Nghiên cứu sự phát triển thể chất,tinh thần và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh tại bệnh viện nhi trung ương

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI



Lê Thị Thanh huyền

Nghiên cứu sự phát triển thể chất,tinh thần
v một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả
điều trị ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh
tại bệnh Viện nhi trung ơng


Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s : 60.72.16


LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyễn Phú Đạt



H NI - 2009
Lời cám ơn

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn,
tôi đ nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ của quý thầy cô, các anh chị, các

bạn đồng nghiệp và các cơ quan liên quan.
Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, tôi xin đợc
bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
Tiến sĩ: Nguyễn Phú Đạt, là ngời thầy trực tiếp hớng dẫn, chỉ
bảo và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận
văn.
PGS, TS: Nguyễn Thị Hoàn, Trởng khoa Nội tiết-Chuyển hóa-Di
truyền Bệnh viện Nhi Trung ơng đ chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý
báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cơng và luận văn.
Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau Đại học Trờng Đại
học Y Hà nội.
Ban chủ nhiện bộ môn nhi, Các thầy cô giáo đ giúp đỡ tôi và tạo
điều kiện để tôi hoàn thành luận văn.
Ban chủ nghiệm cùng toàn thể nhân viên Khoa Nội tiết-Chuyển hóa-
Di truyền.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng Bệnh
viện Nhi Trung ơng.
Ban giám hiệu Trờng Cao Đẳng Y Tế Nghệ An đ quan tâm và tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, lớp Cao học
Nhi 16, đ luôn luôn ở bên tôi trong suốt hai năm học.
Tôi vô cùng biết ơn Cha mẹ, chồng, con, cùng những ngời thân
trong gia đình đ giúp đỡ tôi trong những ngày học tập và hoàn thành
luận văn.
Trân trọng cảm ơn!

Hà nội, ngày 12 tháng 11 năm 2009

Lê Thị Thanh Huyền
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.


Tác giả luận văn



Lê Thị Thanh Huyền.



mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Định nghĩa 3
1.2. Lịch sử nghiên cứu SGTBS 3
1.3. Dịch tễ học 4
1.4. Vài nét về phôi thai học, giải phẩu và sinh lí tuyến giáp 6
1.5. Vai trò của HMGT với sự tăng trởng và phát triển 11
1.6. Bệnh căn và bệnh sinh 13
1.7. Đặc điểm lâm sàng 17
1.8. Xét nghiệm. 22

1.9. Điều trị. 23
1.10: Các yếu tố ảnh hởng đến sự phát triển thể chất và tinh thần ở trẻ
SGTBS
25
1.11. Tình hình nghiên cứu suy giáp trạng bẩm sinh ở Việt Nam 28
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 30
2.1. Đối tợng nghiên cứu 30
2.2. Phơng pháp nghiên cứu. 31
2.3. Xử lý số liệu. 38
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu. 38
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 39
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 39
3.2. Sự phát triển thể chất trớc và sau điều trị. 41
3.3. Sự phát triển tinh thần trớc và sau điều trị 52
3.4. Một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả điều trị 54

Chơng 4:
Bàn luận 62
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 62
4.2. Sự Phát triển thể chất - tinh thần của trẻ SGTBS trớc điều trị 65
4.3. Phát triển thể chất- tinh thần ở trẻ SGTBS sau điều trị 69
Kết luận 79
Khuyến nghị 81
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

Danh mục các chữ viết tắt

CTSLSS : Chơng trình sàng lọc sơ sinh.
DIT : Diiodotyrosin.
GH : Growth hormon (hormon tăng trởng).
HMGT : Hormon giáp trạng.
IGF 1 : Insulin- like growth factor 1.
IGF 2 : Insulin- like growth factor 2.
MIT : Monoiodotyrosin.
NCHS : Nationl Center for health statistics.
(Trung tâm thống kê sức khoẻ của Hoa Kỳ).
SGTBS : Suy giáp trạng bẩm sinh.
T3 : Triiodothyronin.
T4 : Tetraiodothyronin.
TSH : Thyrotropin.
WHO : World Health Organization.
(Tổ chức y tế thế giới).

DANH MC BNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc SGTBS qua CTSLSS ở một số nớc 5
Bảng 1.2: Điểm lâm sàng gợi ý có thể mắc suy giáp trạng bẩm sinh 20
Bảng 1.3: Liều lợng Levothyrox 24
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc chẩn đoán và điều trị 39
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân và giới 40

Bảng 3.3: Sự phát triển thể lực của bệnh nhân trớc điều trị 41
Bảng 3.4: Cân nặng trung bình theo thời gian điều trị ở các nhóm 42
Bảng 3.5: Chiều cao trung bình theo thời gian điều trị ở các nhóm 43
Bảng 3.6: Tốc độ tăng cân nặng theo thời gian điều trị ở các nhóm. 44
Bảng 3.7: Tốc độ tăng chiều cao theo thời gian điều trị ở các nhóm. 45
Bảng 3.8: Cân nặng (tính theo SDS) của bệnh nhân theo thời gian điều trị
ở các nhóm.
46
Bảng 3.9: Chiều cao (tính theo SDS) của bệnh nhân theo thời gian điều trị
ở các nhóm.
48
Bảng 3.10: Tuổi xơng của bệnh nhân trớc điều trị. 50
Bảng 3.11: Tuổi xơng của bệnh nhân sau điều trị < 3 năm 50
Bảng 3.12: Tuổi xơng của bệnh nhân sau điều trị từ 3 5 năm 51
Bảng 3.13: Tuổi xơng của bệnh nhân sau điều trị từ 5 năm 51
Bảng 3.14: Sự phát triển dậy thì ở từng nhóm tuổi sau điều trị 52
Bảng 3.15: Chỉ số DQ/ IQ của bệnh nhân trớc và sau điều trị. 52
Bảng 3.16: Tuổi chẩn đoán và kết quả điều trị 54
Bảng 3.17: Tuổi chẩn đoán v nguyên nhân 54

Bảng 3.18: Tuổi chẩn đoán và sự phát triển thể lực sau điều trị 55
Bảng 3.19: Nguyên nhân và sự phát triển thể lực sau điều trị. 56
Bảng 3.20: Giới và sự phát triển thể lực sau điều trị 57
Bảng 3.21: Tuân thủ điều trị và sự phát triển thể lực sau điều trị 58
Bảng 3.22: Liều thuốc khởi đầu và sự phát triển thể lực sau điều trị. 59
Bảng 3.23: Nguyên nhân và chỉ số IQ (DQ) trung bình 60
Bảng 3.24: Giới và và chỉ số IQ (DQ) trung bình 60
Bảng 3.25: Tuân thủ điều trị và chỉ số IQ (DQ) trung bình 61
Bảng 3.26: Liều thuốc khởi đầu và chỉ số IQ (DQ) trung bình. 61
Bảng 4.1: So sánh tuổi lúc chẩn đoán với một số tác giả khác 63

DANH MC BIU
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới 40
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ SDS cân nặng của bệnh nhân trớc và sau điều trị. 47
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ SDS chiều cao của bệnh nhân trớc và sau điều trị. 49
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ chỉ số IQ(DQ) của bệnh nhân trớc và sau điều trị. 53


Danh mục hình v sơ đồ
Sơ đồ1.1: Sơ đồ các bớc tổng hợp và giải phóng hormon giáp trạng 9
Hình 1.1: Sơ đồ điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp 10
Hình 1.2: ảnh trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp 21
Hình 4.1. Trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp sau điều trị 75

1

đặt vấn đề

Suy giáp trạng là một bệnh nội tiết thờng gặp, do tuyến giáp sản xuất
hormon không đầy đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá và quá trình sinh
trởng của cơ thể [
3],[84]. Tuy bệnh xuất hiện từ thời kỳ bào thai nhng
không biểu hiện lâm sàng lúc đẻ, nên việc chẩn đoán thờng bị muộn và để
lại những hậu quả nh lùn, đần độn.
Tần suất mắc SGTBS mới khoảng 1/3000- 1/4000 trẻ sơ sinh đẻ ra sống trên
thế giới [
33],[54],[55],[64], ở Việt Nam ớc tính hàng năm trong tổng số 1.4-
1.5 triệu trẻ ra đời có khoảng 400 trẻ bị SGTBS [
9]. Theo báo cáo 10 năm
1989-1999 tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Nhi Trung ơng của Nguyễn Thu Nhạn
tỷ lệ phát hiện và điều trị SGTBS ở nớc ta mới chỉ chiếm 8% còn 92% bị bỏ
sót ở cộng đồng [
9].
Trẻ SGTBS không đợc phát hiện, điều trị và theo dõi sớm sẽ chậm phát
triển thể chất, tinh thần vận động làm cho trẻ bị thiểu năng trí tuệ vĩnh viễn, bị
đần độn, thấp lùn, vô sinh, trở thành những trẻ tàn phế thực sự, chất lợng
cuộc sống giảm, gây gánh nặng cho gia đình và xã hội [
11],[80]. Trẻ SGTBS
sẽ phát triển mọi mặt gần nh bình thờng nếu nh trẻ đợc điều trị ngay từ

thời kỳ sơ sinh [
4],[9],[47],[81].
Biểu hiện lâm sàng của SGTBS ở trẻ sơ sinh thờng không rõ ràng hoặc
không có triệu chứng gì rõ rệt, nên việc chẩn đoán sớm còn gặp nhiều khó
khăn [
55]. Xuất phát từ thực tế đó chơng trình sàng lọc sơ sinh (CTSLSS)
đợc Robert Guthrie khởi xớng từ thập kỷ 70, nhằm giải quyết triệt để các
khó khăn trong chẩn đoán sớm SGTBS.
ở Việt Nam, CTSLSS trong những năm gần đây đã đợc thực hiện ở
nhiều tỉnh thành trong cả nớc, tỷ lệ trẻ SGTBS đợc điều trị từ giai đoạn sơ

2

sinh ngày càng tăng, sự phát triển thể chất, tinh thần ở trẻ SGTBS sẽ bớc
sang một trang mới. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, kết
quả điều trị, cũng nh các chỉ số sinh học ở trẻ SGTBS, nhng từ năm 2000
đến nay cha có công trình nghiên cứu nào đánh giá sự phát triển thể chất,
tinh thần và các yếu tố ảnh hởng đến sự phát triển ở trẻ SGTBS trong một
quá trình điều trị lâu dài. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
với 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu sự phát triển thể chất, tinh thần ở trẻ SGTBS do loạn
sản tuyến giáp đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ơng.
2. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả điều trị ở trẻ
SGTBS do loạn sản tuyến giáp.

3

Chơng 1
Tổng quan

1.1. Định nghĩa
Suy giáp trạng là một tình trạng giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất
hormon tuyến giáp giảm dới mức bình thờng, làm giảm nồng độ hormon
trong máu do đó gây giảm chuyển hoá của cơ thể [
19],[20].
1.2. Lịch sử nghiên cứu SGTBS
Bớu cổ và bệnh đần địa phơng đợc biết đến từ hơn 2000 năm nay. Từ
thế kỷ IV trớc Công nguyên, ngời Anh Điêng đã khắc lên đá hình ảnh
những ngời lùn có bớu cổ. Tuy vậy mãi đến năm 1850, SGTBS mới xuất
hiện trên y văn khi Curling mô tả hai trẻ gái có những triệu chứng cổ điển của
suy giáp trạng tiên phát. Khi mổ tử thi ông đã không tìm thấy tuyến giáp, từ
đó ông cho rằng việc thiếu tuyến giáp có thể có liên quan với tổn thơng trong
phát triển não bộ ở những trẻ này.
Năm 1852, Cruveilhier và Verneuil là những ngời đầu tiên mô tả các
trờng hợp tuyến giáp lạc chỗ, sau đó 7 năm W.Hunt thông báo chi tiết thêm
một trờng hợp tuyến giáp lạc chỗ dới lỡi.

Năm 1891, G.Murray là ngời đầu tiên tiêm chất chiết xuất từ tuyến giáp
của cừu cho một phụ nữ suy giáp trạng.
Năm 1898, Williams Osler là ngời đầu tiên công bố điều trị thành công
suy giáp trạng.
Năm 1927, Harrington tìm ra công thức tổng hợp của thyroxine để điều
trị suy giáp trạng [
30].

4

Từ đó đến nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đến sự phát triển
thể chất, tâm vận động, tuổi chẩn đoán điều trị ở trẻ SGTBS đợc điều trị bằng
hormon giáp trạng tổng hợp.
giữa thập kỷ 70 thế kỷ XX, Robert Guthrie khởi xớng tiến hành
CTSLSS ngay sau đẻ. CTSLSS cùng một lúc có thể phát hiện đợc 2- 6 bệnh,
trong đó có bệnh SGTBS. Kể từ đây việc nghiên cứu và tiên lợng bệnh
SGTBS bớc sang một trang mới.
1.3. Dịch tễ học
1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh
Qua kết quả của CTSLSS ở các nớc khác nhau, tỷ lệ mắc mới SGTBS
nói chung giao động từ 1/3500-1/4000 trẻ sơ sinh đẻ ra sống trên thế giới
[
23],[33],[54],[55],[64]. Tỷ lệ mắc ở các nớc châu Âu cao hơn châu á.
Từ năm 1996, một số nớc trong khu vực Đông Nam á và châu á nh:
Philippine, Thái Lan, Trung Quốc đã tiến hành CTSLSS và kết quả SGTBS
trong khu vực khoảng 1/2500- 1/3000 (cao hơn so với châu âu là 1/3.500).
Dới đây là tỷ lệ mắc mới SGTBS qua CTSLSS tại một số nớc trên thế giới.

5

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc SGTBS qua CTSLSS ở một số nớc
Tỷ lệ SGTBS
Địa điểm
Năm
công bố
Số trẻ đợc
sàng lọc
Số trẻ
SGTBS
Tỷ lệ
Pakistan [56] 1988 5000
5
1/1000
Hà Lan [83]
1993
1.601.603 481
1/3329
áo [59]
1997 365.120 105 1/3477
Đức [43] 1997
395.202
104 1/3800

Mexico [82] 1999 1140364 464 1/2457
mexico [63]
2009 50000 21 1/2381
bosnia, Herzgovina [76]
2009 87061 22 1/3957
Thổ Nhĩ Kỳ [77]
1995 30097 11 1/2736
Hà Nội [9]
2003 19460 2 1/9000

1.3.2. Tuổi đợc chẩn đoán
Khi cha có CTSLSS, theo LaFranchi tỷ lệ chẩn đoán bằng lâm sàng trong
giai đoạn sơ sinh nói chung khoảng 5% [
55]. ở các nớc châu Âu tỷ lệ trẻ SGBS
đợc chẩn đoán sớm cao hơn ở các nớc châu á với tỷ lệ trẻ đợc chẩn đoán
trong giai đoạn sơ sinh giao động từ 6,4% - 19,6%, tỷ lệ trẻ đợc chẩn đoán trớc
3 tháng giao động từ 28,4% - 48% [
54].
ở Việt Nam tỷ lệ trẻ đợc chẩn đoán trớc 3 tháng tuổi thấp, theo Nguyễn
Thị Hoàn chỉ có 7,2% số trẻ SGTBS đợc chẩn đoán trớc 3 tháng tuổi [
4], theo
Hồ Anh Tuấn nghiên cứu trong 10 năm 1990-1999, tỷ lệ trẻ SGTBS đợc chẩn

6

đoán trớc 3 tháng tuổi là 9,2% và chỉ có 3 trẻ đợc chẩn đoán trong giai đoạn sơ
sinh (1.2%) [
17].
Nhờ có CTSLSS nên tỷ lệ SGTBS đợc chẩn đoán từ thời kỳ sơ sinh trên thế
giới ngày càng tăng lên rõ rệt.

1.3.3. Giới
Trên thế giới SGTBS gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam giao động từ
1,5- 3/1. Tại Mexico và Trung Quốc, đều thấy tỷ lệ nữ/nam là 1,5/1 [
82]. Tại
Anh tỷ lệ nữ/nam là 3/1 [
65].
ở Việt Nam theo Vũ Thị Bích Nga tỷ lệ nữ/nam là 2,5/1 [
7], Theo
Nguyễn Thị Hoàn là 1,7/1, Hồ Anh Tuấn là 1,86/1 [
17]. Lý do nữ gặp nhiều
hơn nam cha đợc biết rõ.
1.4. vi nét về phôi thai học, giải phẩu v sinh lí tuyến giáp.
1.4.1. Phôi thai học.
Mầm của tuyến giáp xuất hiện vào khoảng tuần thứ 3 của thai kì, dới
dạng một chỗ tăng sinh của tế bào biểu mô nội bì sàn họng dài khoảng 1,4mm.
Khi thai đợc khoảng 6mm, tuyến giáp và họng liên quan với nhau ở dạng ống
dẫn gọi là ống lỡi giáp [
5], [15],[34].
Thai đợc 7 tuần, tuyến giáp hình bán nguyệt dài 14-24mm, có một eo
nhỏ và dính với hai phần tuyến giáp ở hai bên tạo nên cái đuôi của túi họng
thứ t. Khi chiều dài thai đạt 33mm, tuyến giáp bị tách và mất sự liên hệ với
họng. Đến tuần thứ 9 của thai kỳ, tuyến giáp dài 48mm, chỉ là một đám tế bào
dẹt cha có chất keo, chất keo bắt đầu xuất hiện khi thai đợc 10 tuần khi đó
tuyến giáp dài khoảng 60mm, lúc này tuyến giáp cũng đợc tổ chức lại tạo
thành những nang tuyến. Sau khi chất keo xuất hiện thì tuyến giáp mới có khả
năng liên kết iod dới dạng hữu cơ [
5],[15],[34],[67].
Phôi thai tuyến giáp phát triển gần nh đầy đủ vào tuần thứ 10- 12 của
thời kỳ thai ngén, trong thời gian này tuyến giáp bào thai đã có khả năng tập

7

trung iod, tổng hợp các iodothyronine, cũng ở giai đoạn này tuyến yên bào thai
có thể bài tiết TSH và nhận biết sự ức chế TSH. Cùng với sự trởng thành của
vùng dới đồi có sự phát triển của hệ thống mạch máu.
Tuần thứ 30 của thai kỳ có sự trởng thành về chức năng và truyền đạt
thông tin của trục dới đồi- tuyến yên- tuyến giáp. Sự đáp ứng TSH của tuyến
yên với TRH xuất hiện sớm vào quý III của thời kỳ thai nghén. Sự truởng
thành của hệ thống điều khiển ngợc âm tính và việc bài tiết TSH của tuyến
yên đợc phát triển, hoàn thiện dần vào nửa cuối của thời kỳ thai nghén cho
đến 2 tháng đầu giai đoạn sau sinh.
Sự bài tiết T4 và T3 xuất hiện ngay từ tuần thứ 20 của thời kỳ bào thai,
song song với sự bài tiết TSH của tuyến yên, nhng nồng độ T3 trong máu của
bào thai rất thấp nên khó xác định, tới tuần thứ 28-30 của thai kỳ nồng độ T3
mới tăng dần, tuần thứ 40 nồng độ T4 của bào thai bằng ngời trởng thành,
nhng lúc này nồng độ T3 còn rất thấp. Sau khi ra đời sự bài tiết T3 cũng tăng
dần và bằng ngời trởng thành [
1],[5],[15].
Một số tác giả cho rằng hormon tuyến giáp của mẹ không qua đợc
hàng rào rau thai, vì vậy nếu tổn thơng tuyến giáp ở thời kỳ bào thai sẽ gây
suy giáp trạng trong bào thai tuỳ theo mức độ [
5],[30].
Sự di chuyển phần cấu trúc tuyến giáp đến vị trí cố định trớc cổ xảy ra
vào ngày thứ 40-50 của thời kì bào thai, trờng hợp tuyến giáp lạc chỗ dới
lỡi là do di chuyển chậm của tuyến giáp hoặc chấn thơng giữa ngày thứ 40-
50 của thời kì bào thai, nên tuyến giáp không di chuyển đến đợc vị trí bình
thờng [
5],[38].
1.4.2. Giải phẩu
Tuyến giáp nằm ngay dới thanh quản, trớc khí quản gồm 2 thuỳ trái

và phải, nối với nhau bởi eo giáp, thuỳ phải thờng to hơn thuỳ trái. Lu lợng
máu truyền qua tuyến giáp trung bình là 4- 6ml/phút/gam. Trọng lợng tuyến

8

thay đổi theo tuổi: sơ sinh 2,6g, 14 tuổi 10g, 15-20 tuổi 18g, 20- 50 tuổi 20-
25g. Thể tích tuyến cũng thay đổi theo tuổi: 6 tuổi 3,5ml, 10 tuổi 6ml, 17 tuổi
16ml. Đơn vị tạo tuyến giáp là những nang giáp có đờng kính 100- 300m.
Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với các mạch máu, dây thần kinh quặt
ngợc và các tuyến cận giáp. Động mạch và tĩnh mạch giáp trên ở cực trên các
thuỳ, động mạch giáp dới đi vào mặt sau các thuỳ. Dây thần kinh quặt ngợc
đi dọc theo trục khí quản và nằm ở mặt sau của mỗi thuỳ[
15].
1.4.3. Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp .
Các hormon tuyến giáp đợc tổng hợp qua 4 giai đoạn:
1.4.3.1: Giai đoạn bắt iod.
Iod trong thức ăn qua đờng tiêu hoá đợc hấp thu vào máu, đến tập trung
ở tuyến giáp. Iod từ máu vào tế bào tuyến giáp nhờ cơ chế "bơm iod", đây là
quá trình vận chuyển tích cực.
1.4.3.2: Giai đoạn oxy hoá iodua và gắn iod nguyên tử vào tyrosin.
Tại đỉnh tế bào tuyến giáp iod đợc oxy hoá thành iod nguyên tử, sau đó
gắn với tyroxin để tạo thành các phân tử MIT và DIT. Hai quá trình này xảy ra
dới tác dụng xúc tác của enzim peroxidase.
1.4.3.3. Giai đoạn ngng tụ 2 phân tử MIT và DIT.
MIT + DIT T3
DIT + DIT T4
Cả T3 và T4 khi hình thành đều gắn với thyroglobulin ở trong lòng nang tuyến
giáp. T3, T4 chính là 2 hormon của tuyến giáp, MIT và DIT là tiền chất của
hormon tuyến giáp.

9

1.4.3.3. Giải phóng hormon vào máu.
Trong tế bào nang giáp T3, T4, MIT và DIT đợc bài tiết vào máu. MIT,
DIT dới tác dụng của enzim desiodase, iod đợc tách ra khỏi hai phân tử
MIT, DIT và đợc sử dụng lại để tổng hợp hormon tuyến giáp.

Sơ đồ1.1: Sơ đồ các bớc tổng hợp và giải phóng hormon giáp trạng [15]
1- Tập trung
2- Hoá hữu cơ Iodua
Thyroglobuline
3- Ghép đôi
4- Giải phóng
Peptidase
5- Khử iod
Desiodase
I
-
máu
I
-
I
2
hoặc I
+

MIT, DIT
MIT DIT
T
3
- T
4
MIT DIT
I
-
T
3
- T
4
Tự do máu
Peroxydase

10

1.4.4. Điều hoà bài tiết HMGT.


Hình 1.1: Sơ đồ điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp [
36].
+ Quá trình kích thích
- Quá trình ức chế
Ruộ
t

Gan
ống mậ

t
T
3
và T
4
Tuyến
giáp
Thuỳ trớc
tuyến yên
Hệ thống
tuần hoàn
Vùng dới
đồi

11

Sự bài tiết hormon tuyến giáp đợc điều hoà bởi cơ chế điều khiển ngợc
âm tính của trục vùng dới đồi- tuyến yên- tuyến giáp: vùng dới đồi giải
phóng hormon TRH, tuyến yên bài tiết TSH dới sự kích thích của TRH, nồng
độ TSH do tuyến yên bài tiết tác dụng trực tiếp lên tế bào nang giáp, tăng
cờng sự tổng hợp và bài tiết HMGT (T3 và T4). Sự tăng nồng độ T3 tự do
trong máu ức chế sự bài tiết TSH của tuyến yên và TRH của vùng dới đồi, từ
đó làm giảm sự bài tiết HMGT. Sự giảm nồng độ hormon tuyến giáp trong
máu có tác dụng kích thích sự bài tiết TSH của tuyến yên và TRH của vùng
dới đồi, từ đó làm tăng sự bài tiết HMGT. Chỉ có T3 tự do có tác dụng điều
hoà ngợc âm tính, còn T4 sau khi đợc chuyển thành T3 mới tham gia vào sự
điều hoà. Thực chất T4 đợc coi nh là một tiền hormon của T3, nhng T3 là
dạng hoạt động chính tại tế bào [
1],[11],[19],[20],36].
1.5. Vai trò của HMGT với sự tăng trởng v phát triển

Sự phát triển thể chất, tâm thần vận động của trẻ chịu ảnh hởng của
nhiều yếu tố, trong đó HMGT đóng một vai trò rất quan trọng. HMGT có tác
dụng trực tiếp kích thích sự tăng trởng, phát triển, tác dụng này hoàn toàn độc
lập với tác dụng chuyển hoá và sinh năng lợng [
1],[12],[25],[29],[35].
1.5.1 Với sự phát triển bào thai
Nồng độ TSH trong máu tăng cao ở hầu hết các trẻ sơ sinh SGTBS và 40-
50% trẻ này có chậm cốt hoá xơng ngay từ lúc mới sinh. Các nghiên cứu gần
đây cho thấy các trẻ SGTBS dù đợc điều trị rất sớm vẫn còn một vài biểu hiện
tổn thơng tâm thần và vận động nhỏ, phải chăng đó là do thiếu HMGT ngay
từ thời kỳ bào thai. Lý do để sự phát triển bào thai ít phụ thuộc HMGT là:
- Lợng hormon giáp trạng do mẹ truyền qua rau thai.
- Lợng T3 bào thai thấp
- Số lợng và chức năng của các thụ thể T3
- Sự đáp ứng của các mô, cơ quan với T3 còn cha trởng thành


12

1.5.2 Với sự phát triển thể chất sau khi sinh
Sự phát triển thể chất là một quá trình diễn ra liên tục, chịu sự tác động
của nhiều yếu tố: di truyền, nội tiết, môi trờng [
13]Trong đó HMGT đóng
vai trò rất quan trọng. Ngay sau đẻ, sự phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc
vào HMGT, hormon tăng trởng (GH) cũng nh các yếu tố tăng trởng khác
(Growth Factor- GH) [
1].
1.5.2.1. Tác dụng của HMGT với sự bài tiết GH
Năm 1995 Giustina và cộng sự nghiên cứu ảnh hởng của hormon
tuyến giáp lên sự bài tiết hormon phát triển ở chuột, đã thấy suy giáp gây

giảm lợng GH, giảm đáp ứng của tuyến yên với các tác nhân kích thích nh :
GHRH, hạ đờng huyết, arginine, giảm bài tiết cơ bản cũng nh bài tiết GH về
đêm [
41]. Các tác dụng tơng tự cũng đợc tìm thấy ở ngời, Chernausek đã
thấy lợng GH ban đêm ở các bệnh nhân thiểu năng giáp sau điều trị đã tăng
gấp hai lần so với trớc điều trị [
28]. Cassio và cộng sự cũng thấy rằng lợng
GH gắn protein (GH binding protein - GHBP) cũng giảm ở nhóm bệnh nhân
SGTBS. Cơ chế tác dụng do tơng tác giữa phức hợp T3- thụ thể với gen điều
hoà GH [
27].
1.5.2.2. Tác dụng của HMGT với các yếu tố tăng trởng
Thiếu HMGT gây giảm IGF-I, IGF-II và giảm các phức hợp IGF gắn
protein nh IGFBP-3 (IGF binding protein-3). Ngoài ra, HMGT cùng với IGF-
I kích thích sự phát triển sụn ở các đầu xơng, kích thích gan, ruột bài tiết các
somatomedin. HMGT còn kích thích bài tiết một số các yếu tố tăng trởng
khác nh: yếu tố tăng trởng thần kinh, tăng trởng biểu bì và yếu tố sinh
hồng cầu [
45].
1.5.2.3. Tác dụng HMGT với sự phát triển xơng
HMGT phối hợp với GH để làm phát triển cơ thể gồm:
- Kích thích sự biệt hoá, sự trởng thành của xơng.

13

- Làm giảm độ đậm đặc của xơng.
- Kích thích phát triển sụn ở các đầu xơng.
- Kích thích xơng phát triển theo chiều dài.
- HMGT còn gây tăng huỷ xơng và kích tái tạo xơng mới.
Vì vậy thiếu HMGT, đặc biệt trong SGTBS nếu không đợc bổ sung HMGT

tổng hợp sớm, cơ thể trẻ sẽ không phát triển, trẻ sẽ lùn, tuổi xơng chậm so
với tuổi thực [
1],[ 11],[ 19],[ 20].
1.5.3. Tác dụng của HMGT lên hệ thần kinh.
HMGT kích thích sự phát triển cả kích thớc và chức năng của não. Các
cấu trúc não chịu ảnh hởng trực tiếp của thiếu HMGT là: tiểu não, thể vân,
hồi hải mã, thể trai, đồi thị và vỏ não [
68]. SGTBS sẽ gây: giảm phân chia tế
bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai của các neuron, giảm
myelin hoá, tổn thơng dẫn truyền thần kinh , giảm khối lợng não làm cho
trẻ chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, rối loạn vận ngôn, điếc,
giảm trơng lực cơ, run giật và gây chậm phát triển tâm thần [
35].
1.6. Bệnh căn v bệnh sinh
Trẻ SGTBS có thể do rối loạn bẩm sinh về hình thái hoặc rối loạn bẩm
sinh tổng hợp HMGT :
1.6.1. Loạn sản tuyến giáp
Đây là nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm 80 - 95% trong suy giáp trạng
bẩm sinh[
18]. Theo Piere Rochicciili (1985) qua một số nghiên cứu từ năm
1980- 1982 cho thấy tỷ lệ SGTBS do loạn sản tuyến giáp rất cao: Nhật Bản:
80%, Châu Âu: 97%, Pháp: 75%, Bắc Mỹ: 75% [
67].
Loạn sản tuyến giáp gồm:



14

1.6.1.1. Không có tuyến giáp:

Chiếm 37% trong loạn sản tuyến giáp, do rối loạn phát triển nên không
có tuyến giáp hoàn toàn [
18],[38],[67].
1.6.1.2. Lạc chỗ tuyến giáp:
Tuyến giáp ở vị trí bất thờng, nhờ phơng pháp ghi hình tuyến giáp có
thể tìm thấy đợc các vị trí lạc chỗ của tuyến giáp nh: dới lỡi, lỡi, góc
hàm hoặc trung thất. Có thể tuyến giáp chỉ là mầm nhỏ và lạc chỗ do rối loạn
trong quá trình di c của mô phôi, trên đờng đi từ đáy lỡi đến vùng giáp
[
18],[38],[67],[84].
Kích thớc của tuyến giáp phụ thuộc vào thời gian phát hiện bệnh và mức
độ suy giáp. Nếu phát hiện ngay ở sơ sinh thì tuyến rất nhỏ, phát hiện muộn
thì rất to và tuyến có thể bài tiết hormon bình thờng trong nhiều năm.
Theo một số nghiên cứu trớc đây tỷ lệ lạc chỗ chiếm 63% trong nguyên
nhân loạn sản tuyến giáp.
Trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp tiên lợng tốt hơn trẻ SGTBS do không
có tuyến giáp [
38],[67].
1.6.1.3. Thiểu sản tuyến giáp:
Thiểu sản tuyến giáp là do cấu tạo không bình thờng của tuyến giáp, có
3 khả năng nh:
- Thiếu một thuỳ.
- Thiếu eo tuyến giáp.
- Thiếu thuỳ đỉnh và tách hoặc mất eo tuyến giáp.
Các dị tật này thờng liên quan đến tật của túi mang thứ 3 và thứ 4 trong
thời kỳ phôi thai. Chức năng tuyến giáp lúc này cũng khác nhau, một vài

15

trờng hợp không có sự sút kém về chức năng, nhng một số trờng khác thì

biểu hiện suy giáp rất rõ [
67].
Nguyên nhân của loạn sản tuyến giáp cha thật rõ nhng thấy liên quan
tới một số yếu tố sau:
- Mùa, khí hậu: ở Nhật Bản thấy mắc bệnh cao vào cuối mùa xuân và đầu
mùa thu. ở Austrailia và Quebec vào cuối thu và đông [
18]. ở Việt Nam, theo
Võ Thị Thu Lan thì tỷ lệ trẻ đợc sinh cao vào tháng 2 và những tháng vào
mùa xuân [
6].
- Chủng tộc: ở Hoa Kỳ ngời da đen mắc bệnh thấp hơn ngời da trắng.
- Giới: Trẻ gái mắc bệnh nhiều hơn trẻ trai [
4],[17],[19].
- Tỷ lệ mắc bệnh cao khi có mẹ mắc bệnh tự miễn hoặc mẹ và ngời
trong gia đình mắc bệnh tuyến giáp.
- Những ngời mang gen HLA AW24 thì nguyên cơ bị suy giáp trạng
bẩm sinh tăng 6 - 8 lần [
19].
1.6.2. Rối loạn tổng hợp hormon tuyến giáp
Chiếm 10 - 15% trong suy giáp trạng bẩm sinh [
18]. Qua điều tra sàng lọc ở
trẻ sơ sinh thấy tỷ lệ mắc bệnh là 1/40.000. Bệnh di truyền lặn gắn trên nhiễm sắc
thể thờng và có tính chất gia đình, những ngời trong gia đình có thể mắc bệnh.
Dựa vào các rối loạn sinh hoá thấy có những loại rối loạn tổng hợp sau:
1.6.2.1: Rối loạn tập trung iodua:
Tuyến giáp không có khả năng tập trung hoàn toàn hay không hoàn toàn
các iodua.
Bệnh hiếm gặp, cơ chế gây bệnh cha rõ. Trên lâm sàng thấy rõ suy giáp
trạng kèm theo bớu cổ. Mức độ suy giáp trạng khác nhau tuỳ theo mức độ rối
loạn, tuỳ theo kích thớc bớu cổ và tuỳ theo sự cung cấp iod [

20].