vi sinh
vật có mặt trong âm đạo [62]. Đây là loại vi khuẩn có ích trong việc duy trì một
mơi trường âm đạo khỏe mạnh.
Ngồi Lactobacillus cịn có nhiều chủng vi khuẩn khác được tìm thấy
trong

âm đạo: các

trực

khuẩn

Gram

dương

như

Corynebacteria,

Propionibacteria, Clostridium, Eubacteria, Bifidobacteria; các trực khuẩn Gram
âm gồm Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacteria, Fusobacterium; các cầu
khuẩn Gram dương như Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus,
Streptococcus spp., Micrococcus, Peptostreptococcus; cầu khuẩn Gram âm như
Veillonella.


8

Ngồi ra cịn có một số vi sinh vật khác có thể gây bệnh như lậu cầu,
nhóm Streptococcus kỵ khí, Enterococcus faecalis, Bacteroides, Ureplasma
urealyticum, Gardnerella vaginalis, Candida spp., Mycoplasma hominis [73].
Trong điều kiện bình thường, Lactobacillus spp. chiếm ưu thế trong âm
đạo, ức chế sự phát triển quá mức của các vi sinh vật khác. Khi có sự thay đổi
điều kiện môi trường âm đạo, sụt giảm số lượng Lactobacillus, các chủng vi sinh
vật khác sẽ có cơ hội tấn công và gây bệnh cho cơ thể.

1.2. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN LACTOBACILLUS:
1.2.1. Tính chất vi sinh học:
Năm 1884, Albert Dưderlein lần đầu tiên phân lập được một loại vi khuẩn
mới từ âm đạo của phụ nữ mang thai khỏe mạnh, được mô tả là dạng trực khuẩn
Gram dương, không sinh bào tử, catalase âm tính, được đặt tên là vi khuẩn
Döderlein. Về sau, các nhà khoa học nhận thấy rằng cụm từ “vi khuẩn
Dưderlein” có thể chỉ nhiều giống và lồi vi khuẩn khác nhau. Năm 1901,
M.W.Beijerinck đã mơ tả giống Lactobacillus, và Stanley Thomas vào năm 1928
bằng phương pháp sinh hóa đã kết luận rằng vi khuẩn Dưderlein chính là
Lactobacillus acidophilus,ngày nay được phân loại là Lactobacillus gasseri [55].

Hình 1.2. Lactobacilli với chiều dài khác nhau trong âm đạo có chủng vi
khuẩn bình thƣờng. (Nguồn: Module 1- Gynaecological Infectiology).

9

Giống

Lactobacillus

thuộc

ngành

Firmicutes,

lớp

Bacilli,

bộ

Lactobacillales, họ Lactobacillaceae. Đây là vi khuẩn Gram dương, kích thước
từ 0,5- 1,2 x 1- 10 µm, thường có hình que, thỉnh thoảng có dạng hình cầu hoặc
dạng chuỗi. Lactobacillus là vi khuẩn kỵ khí tùy nghi, có thể phát triển trong mơi
trường vi hiếu khí với 5- 10% CO2, khơng sinh bào tử, hiếm khi di động, catalase
âm tính và cytochrome âm tính. Nhiệt độ phát triển của giống vi khuẩn này từ
20- 530C, tốt nhất là trong khoảng 30- 400C. Độ pH thích hợp cho chúng từ 5,56,2, nhưng chúng cũng có thể phát triển ở pH<5, đồng thời khi pH ≥ 7 sẽ ức chế
sự phát triển của giống vi khuẩn này [19].
Cho đến nay, giống Lactobacillus được phân lập thành 183 loài và 27
phân loài. Chúng thuộc nhóm các vi khuẩn sinh acid lactic do có khả năng lên
men đường glucose. Các vi khuẩn Lactobacillus khi chuyển hoá glucose sinh ra

85% sản phẩm chuyển hoá là acid lactic được gọi là nhóm vi khuẩn đồng hình;
nếu chúng chỉ sinh ra khoảng 50% acid lactic, còn các sản phẩm khác gồm
carbon dioxide, acetate và ethanol thì được gọi là vi khuẩn dị hình. Dựa vào khả
năng lên men glucose, các lồi Lactobacillus được chia thành 3 nhóm:
Nhóm I: lên men đồng hình bắt buộc gồm L.acidophilus, L.crispatus,...
Nhóm II: dị hình tùy ý gồm L.casei, L.plantarum, L.sakei, L.rhamnosus,...
Nhóm III: dị hình bắt buộc gồm L.brevis, L.fermentum, L.reuteri,... [78].
1.2.2. Đặc điểm của Lactobacillus trong âm đạo:
Trong cơ thể người, Lactobacillus hiện diện ở nhiều nơi như đường tiêu
hóa, hơ hấp, tiết niệu và sinh dục. Tùy thuộc từng quần thể chủng tộc khác nhau,
giữa các cá nhân khác nhau và tùy vào vị trí cư trú trong cơ thể sẽ có một nhóm
các lồi Lactobacillus đặc trưng riêng. Nếu xét riêng về lĩnh vực phụ khoa, dù có
sự khác nhau giữa các cá thể nhưng các chủng Lactobacillus thường trú trong âm


10

đạo đều có chung một nhiệm vụ lớn nhất, đó là bảo vệ cho môi trường âm đạo
luôn khỏe mạnh, chống lại các tác nhân gây bệnh. Các loài vi khuẩn
Lactobacillus trong âm đạo thường là các vi khuẩn hiếu khí tùy nghi hoặc kỵ khí
bắt buộc, vì vậy chúng có thể sống sót trong mơi trường có nồng độ oxy thấp ở
âm đạo và cổ tử cung. Lactobacillus có tính ưa acid, trong q trình chuyển hóa,
các vi khuẩn này sản sinh ra acid lactic, acid acetic, tạo ra mơi trường có độ pH
thấp trong âm đạo, gây bất lợi cho các vi sinh vật khác.
Để tồn tại như một vi khuẩn thường trú trong âm đạo, Lactobacillus có
khả năng bám dính lên niêm mạc âm đạo dựa vào 2 cơ chế: bám dính đặc hiệudo thành phần cấu tạo của chúng có glycoprotein và carbohydrate tương ứng với
các thụ thể của tế bào âm đạo là glycolipids; bám dính khơng đặc hiệu nhờ các
tương tác lý hóa như lực Van der Waals, lực tĩnh điện, liên kết hydro... từ đó
cạnh tranh với các vi sinh vật khác, chiếm giữ số lượng vượt trội trong âm đạo
[15]. Khi bám dính lên thành âm đạo, vi khuẩn Lactobacillus sẽ tạo ra chất hoạt

động bề mặt sinh học, giúp chống lại sự bám dính của các vi khuẩn khác [104].
Ngồi khả năng cạnh tranh bám dính và tiết ra acid, Lactobacillus cịn tiết
ra các hoạt chất khác có tác dụng ức chế sự phát triển quá mức của các tác nhân
gây hại trong âm đạo. Một số chủng Lactobacillus có khả năng sản sinh ra
hydrogen peroxide (H2O2), giúp tiêu diệt các vi sinh vật khác [90]. Nghiên cứu
của Hawes S.E. và cộng sự (cs) chỉ ra rằng phụ nữ có ít Lactobacillus sản xuất
H2O2 trong âm đạo sẽ có nguy cơ mắc NKÂĐ cao gấp 2 lần so với bình thường,
đồng thời nguy cơ này sẽ tăng lên 4 lần nếu vắng mặt Lactobacillus sản xuất
H2O2 [53]. Ngoài ra, một số lồi Lactobacillus có thể tiết ra chất có tác dụng
như kháng sinh. Bên cạnh đó, việc sản xuất ra các enzyme ly giải vi khuẩn giúp
tính diệt khuẩn của Lactobacillus được tăng cường thêm [104].


11

1.3. NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO:
Năm 1955, Gardner và Duckes lần đầu tiên mô tả một loại vi khuẩn tên là
Haemophilus vaginalis, được cho là nguyên nhân gây ra “viêm âm đạo khơng
đặc hiệu”. Sau đó vi khuẩn này được đổi tên thành Gardnerella vaginalis, và
viêm âm đạo không đặc hiệu được gọi là viêm âm đạo do Gardnerella. Tuy
nhiên, các nhà nghiên cứu nhận thấy khơng có hiện tượng “viêm” trong bệnh
cảnh này, mà có sự rối loạn hệ vi khuẩn trong môi trường âm đạo, nên bệnh này
đã được đổi tên thành nhiễm khuẩn âm đạo cho đến ngày nay [95].
Nhiễm khuẩn âm đạo là một hội chứng lâm sàng, biểu hiện bằng sự thay
đổi của hệ vi sinh vật bình thường của âm đạo, kết quả là sự sụt giảm, thậm chí
biến mất Lactobacilli, cùng với sự gia tăng các vi khuẩn yếm khí. Số lượng vi
khuẩn yếm khí chỉ chiếm ít hơn 1% trong âm đạo người bình thường. Tuy nhiên,
ở bệnh nhân bị NKÂĐ, mật độ của các vi khuẩn yếm khí lại tăng lên từ 100 đến
1000 lần, gồm Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis...[22].
1.3.1.Dịch tể học:

NKÂĐ chiếm tỉ lệ hàng đầu trong các bệnh cảnh viêm âm đạo thường gặp.
Tại Mỹ, tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo chiếm 29% [13]. Theo nghiên cứu của Gupta
G. và cs tại Ấn Độ thì NKÂĐ chiếm 24% [51]. Tại Việt Nam, theo tác giả Trần
Thị Lợi, Cao Thị Phương Trang [8] thì tỉ lệ này là 25,7%, Nguyễn Thị Huệ [4]
là 12,3%, Ngũ Quốc Vĩ [11] là 25,7%.
Yếu tố liên quan với NKÂĐ được nhắc đến đầu tiên là tình trạng thiếu hụt
vi khuẩn Lactobacillus trong âm đạo. Nghiên cứu của Hawes và cs [53] trên 182
phụ nữ nhận thấy việc thiếu hụt Lactobacillus sản sinh hydrogen peroxide có liên
quan đến khả năng mắc NKÂĐ.


12

Mặc dù không đủ bằng chứng để xếp NKÂĐ vào nhóm các bệnh lây
truyền qua đường tình dục, nhưng có nhiều ý kiến cho rằng NKÂĐ là một bệnh
có liên quan đến hoạt động tình dục [101] . Nghiên cứu của Caiyan [31], Fethers
[44] và Mascarenhas [72] đều đưa ra kết luận rằng những phụ nữ có nhiều bạn
tình hoặc thay đổi bạn tình mới thường có nguy cơ mắc NKÂĐ cao hơn bình
thường. Bên cạnh đó, Rugpao và cs [86] chỉ ra rằng nếu bản thân người phụ nữ
chỉ có một bạn tình nam duy nhất, nhưng bạn tình nam đó lại có quan hệ với phụ
nữ khác thì cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Ngoài ra, việc quan hệ tình dục
đồng giới cũng được xem là một yếu tố nguy cơ của NKÂĐ theo Bailey [21] và
Bradshaw [27]. Tần suất giao hợp cũng là một yếu tố được xem xét, theo
Cherpes [33], giao hợp thường xuyên góp phần gia tăng nguy cơ NKÂĐ, đặc
biệt là khi giao hợp qua đường hậu môn ngay trước khi giao hợp bằng đường âm
đạo. Dù NKÂĐ không phải là một bệnh lây truyền, nhưng có thể thấy rõ ràng
rằng chính những thay đổi trong thói quen hoạt động tình dục, hoặc việc có các
hoạt động tình dục bất thường dễ dẫn đến tăng nguy cơ NKÂĐ. Tuy nhiên,
Chiaffarino và cs [34] chỉ tìm thấy mối liên quan giữa việc có nhiều bạn tình với
NKÂĐ, khơng thấy có liên quan giữa số lần giao hợp với hội chứng này. Mặc dù

nghiên cứu của Watcharotone [103] khơng tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa
thống kê giữa tuổi giao hợp lần đầu sớm với NKÂĐ, nhưng Gallo [46] lại nhận
thấy nếu phụ nữ giao hợp lần đầu ở độ tuổi nhỏ hơn 16 tuổi sẽ dễ mắc NKÂĐ
hơn (aOR= 1,5; KTC 95%: 1,1- 1,9).
Avonts và cs [20] thực hiện nghiên cứu đoàn hệ kéo dài 2 năm, so sánh
123 phụ nữ đặt dụng cụ tử cung với 108 phụ nữ sử dụng thuốc uống tránh thai,
cho thấy việc đặt dụng cụ tử cung làm tăng nguy cơ mắc NKÂĐ (RR= 2.8; KTC
95%: 1,5-5,1). Joesoef [57], Watcharotone [103], Demirezen [39] cũng kết luận


13

đặt dụng cụ tử cung có liên quan với NKÂĐ. Ngun nhân có thể do dụng cụ tử
cung chính là một tác nhân ảnh hưởng đến sự cân bằng trong mơi trường âm đạo.
Theo Madden [67],tỉ lệ NKÂĐ ở nhóm phụ nữ đặt dụng cụ tử cung là 37% so
với 19,3% ở nhóm sử dụng các biện pháp tránh thai khác gồm thuốc uống, vòng
âm đạo và miếng dán tránh thai, tuy nhiên sau khi hiệu chỉnh lại các yếu tố khác
thì tác giả lại nhận thấy so với nhóm thứ hai thì nhóm đặt dụng cụ tử cung khơng
có nhiều nguy cơ mắc NKÂĐ hơn (aHR= 1,28; KTC 95%: 0,53- 3,06). Madden
cho rằng có thể việc đặt dụng cụ tử cung có liên quan với NKÂĐ thơng qua các
yếu tố trung gian như chảy máu âm đạo bất thường.
Ngược lại với dụng cụ tử cung, các biện pháp tránh thai chứa hormone lại
là yếu tố bảo vệ đối với NKÂĐ. Dưới tác dụng của hormone có trong thuốc tránh
thai, pH âm đạo ln ở mức hằng định có lợi cho Lactobacillus, góp phần giữ
cân bằng trong mơi trường âm đạo. Quan điểm này đã được chứng minh trong
nghiên cứu của Riggs [84], đồng thời tác giả còn kết luận triệt sản lại làm tăng
nguy cơ NKÂĐ. Sử dụng thuốc đặt âm đạo, thuốc diệt tinh trùng cũng có ảnh
hưởng đến khả năng mắc NKÂĐ.Theo Hutchinson [54], Fethers [44], sử dụng
bao cao su giúp làm giảm nguy cơ NKÂĐ, có thể do bao cao su có tác dụng ngăn
cản việc tiếp xúc trực tiếp với các vi khuẩn hoặc tinh trùng của bạn tình.

Các yếu tố thói quen vệ sinh của phụ nữ bao gồm thụt rửa âm đạo, rửa âm
hộ bằng xà phịng cũng thuộc nhóm nguy cơ đối với NKÂĐ [29] [38]. Theo
Watcharotone [103], thụt rửa âm đạo làm tăng nguy cơ NKÂĐ lên nhiều lần
(OR= 3.98, KTC 95%: 1,85- 8,33, p < 0,01). Ngoài ra, hành vi đặt vật lạ vào âm
đạo, quan hệ tình dục lúc đang hành kinh, hút thuốc lá, viêm âm đạo do
Trichomonas vaginalis cũng là yếu tố liên quan đến NKÂĐ [106]. Các yếu tố
khác như chủng tộc, học vấn... cũng có liên quan đến hội chứng này [13].


14

Tuy có nhiều dữ kiện được đưa ra chứng tỏ NKÂĐ có liên quan với hoạt
động tình dục, nhưng NKÂĐ cũng có thể xuất hiện ở những phụ nữ độc thân,
khơng quan hệ tình dục. Nghiên cứu cắt ngang của Yen và cs [107] trên 1938 nữ
quân nhân ở Mỹ cho biết tỉ lệ NKÂĐ ở nhóm chưa có quan hệ tình dục là 18%
so với nhóm đã có quan hệ tình dục là 28%. Fethers và cs [43] đã phát hiện được
một số vi khuẩn có liên quan với NKÂĐ ở người chưa quan hệ tình dục.
1.3.2. Sinh bệnh học và nguyên nhân gây bệnh của NKÂĐ:
NKÂĐ xảy ra là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa nhiều yếu tố của
môi trường âm đạo với bản thân người phụ nữ. Nguyên nhân thực sự của NKÂĐ
cho đến hiện nay vẫn chưa được xác định chính xác.Tình trạng mất cân bằng của
môi trường âm đạo được xem như một nhân tố quan trọng đưa đến bệnh cảnh
NKÂĐ. Nếu vì bất kỳ một lý do nào khiến cho chủng vi khuẩn Lactobacillus
trong âm đạo bị sụt giảm, thay đổi pH âm đạo… sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho
các vi khuẩn yếm khí phát triển vượt trội và gây ra các biểu hiện lâm sàng của
NKÂĐ. Đã có nhiều giả thuyết được đưa ra để lý giải nguyên nhân của sự sụt
giảm loại vi khuẩn chí này ở đường âm đạo.
Hành vi thụt rửa âm đạo, dùng thuốc diệt tinh trùng hoặc sử dụng kháng
sinh là các yếu tố góp phần làm giảm hoặc biến mất Lactobacillus trong âm đạo.
Tình trạng tiêu hao số lượng của các chủng vi khuẩn Lactobacillus có khả năng

sản sinh H2O2 được tìm thấy phổ biến ở các phụ nữ mắc NKÂĐ [53] [42].
Mặt khác, một số nghiên cứu lại cho rằng Lactobacillus bị tiêu diệt do các
thể thực khuẩn có mặt trong âm đạo. Thể thực khuẩn là một loại virus đặc biệt,
có thành phần gồm protein và bộ gen chứa DNA hoặc RNA khơng có vỏ bọc.
Thể thực khuẩn có thể nhiễm vào và nhân lên bên trong vi khuẩn, phá hủy cấu
trúc và ly giải tế bào vi khuẩn. Thể thực khuẩn có thể xâm nhập vào âm đạo


15

thơng qua các hoạt động tình dục. Bên cạnh đó, ở phụ nữ có tiếp xúc với khói
thuốc lá sẽ có chất benzo- alpha- pyrene diol epoxide (BPDE) trong âm đạo, chất
này kích thích sự phát triển của thể thực khuẩn tấn công Lactobacillus. Điều này
lý giải tại sao hút thuốc là lại là nguy cơ của NKÂĐ [99].
Hiện nay, vi khuẩn gây bệnh trong NKÂĐ không chỉ là một tác nhân đơn
lẻ, mà bao gồm nhiều chủng khác nhau, thường là các vi khuẩn yếm khí:
Gardnerella vaginalis, Apotobium vaginae, Pretovella species, Leptotrichia
amnionii, Megasphaera type I, Sneathia sanguinegens, BVAV 1- 2- 3…
Gardnerella vaginallis (G.vaginalis) được phát hiện vào năm 1953 bởi
Leopold, ông mô tả vi sinh vật này như một chủng vi khuẩn “giốngHaemophilus” có liên quan đến viêm tuyến tiền liệt và viêm cổ tử cung [32].
Năm 1955, Gardner và Dukes lần đầu tiên mô tả vi khuẩn này có liên quan với
nhiễm khuẩn âm đạo. G.vaginalis là vi khuẩn hình que có chiều dài từ 1- 1,5 µm,
khơng di động, có thể bắt màu Gram dương hoặc Gram âm khi nhuộm. Chúng
phát triển trong âm đạo dưới 2 hình thức: trơi nổi tự do trong âm đạo hoặc gắn
kết tạo thành màng sinh học trên bề mặt biểu mô âm đạo [100]. Nếu trước đây G.
vaginalis được xem là tác nhân chính gây ra NKÂĐ, thì các nghiên cứu mới đã
cho thấy mặc dù vi khuẩn này có mặt ở hầu hết những phụ nữ bị NKÂĐ, nhưng
chúng cũng được tìm thấy trong khoảng 70% các phụ nữ bình thường, do đó sự
hiện diện của G.vaginalis khơng cịn đặc hiệu cho NKÂĐ. Ở phụ nữ bình
thường, trong âm đạo chỉ có khoảng 4 chủng vi khuẩn khác nhau, trong đó

Lactobacillus chiếm nhiều nhất. Ngược lại, ở phụ nữ bị NKÂĐ, có sự tăng đáng
kể về số lượng các chủng vi khuẩn trong âm đạo. Nghiên cứu của Fredricks [45]
đã phát hiện hơn 70 lồi vi khuẩn có ở các phụ nữ bị NKÂĐ, trong đó có vài
người có thể chứa đến 45 loài vi khuẩn trong âm đạo của mình.


16

Ngồi G. vaginalis, các chủng vi khuẩn thường được tìm thấy trong âm
đạo của phụ nữ bị NKÂĐ là Apotobium vaginae, Pretovella species, Leptotrichia
amnionii, vi khuẩn giống Megasphaera, Sneathia sanguinegens. Fredricks và cs
[45] đã tìm ra được một số chủng vi khuẩn cũng được xem là bệnh nguyên của
NKÂĐ, tạm được gọi là BVAV 1, 2, 3 (BVAV= Bacterial vaginosis_ associated
bacterium -vi khuẩn có liên quan NKÂĐ), có các đặc điểm của giống vi khuẩn
Clostridium. Hiện nay, bản chất cũng như độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi
khuẩn BVAV chưa được hiểu rõ vì rất khó ni cấy [89].
Ngồi ra, một số vi khuẩn ái khí có nguồn gốc từ hệ tiêu hóa cũng có thể
trở thành yếu tố gây bệnh trong âm đạo: Escherichia coli, Streptococcus B,
Staphylococcus aureus… [45]. Marrazzo và cs [70] tiến hành nghiên cứu bệnhchứng trên 239 phụ nữ trong 1 năm, nhận thấy ở các phụ nữ bị NKÂĐ, các vi
khuẩn như G. vaginalis ở khoang miệng hoặc hậu môn, Leptotrichia/ Snethia
spp. ở hậu mơn có nồng độ cao hơn đáng kể so với nhóm chứng. Từ đó cho thấy
nguồn vi khuẩn gây bệnh NKÂĐ có thể bắt nguồn từ những nơi bên ngồi âm
đạo, cụ thể như khoang miệng hoặc hậu mơn.
Ngồi các yếu tố vừa nêu trên, yếu tố miễn dịch của cơ thể cũng giữ vai
trò trong cơ chế bệnh sinh của NKÂĐ. Tuy nhiên, cho đến hiện nay mặc dù đã
có nhiều nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu của cơ thể đối với
NKÂĐ nhưng vẫn chưa đưa ra một kết luận rõ ràng về yếu tố này [99].
1.3.3. Triệu chứng:
*Triệu chứng cơ năng:
_Khí hư nhiều, có mùi tanh hoặc hơi. Mùi hơi có thể nặng hơn sau giao

hợp không bảo vệ.
_Các triệu chứng khác như ngứa âm hộ... ít được ghi nhận.


17

*Triệu chứng thực thể:
_Dịch tiết âm đạo có màu trắng hoặc trắng xám, đồng nhất, nếu nhiều thì
có thể chảy ra ngồi âm hộ.
_Âm đạo khơng có vết lt hoặc vết đỏ.
_Khám mỏ vịt: dịch tiết đồng nhất, mỏng, dễ dàng lau khỏi thành âm đạo.

Hình 1.3. Khí hƣ điển hình trong NKÂĐ.
(Nguồn: Module 1- Nhiễm trùng phụ khoa- H.-M. Runge - Collaborating Centre for
Postgraduate Training and Research in Reproductive Health)

1.3.4. Chẩn đoán:
Hiện nay tại Việt Nam, NKÂĐ được chẩn đoán chủ yếu theo tiêu chuẩn
Amsel. Trong nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng tiêu chuẩn Amsel để chẩn đốn
NKÂĐ vì cho kết quả nhanh, mức độ tin cậy tương đối cao, dễ thực hiện, sau khi
có kết quả chẩn đốn có thể tiến hành điều trị ngay cho bệnh nhân.
 Tiêu chuẩn Amsel: [14]
NKÂĐ được chẩn đốn khi có 3 trong 4 tiêu chuẩn:
 Huyết trắng loãng, đồng nhất, màu trắng xám.
 pH âm đạo> 4,5.
 Thử nghiệm Whiff (+): nhỏ dung dịch KOH 10% lên khí hư sẽ bốc
mùi cá thối.
 Clue cell >20% tìm thấy qua kính hiển vi (tế bào biểu mơ âm đạo có
vi khuẩn bám trên bề mặt,mất ranh giới tế bào).