Bệnh án MIS c thế có sốc

BỆNH ÁN
SỐC TIM/ MIS-C

Nhóm trình bệnh án:
BSNT Nhi khoa khóa 18


HÀNH CHÍNH

Họ và tên BN: T. T. A
Ngày sinh: 26/08/2016 (hiện 69 tháng tuổi)
Giới tính: nam
Địa chỉ: An Hồ – Ninh Kiều – Cần Thơ
Ngày giờ vào viện: 10 giờ 30 phút ngày 09/05/2022

LÝ DO VÀO VIỆN

Sốt


BỆNH SỬ
N1

N2-N3

N4-N5

Khoảng 21h (4/5) e
o
khởi sốt 39 C Mẹ

Em ói ra dịch tiêu hoá 4

Nhập bệnh viện PC:

cho em uống

lần, mỗi lần # 100ml kèm
o
sốt 39 C Đi khám ở

Hapacol 250mg 2

BVPC. Tại đây em được

gói.

cấp thuốc về (khơng nhớ
rõ loại).

Sốt liên tục 39 - 40oC. Uống thuốc có hạ sốt

sốt lại sau

2 giờ.

Đừ, ăn uống kém.
Ĩi dịch nhầy, ói 4-5 lần/ngày, #150 ml/lần.
Kết mạc mắt đỏ, mơi đỏ, lịng bàn chân 2 bên đỏ.
Đau bụng từng cơn.
Hết chảy mũi, hết ho.

BỆNH SỬ
N6 (tại BV Phương Châu)

 Bé lừ đừ, thở mệt.
 Sốt cao. Uống thuốc hạ sốt khơng hạ.
 Ĩi 1-2 lần.
 Đau bụng nhiều, liên tục.
 Kết mạc mắt, mơi, 2 lịng bàn chân đỏ nhiều.
 Nhịp tim 130 lần/phút, HA 90/60 mmHg, SpO2 99%
 Siêu âm tim: dãn nhẹ thất trái, EF 39%, động mạch vành không dãn.
 Định lượng Sar CoV2: 67,8 BAU/mL.
 D-dimer: 696 ng/mL
 CRP: 70 mg/L
 BC: 13.690/mm3 (Lym 7%, Neu 82%)
 VS 1H/2H: 45/98

Chẩn đoán:
- Hội chứng viêm đa cơ quan liên quan đến Covid-19, không xác định

-

TD Viêm cơ tim.

Điều trị:

-

Ceftriaxon (6-7/05).

Amikacin (7-8/5).
Imipenem (8/5) .

Chuyển BVNĐCT


💉 TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN



Em tỉnh



Chi ấm, CRT ~ 2s



Mạch quay nhẹ, 146l/p

o o
T 38 C



Tim đều, Gallop

SpO2: 97%



Thở đều, nhanh, 38l/p



Phổi thô



Bụng mềm



Môi đỏ, khô



Mắt đỏ



Hạch cổ (+)

 Ói # 1-2 lần. Ói ra dịch nhầy tiêu hoá. Mỗi lần # 150 ml.

HA: 90/70 mmHg
M: 146 lần/phút
NT: 38 lần/phút

KQXN tuyến trước:

Siêu âm tim: dãn nhẹ thất trái, EF 39%, động mạch vành không
dãn.

Định lượng Sar CoV2: 67,8 BAU/mL.
D-dimer: 696 ng/mL
CRP: 70 mg/L
BC: 13.690/mm3 (Lym 7%, Neu 82%)
VS 1H/2H: 45/98


Chẩn đốn và Xử trí lúc nhập viện

Sốc tim
MIS-C N6
Nhiễm trùng huyết
 

: Kawasaki N6

•

 Nằm đầu bằng
 
 Thở oxy 3L/p


Adrenalin 1%O 1mg lấy 10,5mg
Glucozo 5% đủ 50ml
TTM/BTTĐ 1ml/giờ (#0,1g/kg/h)

Tăng adrenalin dần mỗi 5p
TTM/BTTĐ 2ml/giờ 3ml/giờ (#0,3g/kg/h)



Chuẩn bị sẵn:
Dobutamin 210mg
Glucozo 5% đủ 50ml

Khoa Cấp
Cứu


DIỄN TIẾN BỆNH PHỊNG
Ngày

Diến tiến

Điều trị

Mơi đỏ, khơ/oxy

Đầu bằng

Nhiệt độ 38 độ

Oxy 3l/p

Mạch quay nhẹ, 146l/p, CRT =2s

Adrenalin 0,1 µg/kg/ph

HA 90/70 mmHg

Đặt catheter đo HAXL

Khoa Cấp cứu
N6

10h30

(9/5)

Thở nhanh 38 l/p
Tim gallop
Hạch cổ (±), Mắt đỏ
KQXN tại BV Phương Châu:

-

10h45

Siêu âm tim: EF 39%, không dãn mạch vành
Định lượng Sar-Cov-2:67,8 BAU/mL
CRP: 70mg/L
BC: 13.690/mm3 (Lympho 960)
TC: 27.900/mm3

Mạch còn nhẹ 142 l/p

HA: 85/70 mmHg
CRT=2s

Tăng Adrenalin 0,3 µg/kg/ph


DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG
Ngày

Diến tiến

Điều trị

Mạch rõ, hơn 140 lần/phút

- Dobutamin 5 µg/kg/ph

HAXL: 98/52/68 mmHg

- Adrenalin 0,3µg/kg/ph

Khoa Cấp cứu
N6

11h

(9/5)

- Methylprednisolon TTM (10mg/kg/ngày)
- Imipenem/Cilastatin TTM

(30mg/kg/lần) x 3 cử
- Amikacin TTM 15mg/kg/ngày
- Aspirin 81mg (u)

12h

Mạch rõ, 142 lần/phút

- Tăng Dobutamin 7 µg/kg/ph

HA 88/56/68 mmHg
Sau đó:
HA: 95/54/68 mmHg

13h

Nhiệt độ: 39.5 độ C

- Paracetamon TTM


DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG
Ngày

Diến tiến

Điều trị

Nhiệt độ 38,5 độ

-

Khoa Hồi sức tích cực
N6

14h45

(9/5)

Tăng Dobutamin 10µg/kg/ph

Mạch quay rõ, 130 l/p, CRT <2s
HA 85/50/61 mmHg
Mắt đỏ
Tim gallop, Hạch cổ (+), Ấn đau khắp bụng
Nôn 1-2 lần
KQXN:

-

16h

CRP: 145mg/L.
BC: 18.540/mm3 (Neu:83.3%).
K+: 3.03 mmol/L.

Mạch rõ 148 lần/phút

- Giảm Adrenalin 0,2 µg/kg/ph

HA: 130/80 mmHg
17h

HAXL: 145/100mgHg

-

Sau 15p:

- IVIG (2g/kg/46 giờ) lúc 18h

Mạch 150 l/p

-

Chi ấm, mạch rõ 160 lân/phút

HAXL: 135/77mmHg

Giảm Adrenalin 0,15µg/kg/ph
Giảm Dobutamin 7µg/kg/ph

Omeprazol TTM 40mg


DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG
Ngày

Diến tiến

Điều trị

20h

Nhiệt độ 38,5 độ

- Paracetamol (u)

3h30

Mạch rõ 125 lân/phút

- Giảm Adrenalin 0,1-> 0,05 µg/kg/ph

Khoa Hồi sức tích cực
N6
(9/5)

N7
(10/5)

HA: 130/70 mmHg

08h

Chi ấm, CRT <2s
Mạch rõ 135 l/p
HAXL: 140/71/93mmHg
Tiểu:1,7ml/kg/h

11h

K+:2.58mmol/L

-

Ngưng Adrenalin
Giảm Dobutamin 5µg/kg/ph)
Thuốc khác :Tương tự
9/5(KS+Corticoid+Aspirin)

- Kaliclorid 0.5g
1v x 2(u)


DIỄN TIẾN BỆNH PHỊNG
Ngày

Diến tiến

Điều trị

Khoa Hồi sức tích cực
N8

8h

(11/5)

Chi ấm, CRT <2s

Mạch rõ 120 l/p
HAXL: 138/67 mmHg

18h

K+:2.55mmol/L

-

-

Giảm Dobutamin 3 µg/kg/ph)
Thuốc khác :Tương tự 10/5
Kaliclorid
Mg B6
Canxigluconat

Truyền Kaliclorid [v]:0.3mEq/kg/h
K+:40mEq/L

N9

8h

Chi ấm, CRT<2s, mạch quay đều rõ 110l/p, SpO2: 97%, HAXL:

Ngưng Dobutamin

131/78/96mmHg
N10

8h

Tỉnh, môi hồng/khí trời, chi ấm, mạch quay đều, rõ 110l/p,

=> Chuyển Nội tim mạch


💉 TIỀN SỬ

•



Bản thân

 



Sản khoa: PARA 1001, sanh thường lúc 38w, CNLS: 3000gr
Chủng ngừa:





Chưa tiêm ngừa Covid 19.

Bệnh tật:






Theo TCMR

Cách đây 1,5 tháng, mắc Covid 19 Tự điều trị tại nhà.
Cách đây 2 tuần: ho, chảy mũi, hắt hơi khám tại phòng khám tư
Chưa ghi nhận bệnh lý cơ tim, suy tim, van tim, RLNT, TBS trước đây.

Phát triển thế chất – tâm thần- vận động:



2
CN: 35 kg, CC: 120 cm BMI= 24,305 kg/m (BMI > 2SD)
CN hiệu chỉnh: 24,5 kg






Phát triển tâm thần, vận động phù hợp theo tuổi.

Gia đình



Cha mẹ mắc Covid 19 cách đây # 2 tháng, tự điều trị tại nhà.



Chưa ghi nhận TS bệnh cơ tim, van tim, RLNT, TBS trước đây

Dịch tễ: nằm trong vùng dịch tễ Covid.


KHÁM LÂM SÀNG (N10 11h 13/05)

 Em tỉnh
 Mơi hồng/khí trời
 Chi ấm
 Mạch quay rõ, 108 lần/phút.
 HA 110/80 mmHg
 Thở đều

 Khơng đau bụng, khơng nơn ói
 Hạch cổ (-)
 Tiêu phân vàng
 Tiểu vàng trong
 Tim đều
 Phổi trong
 Bụng mềm


💉 TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nam 69 tháng tuổi. Vào viện vì sốt, mắt đỏ, mơi đỏ. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm

khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng sốc: lừ đừ, CRT ~ 2s, mạch nhanh nhẹ 146 l/p, HA 90/70 mmHg, thở nhanh 38l/p.
o
- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Sốt 39 C, tim nhanh 146 l/p, thở nhanh 38 l/p.
o
- Hội chứng viêm đa hệ thống: Sốt 39 C, sốt cao liên tục 6 ngày kèm xung huyết kết mạc mắt,
mơi đỏ, lịng bàn chân đỏ, sốc, rối loạn tiêu hóa cấp (nơn ói, đau bụng).


💉 TĨM TẮT BỆNH ÁN

- Triệu chứng tiêu hố: nơn ói 3-4 lần/ngày, đau bụng.
- Triệu chứng da niêm: môi đỏ, kết mạc mắt đỏ, lòng bàn chân đỏ.

-

Triệu chứng khác: hạch cổ (+) 2 bên.
Béo phì

Tiền sử: mắc Covid cách nay 6 tuần.


⌘ ĐẶT VẤN ĐỀ








Sốc tim
MIS-C
Viêm cơ tim
Kawasaki
Nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa
Béo phì


CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Sốc tim
Hội chứng viêm đa hệ thống (MIS-C) thể có sốc
Nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa
Béo phì nặng

CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT

∗ Phân biệt với Hội chứng viêm đa hệ thống thể có sốc tim:
1/ Viêm cơ tim siêu vi biến chứng sốc tim
2/ Kawasaki biến chứng sốc tim


BIỆN LUẬN

-

Hội chứng viêm đa hệ thống (MIS-C): trẻ 69 tháng, sốt cao >38 độ , 5 ngày và có triệu chứng ở da niêm ( ban đỏ ở lòng bàn tay,
bàn chân, mắt đỏ), triệu chứng đường tiêu hóa (đau bụng, nơn ói), mắc Covid cách đây 6 tuần.

- Thể có sốc tim:
+ Hội chứng sốc:lừ đừ, chi ấm, CRT ~ 2s, mạch nhanh nhẹ 146 l/p, HA 90/70 mmHg, thở nhanh 38l/p.
+Triệu chứng tim mạch: tiếng gallop, Siêu âm tim: dãn nhẹ thất trái, EF 39%
- Không loại trừ nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa kèm theo vì bé có Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân, có đau bụng, nơn ói.

-

Béo phì nặng vì BMI >95 percentile
Không loại trừ Viêm cơ tim siêu vi biến chứng sốc tim vì: có triệu chứng viêm long đường hơ hấp trước đó + Hội chứng sốc và
triệu chứng tim mạch.

-

Khơng loại trừ Kawasaski vì trẻ sốt > 5 ngày ban đỏ lòng bàn tay, bàn chân, mắt đỏ, hạch


Đề nghị CLS

CLS hỗ trợ điều trị

CLS hỗ trợ chẩn đốn

•

Xét nghiệm SARS-CoV-2: RT-PCR covid-19/ test nhanh kháng
ngun, Kháng thể IG với SARS-CoV-2

•
•

CRP/Procalcitonin, Tốc độ máu lắng, Ferritin, LDH.
Suy giảm chức năng tim, bất thường mạch vành: siêu âm
Doppler tim, pro-BNP, Troponin I

•
•
•

Rối loạn đơng máu: PT, APTT, D-dimer, Fibrinogen.
Chức năng gan thận: ure, creatinine, AST, ALT
Siêu âm hạch

•
•
•

Khí máu động mạch
Điện giải đồ
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng
máy đếm laser

•
•
•

Đường máu mao mạch tại giường
Lactate máu
ECG, Xquang ngực thẳng

=> TD nhiễm trùng
Neutrophil
10/5

Bạch cầu

Đoạn trung tính (%)

82.1

83.3

90.9

Lympho (%)

0,96

9.2

5.7

Mono (%)

0,51

3.0

2.1

Eosinophil (%)

0.71

0.9

0

Basophil (%)

0.07

0.3

0.1

4.77

4.23

4.07

Hb (g/dl)

12.5

11.4

10.9

Hct (%)

40.2

35.5

33.4

MCV (fL)

125

83.8

81.9

MCH (pg)

26.2

27

26.6

MCHC (g/dl)

31.1

32.2

32.5

RDW (%)

13.6

3
Số lượng tiểu cầu (tế bào/mm )

279

322

352

MPV (fL)

8.5

9.1

9.0

PCT (%)

0.24

0.29

0.32

PDW (%)

63.9

54.0

51.6

/L)

Hồng cầu

14.9

Tiểu cầu trong khoảng giá trị

12

bình thường

Số lượng HC (x10

Tiểu cầu

•

27.39

Hồng cầu đẳng sắc đẳng

18.54

•

13.69

bào

Số lượng BC (x10 /L)

Bạch cầu tăng nhanh chủ yếu

9/5

•

8/5

9

•

Cơng thức máu


Kết quả CLS: Đông cầm máu

PT (%)

8/5

9/5

10/5

63

78.5

91.5

1.13

1.04

28.8

33.0

INR

APTT (s)

36.8

Thời gian đông
TT (s)

45

16.7

45.8

D-Dimer (mcg/l)

6.96

0.66

1.16

Fibrinogen (g/L)

5.01

7.53

5.28

máu kéo dài,
Fibrinogen tăng

Rối loạn đông
máu & tăng nguy
cơ hình thành
huyết khối

Kết quả CLS

8/5
Xét nghiệm đường máu mao

9/5

10/5

4.2

8.0

mạch tại giường (mmol/l)

LDH máu (U/L)

360

294.2

Procalcitonin máu (ng/ml)

2.66

3.91

Ferritin (mcg/l)
CRP (ml/l)

289.1 mcg/l
70.75

CRP và procalcitonin tăng kết hợp lượng fibrinogen tăng cho thấy một tình trạng phản ứng viêm cấp hoặc
nhiễm trùng.


Kết quả CLS: Khí máu động mạch
9/5
13h

10/5
0h11

10h37

Na+ (mmol/l)

134.6

K+ (mmol/l)

2.58

Cl- (mmol/l)

98

Calciion hố (mmol/l)

1.29

Biện luận KMĐM ngày 10/5:
- Lúc 0h11:
Kiềm hơ hấp bù trừ bằng toan
chuyển hoá bù đủ

pH
PaCO2 (mmHg)

7.53

7.44

7.49

22

22

27

-Lúc 10h37: Kiềm hơ hấp bù
trừ khơng hồn tồn bằng toan
chuyển hố

PaO2 (mmHg)

135

188

160

HCO3 (mmol/l)

22.9

19.7

23.6

BE (mmol/l)

-2.6

-6.8

Lactate máu

4.9

1.17


Kết quả CLS: Siêu âm tim và hạch

9/5 tại Bv Phương Châu CT

Biện luận CLS

EF= 39%

Rối loạn chức năng thất trái nặng

Dãn nhẹ thất Trái, ĐMV không dãn

9/5 tại bv Nhi đồng CT

Biện luận CLS

EF = 74%

Phân suất tống máu không giảm, không dãn động mạch vành

ĐMV (T) 1.9 mm, ĐMV (P) 2 mm

Siêu âm hạch cổ:
Vùng cổ 2 bên bó mạch cảnh có vài cấu trúc echo kém, kt #13 mm, trục ngang, rốn hạch (+) ,
khơng vơi hố, không hoại tử, không phản ứng viêm
KL: Hạch cổ 2 bên


Kết quả CLS: ECG 10/5

•
•
•
•
•

•
•
•

Nhịp xoang 150 l/p
Trục trung gian
P tròn đều 2mm
QRS nhọn hẹp 0.06s
PQ 0.14
ST đẳng điện chênh 2mm ở
V1, 3mm ở V2
T không đối xứng
QT 0.28s
10/5