Viêm mũi xoang do nấm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TAI MŨI HỌNG
2020

VIÊM MŨI XOANG DO NẤM

Hà Nội – 2020


MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang do nấm là một bệnh lý thực thể quan trọng, một chủ đề
còn gây nhiều tranh cãi trong y học hiện nay. Hiện nay có khoảng 400000 lồi
nấm được biết tới, trong đó có khoảng 400 loài gây bệnh cho con người, nhưng
chỉ 50 loài là nguyên nhân gây ra các bệnh hệ thống và nhiễm khuẩn của hệ
thống thần kinh trung ương.
Các bào tử nấm tồn tại khắp nơi trong môi trường, chúng liên tục được
hít vào và lưu trữ trong niêm mạc đường hơ hấp. Ở người khỏe mạnh, nấm nhìn
chung tồn tại ở dạng hoại sinh, tuy nhiên, ở một số bệnh nhân trong những điều
kiện nhất định liên quan đến sức miễn dịch của vật chủ, nấm có thể gây bệnh.
Nhiều loài nấm là nguyên nhân gây viêm xoang, nhưng căn nguyên hay gặp
nhất là Aspergillus, Bipolaris và Rhizopus.
Để có thể tiên lượng bệnh nhân và dự đoán đáp ứng của bệnh nhân với
điều trị, trước tiên cần phải có một phân loại viêm mũi xoang do nấm. Phân loại
viêm xoang do nấm gần đây và được chấp nhận rộng rãi phân làm 2 loại là xâm
nhập và không xâm nhập. Nấm xâm nhập được xác định thơng qua sự có mặt
của các bào tử nấm trong niêm mạc, dưới niêm mạc, xương, mạch máu ở các
xoang cạnh mũi, được chia thành nấm xâm nhập cấp tính, nấm xâm nhập mạn
tính và u hạt do nấm. Nấm không xâm nhập được xác định qua sự vắng mặt của

nấm trong niêm mạc hay các mô cạnh mũi, bao gồm nấm cầu và viêm mũi
xoang dị ứng do nấm.
Chẩn đoán viêm mũi xoang do nấm đôi khi rất phức tạp, cần dựa trên cả
lâm sàng và cận lâm sàng, quan trọng nhất là mô bệnh học thấy sự hiện diện của
sợi nấm hay bào tử nấm.

3


Điều trị viêm mũi xoang do nấm được chia làm hai phần chính. Một là,
phẫu thuật nhằm loại bỏ kháng nguyên nấm. Hai là, điều trị nội khoa nhằm giảm
khả năng tái phát. Tuy nhiên, các phương pháp điều trị đến nay vẫn chưa được
chuẩn hóa và chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả của các phương pháp.
Phẫu thuật nội soi mũi xoang thường được sử dụng kết hợp với điều trị nội khoa
sau mổ như corticoid tại chỗ hoặc đường uống, liệu pháp miễn dịch và thuốc
chống nấm để kiểm soát bệnh.
Bài Grandround gồm 2 mục tiêu
1.
2.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm xoang do nấm
Chẩn đoán và điều trị viêm xoang do nấm.

4


I. Giải phẫu các xoang cạnh mũi
1. Xoang hàm
Xoang hàm là 1 xoang có hình chóp với thể tích xấp xỉ 15ml ở người
lớn. Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm ở vị trí dọc theo 1/3 dưới của thành trong

xương hàm trên. Thành trong xoang có lỗ thơng xoang và mỏm móc, mào lệ.
Góc ngồi của xoang kéo dài đến cung zygoma của xương hàm trên. Mặt trên là
sàn ổ mắt và đáy xoang liên quan đến chân răng và mỏm khẩu cái của xương
hàm trên

2. Xoang sàng


Thành ngoài của khối bên xương sàng (thành trong ổ mắt) nằm trên 1
mặt phẳng đứng dọc qua lỗ thông xoang hàm, phẳng và mảnh như tờ
giấy (xương giấy). Thành ngoài rất dễ bị tổn thương trong PTNSMX ở
2 vị trí: phần cao của mỏm móc và ở ngang mức bóng sàng, sát mảnh
nền cuốn giữa vì xương giấy ở vùng này mỏng nhất và đơi khi có hiện
tượng khuyết xương giấy, làm thoát vị một số thành phần của ổ mắt




vào xoang.
Thành trong: là thành ngoài của hốc mũi
Thành trên: tiếp khớp với xương trán. Đây là vùng dễ tổn thương vào
não, màng não nhất trong phẫu thuật mũi xoang. Hơn nữa, màng não ở
vùng này dính tương đối chắc vào xương do vậy khi xương vùng này




bị tổn thương nguy cơ chảy dịch não tủy là rất cao.
Thành dưới: bao gồm bờ của cuốn dưới và ngách mũi giữa.
Thành trước: là 1 mặt vát quay ra phía trước ngồi. Tại đây, có các nửa

xoang, tiếp khớp với các nửa xoang của xương lệ ở phía dưới (các tế
bào mỏm móc, qua đó liên quan đến ống lệ mũi và các nửa xoang ở
phía trên tiếp khớp với các nửa xoang của mặt sau mỏm trán xương
hàm trên ở phía trên (tế bào tiền ngách).

5




Thành sau: Tiếp khớp với thân bướm. Ở phía trong là rãnh sàng bướm,
ở phía ngồi là các nửa xoang, tạo với mặt trước xoang bướm thành các
tế bào sàng sau trung tâm và tế bào sàng sau cùng.

3. Xoang trán
Có hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào
xoang trán nằm giữa hai bản của xương trán. Hình dạng giải phẫu bình thường
của xoang trán và ngách trán nhìn giống hình đồng hồ cát với điểm hẹp nhất
trương ứng với lỗ thông xoang trán. Cũng có thể coi xoang trán có hình tháp 3
mặt, một đáy và một đỉnh:
-

Thành trước: dày 3 - 4 mm, tương ứng vùng lông mày.
Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng.
Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về

một bên.
- Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hay
đoạn sàng. Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn nhỏ
bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang. Đoạn sàng nằm thấp hơn thu hẹp dần

hình thành phễu trán đổ vào lỗ thơng xoang trán.

4. Xoang bướm
Có hai xoang bướm phải và trái kích thước thường khơng cân xứng,
nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn. Lỗ thông xoang bướm đổ
ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn.
Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là nền
sọ:


Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào Onodi).
Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang




tĩnh mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI.
Thành dưới: là nóc vịm, loa vịi ở hai bên
Thành trên: liên quan đến tuyến yên.



II. Phân loại viêm xoang do nấm
6


Phân loại viêm xoang do nấm được đề cập và phát triển trong vài thế kỉ
qua. Phân loại hợp lí giúp lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng.
Sự phân loại nấm xâm nhập và không xâm nhập được đề cập lần đầu tiên
bởi Hora năm 1965 dựa trên đặc điểm lâm sàng. U hạt do nấm được mô tả lần

đầu ở Sudan năm 1967 và được báo cáo tiếp theo ở Paskintan, Ấn Độ và Mỹ.
Năm 1997, Deshazo và cộng sự đã đề xuất phân loại và chẩn đốn viêm
xoang do nấm như sau
Mơ bệnh học

Nấm khơng xâm
nhập

Nấm
cầu

Viêm mũi
xoang dị
ứng do nấm

Nấm xâm
nhập

Nấm xâm
nhập cấp
tính

Nấm xâm
nhập mạn
tính

U hạt do
nấm

Sơ đồ 1: Phân loại viêm mũi xoang do nấm

2.1 Viêm xoang do nấm xâm nhập cấp tính
Là bệnh xâm nhập do nấm, tiến triển nhanh trong vòng dưới 4 tuần,
thường gặp trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Sự nhiễm trùng cấp tính này
xảy ra do sự xâm nhập mạch máu của nấm, dẫn đến huyết khối tắc mạch và hoại
tử mô.

2.2 Viêm xoang do nấm xâm nhập mạn tính
Là loại hiếm gặp hơn của nấm xoang xâm nhập, thường gặp ở bệnh nhân
mắc đái tháo đường hoặc bệnh nhân miễn dịch bình thường. Bệnh diễn biến
chậm, trên 4 tuần.

2.3 U hạt do nấm

7


Bệnh diễn biến thầm lặng, thường gặp ở bệnh nhân miễn dịch bình
thường. Triệu chứng lâm sàng hay kèm theo lồi mắt, thường lồi mắt một bên.
Bệnh đã được báo cáo ở Sudan, Ấn Độ và Paskintan.

2.4 Nấm cầu
Được mô tả là sự tích tụ của các sợi nấm và bào tử nấm, phát triển từ nấm
hoại sinh trong các xoang, bệnh không xâm lấn, thường ở một xoang, hay gặp
nhất là xoang hàm. Tuy nhiên, bệnh có thể gặp ở các xoang khác, hiếm khi gặp ở
nhiều xoang.

2.5 Viêm xoang dị ứng do nấm (AFRS)








Bent và Kuhn đã đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán gồm:
Quá mẫn typ I
Polyp mũi
Hình ảnh CT đặc trưng
Sự hiện diện của nấm qua soi tươi
Mô bệnh học thấy chất nhầy dị ứng chứa nấm, không xâm nhập mô.
 Tác giả cũng cho rằng, viêm mũi xoang tăng bạch cầu ưa acid (EMRS)
và AFRS là những biểu hiện khác nhau của cùng một bệnh lý.

8


III. Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ.
3.1 Dịch tễ học
Viêm xoang do nấm được báo cáo trên toàn thế giới. Tuy nhiên tỷ lệ mắc
bệnh là khác nhau với tần suất cao hơn được báo cáo ở Sudan, Tây Nam Hoa Kì
và Ấn Độ, là những nơi có khí hậu khơ nóng.
Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng ở tất cả các thể. Theo tác giả
Anderson ở Trung tâm Ung Bướu Texas, số lượng ca nhiễm nấm xoang xâm
nhập gia tăng từ 8/100000 (1989-1993) lên 17/100000 (1994-1998).
Yếu tố theo mùa cũng được một vài tác giả đề cập đến khi nghiên cứu về
nhiễm nấm Mucorales. Theo Talmi và cộng sự (Israel), có 16/19 nhiễm
Mucormycosis xoang-mắt- não xảy ra vào tháng 8- tháng 11. Funada và cộng sự
(Nhật Bản) cũng báo cáo 6/7 ca xảy ra vào tháng 8- tháng 9.

3.2 Yếu tố nguy cơ


Nhiều yếu tố môi trường và sức đề kháng của cơ thể được cho rằng góp
phần vào sự phát triển viêm xoang do nấm. Các bào tử nấm hít vào từ
khơng khí sẽ biến đổi từ dạng hoại sinh sang dạng gây bệnh do sự tắc



nghẽn của lỗ thông xoang dẫn đến giảm thơng khí trong xoang.
Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những vùng có khí hậu khơ nóng do bụi bẩn
và khô cằn làm tăng viêm nhiễm và xuất tiết của niêm mạc, tạo điều kiện
cho nấm phát triển. Sự viêm nhiễm này lại thúc đẩy cả hai quá trình quá
mẫn nhanh và chậm của cơ thể với kháng nguyên nấm, dẫn đến viêm



xoang do nấm.
Một số yếu tố khác được xem xét là viêm mũi xoang điều trị bằng kháng
sinh và steroid xịt tại chỗ làm thay đổi hệ vi khuẩn, pH và miễn dịch
trong niêm mạc xoang. Điều này tạo môi trường thuận lợi giúp các bào tử
nấm hít vào từ khơng khí có cơ hội phát triển, đặc biệt trên cơ địa bệnh
nhân đái tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch.

9


Sơ đồ 2 Yếu tố nguy cơ của viêm mũi xoang do nấm xâm nhập

3.3 Cơ chế bệnh sinh

3.3.1 Cơ chế gây bệnh viêm mũi xoang do nấm xâm nhập
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có xu hướng bị viêm xoang do nấm xâm
nhập, nhất là loại nấm xâm nhập cấp tính. Các case bệnh được báo cáo ở bệnh
nhân đái tháo đường (đặc biệt là nhiễm toan ceton), bệnh về máu (giảm bạch
cầu, bạch cầu cấp, u lympho, đa u tủy xương, thiếu máu bất sản), HIV, xơ gan,
carcinoma, viêm gan, viêm thận cầu thận, suy thận, tăng ure máu, suy tủy
xương, bệnh nhân ghép tạng, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch
( steroid, hóa trị).
- Bệnh nhân mắc các bệnh về máu (chiếm 40%)

10


Các bệnh nhân này (như bạch cầu cấp, u lympho) có yếu tố nguy cơ cao
nhất mắc viêm xoang do nấm xâm nhập, đặc biệt là do nấm Mucormycosis. Ở
những bệnh nhân này, nhiễm Mucormycosis phổi thường gặp nhất, theo sau là
Mucormycosis xoang-mắt- não. Trong khi ở bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái
tháo đường, tỷ lệ mắc Mucormycosis xoang- mắt- não cao hơn.
-Bệnh nhân ghép tạng
Các bệnh nhân này có nguy cơ nhiễm nấm xoang xâm nhập, đặc biệt nếu
họ phải điều trị steroid liều cao, thuốc chống thải ghép OKT3 (Muromonad –
CD3), kháng thể kháng thymocyte (ATG). Bệnh nhân ghép gan có nguy cơ cao
nhiễm nấm xâm nhập do phải truyền một lượng máu lớn trong phẫu thuật (gây
thừa sắt), nhiễm khuẩn và cấy ghép thất bại.
- Liệu pháp thải sắt và nhôm bằng Desferroxamine
Liệu pháp này đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh về máu làm tăng
nguy cơ nhiễm Mucormycosis. Daly và cộng sự báo cáo có ½ số bệnh nhân mắc
nhiễm trùng lan tỏa, trong đó có ¼ số ca liên quan đến bệnh về mũi xoang và
não. Tác giả cũng chỉ ra rằng có đến 90% số bệnh nhân tử vong.
+ Desferroxamine hoạt động như một Siderophore (là hợp chất do vi

khuẩn và nấm tiết ra để liên kết với ion Fe) thúc đẩy sự phát triển của
Mucormycosis.
+ Dư thừa sắt do các bệnh về máu hay ở bệnh nhân phải truyền 1 lượng
máu quá lớn cũng là yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm xâm nhập thơng qua ít nhất
2 cơ chế.
Thứ nhất, có thể là tác động trực tiếp của sắt tự do với sự phát triển của
vi khuẩn và nấm. Sắt là yếu tố cần thiết cho sự phát triển của nhiều loài vi sinh
vật. Trên các mẫu động vật mắc Mucormycosis, sắt và Desferronxamine thúc
đẩy sự phát triển và độc lực của Rhizopus oryzae và Rhizopus microspores.

11


Thứ hai, sự dư thừa sắt tự do làm suy yếu sức đề kháng tự nhiên của cơ
thể với nhiễm trùng, thông qua cơ chế phức tạp liên quan đến chất ức chế IFNgamma, TNF- alpha, IL-12, suy yếu bạch cầu trung tính và chức năng tế bào
lympho T.
-Đái tháo đường (chiếm 50%)
Đặc biệt nếu kèm theo nhiễm toan ceton làm tăng nguy cơ mắc
Mucormycosis xoang- mắt- não.
Huyết thanh người khỏe mạnh có chất ức chế sự phát triển của nấm
Mucorales. Trên invitro, sự toan hóa máu tạo điều kiện cho các loài Rhizopus
phát triển.
Artis và Boelaert chỉ ra rằng mơi trường toan hóa làm transferrin khó gắn
với sắt, từ đó các lồi nấm Rhizopus sẽ sử dụng sắt để phát triển. Tác giả cũng
nghiên cứu thấy huyết thanh của 4/7 bệnh nhân nhiễm toan ceton do đái tháo
đường khi nuôi cấy với bào tử nấm Roryae đều phát triển, nhưng chúng ngừng
phát triển khi pH tăng lên 7.4.
Ngoài ra ở bệnh nhân đái tháo đường, sự suy giảm bạch cầu trung tính
và chức năng đại thực bào cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh.
3.3.2 Cơ chế bệnh sinh viêm mũi xoang do nấm không xâm nhập

3.3.2.1 Nấm cầu
Cơ chế bệnh sinh của nấm cầu chưa được hiểu hoàn toàn.


Giống như nấm hoại sinh, cơ chế gây bệnh được cho rằng thơng
qua hít phải các bào tử nấm, có liên quan đến tiền sử chấn thương



hoặc phẫu thuật.
Ngoài ra, nấm cầu xoang hàm có liên quan đến tiền sử điều trị nội
nha, đặc biệt là hàn răng do chất kẽm oxit có trong chất hàn có thể
thúc đảy sự phát triển của nấm. Tuy nhiên, có thể mất nhiều năm
bệnh mới biểu hiện. Báo cáo cho thấy có 89,2% bệnh nhân nấm cầu
xoang hàm có tiền sử điều trị nội nha. Vì vậy, các bệnh nhân nghi
ngờ nấm cầu nên được chụp phim panorama để đánh giá.
12




Sự biến đổi giải phẫu và tắc nghẽn phức hợp lỗ thông xoang được
coi là một yếu tố nguy cơ gây bệnh, nhưng điều này vẫn còn gây



nhiều tranh cãi trong y văn.
Nấm cầu có thể xảy ra song song với các dạng viêm xoang do nấm
khác.

Sơ đồ 3: Cơ chế bệnh sinh viêm xoang do nấm
3.3.2.1 Viêm mũi xoang dị ứng do nấm
13


- Cơ chế bệnh sinh có nhiều điểm tương đồng với bệnh nấm Aspergillus
phổi dị ứng (ABPA). Điều này, cho thấy vai trò của quá mẫn typ I và typ III với
kháng ngun nấm. Cũng có nghĩa là, AFRS khơng phải là nhiễm trùng do nấm
thật sự mà là sự phản ứng của cơ thể với kháng nguyên nấm.
+ Quá mẫn typ I là phản ứng qua trung gian IgE với kháng nguyên, kết
quả là giải phóng histamine và các chất trung gian viêm, dẫn tới tăng bạch cầu ái
toan. Điều này đã được chứng minh qua sinh thiết niêm mạc của các bệnh nhân
AFRS.
+ Quá mẫn typ III là kết quả của quá trình phản ứng do hình thành phức
hợp kháng nguyên- kháng thể qua trung gian IgG. Điều này gây lắng đọng phức
hợp miễn dịch và gây viêm.
Thông qua 2 cơ chế này, khi hít phải bào tử nấm gây ra viêm và tăng tiết
chầy nhầy dị ứng tăng bạch cầu ái toan (mucin eosinophilic). Chất nhầy này
chứa nhiều bạch cầu ái toan và các tinh thể Charcot Leyden. Các tinh thể này là
các mảnh vỡ của tế bào gây nên bởi các enzyme của bạch cầu ái toan tiết ra. Có
nhiều tranh cãi về cơ chế này do chất nhầy dj ứng được chứng minh là có mặt ở
cả những bệnh nhân CRS không dị ứng, mặc dù với số lượng ít. Điều này có thể
được giải thích qua bằng chứng là một số bệnh nhân có phản ứng bất thường với
nấm, mà khơng nhất thiết có đủ các tiêu chuẩn của AFRS. Do đó, nghiên cứu
cho rằng nấm là tác nhân gây ra CRS.
Các chất trung gian cũng được chứng minh có vai trị qua trọng trong
AFRS (VD tế bào T hỗ trợ, cytokine, interleukin-4 và interleukin-5). Các chất
này có nồng độ cao hơn ở người mắc AFRS so với người khỏe mạnh. Vì những
lý do này, cơ chế bệnh sinh của AFRS rất phức tạp, gây tranh cãi và chưa được
hiểu biết đầy đủ.

14


Một vài nghiên cứu tiến cứu gần đây đã đánh giá nhiều marker trước
phẫu thuật để cố gắng xác định marker nào là có giá trị để chẩn đốn bệnh trước
phẫu thuật. Các tác giả kết luận rằng marker duy nhất có thể giúp chẩn đốn
AFRS là tổng IgE > 517kIU/L. Họ cũng cho rằng, kết hợp cả phim CT và MRI
giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đốn hình ảnh trước phẫu thuật.

15


IV. Lâm sàng và chẩn đoán
Nguy cơ cao và lâm sàng nghi ngờ

I.

Nội soi mũi xoang và sinh thiết

Chẩn đoán hình ảnh

Soi tươi và
II.ni cấy nấm

III.
IV.
Chẩn đốn xác định viêm xoang do nấm> Phẫu thuật và làm GPB

Chẩn đoán nấm xâm nhập hay khơng xâm nhập

Sơ đồ 4: Qui trình chẩn đoán viêm mũi xoang do nấm

4.1 Viêm xoang do nấm xâm nhập cấp tính
Là loại nguy hiểm nhất của viêm xoang do nấm, tỷ lệ tử vong theo các
báo cáo là 50-80%. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, vách mũi xoang là nơi
khởi phát nhiễm trùng cùng với cuốn giữa, chiếm 2/3 trong số các ca sinh thiết
dương tính.

16


Bệnh nhân thường phàn nàn về triệu chứng đầu tiên là ngạt mũi kèm chảy
dịch mũi nhầy lẫn máu. Bệnh nhân thường khơng đau, vách ngăn có thể lt
hoặc hoại tử. Bệnh tiến triển nhanh trong vài ngày, nấm xâm nhập vào niêm
mạc, dưới niêm mạc, mạch máu, thành xương của mũi và các xoang cạnh mũi.
Bệnh có thể lan vào nội sọ thông qua mảnh sàng, đỉnh ổ mắt hoặc thông qua cục
máu đông hoại tử. Nếu bệnh lan vào mắt và các động mạch mắt, nhiễm trùng có
thể lan vào xoang hang và động mạch cảnh. Tụ máu dưới màng cứng cấp tính,
huyết khối xoang hang, viêm tắc động mạch cảnh có thể xảy ra, nằm trong bệnh
cảnh xoang- não do Mucormycosis. Nếu nấm xâm nhập vào động mạch cảnh sẽ
nhanh chóng dẫn đến thiếu máu não và tử vong.
4.1.1 Triệu chứng lâm sàng
Dựa trên sự tiến triển của bệnh, Spellberg và cộng sự đã phân chia làm 3
giai đoạn




Giai đoạn 1 bệnh khu trú ở mũi xoang

Giai đoạn 2 bệnh lan vào ổ mắt
Giai đoạn 3 bệnh ảnh hưởng đến mũi xoang, ổ mắt và não
Các triệu chứng lâm sàng gồm


Sốt kèm gai rét, không đáp ứng với kháng sinh. Đây là triệu chứng




thường gặp nhất.
Ngạt mũi kéo dài, chảy dịch mũi nhầy lẫn máu kèm theo ho.
Giảm cảm giác, tê bì vùng mặt và niêm ạc mũi có thể xuất hiện ở



giai đoạn đầu, trước khi xuất hiện các triệu chứng khác.
Khi bệnh tiến triển, có thể gặp sưng nề vùng mặt và ổ mắt, đau, tê



bì vùng mặt, đau đầu.
Triệu chứng của mắt : sự lan rộng của bệnh vào ổ mắt gây ra sưng
nề mi mắt, sung huyết kết mạc, lồi mắt, giảm hoặc mất thị lực, hạn



chế vận nhãn.
Liệt các dây thần kinh sọ đặc biệt là các dây 2,3,4,5,6,7 do huyết
khối xoang hang.

17




Các triệu chứng thần kinh khu trú liên quan đến lan rộng vào sọ não
như thay đổi ý thức, hôn mê, co giật, liệt nửa người, có thể dẫn đến
tử vong.

4.1.2 Khám lâm sàng
Bệnh nhân cần được thăm khám để điều trị các bệnh nền bởi các bác sĩ
nội tiết, ung thư hay huyết học, và cần được đánh giá bởi bác sĩ phẫu thuật tai
mũi họng và nhãn khoa.


Khám tai mũi họng:
Kiểm tra ban đầu hoặc khám sơ bộ có thể khơng thấy bất thường. Do
đó, cần dùng các thuốc co mạch giúp thông mũi và thực hiện khám nội
soi mũi xoang. Sự thay đổi màu của niêm mạc mũi và chảy dịch nhầy
lẫn máu cần chú ý. Niêm mạc xoang có thể nhợt màu do thiếu máu cục
bộ hoặc màu đen lẫn vảy ( do hoại tử mô) . Cũng có thể xuât hiện u hạt
hoặc loét niêm mạc mũi. Những tổn thương này thường gặp nhất là
cuốn giữa, sau đó là vách ngăn, khẩu cái và cuốn dưới. Các tổn thương
có thể khơng gặp do nấm xâm nhập vào lớp nội mạc của mạch máu.

18


Hình ảnh hoại tử vách ngăn, cuốn dưới và vách mũi xoang do nấm

Mucorales xâm nhập
Các mẫu bệnh phẩm nên được lấy nhiều mảnh tại vị trí niêm mạc bị đổi
màu ở cuốn giữa, cuốn dưới hoặc vách ngăn dưới hướng dẫn của nội
soi. Bệnh phẩm được thực hiện 3 xét nghiệm soi tươi, nuôi cấy nấm và
mô bệnh học.


Khám vùng miệng có thể thấy các vết loét ở lợi hoặc khẩu cái.

Hình ảnh nấm Mucorales xâm nhập ở giai đoạn sớm ( thay đổi màu sắc
niêm mạc khẩu cái cứng ở mũi tên đen) và giai đoạn tiến triển ( mũi tên
trắng)
Ascioglu và cộng sự đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đốn chính và phụ
gồm
+ Tiêu chuẩn chính dựa trên chẩn đốn hình ảnh có xâm lấn, phá hủy
thành xoang, xâm lấn gây nhiễm trùng cấu trúc xung quanh hay phá hủy nền sọ
+ Tiêu chuẩn phụ gồm:
Chảy dịch mũi nhầy lẫn máu
Niêm mạc mũi loét/ vảy/ dễ chảy máu
 Sưng nề ổ mắt
 Sưng đau vùng xoang hàm
 Hoại tử đen/ thủng vùng khẩu cái
Khám mắt





Đánh giá đầy đủ thị lực, thị trường, vận nhãn, soi đáy mắt.
19

Các nghiên cứu cũng khuyến cáo nên thực hiện nội soi mũi xoang và
chẩn đốn hình ảnh ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có triệu
chứng tại chỗ vùng mũi xoang kèm sốt, khơng đáp ứng với kháng sinh
thích hợp trên 48h.

Hình ảnh sưng nề vùng mặt và mặt trước ổ mắt do nấm xâm nhập

4.2 Viêm xoang do nấm xâm nhập mạn tính
Bệnh gặp ở bệnh nhân khỏe mạnh, tuy nhiên có thể gặp ở bệnh nhân đái
tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch nhẹ. Bệnh nhân thường có bệnh sử viêm
mũi xoang mạn tính, kèm theo các triệu chứng chảy dịch mũi nhầy lẫn máu,
chảy máu mũi, polyp mũi, sốt hoặc có lỗ rị giữa mũi xoang và miệng. Có thể
xuất hiện các vết loét vùng khẩu cái hoặc các mảnh xương chết trong hốc mũi
sau vài năm. Các triệu chứng dai dẳng và tái phát qua nhiều năm tháng.

20


Hình ảnh mảnh xương chết ( mũi tên) ở bệnh nhân viêm mũi xoang do
nấm Mucorales xâm nhập mạn tính

4.3 U hạt mạn tính do nấm
Thường gặp ở bệnh nhân miễn dịch bình thường, ngun nhân chính là do
Aspergillus flavus. Triệu chứng chính của bệnh nhân chủ yếu là nhìn đơi, có thể
lồi mắt. Khai thác bệnh sử thường phát hiện viêm mũi xoang mạn tính.

4.4 Nấm cầu


Nấm cầu được định nghĩa là một tập hợp các sợi nấm dày đặc, tồn tại
ngồi niêm mạc xoang, gây ra tình trạng viêm hoặc phản ứng của niêm
mạc. Trước đây, bệnh được gọi với thuật ngữ “Aspergillomas” do bệnh
thường do các loài Aspergillus gây nên. Tuy nhiên, nhiều lồi nấm



khác cũng có thể gây bệnh do đó đã thay đổi tên gọi thành nấm cầu.
Nấm cầu thường gặp ở một xoang, nhiều nhất là xoang hàm (94%),



theo sau là xoang bướm.
Trái ngược với viêm xoang do nấm xâm nhập, nấm cầu thường xảy ra
ở người miễn dịch bình thường, nữ > nam, hay gặp ở tuổi trung niên.

- Chẩn đoán
Triệu chứng lâm sàng thường khơng đặc hiệu và có thể khơng có triệu
chứng. Do đó, bệnh thường được chẩn đốn và điều trị giống một phần viêm
mũi xoang mạn tính (CRS). Bệnh tái phát và không đáp ứng với điều trị kháng
sinh.
21


Một vài triệu chứng gợi ý đến nấm cầu gồm:
+ Triệu chứng ở một bên mũi như chảy nước mũi mủ mùi hơi, xì ra vảy,
mất hoặc giảm ngửi.
+ Nếu nấm ở xoang bướm sẽ xuất hiện đau đầu hoặc đau nhức vùng mặt.
Nội soi kiểm tra thấy các dấu hiệu rất đa dạng và thường không đặc hiệu

như:
+ Niêm mạc mũi bình thường hoặc thối hóa, hoặc thấy lớp vảy,
+ Khối nâu bẩn vùng khe giữa, dịch mủ .
Điều này khiến việc chẩn đoán phân biệt với CRS trên lâm sàng gặp khó
khăn.
-Các tiêu chuẩn và mơ tả ban đầu của DeShazo vẫn đúng đến ngày nay
cho chẩn đoán nấm cầu gồm:
+ Chẩn đốn hình ảnh thấy mờ một xoang có hoặc khơng có lắng đọng
canci.
+ Chất nhầy dạng pho mát hoặc đất sét trong lòng một xoang.
+ Khối kết tụ dày đặc các sợi nấm riêng rẽ với niêm mạc xoang kế cận

22


+ Đáp ứng viêm mạn tính ở nhiều mức độ của niêm mạc xoang kế cận với
kháng nguyên nấm. Đáp ứng này bao gồm bạch cầu lympho, tương bào, bạch
cầu ái toan, tế bào mast mà không ưu thế bạch cầu ưa acid hay u hạt. Chấy nhầy
dị ứng không thấy khi nhuộm HE.
+ Mô bệnh học không thấy nấm xâm nhập niêm mạc, mạch máu hay
xương thông qua nhuộm Groccot bạc hoặc các chất nhuộm đặc biệt khác với
nấm.
-Vì vậy, khi có các triệu chứng viêm mũi xoang một bên nghi ngờ do
nấm, CT scans mũi xoang nên được thực hiện. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT
scan trong chẩn đoán lần lượt là 62% và 99%. CT cũng cho phép đánh giá các
bất thường giải phẫu, dị vật xoang và các bệnh lý răng liên quan.
Trong phẫu thuật, nếu gặp dấu hiệu khối nâu bẩn, giống đất sét, đặc
qnh có giá trị chẩn đốn với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 99%.
-Chẩn đoán phân biệt
Với các bệnh lý viêm mũi xoang một bên như viêm xoang hàm do răng,

do u, do dị vật hay chấn thương.

4.5 Viêm xoang dị ứng do nấm (AFRS).
- AFRS được mô tả lần đầu tiên vào năm 1983 bởi Katzenstein, được gọi
là “Viêm mũi dị ứng Aspergillus” và tác giả cũng mô tả những điểm tương đồng
của AFRS với bệnh aspergillus dị ứng phế quản phổi (ABPA). Hai thập kỉ sau
những mơ tả đầu tiên này, vẫn cịn nhiều điều khơng rõ ràng liên quan đến định
nghĩa và cơ chế bệnh sinh AFRS.
- Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng tương tự CRS. Tuy nhiên, có một
vài điểm đặc hiệu được đưa vào tiêu chí chẩn đốn, bao gồm lâm sàng, cận lâm
sàng và mô bệnh học.
*Lâm sàng
+ Thường gặp ở người trẻ (21-30 tuổi), miễn dịch bình thường
+ Có cơ địa dị ứng.
+ Biểu hiện viêm mũi xoang một bên
23


+ Thường được nghi ngờ trong bối cảnh bệnh nhân không đáp ứng với
điều trị thông thường với CRS, bao gồm cả phẫu thuật. Tuy nhiên, có thể bệnh
vẫn đáp ứng điều trị, nhưng hay tái phát và đáp ứng với steroid đường uống.
+ Dịch tiết mũi màu xanh đen, dai dính được hình thành từ chất nhầy ưa
acid
+ Polyp mũi
+ Một số trường hợp, bệnh nhân có các biểu hiện quan trong như: lồi mắt,
tăng khoảng cách giữa 2 mắt, thay đổi hình dạng sọ mặt
-Năm 1994, dựa trên đặc điểm lâm sàng của một nhóm gồm 15 bệnh
nhân, Bent và Kuhn đã đề xuất ra các tiêu chuẩn chính và phụ để chẩn đốn
AFRS. Để chẩn đốn dương tính, bệnh nhân phải đáp ứng tất cả 5 tiêu chuẩn
chính. Các tiêu chuẩn phụ chỉ có vai trị hỗ trợ chẩn đốn.

Tuy nhiên, có nhiều tranh luận về giá trị của bảng tiêu chuẩn này, vì một
số đặc điểm được mô tả không phải là duy nhất đối với AFRS.
- Để đơn giản, phần lớn các tác giả hiện nay đều cho rằng, để chẩn đoán
AFRS, sự hiện diện của các tiêu chuẩn sau là đủ
+ Xác định thấy sự hiện diện của sợi nấm không xâm nhập mô
+ Có sự hiện diện của chất nhầy ưa acid
+ Bằng chứng dị ứng với kháng nguyên nấm ở bệnh nhân.

24


Chất nhầy ưa acid, nền tảng để chẩn đoán AFRS chỉ được xác định thông
qua mô bệnh học, dựa trên sự tồn tại của các sợi nấm, không xâm nhập, phân bố
lan tỏa giữa các tinh thể Charcot- Leyden.

V.Mô bệnh học
Mơ bệnh học là cơ sở của chẩn đốn, phân loại và điều trị viêm xoang do
nấm dựa trên nguyên tắc xác định 3 đặc điểm sau:




Xác định sự có mặt của sợi nấm/ bào tử nấm
Xác định sự xâm nhập/ không xâm nhập của nấm vào các mô.
Phân loại type viêm xoang do nấm.

Đa sô các trường hợp, nấm có thể xác định bằng nhuộm HE. Tuy nhiên,
các kỹ thuật nhuôm khác như PAS, Grocott- methenamine bạc giúp xác định
nấm hiệu quả hơn. Nhuộm Grocott là nhạy cảm nhất với nấm.

Cả hai kĩ thuật này đều dựa trên việc xác định thành tế bào giàu
polysaccharide của nấm. Trong nhuộm PAS, thành nấm bắt màu tím hoặc đỏ
tươi với thuốc thử Schiff. Nhuộm Grocott methanamine bạc, nấm sẽ bắt màu
nâu đen-đen, chất nền màu xanh nhạt còn chất nhầy bắt màu ghi đậm. Tuy
nhiên, cả 2 phương pháp đều không phải đặc hiệu cho nấm mà chỉ để xác định
thành tế bào giàu Polypsaccharid của nấm. Có nhiều cấu trúc trong mơ như
mach máu chứa collagen, nếu khơng có kinh nghiệm nhìn chúng cũng giống như
các sợi nấm. Vì vậy việc xác định dựa trên các đặc điểm cấu trúc, chứ khơng do
sự âm tính hay dương tính với thuốc nhuộm.

5.1 Viêm xoang do nấm xâm nhập
Thường gặp do các lồi nấm Mucorales và Aspergillus. Mơ bệnh học thấy
hình ảnh các sợi nấm xâm nhập các mô (niêm mạc, dưới niêm mạc, mạch máu,
xương ) đặc biệt là thành mạch, dẫn đến tắc mạch và hoại tử mô. Thường hiếm
thấy sự xuất hiện của các tế bào viêm.

25