Chẩn đoán và nguyên nhân nghe kém dẫn truyền 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TAI MŨI HỌNG
GRAND ROUND

CHẨN ĐOÁN VÀ NGUYÊN NHÂN
NGHE KÉM DẪN TRUYỀN

HÀ NỘI


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
1. GIẢI PHẪU-SINH LÍ CỦA HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN ÂM THANH. .2
1.1. Tai ngoài................................................................................................3
1.1.1. Vành tai.............................................................................................3
1.1.2. Ống tai ngoài.....................................................................................3
1.2. Tai giữa..................................................................................................4
1.2.1. Màng nhĩ...........................................................................................4
1.2.2. Hệ thống chuỗi xương con................................................................6
1.2.3. Các cấu trúc bảo vệ tai giữa..............................................................8
1.3. Tai trong.................................................................................................9
2. NGUYÊN NHÂN........................................................................................9
3. CHẨN ĐOÁN............................................................................................10
3.1. Lâm sàng................................................................................................10
3.1.1. Hỏi bệnh...........................................................................................11
3.1.2. Khám bệnh.......................................................................................11
3.2. Cận lâm sàng..........................................................................................14
3.2.1. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng......................................................14
3.2.2. Đo nhĩ lượng....................................................................................16
3.2.3. CT xương thái dương.......................................................................18
3.2.4. Đo phản xạ cơ bàn đạp.....................................................................19

3.2.5. Các xét nghiệm khác........................................................................20
4. CÁC BỆNH LÍ NGHE KÉM DẪN TRUYỀN THƯỜNG GẶP...............20
4.1. Bệnh lí tai ngồi.....................................................................................20
4.1.1. Ngun nhân từ trong lịng ống tai ngồi........................................21
4.1.2. Ngun nhân từ thành ống tai..........................................................22
4.2. Bệnh lí tai giữa.......................................................................................24
4.2.1. Viêm tai giữa cấp.............................................................................25
4.2.2. Viêm tai giữa ứ dịch.........................................................................25
4.2.3. Viêm tai giữa mạn tính mủ nhày......................................................26


4.2.4. Xơ nhĩ..............................................................................................27
4.2.5. Xẹp nhĩ và Viêm tai dính.................................................................29
4.2.6. Cholesteatoma..................................................................................29
4.2.7. Chấn thương tai giữa........................................................................31
4.2.8. Dị dạng tai giữa bẩm sinh................................................................33
4.2.9. U cuộn cảnh.....................................................................................33
4.2.10. Xốp xơ tai.......................................................................................34
KẾT LUẬN.........................................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Hình ảnh hệ thống truyền âm...................................................................2
Hình 2: Hình ảnh tai ngồi....................................................................................4
Hình 3: Hình ảnh màng nhĩ dưới nội soi...............................................................5
Hình 4: Hình ảnh mạch máu ni chuỗi xương con.............................................7
Hình 5: Cơ chế dẫn truyền và khuyếch đại âm thanh của tai giữa........................8
Hình 6: Hình ảnh bình thường trên phim CT xương thái dương.........................19
Hình 7: Dị vật hạt ngơ ở ống tai ngồi................................................................21

Hình 8: Tịt ống tai ngồi bẩm sinh......................................................................22
Hình 9: Chít hẹp ống tai kèm gãy xương nhĩ......................................................23
Hình 10: Lồi xương lành tính ống tai ngồi........................................................24
Hình 11: Vơi hóa màng nhĩ.................................................................................28
Hình 12: Vơi hóa và xơ nhĩ trên CT xương thái dương......................................28
Hình 13: Cholesteatoma bẩm sinh.......................................................................30
Hình 14: Rách màng nhĩ ngay sau chấn thương..................................................32
Hình 15: Hình ảnh trật khớp búa đe sau chấn thương.........................................32
Hình 16: Hình ảnh u cuộn nhĩ.............................................................................33
Hình 17: Hình ảnh vi thể của ổ xốp xơ...............................................................34
Hình 18: Dấu hiệu Schwartze..............................................................................35
Hình 19: Khuyết Carhart trên thính lực đồ..........................................................35
Hình 20: Hình ảnh ổ xốp xơ trên CT xương thái dương.....................................36


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thính giác là một trong năm giác quan của con người. Bình thường con
người ta có thể nghe được những tần số âm thanh trong khoảng từ 20
-20000Hz và nhận biết được các tính chất âm thanh như cường độ, âm sắc,
hòa âm, phản âm.
Nghe kém là khi một người khơng nghe được một phần hoặc tồn bộ
âm thanh mà một người bình thường nghe được. Nghe kém có thể xảy ra ở
một tai hoặc cả hai tai. Tùy vào mức độ nghe kém mà ảnh h ưởng các m ức
độ khác nhau. Nghe kém ở trẻ nhỏ có thể ảnh hưởng đến khả năng ngơn
ngữ và giao tiếp, ở người lớn có thể gây ra nh ững khó khăn liên quan t ới
cơng việc và cuộc sống.. Theo Tổ chức y tế thế giới năm 2012 có kho ảng
360 triệu người trên thế giới bị nghe kém (chiếm 5,3% dân số), trong đó
người lớn 91%, nam 56%[10]. Theo nghiên cứu của Mohammed trên 420
bệnh nhân nghe kém: nghe kém tiếp nhận 30%, nghe kém hỗn hợp 20% và
chủ yếu là nghe kém dẫn truyền 50%, 65% bị nghe kém một bên tai[9].

Nghe kém dẫn truyền do tổn thương hệ thống dẫn truy ền thính giác,
do rất nhiều nguyên nhân khác nhau, gây nghe kém tối đa ở m ức độ trung
bình nặng. Nếu được phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm mang l ại hiệu
quả cao về mặt thính giác.
Vì vậy, em làm grandround này với hai mục tiêu:
1. Giải phẫu - sinh lí nghe của hệ thống dẫn truyền âm thanh.
2. Chẩn đoán và nguyên nhân của nghe kém dẫn truyền.

1


1. GIẢI PHẪU-SINH LÍ CỦA HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN ÂM THANH
Cơ chế nghe:
Bình thường một âm thanh được truyền theo đường khơng khí tới tai,
vành tai định hướng sóng âm trong mơi tr ường khơng khí d ọc theo ống tai
ngoài đưa vào làm màng nhĩ rung lên. Rung động cơ học của màng nhĩ đ ược
truyền qua chuỗi xương con (xương búa, xương đe, xương bàn đạp).
Chuyển động của đế đạp ở cửa sổ bầu dục tạo nên những sóng rung đ ộng
trong ngoại dịch ốc tai. Sóng này lan tỏa qua ngoại dịch của thang tiền đính
rồi tới ngoại dịch thang nhĩ. Rung động của ngoại d ịch ấn lõm ống ốc tai,
làm rung động nội dịch kích thích các tế bào lơng của cơ quan Corti t ạo nên
xung động thần kinh. Các xung động này theo dây th ần kinh thính giác v ề
não để cảm nhận âm thanh.

Hình 1: Hình ảnh hệ thống truyền âm
Ngồi ra âm thanh cịn có thể truyền theo đường xương bằng cách
đập trực tiếp vào cơ thể, vào xương hoặc qua khơng khí gián tiếp đ ập vào
vỏ não rồi vào tai trong.
- Về phương diện sinh lí thính giác có thể chia thành: hệ thống truyền
âm và hệ thống tiếp âm.

+ Hệ thống dẫn truyền âm thanh gồm:
2


 Tai ngoài: vành tai, ống tai ngoài.
 Tai giữa: màng nhĩ, chuỗi xương con (búa, đe, bàn đ ạp), dây ch ằng treo
xương con, cửa sổ (tròn, bầu dục).
 Các môi trường lỏng: ngoại dich và nội dịch ở tai trong
 Các màng của ốc tai: màng ressner, màng mái, màng đáy.
+ Hệ thống tiếp nhận âm thanh gồm: cơ quan corti, dây thần kinh thính
giác, trung tâm thính giác trên vỏ não[5].
- Chỉ khi tổn thương hệ thống truyền âm thì gây nên nghe kém dẫn
truyền. Trong bài này em chỉ trình bày hệ thống dẫn truy ền âm thanh.
1.1. Tai ngoài
1.1.1. Vành tai
- Vành tai là phần ngoài cùng của tai, được cấu tạo chủ yếu bằng sụn,
được phủ bên ngoài bởi da. Gồm những chỗ lồi và chỗ lõm từ ngoại vi vào
trung tâm gồm:
+ Những chỗ lồi gồm: gờ luân, gờ đối luân, đối bình tai, bình tai.
+ Những chỗ lõm: hố thuyền, hố tam giác, cửa tai.
- Vành tai có cấu tạo lồi lõm để tăng diện tích tiếp xúc và định h ướng
âm thanh[1,6].
1.1.2. Ống tai ngoài
- Ống tai ngoài là một ống tịt bắt đầu từ cửa tai và tận cùng ở màng nhĩ.
Gồm hai đoạn: ống tai sụn 1/3 ngoài và ống tai x ương 2/3 trong. Ống tai
ngồi khơng thẳng mà có cong hình chữ S.
- Ống tai ngồi được lót bởi một lớp da bám chặt vào thành ống tai v ới
phần ngồi lót ống tai sụn dầy hơn. Các tuyến ráy và tuyến bã nhờn và lông
nhỏ tập trung nhiều ở phần ống tai sụn[6].
- Liên quan của ống tai ngoài:

3


+ Thành trước: quan hệ với khớp thái dương hàm
+ Thành sau: liên quan với tường dây VII và với xương chũm
+ Thành trên: với hố não giữa
+ Thành dưới: tuyến mang tai

Hình 2: Hình ảnh tai ngồi
+ Với hình dạng đặc biệt của ống tai ngồi có tác dụng c ộng h ưởng âm
thanh, có thể tăng sức nghe tối đa 15dB ở tần số cộng h ưởng 3000 Hz.
Điều này có liên quan đến cơ chế trong chấn thương âm thanh[1].
+ Ống tai ngồi cịn có tác dụng trong định vị âm thanh bởi hai c ơ ch ế
chính: sự chênh lệch về thời gian (khoảng cách từ nguồn âm tới m ỗi tai
khác nhau) và cường độ của âm tới từng tai khác nhau (vì hai tai n ằm hai
bên của đầu âm thanh đi từ một bên tai này sẽ bị giảm đi bởi đầu khi sang
bên đối diện gọi là hiệu ứng bóng)[1].
1.2. Tai giữa
Hịm nhĩ đóng vai trị quan trọng nhất trong cấu tạo tai gi ữa đối v ới
hoạt động của hệ thống dẫn truyền, nó bao gồm: màng nhĩ, chu ỗi x ương
con với hệ thống dây chằng và cơ, các thành của hòm nhĩ. Kho ảng cách
giữa màng nhĩ và thành trong hòm nhĩ chỗ hẹp nhất là 1,5 -2mm, ch ỗ r ộng
nhất là khoảng 5mm. Khoảng trống hòm nhĩ chứa khí tạo thành l ớp đ ệm
khơng khí có tác dụng duy trì áp suất trong hịm nhĩ v ới áp su ất bên ngoài
để đảm bảo hệ thống màng nhĩ – xương con hoạt động có hiệu quả nh ất.
1.2.1. Màng nhĩ

4

- Là một màng mỏng, dai, có chỗ lõm ở giữa gọi là rốn nhĩ n ơi mà màng
nhĩ gắn vào cán búa.

Hình 3: Hình ảnh màng nhĩ dưới nội soi
- Màng nhĩ gồm 2 phần: màng chùng và màng căng[1,5,6].
+ Màng chùng ngăn cách với màng căng ở dây chằng nhĩ búa trước và
sau, nằm trên màng căng, gồm 2 lớp: lớp ngoài là l ớp tế bào bi ểu mơ liên
tiếp với biểu mơ vẩy ống tai ngồi; lớp trong là lớp tế bào tr ụ có lơng
chuyển.
+ Màng căng: gồm 3 lớp: lớp ngoài liên tiếp với với biểu mơ ống tai
ngồi dày 30um, lớp giữa chứa các tổ chức sợi (parabol, sợi tia, sợi vòng, và
sợi bán nguyệt) dày khoảng dày khoảng 100um, lớp trong là l ớp niêm m ạc
hòm nhĩ dày 1um.
- Rung động của màng nhĩ[1,5]:
+ Có nhiều nghiên cứu về động học màng nhĩ, theo Blueston thì rung
động màng nhĩ được chia làm 3 vùng: vùng trung tâm (quanh rốn nhĩ có
bán kính 1,2 -1,5mm), vùng rìa (vùng sát khung nhĩ có độ rộng 2 -3mm),
vùng cận trung tâm (giữa hai vùng trên)
+ Khi rung động vùng trung tâm di động kiểu trước sau, nhưng kể cả
khi rung động thì hình nón cũng khơng thay đổi. Vùng rìa l ại di đ ộng ki ểu
bản lề và góc màng nhĩ thành ống tai ngồi thay đổi chỗ nối sát vịng khung
nhĩ.
5


+ Ở tất cả các tần số màng nhĩ rung động với biên độ lớn nh ất ở góc
¼ sau trên. Đây là vùng thấy rõ độ di động lớn nhất khi làm nghi ệm pháp
Valsava và là vùng dễ hình thành túi có kéo nhất.
+ Màng nhĩ rung động lớn nhất khi áp lực tai ngồi và hịm nhĩ bằng
nhau.

- Chức năng:
+ Quan trọng nhất của màng nhĩ là biến đổi âm thanh từ dạng sóng
Viba thành chuyển động cơ học để truyền tới cửa sổ bầu dục.
+ Tham gia cùng hệ thống xương con trong khuếch đại âm thanh
+ Khơng cho sóng âm tác động trực tiếp vào cửa sổ trịn, do vậy ln
đảm bảo sự lệnh pha giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục.
+ Ngăn khơng cho viêm nhiễm từ tai ngồi lan vào hịm nhĩ.
1.2.2. Hệ thống chuỗi xương con
Gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp. Các x ương này ti ếp
khớp với nhau bằng loại khớp không chịu lực do có hệ thống dây ch ằng và
cơ treo hệ thống xương con.
- Hình dạng của hệ thống xương con:
+ Xương búa: đầu ở phía sau có diện khớp để tiếp khớp với thân x ương
đe, cổ búa nối giữa đầu và cán, cán búa chạy chếch từ trên xuống d ưới, t ừ
trước ra sau để gắn vào rốn nhĩ. Xương búa được gắn vào các thành hòm
nhĩ bởi hệ thống dây chằng: dây chằng trên, ngoài, trước, nhĩ búa tr ước và
nhĩ búa sau.
+ Xương đe: có thân, ngành ngang và ngành xuống. Ngành ngang ngăn,
nằm trong hố đe, ngành xuống có một mỏm vng góc v ới ngành xu ống g ọi
là mỏm đậu để nối với xương bàn đạp đạp gọi là kh ớp đe đ ạp. X ương đe
được cố định vào hố đê bởi dây chằng sau, trên, bên.

6


+ Xương bàn đạp: là xương nhẹ nhất của cơ thể, gồm chỏm, gọng và đế
đạp. Đế đạp có hình khay quả đậu, gắn vào cửa sổ bầu dục để tạo nên
khớp bàn đạp tiền đình.
- Hệ thống mạch máu ni xương con

+ Động mạch hịm nhĩ trước tách ra từ động mạch hàm dưới
+ Động hòm nhĩ trên tách từ động mạch màng não giữa.

Hình 4: Hình ảnh mạch máu nuôi chuỗi xương con
- Chuyển động của xương con trong dẫn tuyền âm thanh
+ Chuyển động xương búa, xương đe: Theo nh ững nghiên c ứu g ần đây
khi sử dụng kĩ thuật Lase 3 chiều đã ghi lại hình ảnh chuy ển động c ủa
xương con. Người ta thấy rằng rung động của xương búa r ất ph ức t ạp,
theo tất cả các hướng do kết hợp giữa trục quang và sự chuy ển d ịch cán
búa.
+ Chuyển động của xương bàn đạp và khớp bàn đạp tiền đình:
 Với âm thanh có cường độ nhỏ vừa: xương bàn đạp di đ ộng ngang
theo kiểu cánh cửa mà bản lề là bờ sau cửa sổ bầu d ục, cách c ửa này hé
mở về phái trước theo trục đứng.
 Với âm thanh có cường độ lớn xương bàn đạp di động theo kiểu
nghiêng lên trên và xuống dưới theo trục nằm ngang từ trước ra sau.

7


- Vai trò trong dẫn truyền âm thanh của hệ thống màng nhĩ – x ương
con. Bởi vì mơi trường tai trong chứa dịch nên bất c ứ âm thanh nào t ừ mơi
trường khơng khí vào thì hầu hết năng lượng của nó bị ph ản x ạ lại hết
(99,9%) bởi vì trở kháng của dịch ốc tai lớn hơn trở kháng của khơng khí
rất nhiều. Năng lượng mất đi tương đương với khoảng 30dB. Tai giữa đóng
một vai trò rất quan trọng trong việc dẫn truyền và khuy ếch đại âm thanh
bù đắp năng lương mất đi[1,5].

Hình 5: Cơ chế dẫn truyền và khuyếch đại âm thanh của tai giữa
+ Yếu tố quan trọng nhất bắt nguồn từ tỉ lệ diện tích của màng nhĩ

và đế đạp gọi là tỷ số thủy lực. Ở người có diện tích màng nhĩ gấp 20 lần
so với đế đạp (69mm² so với 3,4mm²). Nếu tất cả lực đ ặt nên màng nhĩ
được chuyển lên đế đạp thì lực trên một đơn vị diện tích ở đế đạp sẽ g ấp
20 lần so với màng nhĩ.
+ Yếu tố thứ hai do tác động của xương con nh ư hệ th ống đòn b ẩy,
trong đó tỉ lệ địn bẩy đề cập tới sự khác nhau chiều dài cán x ương búa và
ngành xuống xương đe. Một lực nhẹ hơn tác dụng vào cán búa (cách tay dài
của đòn bảy) dẫn đến một lực lớn hơn trên ngành xuống x ương đe (cánh
tay ngắn đòn bảy). Ở người tỉ lệ đòn bảy là 1,31.
Như vậy sóng âm đi tới cửa sổ bầu dục thì biên độ giảm đi mà c ường
độ tăng lên. Nếu tính bằng cường độ thính lực thì th ấy hệ th ống màng nhĩ
xương con giáp tai phục hồi 28dB về mặt lí thuy ết. Trên th ực tế, kh ả năng
khuyếch đại âm thanh khoảng 20dB, do thực tế màng nhĩ không rung đ ộng
8


đồng bộ, đặc biệt ở tần số cao màng nhĩ rung động ph ức tạp có nhiều
vùng rung khác nhau.
1.2.3. Các cấu trúc bảo vệ tai giữa
- Chức năng các cơ
+ Cơ búa: cơ căng làm căng màng nhĩ bằng cách đưa đầu búa ra ngoài đưa
cán búa vào trong, ngành xuống xương đe ấn xương bàn đạp làm tăng áp lực tai
trong.
+ Cơ bàn đạp: kéo chân bàn đạp về phía sau, ngồi làm cho ngành
xuống xương đe bị đẩy ra ngoài. Kết quả màng nhĩ bớt căng.
Hai cơ này hoạt động nhịp nhàng với nhau, góp phần bảo v ệ x ương
con và tai trong. Ngồi ra cịn tăng cường âm thanh khi cần thiết.
- Vịi Eustachi: Bình thường vịi nhĩ đóng lại. Khi nuốt ngáp vịi nhĩ mở ra
cho khơng khí vào trong hịm nhĩ. Sự có mặt của khơng khí trong hịm nhĩ rất
cần thiết cho sự rung động của màng nhĩ. Nếu khơng có khơng khí màng nhĩ

sẽ gây xẹp nhĩ, túi co kéo gây nghe kém. Khi tắc, bán tắc vòi nhĩ sẽ gây ứ dịch
hòm nhĩ.
- Sào bào và các tế bào chũm
Chứa đụng khơng khí, thơng với hịm nhĩ làm giảm bớt tác h ại khi áp
lực tai ngoài thay đổi đột ngột.
1.3. Tai trong
Ốc tai được chia thành thang nhĩ, ống ốc tai và thanh tiền đình. Thang
nhĩ và thanh tiền đình chứa ngoại dịch thơng với nhau ở đỉnh ốc tai. S ự di
động của xương bàn đạp làm cho ngoại dịch chuy ển đ ộng sẽ ác đ ộng vào
nội dịch trong ống ốc tai qua màng nền và màng Reissner. Sự rung động
của màng nền làm cho các cấu trúc gắn với nó nh ư c ơ quan Corti rung
động theo làm xuất hiện điện thế hoạt động.
9


2. NGUYÊN NHÂN
Tất cả các nguyên nhân chỉ gây tổn thương hệ thống dẫn truyền như:
hẹp ống tai ngoài, thủng nhĩ, tổn thương xương con (tiêu xương, trật kh ớp,
xơ cứng khớp bàn đạp tiền đình), xơ nhĩ, ứ dịch hòm nhĩ…đều dẫn đến
nghe kém dẫn truyền. Các tổn thương này có thể là đơn độc hoặc ph ối h ợp
với nhau làm tăng thêm mức độ nghe kém dẫn truyền.

10


Các ngun nhân chủ yếu bao gồm:
Vị trí

Ngun nhân

Tai ngồi

- Bẩm sinh:
- Mắc phải:
+ Nút ráy tai
+ Dị vật ống tai ngoài
+ Viêm ống tai ngoài
+ Lồi xương, u xương lành tính
+ Polyp ống tai ngồi
+ Ung thư ống tai ngoài
+ Sẹo hẹp ống tai sau chấn thương, phẫu thuật, xạ trị

Tai giữa

- Viêm tai giữa cấp
- Viêm tai giữa ứ dịch
- Viêm tai giữa mạn tính khơng nguy hiểm
- Viêm tai giữa mạn tính có cholestetoma
- Xẹp nhĩ, viêm tai dính, túi co kéo màng nhĩ
- Xơ nhĩ
- Xốp xơ tai
- Chấn thương tai giữa gây rách màng nhĩ, trật kh ớp
xương con, tụ máu hòm nhĩ
- Dị dạng bẩm sinh tai giữa: màng nhĩ, xương con
- U cuộn cảnh
- Ung thư tai giữa

Tai trong

Hiếm gặp

Theo nghiên cứu Của Mohammed trên 300 bệnh nhân nghe kém dẫn
truyền chủ yếu là viêm tai giữa mạn tính (57%), ráy tai (9,33%), viêm tai
giữa cấp (9%), lồi xương ống tai ngoài (7,66%), dị vật ống tai (3%), viêm
ống tai ngoài (2%), xốp xơ tai (1%), chấn thương tai giữa (1%)[9].
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
11


Trước một bệnh nhân ngờ nghe kém dẫn truyền cần:
- Xác định bệnh nhân có nghe kém khơng? Loại? Mức độ?
- Xác định nguyên nhân gây nghe kém.
3.1.1. Hỏi bệnh
- Nghe kém: một hay hai tai, tuổi khởi phát, thời gian , hồn cảnh, từ từ
hay đột ngột, có tăng dần khơng
- Có đau tai, chảy dịch tai, ù tai, đau đầu, chóng mặt khơng ? Tính chất?
- Triệu chứng các vùng lân cận: chảy mũi, ngạt mũi,…
- Tiền sử: chảy mủ tai từ trước, chấn thương, phẫu thuật tai, bệnh tồn
thân và tiền sử gia đình về nghe kém.
3.1.2. Khám bệnh
3.1.2.1. Khám tai mũi họng
- Rất cần thiết, quan trọng, cần khám kĩ và tỉ mỉ ( vành tai, ống tai
ngồi, vùng sau tai, vùng mũi vịm, họng thanh quản, đầu cổ…). Khám có
thể bằng đèn Clar với loa soi tai, soi tai có bơi hơn và th ực hiện các nghiêm
pháp đánh giá chức năng vòi (Valsava, Politzer..) khi cần.
- Có thể thấy hình ảnh tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp hệ th ống
dẫn truyền âm: Vành tai ( tật tai nhỏ..), ống tai ngoài (tịt bẩm sinh; chít
hẹp do ráy tai, dị vật, viêm lan tỏa, nhọt, polyp ốn tai ho ặc t ừ tai gi ữa, u
xương; đọng mủ …) màng nhĩ (có lỗ thủng nguy hiểm hoặc không nguy

hiểm, xẹp nhĩ, túi co kéo, vơi hóa…) và q đó đánh giá tình tr ạng c ủa tai
giữa (xương con, ứ dịch tai giữa…). Ngoài ra, qua nội soi kiểm tra các vùng
lân cận như mũi vòm (khối u vòm, VA…), họng thanh quản (amidan…) đ ể
góp phần tìm ra ngun nhân nghe kém[1,2].
3.1.2.2. Đo sức nghe đơn giản
Nhằm đánh giá sơ bộ nghe kém, đơn giản, dễ thực hiện, khơng địi h ỏi
máy móc kĩ thuật hiện đại.
- Đo bằng lời nói[6]:
12


+ Dùng ngay tiếng nói thầy thuốc với 1 số câu từ đ ơn gi ản thông
thường. Trước tiên là đo bằng tiếng nói thầm, nếu có giảm s ức nghe rõ
(khoảng cách nghe tiếng nói thầm dưới 1m) mới đo tiếp bằng tiếng nói
thường.
+ Lúc đầu thầy thuốc đứng cách xa bệnh nhân 5m, sau đó ti ến dần về
phía bệnh nhân, đến lúc bệnh nhân nghe được và lặp lại đúng câu nói c ủa
thầy thuốc, ghi khoảng cách.
+ Nhận định kết quả:
Khoảng cách nghe được theo mét
Tiếng nói thầm

% thiếu hụt sức
nghe

Tiếng nói
thường
>5m
5m
1 - 5m

0,5 - 1m

>0,5m
< 35%
0,5m
35%
0,1 – 0,5 m
35 % - 65%
0,05 – 0,1m
65% - 85%
Cách một gang sát vành tai
85%
Sát vành tai không nghe được
85% - 100%
- Âm thoa là dụng cụ đơn giản có thể phát ra âm thanh đơn có tần s ố
khơng đổi, có hai cần và một cán. Tần số m ỗi âm thoa đ ều đ ược ghi trên
âm thoa: 126, 258, 516, 1032, 2064, 4128, 8256 hz. Đây là nh ững t ần s ố mà
con người nghe tốt. Thường dùng âm thoa có tần s ố 512 hz, các nhà thính
học có thể phân biệt nghe kém dẫn truyền và tiếp nhận. Tất cả các test
phải được thực hiện trong phịng n tĩnh khơng có tiếng ồn xung quanh và
khi ráy tai đã được lấy sạch[1].
+ Nghiệm phát với âm thoa:
Weber test
(-)
Đáp ứng Âm thanh hai bên
bệnh nhân bằng nhau
Dẫn
truyền
đường
xương

Đánh giá
nghe bằng nhau ở
cả hai tai

(P)
(T)
Âm thanh to hơn ở Âm thanh to hơn ở
bên (P)
bên (T)
NKDT một tai (P) NKDT một tai (T)
hoặc NKTN một tai hoặc NKTN một tai
(T)
(P)
13


Rinner test

(+)
(-)
Âm thanh lớn hơn Âm thanh lớn hơn
Đáp ứng
khi âm thoa đặt khi âm thoa đặt ở
bệnh nhân
trước ống tai
mặt xương chũm
Âm
thanh
dẫn
Âm thanh dẫn

truyền
đường
truyền đường khí
Đánh giá
xương
lớn
hơn
lớn hơn đường
đường khí,Nghe kém
xương
dẫn truyền
 Nghiệm pháp Weber được thực hiện bằng cách

Bằng nhau
Âm thanh đường
xương dài bằng
đường khí
Dẫn truyền đường
khí và đường xương
bằng nhau
đặt cán theo đường

dọc giữa trán, tại cầu xương của mũi, hoặc ngay trên phần răng c ửa trung
tâm. Sau đó bệnh nhân được hỏi, âm thanh to hơn ở bên nào. Sóng âm đ ược
lan truyền tốt đến hai ốc tai thông qua hộp sọ. Ở bệnh nhân nghe kém
tiếp nhận một bên thì Weber sẽ nghiêng về bên lành. Ở bệnh nhân nghe
kém dẫn truyền một bên thì Weber sẽ nghiêng về bên bệnh bởi vì tiếng ồn
xung quanh kém được dẫn truyền qua đường khí. Kết quả của nghiệm
pháp Weber đường giữa được trả lời: âm tính, trái hoặc phải. Ngồi ra,
nghiệm pháp Weber cịn thường được ứng dụng trong những ngày đầu sau

phẫu thuật tai giữa khi bệnh nhân còn chưa đo sức nghe đ ược b ằng thính
lực đồ để đánh giá tổn thương tai trong đặc biệt khi ph ẫu thuật can thi ệp
vào bàn đạp – tiền đình.
 Nghiệm pháp Rinner cần được thực hiện. Âm thoa 512 Hz đ ược đặt
trên mỏm chũm và bệnh nhân được hướng dẫn để nói với người ki ểm tra
khi họ khơng cịn nghe thấy âm thanh. Sau đó, âm thoa nhanh chóng đ ược
đặt trước ống tai ngồi, hỏi bệnh nhân họ có nghe thấy âm thanh l ần n ữa.
Nếu vẫn còn nghe thấy Rinner (+) cho biết dẫn truyền âm thanh đ ường
khí lớn hơn đường xương và ngược lại Rinner (-). Những nghiệm pháp này
có thể được thực hiện lại với các tần số: 256, 1024 Hz chỉ ra m ức độ của
nghe kém dẫn truyền[1,3].
Đánh giá mức độ nghe kém với nghiệm pháp Rinner:
Nghe kém
<15 dB

256 Hz
+

512 Hz
+
14

1024 Hz
+


15-30 dB
30-45 dB
45 – 60 dB
(+): Rinner dương tính; (-): Rinner âm tính

+
-

+
+
-

 Nghiệm pháp Schwabach so sánh dẫn truyền đường xương với người
kiểm tra có sức nghe bình thường. Âm thoa được s ử dụng trong t ần s ố
rộng 256 – 2048 Hz. Phần cán âm thoa được đặt ở phần mỏm chũm b ệnh
nhân sau đó đặt sang người kiểm tra khi bệnh nhân khơng cịn nghe th ấy.
Điều này được làm luân phiên giữa bệnh nhân và người kiểm tra. Nếu
bệnh nhân nghe thấy dài hơn gọi là: Schwabach kéo dài gặp trong nghe
kém dẫn truyền. Và ngược lại, nếu người kiểm tra nghe kéo dài h ơn đ ược
gọi là Schwabach rút ngắn trong nghe kém tiếp nhận[1].
Tam chứng Bezold khi có nghe kém dẫn truyền: Rinne âm tính,
Schwabach kéo dài, Weber nghiêng về bên bệnh.
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng
- Thuộc phần đo sức nghe chủ quan trong phần đo sức nghe hoàn
chỉnh nhằm đánh giá ngưỡng nghe của từng tai đối với từng tần số (từ 125
dB 8000 dB nằm trong dải tần số mà con người nghe th ấy đ ược 20 –
16000 dB). Đo thính lực đơn âm vẫn là m ột ph ương pháp đ ơn gi ản và
không thể thiếu đối với các nhà lâm sàng tai[1,2,3,5,6].
- Nghe kém truyền âm khi:
+ Đường xương bình thường, thường trong khoảng -10 dB tới
10dB.
+ Ngưỡng nghe của đường khí cao hơn 20 dB, nh ưng khơng bao gi ờ
vượt quá 60dB.

15


+ PTA (pure tone average): ngưỡng nghe trung bình đường khí. Theo Hội
thính học và tiền đình Mỹ (CHE) thì PTA được tính trung bình cộng ngưỡng
nghe ở 4 tần số: 500, 1000, 2000, 3000 dB.
+ ABG (air-bone gap): chênh lệch đường khí và đường xương tại các tần
số. Đây là khoảng cách tối đa có thể thu hẹp được do phẫu thu ật.
- Theo phân loại ANSI năm 1969, các mức độ nghe kém:
+ Bình thường : < 20 dB
+ Nghe kém mức độ nhẹ: 26 -40 dB
+ Nghe kém mức độ trung bình: 41- 55 dB
+ Nghe kém mức độ trung bình – nặng: 56 – 70 dB
+ Nghe kém nặng: 71- 90 dB
+ Điếc: >90 dB
- Hình dạng:
+ Nếu đồ thị đường khí xuống thấp nhiều ở phía trái (ng ưỡng nghe ở các
âm tần thấp giảm nhiều) và gần bình thường ở các tần số cao th ường do
tắc vòi Eustachi, viêm tai giữa.

+ Nếu đồ thị đường khí gần như nằm ngang (ngưỡng nghe ở các âm t ần
giảm gần như nhau) thường do bít tắc ống tai ngoài.
16


- Ngồi ra, thính lực đồ có thể định hướng đến nguyên nhân:
+ Khi PTA< 30 dB: thường là tổn thương ở ống tai ngoài, và ch ủ y ếu
chức năng của hòm nhĩ, vòi nhĩ.
+ Khi PTA>40dB: là những tổn thương liên quan đến hoạt động c ủa

xương con như: tổn thương xương con, trật khớp và dị dạng x ương con, x ơ
nhĩ.

+ Nếu suy giảm ngưỡng nghe đường xương ở tần số 2000 Hz tạo

nên khuyết lõm Carhart, là dấu hiệu đặc trưng trong bệnh lí xốp x ơ tai.
- Ngồi việc để chuẩn đốn, thính lực đồ cịn rất có giá trị trong theo
dõi và đánh giá hiệu quả điều trị.
3.2.2. Đo nhĩ lượng
- Là một phương pháp rất có giá trị khi cần đánh giá tổn th ương ở tai
giữa mà chúng ta khơng nhìn thấy được như: mức độ bít tắc vịi nhĩ, có dịch
trong hòm nhĩ, mức độ liên kết của hệ thống màng nhĩ x ương con khi
khơng có thủng màng nhĩ.
- Ngun lí: Đưa một âm thanh vào ống tai ngồi đã được bịt kín và đánh
giá năng lượng âm thanh bị hấp thu bởi màng nhĩ dưới các tình tr ạng khác
nhau của áp lực.
- Thông số cơ bản

17


+ Thể tích ống tai ngồi (ECV): là thể tích khơng khí đ ược đo gi ữa đ ầu
dị âm thanh và màng nhĩ. Bình thường người lớn: 0,6 - 1,5cc, trẻ em : 0,4 –
1,0cc.
+ Áp lực tai giữa (MEP) là: áp lực tương ứng với đỉnh của nhĩ lượng, lúc
này áp lực trong hòm tai và trong ống tai ngồi bằng nhau và đ ộ thơng
thuận của tai giữa là lớn nhất. MEP bình th ường từ -50daPa đ ến + 50daPa.
+ Độ thông thuận (SC): 0,3 - 1,6ml, trẻ em từ 3 - 5 tuổi từ 0,2- 0,9ml.
Đây là các thông số hay sử dụng trên lâm sàng. Ngồi ra, ng ười ta cịn
quan tâm đến hình dạng nhĩ đồ.

- Phân loại hình thái nhĩ lượng đồ theo Jerger được cải tiến bởi
Williston[1]:

+ Type A: dạng bình thường

18


+ Type As: độ thơng thuận thấp. Gợi ý có dịch keo trong hòm tai, màng
nhĩ sẹo dày, cứng khớp xương con, xốp xơ tai.
+ Type Ad: độ thông thuận cao.Gặp ở bệnh nhân trật/lỏng khớp xương
con.
+ Type B: có thể gặp ứ dịch hịm nhĩ, khối chiếm thể tích khơng gian
hịm nhĩ, và thủng màng nhĩ.
+ Type C: đỉnh nhọn, đỉnh lệch âm, gặp trong rối loạn chức năng vịi,
tiết dịch hịm nhĩ.
+ Type D: có thể trong sẹo màng nhĩ.
- Theo phân loại của Nguyễn Tấn Phong nhĩ đồ biến động theo 2 nhóm:
hồnh đồ nhĩ lượng và tung đồ nhĩ lượng. Ngoài ra, tác giả cũng đ ưa ra các
hình thái vận động của nhĩ đồ theo thời gian và không gian nhằm đánh giá
bản chất tổn thương theo cả quá trình.
+ Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung:

+ Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành:

3.2.3. CT xương thái dương
- Trước CT xương thái dương, những các phim XQ Schuller, Stenver,
Chaussé III cũng có những giá trị nhất định (nh ư hình ảnh viêm x ương
chũm cấp, cholesteatoma, đường vỡ xương,..) tuy hình ảnh mà nó cung cấp
19

khá hạn chế. Vì vậy, khi phương pháp chụp cắt lớp ra đ ời, v ới ch ất l ượng
hình ảnh cao hơn hẳn, rõ ràng, chi tiết và ngày càng đ ược ứng d ụng r ộng
rãi, nhằm xác định vị trí, mức độ tổn thương, cũng nh ư trong tr ường h ợp
cịn nghi ngờ chẩn đốn tổn thương của toàn bộ hệ thống dẫn truy ền và
các vùng liên quan khác ( xương chũm, ốc tai, tiền đình, dây m ặt…). M ặt
khác, CT xương thái dương là bản đồ phẫu thuật trong một số điều tr ị
nghe kém. Tuy nhiên, giá thành còn đắt và gây nhiễm xạ tia X ( đ ặc bi ệt ở
phụ nữ mang thai, trẻ nhỏ.)
- Chỉ định: trong các bệnh nghe kém dẫn truyền trường hợp có nghi
ngờ viêm tai giữa nguy hiểm hoặc ngờ tổn thương xương con (PTA ≥ 40
dB).
- Phim CT xương thái dương có 2 coupe : axial và coronal. Cần đ ọc l ần
lượt, thứ tự để tránh bỏ sót tổn thương. Hiện nay, với sự phát triển của hệ
thống máy chụp cắt lớp mà các lát cắt ngày càng mỏng, càng cho phép đánh
giá chính xác tổn thương xương con (như xốp xơ tai, d ị hình b ẩm sinh tai
giữa..). Tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ương máy chụp cắt lớp vi tính 2
dãy có thể cắt lát mỏng 1mm. Trong khi đó tại khoa Ch ẩn đốn hình ảnh
bệnh viện Bạch Mai, với máy chụp 64 dãy có th ể cắt lát m ỏng 0,75 mm, v ới
máy chụp 128 dãy cắt được lát mỏng 0,6 mm.

20


Hình 6: Hình ảnh bình thường trên phim CT xương thái dương
3.2.4. Đo phản xạ cơ bàn đạp
- Là một phản xạ không điều kiện bảo vệ tai trong tr ước các tiếng
động mạnh. Khi có tiếng động mạnh, dù ở một bên tai, các c ơ bàn đ ạp hai
bên đều co, làm tăng thêm trở kháng tai giữa đ ể gi ảm bớt c ường đ ộ âm

thanh nghe được. Ngưỡng phản xạ cơ bàn đạp là 70-100dB tùy ng ười.
- Ứng dụng:
+ Giúp kiểm tra giám định kết quả thính lực đồ.
+ Có giá trị trong xốp xơ tai: Ở giai đoạn sớm khi đế đạp chưa bị cố
định hồn tồn có thể gặp hiệu ứng on-off, thể hiện bằng hai gai nhọn khi
bắt đầu và kết thúc kích thích âm thanh. Khi cố định hồn tồn thì khơng
có phản xạ cơ bàn đạp. Tuy nhiên, mất phản xạ cơ bàn đạp không ph ải là
đặc trưng cho bệnh xốp xơ tai bởi vì bất kỳ m ột s ự gián đo ạn c ủa chu ỗi
xương con cũng đều làm mất phản xạ cơ bàn đạp. Vì vậy đo ph ản x ạ c ơ
bàn đạp có giá trị để loại trừ xốp xơ tai nếu có phản xạ c ơ bàn đạp[1,4].

21