Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI U TUYẾN YÊN
DẠNG TĂNG TIẾT

Ngành: Ngoại thần kinh- sọ não
Mã số: 62720127

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học:

NĂM 2022


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi Các kết quả nêu
trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác

Tác giả


ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
i

MỤC LỤC
ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

iv

DANH MỤC BẢNG
vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
ix
DANH MỤC HÌNH
x
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
3
1 1 Tình hình nghiên cứu u tuyến yên và các phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến yên 3
1 2 Giải phẫu tuyến yên và vùng hạ đồi dƣới góc nhìn nội soi sàn sọ qua xoang
bƣớm
4
1 3 Đánh giá chức năng tuyến yên và các bệnh cảnh lâm sàng do rối loạn hormone
tuyến yên
23
1 4 Giải phẫu bệnh u tuyến yên dạng tăng tiết
45
1 5 Hình ảnh học u tuyến yên
46
1 6 Kĩ thuật mổ nội soi tuyến yên qua xoang bƣớm
48
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2 1 Thiết kế nghiên cứu

59


59
2 2 Đối tƣợng nghiên cứu
59
2 3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
60
2 4 Cỡ mẫu nghiên cứu
60
2 5 Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc
60
2 6 Phƣơng pháp, công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu
68
2 7 Qui trình nghiên cứu
70
2 8 Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu
77
2 9 Đạo đức trong nghiên cứu
78


iii

Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
80
3 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu
80

3 2 Đặc điểm hình ảnh học
87
3 3 Đặc điểm phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm
91
3 4 Đặc điểm kết quả giải phẫu bệnh lý
94
3 5 Kết quả điều trị
95
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
117
4 1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
117
4 2 Thời gian khởi bệnh và lí do nhập viện
119
4 3 Đặc điểm lâm sàng trƣớc phẫu thuật
120
4 4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân UTY dạng tăng tiết
123
4 5 Đặc điểm phẫu thuật lấy u nội soi qua xoang bƣớm
128
4 6 Kết quả phẫu thuật chung
134
KẾT LUẬN
150
KIẾN NGHỊ
151
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Acromegaly disease

Bệnh to cực

ACTH

Adrenocorticotropic hormone

Hormone hƣớng vỏ thƣợng thận

ADH

Antidiuretic hormone

Hormone kháng lợi niệu

CHT

Cộng hƣởng từ

CI

Confidence interval

Khoảng tin cậy

CT

Computerized tomography

Cắt lớp vi tính

Clivus

Xƣơng bản vng

Corticotropin releasing hormone

Hormone giải phóng ACTH

Cushing disease

Bệnh Cushing

Diabetes insipidus

Đái tháo nhạt

CRH

DNT

Dịch não tủy

ĐHYD

Đại học Y Dƣợc

ĐVD

Đồng vận dopamin

ĐMC

Động mạch cảnh

FSH

Follicle stimulating hormone

Hormone kích thích nang trứng

Galactorrhea

Tiết sữa

GMK

Gamma knife

Xạ phẫu tia gamma

GRH

GH releasing hormone

Hormone giải phóng GH

GH

Growth hormone

Hormone tăng trƣởng

Hypothalamus

Vùng hạ đồi

Insulin- like growth factor-1

Yếu tố tăng trƣởng giống

IGF-1

Insulin- 1


v

Viết tắt

LH

MRI

OGTT

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Luteinizing hormone

Hormone tạo hoàng thể

Macroadenoma

U tuyến yên kích thƣớc lớn

Magnetic resonance imaging

Cộng hƣởng từ

Microadenoma

UTY kích thƣớc nhỏ

Pituitary apoplexia

Đột quỵ tuyến yên

Oral glucose tolerance test

Nghiệm pháp ức chế GH bằng
uống glucose

PRL

SD

Pituitary apoplexia

Xuất huyết trong UTY

Prolactin

Hormone kích thích tuyến vú

Prolactinoma

UTY tiết Prolactin

Standard deviation

Độ lệch chuẩn

Test

Nghiệm pháp

TM

Tĩnh mạch

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TSH

Thyroid stimulating hormone

Hormone kích thích tuyến giáp

UTY

U tuyến yên

VMN

Viêm màng não

XB

Xoang bƣớm

XH

Xoang hang

vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1 1: Tóm tắt chức năng tuyến n
23
Bảng 3 1 Phân nhóm bệnh
80
Bảng 3 2 Giới tính dân số nghiên cứu
80
Bảng 3 3 Tiền căn mổ u tuyến yên
80
Bảng 3 4 Lí do nhập viện
82
Bảng 3 5 Triệu chứng tổn thƣơng thị giác trƣớc mổ
83
Bảng 3 6 Suy yên trƣớc mổ
83
Bảng 3 7 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết prolactin
84
Bảng 3 8 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết GH
85
Bảng 3 9 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH
86
Bảng 3 10 Đặc điểm hình ảnh học chung của dân số nghiên cứu

87

Bảng 3 11 Kích thƣớc trung bình từng nhóm bệnh
88
Bảng 3 12 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết prolactin

89

Bảng 3 13 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết GH
90
Bảng 3 14 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết ACTH
90
Bảng 3 15 Đặc điểm chung phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm
Bảng 3 16 Biến chứng phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm
Bảng 3 17 Đặc điểm phẫu thuật lấy u riêng từng nhóm bệnh

91
92


93
Bảng 3 18 Đặc điểm biến chứng phẫu thuật riêng từng nhóm bệnh
Bảng 3 19 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý UTY dạng chế tiết
94
Bảng 3 20 Kết quả thay đổi thị lực hậu phẫu
95
Bảng 3 21 Kết quả thay đổi mức prolactin máu 24 giờ sau mổ nhóm bệnh nhân
UTY tiết prolactin
95
Bảng 3 22 Kết quả thay đổi GH và IGF-1 máu 24 giờ sau mổ nhóm bệnh nhân UTY
tiết GH
95
Bảng 3 23 Kết quả thay đổi mức ACTH, cortisol máu và mức cortisol tự do nƣớc
tiểu 24 giờ sau mổ của nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH
96

94


vii

Bảng 3 24 Kết quả cải thiện thị lực một tháng và ba tháng sau mổ

96

Bảng 3 25 Kết quả MRI kiểm tra một tháng sau mổ
97
Bảng 3 26 Kết quả MRI sau mổ 3 tháng
97
Bảng 3 27 Kết quả nội tiết so với tiêu chuẩn khỏi bệnh 3 tháng sau mổ

98

Bảng 3 28 Điều trị tiếp theo 3 tháng sau mổ
99
Bảng 3 29 Kết quả nội tiết học sau mổ một tháng và 3 tháng nhóm bệnh nhân UTY
tiết PRL
99
Bảng 3 30 Các yếu tố tiên lƣợng khỏi bệnh sau phẫu thuật đơn thuần lấy u nhóm
bệnh nhân UTY tiết PRL
101
Bảng 3 31 Kết quả nội tiết học sau điều trị một tháng và ba tháng nhóm bệnh nhân
UTY tiết GH
101
Bảng 3 32 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị UTY tiết GH sau phẫu thuật

đơn thuần lấy u tại thời điểm 3 tháng
103
Bảng 3 33 Các yếu tố tiên lƣợng đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh UTY tiết GH sau phẫu
thuật lấy u đơn thuần tại thời điểm 3 tháng sau mổ
104
Bảng 3 34 Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH tại thời điểm 3 tháng
sau mổ
104
Bảng 3 35 Kết quả MRI khảo sát TY tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật lấy u

106

Bảng 3 36 Kết quả điều trị tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật lấy u

107

Bảng 3 37 Kết quả MRI kiểm tra tại thời điểm 12 tháng sau mổ

111

Bảng 3 38 Kết quả điều trị về nội tiết học TY tại thời điểm 12 tháng sau mổ

112

Bảng 3 39 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật UTY dạng tăng tiết

113

Bảng 4 1 Độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân UTY dạng tăng tiết so với các nghiên
cứu UTY chung

117
Bảng 4 2 So sánh độ tuổi trung bình bệnh nhân UTY dạng tăng tiết giữa các
tác giả
118
Bảng 4 3 Phân bố giới tính trong các nghiên cứu bệnh nhân UTY dạng tăng tiết 119
Bảng 4 4 Thời gian khởi bệnh trung bình đến khi đƣợc điều trị
120
Bảng 4 5 So sánh biểu hiện chèn ép khối do UTY dạng tăng tiết

122


viii

Bảng 4 6 So sánh tính chất UTY dạng tăng tiết trên hình ảnh cộng hƣởng từ giữa
các tác giả
123
Bảng 4 7 Liên quan các tính chất UTY dạng chế tiết trên MRI với kết quả khỏi bệnh
về nội tiết sau phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm
125
Bảng 4 8 So sánh mức nội tiết trƣớc phẫu thuật giữa các tác giả

127

Bảng 4 9 So sánh mức độ lấy UTY dạng tăng tiết bằng đƣờng mổ nội soi đơn thuần
qua xoang bƣớm giữa một số tác giả
129
Bảng 4 10 So sánh liên quan mức độ lấy u và tiên lƣợng khỏi bệnh về nội tiết học

sau phẫu thuật giữa các tác giả
131
Bảng 4 11 Biến chứng liên quan phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm giữa các
tác giả
133
Bảng 4 12 So sánh tỉ lệ khỏi bệnh về nội tiết học và khỏi bệnh về hình ảnh học tại
thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật
135
Bảng 4 13 Kết quả điều trị phẫu thuật UTY tiết PRL
139
Bảng 4 14 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu thuật UTY tiết GH

142

Bảng 4 15 So sánh mức ACTH, cortisol máu trƣớc mổ và các thời điểm sau phẫu
thuật
144
Bảng 4 16 So sánh kết quả điều trị phẫu thuật UTY tiết ACTH giữa các tác giả

145

Bảng 4 17 Tổng kết các đặc điểm ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu thuật và so
sánh với nghiên cứu của Hofstetter
147
Bảng 4 18 Các yếu tố cơ bản ảnh hƣởng đến kết quả điều trị UTY dạng tăng tiết, so
sánh với Hofstetter
149


ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3 1: Độ tuổi dân số nghiên cứu
81
Biểu đồ 3 2 So sánh độ tuổi trung bình của các nhóm bệnh nhân

82

Biểu đồ 3 3 So sánh kích thƣớc trung bình u giữa các nhóm bệnh

89

Biểu đồ 3 4 Thay đổi mức PRL máu trung bình tại các thời điểm

100

Biểu đồ 3 5 Thay đổi mức GH máu trƣớc mổ và tại các thời điểm sau mổ

102

Biểu đồ 3 6 Thay đổi mức IGF-1 máu trung bình trƣớc mổ và các thời điểm
sau mổ
102
Biểu đồ 3 7 Thay đổi nội tiết TY nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH tại thời điểm 3
tháng sau mổ lấy u
105
Biểu đồ 3 8 Thay đổi mức PRL máu tại các thời điểm nghiên cứu

108

Biểu đồ 3 9 Thay đổi mức GH máu trung bình tại thời điểm 6 tháng sau mổ
Biểu đồ 3 10 Thay đổi mức IGF-1 máu trung bình tại thời điểm 6 tháng sau mổ

109
109

Biểu đồ 3 11 Thay đổi mức cortisol và ACTH máu trung bình tại thời điểm 6 tháng
sau mổ
110
Biểu đồ 3 12 Kết quả thay đổi mức PRL máu trung bình của nhóm bệnh nhân UTY
tiết PRL tại thời điểm 12 tháng sau mổ
114
Biểu đồ 3 13 Kết quả thay đổi mức GH máu trung bình của nhóm bệnh nhân UTY
tiết GH tại thời điểm 12 tháng sau mổ
114
Biểu đồ 3 14 Kết quả thay đổi mức IGF-1 máu trung bình của nhóm bệnh nhân
UTY tiết GH tại thời điểm 12 tháng sau mổ
115
Biểu đồ 3 15 Thay đổi mức cortisol máu trung bình và ACTH máu trung bình tại
thời điểm 12 tháng sau mổ
116


Sơ đồ 2 1 Sơ đồ nghiên cứu
70


x

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Tuyến n nhìn từ trên
5
Hình 1 2 Tuyến yên và các cấu trúc mạch máu thần kinh liên quan

6

Hình 1 3 Tuyến yên
7
Hình 1 4 Xƣơng bƣớm nhìn trƣớc- sau
8
Hình 1 5 Xƣơng bƣớm nhìn trên xuống
8
Hình 1 6 Hố n nằm tồn bộ trong xƣơng bƣớm
9
Hình 1 7 Đo kích thuớc hố n
10
Hình 1 8 Xoang bƣớm
10
Hình 1 9 Vị trí lỗ xoang bƣớm nhìn từ hình ảnh nội soi đƣờng trong mũi
Hình 1 10 Xác định vị trí lỗ xoang bƣớm dƣới hình nội soi trong mũi phải
Hình 1 11 Các loại khí bào xoang bƣớm
12
Hình 1 12 Một số kiểu xoang bƣớm thƣờng gặp trên CT scan
12
Hình 1 13 Vách xoang bƣớm phụ trên CT scan
13
Hình 1 14 Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang nằm sát thành bên
hố yên
13
Hình 1 15 Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang

14
Hình 1 16 Hình ảnh sàn sọ trƣớc nhìn từ xoang bƣớm
15
Hình 1 17 Hình ảnh tuyến yên và cấu trúc liên quan sau khi mở toàn bộ sàn sọ

11
11


trƣớc
15
Hình 1 18 Hình ảnh phẫu tích hồnh n
16
Hình 1 19 Xoang hang là xoang tĩnh mạch nằm hai bên hố n
17
Hình 1 20 Hình ảnh phẫu tích sau khi mở thành trƣớc và thành trong
xoang hang
17
Hình 1 21 Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang
18
Hình 1 22 Minh họa hình ảnh cắt dọc qua hố yên và xoang hang
Hình 1 23 Hình ảnh phẫu tích xoang hang trái
19
Hình 1 24 Các nhánh động mạch cấp máu cho tuyến yên
20

19


xi

Hình 1 25 Tồn cảnh vùng trên n nhìn từ hình ảnh nội soi qua xoang bƣớm

21

Hình 1 26 Giải phẫu học vùng trên yên qua nội soi sàn sọ trong mũi

22

Hình 1 27 Lƣu đồ điều trị UTY tiết PRL
28
Hình 1 28 Phì đại xƣơng và mơ mềm gây thay đổi kiểu hình ở bệnh nhân u tuyến
yên tăng tiết GH
30
Hình 1 29 Lƣu đồ điều trị UTY tiết GH
35
Hình 1 30 Tăng tích tụ mỡ và nứt da vùng bụng ở bệnh nhân Cushing

37

Hình 1 31 Lƣu đồ chẩn đốn bệnh Cushing
41
Hình 1 32 Lƣu đồ điều trị bệnh Cushing
43
Hình 133 U tuyến yên tiết GH dạng hạt đặc, ái toan với nhân đa dạng

45

Hình 1 34 U tuyến yên tiết ACTH tế bào ái kiềm dạng hạt đặc
46

Hình 1 35 U tuyến yên loại nhỏ bắt thuốc đối quang từ gadolium muộn hơn mơ
tuyến n bình thƣờng
47
Hình 1 36 U tuyến yên loại lớn bắt thuốc đối quang từ đồng nhất
Hình 1 37 U tuyến yên xâm lấn vùng trên yên, xoang bƣớm và xoang hang
Hình 1 38 Những sang thƣơng nằm trong hố yên
48
Hình 1 39 Những sang thƣơng cần đƣờng mổ mở rộng để lấy u
49
Hình 1 40 Các biến thể xoang bƣớm
50
Hình 1 41 Các biến thể vách xoang bƣớm trên hình CT scan
51
Hình 1 42 A: Hệ thống nội soi sàn sọ B: Bộ dụng cụ phẫu thuật sàn sọ, C: Các
ống soi
52

47
48


Hình 1 43 Vị trí phẫu thuật viên và hệ thống nội soi
53
Hình 1 44 Hình ảnh thì khoang mũi
53
Hình 2 1 Hình ảnh thì khoang mũi
71
Hình 2 2 Các thao tác thì khoang mũi
72
Hình 2 3 Các thì trong khoang mũi

72
Hình 2 4: Cắt niêm mạc đƣờng giữa mũi phải cạnh lỗ đổ xoang bƣớm
Hình 2 5: Các thì xoang bƣớm
73
Hình 2 6 Các mốc giải phẫu quan trọng trong xoang bƣớm
73

72


xii

Hình 2 7 Các thì hố yên
73
Hình 2 8 Các thì lấy u
74
Hình 2 9 Bóc tách lấy trọn u tuyến n loại nhỏ

và bảo tồn mơ tuyến n

bình thƣờng
74
Hình 2 10 A: Vén hồnh n quan sát các góc để đảm bảo lấy hết u và phát hiện
rò dịch não tủy B, C: đa số các nguồn chảy máu đƣợc kiểm soát bằng
spongel
75


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến yên chiếm khoảng 15% các u nội sọ [85] U phát triển từ các tế bào
thùy trƣớc tuyến yên Các tế bào u không tăng tiết hormone sẽ phát triển thành UTY
dạng không chế tiết Nếu các tế bào u có họat động tăng tiết hormone GH sẽ gây
bệnh khổng lồ hay to cực, tăng tiết hormone ACTH gây bệnh Cushing, tăng tiết
hormone prolactin gây hội chứng tăng prolactin máu và hiếm gặp hơn là bệnh cảnh
tăng tiết TSH, FSH, LH Điều trị u tuyến yên dạng tăng tiết cần phải hiểu cặn kẽ về
trục hạ đồi- tuyến yên và cơ quan đích
Nhiều tác giả trên thế giới đã báo cáo về kết quả phẫu thuật với kết quả tốt
cho các bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết [52],[84],[87] Phẫu thuật u tuyến yên
đã đƣợc thực hiện tại các trung tâm thần kinh lớn nhƣ Chợ Rẫy và Việt Đức từ
những năm 2000 [6],[8] Đa số các trƣờng hợp u tuyến yên đều đƣợc phẫu thuật lấy
u qua xoang bƣớm dƣới kính vi phẫu Hiện nay, với sự phát triển của hệ thống nội
soi mũi xoang áp dụng trong phẫu thuật thần kinh, lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm
nội soi là một xu hƣớng phát triển của các trung tâm phẫu thuật tuyến yên trên thế
giới Ở nƣớc ta, nội soi lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm đã và đang áp dụng tại các
trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức,
bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện ĐHYD TPHCM

Nhiều báo cáo với số lƣợng bệnh

lớn đã đƣợc công bố trong nƣớc với kết quả điều trị rất khả quan [5],[6],[12] Tuy
nhiên, những báo cáo này chỉ nghiên cứu về phẫu thuật điều trị UTY chung và cho
đến nay vẫn chƣa có cơng trình nghiên cứu chính thức nào về phẫu thuật lấy u qua
xoang bƣớm riêng về u tuyến yên dạng tăng tiết nên chƣa có những số liệu chính
thức về kết quả điều trị phẫu thuật riêng về UTY dạng tăng tiết, đặc biệt là kết quả
thay đổi về nội tiết học TY sau phẫu thuật Mặt khác, u tuyến yên dạng tăng tiết đặc
thù là một sang thƣơng phức tạp Tiêu chuẩn khỏi bệnh sau điều trị về hình ảnh học
và nội tiết học đƣợc qui định nghiêm ngặt, đặc biệt tiêu chuẩn về nội tiết học đƣợc
cập nhật liên tục trong thời gian gần đây [52],[84],[85],[101] Phẫu thuật đơn thuần

không đủ để giúp các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học cao Do đó


2

muốn điều trị mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân cần kết hợp nhiều phƣơng
thức: phẫu thuật lấy u, xạ phẫu gamma knife, dùng thuốc nội khoa hỗ trợ cho từng
loại u tăng tiết [101] Y văn báo cáo hầu hết các u tuyến yên dạng tăng tiết là tăng
tiết 3 loại nội tiết tố: prolactin, GH và ACTH Các u tuyến yên tăng tiết TSH, FSH,
LH hiếm gặp trên lâm sàng và chỉ đƣợc báo cáo trong một số nghiên cứu lẻ tẻ Vì
vậy, nghiên cứu này chỉ tập trung vào u tuyến yên tăng tiết prolactin, GH, ACTH
Chúng tôi thực hiện đề tài “Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu
thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết” với các câu hỏi nghiên cứu nhƣ sau:
- Hiệu quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học của bệnh nhân u tuyến yên
dạng tăng tiết: prolactin, GH, ACTH sau điều trị phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang
bƣớm hiện nay nhƣ thế nào?
- Mối liên quan giữa hình thái học của UTY dạng chế tiết prolactin, GH,
ACTH, mức độ lấy u khi phẫu thuật ảnh hƣởng đến kết quả điều trị ra sao?

Từ đó, chúng tơi đề ra mục tiêu nghiên cứu của nghiên cứu:
1 Đánh giá kết quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học cho các bệnh
nhân u tuyến yên tăng tiết: prolactin, GH và ACTH sau điều trị phẫu thuật nội soi
lấy u qua xoang bướm

2 Nhận xét mối liên quan giữa hình ảnh học UTY, mức độ lấy u khi phẫu
thuật cho bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH và ACTH với kết quả
điều trị


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 1 Tình hình nghiên cứu u tuyến yên và các phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến
yên
UTY là bệnh lý thƣờng gặp, chiếm 10-15% các u nguyên phát trong sọ
[101], ƣớc tính tỉ lệ bệnh lƣu hành của nó thay đổi tùy theo nghiên cứu, từ 8,2 đến
14,7 trƣờng hợp trên 100000 dân mỗi năm, 18/100000 dân theo Jessica KD [59]
Khi tử thiết hàng loạt cho thấy tỉ lệ này lên đến 20-25% [85], điều này làm cho nó
đứng hàng thứ 3 trong các u não nguyên phát sau u tế thần kinh đệm và u màng não
Tần suất u tuyến yên xảy ra cao nhất ở độ tuổi 30-60 [84],[85],[101] Những
u hoạt động chế tiết thƣờng xảy ra ở ngƣời trẻ, UTY ở ngƣời lớn tuổi đa số là u
không chế tiết U tuyến yên ở trẻ em hiếm gặp, chiếm khoảng 2% tổng số bệnh
nhân [101]
Hầu hết các cơng trình nghiên cứu đều kết luận u tuyến yên xuất hiện ở nữ
nhiều hơn ở nam [84],[85],[101],[109] Tuy nhiên có tác giả báo cáo kết quả tử thiết
hàng loạt cho thấy tỉ lệ u tuyến yên ở nam và nữ là ngang nhau [101]
Năm 1967, Hardy đã đƣa kính vi phẫu vào phƣơng pháp này, làm cải thiện
sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật đồng thời làm giảm tỉ lệ tử vong và thƣơng
tật Khơng có trƣờng hợp tử vong và thƣơng tật nặng trong 50 bệnh nhân đầu tiên
mà Ông mổ vi phẫu Hầu hết các phẫu thuật viên kinh nghiệm đã báo cáo tỉ lệ tử
vong trong mổ UTY qua xoang bƣớm từ 0 – 1%
Trong những năm gần đây phƣơng pháp phẫu thuật qua xoang bƣớm đƣợc
tiếp tục phát triển theo xu hƣớng xâm lấn tối thiểu Nhiều kỹ thuật ra đời đƣợc ứng
dụng vào phẫu thuật qua xoang bƣớm nhƣ: Nội soi, MRI trong lúc mổ, siêu âm
trong yên và neuronavigation
Ở nƣớc ta có rất ít các UTY đƣợc phát hiện trƣớc thời kỳ CT scanner, MRI
Từ khi CT rồi MRI đƣợc trang bị trong nƣớc tỷ lệ UTY đƣợc tăng lên đáng kể và

4

loại u này đƣợc chú ý hơn Theo Nguyễn Phong (2002), tại BVCR, tỷ lệ UTY trong
thời kỳ CT scan là 5,7% [8]
Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm đã đƣợc thực hiện tại bệnh
viện Việt – Đức và bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2000 Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u
qua xoang bƣớm là phƣơng pháp mổ an tồn hiệu quả, ít biến chứng [6]
Với sự phát triển của kính vi phẫu và hệ thống nội soi mũi xoang đƣợc ứng
dụng rộng rãi trong phẫu thuật thần kinh kết hợp với các phƣơng tiện hỗ trợ phẫu
thuật và chẩn đoán nhƣ hệ thống định vị navigation, cộng hƣởng từ 3 0 tesla

, phẫu

thuật lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm đã và đang phát triển nhanh tại các trung tâm
phẫu thuật thần kinh lớn trên khắp cả nƣớc nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt
Đức, Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Dƣợc TPHCM, bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng
TPHCM

[1],[5],[7],[12] Hàng năm nhiều công về phẫu thuật u tuyến yên qua

xoang bƣớm đƣợc báo cáo tại hội nghị phẫu thuật thần kinh thƣờng niên toàn quốc
với kết quả rất khả quan [1],[2],[3],[4],[7]
1 2 Giải phẫu tuyến yên và vùng hạ đồi dƣới góc nhìn nội soi sàn sọ qua xoang
bƣớm
1 2 1 Tuyến yên
Tuyến yên cấu tạo gồm 2 thùy, tuyến yên trƣớc và tuyến yên sau Hai thùy
tuyến yên khác nhau về mô phôi học, giải phẫu học và chức năng nội tiết Thùy
trƣớc tuyến yên bao quanh phần dƣới cuống tuyến yên tạo thành phần củ Cuống
tuyến yên gần nhƣ bám hoàn toàn vào phần trƣớc trên của tuyến yên Nếu nhƣ thùy
yên trƣớc tách rời khỏi thùy yên sau, phần củ có khuynh hƣớng bao gồm cả thùy

yên sau Thùy yên trƣớc cứng hơn nhƣng dễ dàng tách rời khỏi thành trƣớc và bên
của hố yên Ngƣợc lại, thùy yên sau mềm hơn và có dạng sền sệt Tuy nhiên thùy
n sau dính chặt hơn vào thành hố yên nên khó tách rời hơn Mặt dƣới tuyến yên
tiếp xúc với sàn yên trong khi mặt trên và mặt bên đƣợc bao bọc bởi các cấu trúc
mơ mềm là xoang hang và hồnh n Mặt trên tuyến n thƣờng có hình thoi
nhƣng có thể trở thành hình tam giác khi động mạch cảnh trong chèn vào mặt sau
bên tuyến yên Chiều rộng tuyến yên thƣờng ngang bằng hay hơi lớn hơn chiều dài


5

và chiều cao Mặt trên thùy yên sau có thể phân biệt với thùy yên trƣớc bởi màu
nhạt hơn Đây là điểm giải phẫu quan trọng có thể giúp phân biệt đƣợc hai thùy
tuyến yên khi phẫu thuật vi phẫu qua sọ

thùy trƣớc

cuống
thùy sau

Hình 1 1 Tuyến yên nhìn từ trên
“Nguồn: Schwartz, 2011” [92]
Thùy trƣớc đƣợc cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, gồm 5 loại tế bào tiết 6 loại
hormon đóng vao trị chính trong sự kiểm sốt chức năng chuyển hóa của tồn cơ
thể
-

Somatotrop tiết hormon tăng trƣởng (GH)

-

Corticotrop tiết hormon hƣớng vỏ thƣợng thận (ACTH)

-

Thyrotrop tiết hormon kích thích tuyến giáp (TSH)

-

Gonadotrop tiết hormon kích thích nang trứng (FSH) và hormon tạo
hoàng thể (LH)

-

Lactotrop tiết hormon kích thích tuyến vú (Prolactin)

Khoảng 30- 40% tế bào của thùy trƣớc là somatotrop tiết hormon tăng
trƣởng, khoảng 20% là corticotrop bài tiết hormon hƣớng vỏ thƣợng thận Các loại
tế bào khác chỉ chiếm 3% đến 5% nhƣng chúng bài tiết rất mạnh mẽ để kiểm soát
chức năng tuyến giáp, tuyến sinh dục và bài tiết sữa của tuyến vú
Thùy sau chứa hai hormon kháng lợi niệu (ADH) và oxytocin gây co cơ trơn
tử cung và tuyến vú Hormon thùy sau do các neuron tại nhân trên thị và nhân cạnh


6

não thất của vùng dƣới đồi bài tiết Sau đó chúng đƣợc vận chuyển vào trong bào
tƣơng của sợi trục thần kinh từ các nhân của vùng dƣới đồi qua cuống tuyến yên và
tới thùy sau tuyến yên
Nằm ở vị trí trung tâm, tuyến yên đƣợc bao quanh bởi nhiều cấu trúc mạch

máu thần kinh quan trọng nhƣ: dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, các mạch
máu của tuần hoàn trƣớc đa giác Willis, xoang hang, động mạch cảnh trong, thân
não và các mạch máu của tuần hoàn sau Phía trƣớc, tuyến yên nằm sát xoang hoang
và thùy trán bán cầu đại não Các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng thông
thƣờng tách rời nhau một vài mi li mét, bao quanh mặt trên, mặt bên và mặt sau
tuyến yên Vì thế, các đƣờng mổ tiếp cận tuyến n từ phía trƣớc đƣợc xem nhƣ an
tồn hơn

6

1

3
2

4
5

Hình 1 2 Tuyến yên và các cấu trúc mạch máu thần kinh liên quan
“Nguồn: Schwartz, 2011” [92]”
1: thần kinh thị giác, 2: động mạch cảnh trong, 3: thùy trước tuyến yên,
4: thùy sau tuyến yên, 5: thần kinh vận nhãn, 6: xoang bướm