Viêm mũi xoang do răng: chẩn đoán và điều trị

1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TAI MŨI HỌNG
2020

VIÊM XOANG HÀM DO RĂNG

Hà Nội – 2020


2

MỤC LỤC


3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm xoang do răng chiếm khoảng 10-12% các trường hợp viêm
xoang. Mặc dù vẫn còn nhiều tranh cãi liên quan đến yếu tố nguyên nhân,
phần lớn các nghiên cứu cho rằng nguyên nhân sau can thiệp thủ thuật răng
miệnglà thường gặp nhất. Răng liên quan chặt chẽ với bệnh là răng 4,5,6,7
nhưng có nhiều biến đổi giải phẫu với từng cá thể. Các triệu chứng lâm sàng
của viêm xoang do răng tương tự với các viêm xoang do nguyên nhân khác :
ngạt tắc mũi, chảy mũi, mất ngửi, đau nhức vùng mặt….ngồi ra có 1 số đặc
điểm gợi ý nguyên nhân răng: viêm xoang 1 bên, chảy mủ mùi thối, đau răng
hàm trên, tiền sử thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật răng miệng. Chẩn đoán
xác định dựa vào khai thác tiền sử, thăm khám kĩ lưỡng vùng răng miệng và
đánh giá dựa trên chẩn đốn hình ảnh. CT mũi xoang , CT cone beam là
phương tiện chẩn đốn hình ảnh hiện nay thường sử dụng trong chẩn đoán

viêm xoang do răng. Điều trị viêm xoang do răng là điều trị kết hợp giữa nội
khoa, điều trị căn nguyên răng miệng và điều trị phẫu thuật mũi xoang.
Hiện nay do các phẫu thuật nha khoa phát triển, tỷ lệ mắc viêm xoang
do răng ngày càng tăng, một vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm xoang do
răng có thể lên tới 40% viêm xoang mạn tính, tuy nhiên cịn được đánh giá
thấp và ít quan tâm vì vậy chúng em tiến hành làm bài grandround này với 2
mục tiêu:
- Trình bày đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm xoang hàm do răng.
- Trình bày chẩn đốn , các phương pháp điều trị viêm xoang hàm do răng


4

I.
1.

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ XOANG HÀM
Giải phẫu xoang hàm:

Hình 1: Các thành của xoang hàm
Xoang hàm còn gọi là xoang Highmore, là xoang lớn nhất trong các
xoang cạnh mũi, thể tích 15-30ml. Xoang hàm nằm trong xương hàm trên , có
hình tháp với đỉnh là mỏm gị má xương hàm trên và đáy là thành trong xoang
hàm. Mỗi xoang có 4 thành: trên, dưới, trước, sau, và 5 ngách: ngách dưới ổ mắt,
ngách gò má, ngách huyệt răng, ngách khẩu cái trên, ngách khẩu cái dưới.
+ Thành trước tạo nên phần mặt của xương hàm trên, lõm nhẹ ở phía
trước. Giới hạn phía trên là phần dưới ổ mắt, phía dưới là mào huyệt răng .
Thành này có 2 cấu trúc quan trọng là hố nanh và lỗ dưới ổ mắt.
Hố nanh: vùng lõm rõ nhất và khá mỏng ở thành trước. Nằm ở phía
trên 2 răng tiền hàm, đây là 1 mốc quan trọng để vào xoang hàm trong phẫu

thuật Caldwell-Luc.
Lỗ dưới ổ mắt: thường có hình bầu dục, hình bán nguyệt, hình trịn. Lỗ
này có mạch máu dưới ổ mắt đi ở trong và thần kinh dưới ổ mắt đi ở ngoài.


5

Lỗ này nằm trên đường thẳng đứng đi qua khuyết trên ổ mắt, nằm phía trong
so với đường đi qua bờ dưới ổ mắt và nằm ở dưới bờ dưới ổ mắt.
+ Thành sau hay mặt chân bướm khẩu cái, giới hạn nên hố dưới thái
dương. Động mạch hàm, hạch chân bướm khẩu cái, các nhánh của thần kinh
V và hệ thần kinh tự chủ nằm trong hố chân bướm khẩu cái. Thành này dày
hơn các thành khác, đi trong chiều dày của thành xương này có các thần kinh
răng sau. Phía trong của thành sau có lồi ống khẩu cái lớn chứa thần kinh
khẩu cái lớn và động mạch khẩu cái xuống.
+ Thành trong (đáy xoang) liên tiếp với thành bên của hốc mũi, là
vách mũi xoang gồm 2 phần:
Phần dưới mỏng: được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới và
mỏm hàm của xương khẩu cái.
Phần trên: có lỗ thơng xoang hàm đổ vào ngách giữa.
Lỗ thơng tự nhiên của xoang hàm: Lỗ thông xoang hàm là 1 ống nhỏ,
rộng khoảng 3-5mm nằm ở ¼ sau trên , tức là góc cao của xoang, đổ vào hốc
mũi ở đầu dưới phễu sàng, vùng phức hợp lỗ ngách. 88% lỗ này lấp sau
mỏm móc nên khơng quan sát được khi thăm khám bằng nội soi.
Những lỗ thông xoang hàm phụ: Khoảng 10-38% có thêm 1 hoặc vài
lỗ thơng xoang hàm phụ do niêm mạc bị khuyết ở vùng fotanelles trước tạo
nên. Các lỗ thông xoang phụ không phải là đường dẫn lưu dịch bình thường
vì thế đây là điểm cần chú ý trong phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu,
tránh mở nhầm vào lỗ thông xoang phụ gây rối loạn dịng dẫn lưu xoang.
Đơi khi tế bào Haller, hoặc tế bào sàng phát triển sang bên vào giữa

xoang hàm và sàn ổ mắt, có thể gây giảm dẫn lưu xoang tiềm tàng.
+ Thành dưới hay sàn xoang nằm thấp hơn sàn mũi khoảng 4-5 mm
ở trẻ em do xoang hàm chưa phát triển hết. Ở người lớn, sàn xoang hàm
thường nằm dưới sàn hốc mũi 5-10mm, liên quan với xương ổ răng hàm trên


6

từ răng số 4 đến răng số 7, ngăn cách bởi một lớp xương có độ dàytrung bình
0,5 mm. Khi các răng này sâu dễ gây viêm xoang. Răng hàm thứ nhất ( răng
6) và răng hàm thứ hai ( răng 7) có chân răng cắm vào trong xoang hàm
trong 2% các trường hợp. Những bệnh nhân này có nguy cơ hình thành một
đường rị xoang miệng sau khi nhổ răng ở vùng này.
+ Thành trên tương ứng sàn ổ mắt,được tạo bởi các xương gò má,
xương hàm trên và mảnh khẩu cái, có ống thần kinh dưới ổ mắt. Do được
ghép từ nhiều xương nên thành này yêú, dễ bị vỡ do chấn thương. Chạy từ
sau ra trước của thành trên có phần lồi lên của dây thần kinh dưới ổ mắt. Ống
cho thần kinh dưới ổ mắt đi qua mở vào trong xoang hàm trong 14% các
trường hợp và có thể bị tổn thương trong phẫu thuật nội soi.
+ Đỉnh xoang: thường kéo dài ra ngoài đến tận củ gò má của xương
hàm.
2.

Giải phẫu răng:
Hàm răng người trưởng thành thường có 32 răng. Được chia thành các

nhóm răng:
+ Nhóm răng cửa gồm 3 răng số 1, sơ 2 và răng nanh.
+ Nhóm răng tiền hàm gồm răng số 4 và răng số 5.
+ Nhóm răng hàm gồm răng số 6, số 7 và số 8.

7

3.

Sự phát triển của xoang hàm
Sự phát triển của xoang hàm liên quan mật thiết đến sự phát triển của

răng thuộc cung răng hàm trên, đạt kích thước tối đa vào khoảng 20 tuổi, là
thời điểm hoàn thành sự phát triển của răng vĩnh viễn.
Xoang hàm là xoang duy nhất được hình thành trước khi sinh, là 1 túi
niêm mạc do sự lồi của niêm mạc ngách mũi giữa, bắt đầuquan sát thấy vào
tuần 17 trong tử cung. Lúc sinh xoang hàm nằm định hướng theo chiều trướcsau với độ sâu 8mm, rộng 4mm, cao 4mm. Sự phát triển xoang liên quan mật
thiết đến sự phát triển của răng và xương sọ mặt. 3 năm đầu tiên: Xoang phát
triển theo hướng kéo dài sang bên đến lỗ dưới ổ mặt thì dừng lại. Chiều cao
chưa vượt qua lỗ dươí ổ mắt, lúc này trần và nền xoang vẫn rất gần nhau.
Đến 6 tuổi, xoang phát triển qua lỗ dươí ổ mắt khoảng 15 mm. 12 tuổi, cùng
với thời điểm mọc răng vĩnh viễn , xoang hình thành giống như người trưởng
thành nhưng phải đến 18 – 30 tuổi xoang mới phát triển hoàn chỉnh ( sau khi
mọc răng số 8)
Ở trẻ em và thiếu niên có một khoảng cách đáng kể giữa sàn xoang và
đỉnh chân răng hàm. Xoang hàm phát triển hoàn thiện được bao quanh với sàn
ổ mắt, thành ngoài hốc mũi và phần ổ răng của xương hàm, có thể mở rộng
vào xương khẩu cái hay xương gị má. Kích thước trung bình của xoang
trưởng thành trong khoảng giữa 15 -20 ml, gần gấp đơi kích thước khi
sinh.Mặc dù những kích thước này tương đối ổn định, nhưng xoang tiếp tục
mở rộng và thơng bào hóa trên một số bệnh nhân trong suốt cuộc đời. Trên
bệnh nhân đã mất răng hàm, xoang thường thông bào xuống dưới để tạo thành
ngách giữa phần răng còn lại trong xương ổ răng tại vị trí răng bị mất.Ở

những người hồn tồn khơng có răng, xoang có thể phát triển ra xa hơn và
tiếp tục bành trướng vào trong xương ổ răng, đơi khi chỉ cịn lại một điểm rất
mỏng ngăn cách giữa xoang và khoang miệng. Do đó có sự khác biệt có ý


8

nghĩa giữa độ cao của sàn xoang giữa những bệnh nhân có răng và khơng có
răng.
Khơng có viêm xoang hàm ở trè còn bú. Các hiện tượng giả viêm
xoang như sưng mào ổ răng và vịm miệng, có khi mầm răng bị loại ra ngoài,
chỉ là viêm xương tủy hàm trên, mà nguyên nhân thường do lợi hay do mẹ
truyền và vi khuẩn là tụ cầu vàng hay liên cầu.Đối với trẻ em, hiện tượng
viêm mũi xoang đồng thời với sự mọc răng, sự thật là viêm quanh thân răng
chứ không phải viêm xoang thật sự.

Về mặt giải phẫu định khu, chóp của các răng hàm và tiền hàm nằm
ngay dưới sàn xoang. Gần nhất với xoang là chân răng số 7, sau đó là răngsố
6, các răng tiền hàm, răng nanh. Ngược lại răng cửa trung tâm và răng cửa
bên không gần với xoang hàm. Một nghiên cứu CT scan trên răng hàm ở
người chỉ ra rằng, chân gần ngoài của răng hàm thứ 2 ( răng 7) là gần xoang
nhất, khoảng cách trung bình là 1.97 mm, và đỉnh của chân ngoài của răng
tiền hàm thứ nhất ( răng 4) xa sàn xoang nhất (khoảng cách trung bình là 7,5
mm).
•

Mối liên quan giữa sàn xoang hàm và các chân răng của cung răng hàm trên.
Nền xoang là nơi thấp nhất của xoang hàm, các răng có mối liên quan
với xoang còn gọi là răng – xoang. Nền xoang có khi xuống rất thấp nằm

9

giữa 2 chân răng. Độ dày sàn xoang thường không hằng định, có thể hồn
tồn thiếu vắng hoặc dày đến 12mm.
Mối liên quan giữa sàn xoang hàm và chân răng của cung răng hàm
trên được phân loại như sau:

Phân loại:
1. Chân răng không tiếp xúc với vỏ xương xoang hàm
2. Sàn xoang lõm xuống dưới, chân răng tiếp xúc với bờ vỏ xương
3. Sàn xoang lõm xuống dưới, 1 phần chân răng nhơ vào mặt bên sàn

•

xoang nhưng phần chóp răng vẫn nằm ngoài ranh giới xoang.
4. Sàn xoang lõm xuống dưới, chân và chóp răng nằm trong xoang
5. Sàn xoang lồi lõm, bao phủ toàn bộ hoặc 1 phần chân răng
Mối liên quan của mạch máu và thần kinh:
Lớp xương ngăn cách giữa nền xoang hàm và chân răng hàm trên là lớp
xương xốp và thấm. Trong đó có nhiều mạch máu nhỏ và các nhánh thần kinh
từ tủy răng, ở các răng xoang các mạch máu và thần kinh càng dày đặc hơn và
nối liền giữa chân răng và nền xoang. Do đó khi xuất hiện viêm nhiễm ở các
răng xoang, vi khuẩn rất dễ dàng xâm nhập vào xoang.
4. Sinh lý xoang hàm:


10

Xoang không chỉ là hốc thông với mũi mà niêm mạc của xoang cũng là

niêm mạc của biểu mô đường hơ hấp trên hay niêm mạc mũi. Vì vậy sinh lý
vùng mũi xoang liên quan mật thiết với nhau. Chức năng bình thường của
xoang và hệ thống niêm mạc phụ thuộc vào :
Sự thơng khí
Sự thơng khí của xoang liên quan đến hai yếu tố:
- Kích thước của lỗ thơng mũi xoang.
- Đưỡng dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi
Sự dẫn lưu bình thường của xoang
Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của chức năng tiết
dich và sự vận chuyển của tế bào lông chuyển. Sự dẫn lưu niêm dịch phụ
thuộc vào:
- Thành phần và số lượng dịch tiết
- Hoạt động của lông chuyển
- Độ qnh của dịch nhầy
- Tình trạng lỗ thơng mũi xoang
- Luồng khơng khí thở qua mũi cũng đóng vai trị quan trọng trong q
trình vận chuyển niêm dịch.
Sự vận chuyển của các tế bào lông trong xoang được mơ tả trong cơng
trình nghiên cứu của Masenkingler. Dịch tiết tạo ra trong xoang không phải di
chuyển 1 cách ngẫu nhiên đến lỗ thông mũi xoang mà đi theo con đường cổ
nhất định.
Dẫn lưu dịch từ xoang hàm ra ngoài: dịch từ đáy xoang -> đi lên các
thành xoang -> lỗ thông xoang hàm ->phễu sàng


11

II.

BỆNH VIÊM XOANG HÀM DO RĂNG

12

1.Dịch tễ học
Viêm xoang do răng chiếm khoảng 10-12% trường hợp viêm xoang.
Gần đây với sự phát triển của nha khoa, nhất là các kĩ thuật cấy ghép
implant, tỷ lệ viêm xoang do răng cũng ngày càng tăng, theo 1 vài
nghiên cứu, tỷ lệ này có thể lên tới 40%. Viêm xoang do răng gặp ở cả
nam và nữ trong đó tỷ lệ nữ giới cao hơn, nhưng khơng đáng kể. Bệnh
có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp độ tuổi trung niên. Tuổi trung
bình thường gặp là 42.9 tuổi. Có 2 lý do giải thích cho độ tuổi này là có
đủ thời gian để gây ra các bệnh nha chu và tiêu xương hàm trên.
2.Nguyên nhân
2.1 Các răng liên quan
Chân răng 7 hàm trên gần nhất với sàn xoang hàm, theo sau đó là răng 6,
răng 5, răng 4.
2.2 Nguyên nhân
Một nghiên cứu gần đây về viêm xoang do răng ở 674 bệnh nhân cho
thấy rằng nguyên nhân sau can thiệp thủ thuật răng miệng chiếm khoảng 62.5
% trường hợp, trong khi đó bệnh lý quanh cuống răng và bệnh lý quanh răng
chiếm tỷ lệ lần lượt là 25.1% và 8.3%.
* Nguyên nhân gây ra viêm xoang do răng sau can thiệp răng miệng
làm tổn thương màng niêm mạc Schneiderian của xoang hàm. Các thủ
thuật như nhổ răng, cắm implant xương hàm trên, ghép xương nâng
xoang hàm, phẫu thuật chỉnh hàm… đều có nguy cơ gây tổn thương
niêm mạc sàn xoang.
Theo nghiên cứu của Kyung Chun Lee và cộng sự,trong nguyên nhân
sau can thiệp răng miệng, thường gặp nhất là sau cắm implant, tiếp theo là sau
nhổ răng.

• Cắm impant:


13

Tác dụng phụ thường xuyên nhất của cắm implant là nhiễm trùng cục
bộmô xung quanh implant. Điều này liên quan với sự tiêu xương xung quanh.
Cắm implant đặt rất gần xoang hàm có thể đưa ra con đường lây nhiễm từ
khoang miệng đến xoang. Một lý do khác là sự di chuyển của implant vào
xoang hàm. Implant lúc này như mộtdị vật và gây nhiễm trùng mãn tính. Các
lý do implant di chuyển vào xoang hàm vẫn chưa được biết rõ. Có khả năng
làđộ dày của sàn xoang hàm mỏng và sự cố định implant không đủdẫn
đếnthiếu sự ổn đinh. Tuy nhiên, điều này cũng có thể chỉ đơn giản làvấn đề
liên quan đến kĩ thuật.
Cắm implant có nguy cơ gây viêm xoang hàm do răng có tỷ lệ cao hơn
ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ví dụ như sàn xoang mỏng. Vì vậy để
hạn chế biên chứng này, cần phải đánh giá bệnh nhân trước khi thực hiện
•

phẫu thuật.
Nhổ răng: Nhổ các răng có chân nằm ngay dưới sàn xoang hoặc có chân răng
cắm vào trong xoang hàm, hoặc động tác kiểm soát huyệt ổ răng (nạo huyệt ổ
răng) sau nhổ răng, đều có nguy cơ gây tổn thương sàn xoang hàm.
Các biến chứng sau nhổ răng:
+ Răng hoặc 1 phần răng lọt vào xoang hàm
+ Lỗ thông miệng – xoang : 80% nguyên nhân tạo lỗ thông này là do
nhổ răng .
* Một số nguyên nhân tiềm ẩn như bệnh lý quanh răng, bệnh lý quanh
cuống.
+ Bệnh lý sâu răng khởi đầu là do vi khuẩn bám vào bề mặt ngoài của

răng rồi phá vỡ lớp men răng bên ngoài, chất xi măng bên trong để đi vào tủy
răng dẫn đến nhiễm trùng tủy răng. Nhiễm trùng tủy răng có thể gây ra chết
tủy, hình thành ổ mủ trong ống tủy. Nhiễm trùng này có thể lan trực tiếp qua
lỗ đỉnh chân răng vào xương ổ răng gây ra bệnh lý quanh chóp răng,lúc này
được gọi là bệnh lý quanh cuống.


14

+ Khi ăn sẽ để lại mảng bám quanh răng, lâu ngày mảng bám trở thành
cao răng. Cao răng là nơi tích tụ các vi khuẩn, kích thích nướu gây viêm, có
thể gây ra túi mủ giữa lợi và răng. Các vi khuẩn ở đây tiếp tục tích tụ phát
triển làm phá hủy xương ổ răng. Đó là q trình của bênh lý quanh răng.
Kết quả của quá trình viêm hoặc phá vỡ màng Schneiderian dẫn đến
viêm niêm mạc, thay đổi chức năng niêm mạc xoang hàm, giảm khả năng
thanh thải chất nhầy, tắc nghẽn lỗ thông xoang, dẫn đến viêm xoang.
Mặc dù các bệnh lý nhiễm trùng răng là khá phổ biến nhưng tỷ lệ viêm
xoang do răng không thường gặp, do thành xương ngăn cách giữa răng và
xoang hàm trên khá dày.
* Nguyên nhân ít phổ biến hơn của viêm xoang do răng bao gồm: chấn
thương xương hàm trên, u nang răng.
Cải thiện vệ sinh răng miệng có thể làm giảm tần suất bệnh răng miệng
từ đó có thể làm giảm viêm xoang do răng tuy nhiên lấy cao răng khơng đúng
cách có thể gây viêm quanh răng. Mặt khác trong những năm gần đây do tăng
tỷ lệ can thiệp phẫu thuật nha khoa xâm lấn như cắm implant làm tăng tỷ lệ
viêm xoang do răng do thầy thuốc gây ra.
Sinh lý bệnh:
Viêm xoang hàm do răng có thể lan truyền qua con đường trực tiêp qua
lỗ thông từ miệng vào xoang hoặc gián tiếp qua mạch máu, tủy xương, hệ
bạch huyết.

Vi khuẩn lan lên niêm mạc xoang hàm gây ra các hậu quả:
Giai đoạn 1 : Tắc lỗ thơng xoang: Sinh bệnh học đầu tiên có ý nghĩa
nhất là sự phù nề niêm mạc quanh lỗ thông tự nhiên , dẫn đến bít tắc lỗ thơng
xoang làm cho sự thơng khí trong xoang giảm, tình trạng thiếu oxy và giảm
áp lực trong xoang kéo dài gây ra viêm phù nề niêm mạc trong xoang , suy
yếu các tế bào biểu mô, rối loạn chức năng hệ thống nhầy lông chuyển.


15

Giai đoạn 2: Ứ đọng dịch trong xoang: Do hiện tượng phù nề và tăng
tiết làm tắc lỗ thông xoang, rối loạn chức năng hệ thống lông nhầy dẫn đến
mất chức năng dẫn lưu dịch trong xoang làm ứ đọng dịch trong xoang.
Giai đoạn 3: Viêm nhiễm trong xoang
Áp lực âm trong xoang tăng giúp mao dẫn vi khuẩn từ mũi, miệng vào
trong xoang.
Độ quánh dịch tiết tăng làm tăng nguy cơ xâm nhập và phát triển của vi
trùng, vikhuẩn, virus và độc tính của chúng có thể phá hủy tồn bộ niêm mạc
mũi xoang.
Tình trạng thiếu oxy trong xoang tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển
mạnh chủyếu vi khuẩn yếm khí.
Các tế bào lơng mất chức năng hoạt động nên không thể vận chuyển
đượcniêm dịch, các chất bẩn bị ứ lại có thể tạo thành mủ làm tăng thêm phản
ứng viêm.

3.

Vi khuẩn học

16

Vi khuẩn gặp trong viêm xoang do răng có sự khác biệt với đáng kể với
các loại viêm xoang không do răng. Nhiễm khuẩn trong viêm xoang do răng
thường do nhiều loại vi khuẩn trong đó chủ yếu là vi khuẩn kị khí. Trong 1
nghiên cứu về vi khuẩn học, người ta nhận thấy 2/3 bệnh nhân viêm xoang do
răng có sự tồn tại của vi khuẩn kị khí. Các lồi kỵ khí chiếm ưu thế là vi
khuẩn thuộc họ Peptostreptococcus spp.,và Fusobacterium spp... . Điều này là
có thể xảy ra bởi vì thực tế các nhiễm trùng răng, quanh răng có xu hướng do
nhiều loại vi khuẩn, đặc biệt là chứa các quần thể yếm khí.
Ngồi vi khuẩn kỵ khí, các vi khuẩn hiếu khí cùng tồn tại bao gồm
Streptococus spp. và Staphylococcus spp. có mặt trong 75% trường hợp viêm
xoang do răng.
Taschieri vàcác đồng nghiệp đã chứng minh rằng Actinomyces spp. là
mộtloại vi sinh vật có thể tránhthực bào và gây ra các tổn thương dai dẳng ở
đỉnh chân răng và kháng lại thuốc kháng sinh và không đáp ứng với điều trị
nội nha. Sự dai dẳng này được cho là có liên quanđến sự hình thành các màng
biofilm trên bề mặt rễ hoặcsự hiện diện của các dị vật nội nha.
Aspergillus spp. có thể được quan sát thấy khi nuôi cấy trong cả 2
trường hợp viêm xoang do răng và không do răng. Zirk và cộng sự gần đây
cho thấy có mối quan hệ giữa dị vật trong xoang hàm và bệnh aspergillosis.
\Viêm quanh cuống tạo đường cho sinh vật vào xoang, thêm vào đó là sự mở
rộng quá mức của vật liệu trám chân răng.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng về mũi xoang.
Triệu chứng cơ năng của viêm xoang hàm có thể biểu hiện đa dạng từ
4.
•

khơng có triệu chứng rõ ràng đến các biểu hiện rầm rộ, tuy nhiên đặc điểm

nổi bật là các triệu chứng viêm xoang hàm chỉ biểu hiện ở 1 bên.
Triệu chứng cơ năng:


17

-

Đau hoặc cảm giác căng tức vùng tương ứng với xoang hàm hoặc cảm giác

-

căng tức vùng mặt, có khi đau dữ dội.
Chảy mũi mủ đặc có màu bẩn, lổn nhổn như bã đậu.
Ngạt tắc mũi liên tục
Ngửi thấy mùi thối rõ rệt trong hốc mũi.
Ngồi ra cịn có các triệu chứng: Hơi thở hôi, mệt mỏi,hôi miệng.
Theo Lee và cộng sự, 66.7% bệnh nhân có triệu chứng chảy mũi mủ 1
bên, 1/3 bệnh nhân đau nhức vùng mặt, 29% bệnh nhân có phàn nàn về mùi
thối.

-

-

•
-

Triệu chứng thực thể
Quan sát thấy vùng hố nanh có thể hơi sưng nề, ấn vào vùng hố nanh đau tăng

lên.
Nội soi tai mũi họng:
Niêm mạc mũi phù nề xung huyết
Có nhiều mủ thối ứ đọng trong hốc, sàn mũi, khe giữa có nhiều mủ bám
Hốc mũi bên đối diện bình thường
Triệu chứng về răng
Đau răng vị trí cung răng hàm trên.
Một nghiên cứu chỉ ra chỉ có khoảng 29% bệnh nhân viêm xoang do
răng phàn nàn đau cung răng hàm trên. Điều này được giải thích vì lỗ thơng
xoang hàm chưa bị bít tắc, cho phép áp lực thốt ra ngồi. Như vậy, khơng có
đau răng khơng loại trừ được ngun nhân do răng.
Tuy nhiên , bản thân đau răng hàm trên cũng có thể là 1 triệu chứng của
viêm xoang hàm nguyên phát mà không liên quan đến căn nguyên do răng.
Điều này được chứng minh trong trường hơp viêm xoang hàm 2 bên có thể có

-

biểu hiện đau răng hàm trên.
Tiền sử can thiệp phẫu thuật, thủ thuật vùng răng miệng:
Khai thác tiền sử cần phải thật kĩ lưỡng, viêm xoang hàm do răng có
thể xảy ra sau vài tuần, vài tháng đến 1 năm can thiệp răng, thậm chí 1 vài
nghiên cứu cho thấy sau cắm implant 4 năm mới xuất hiện triệu chứng viêm

-

xoang hàm.
Khám thực thể phải đánh giá kĩ răng và mô quanh răng:


18

+ Nhìn : có thể thấy răng hàm và tiền hàm cùng bên xoang viêm sâu,
nứt mẻ, đổi màu, có thể đã hàn, hoặc khuyết răng, lỗ chân răng viêm tấy, chảy
mủ, viêm lợi..
+ Gõ răng:
Cách khám gõ răng:
Đầu tiên phải quy định cho bệnh nhân, yêu cầu giơ tay : 1 ngón, 2
ngón, 3 ngón... cho các trường hợp : bình thường, đau nhẹ, rất đau.
Dùng cán gương, ngón trỏ, thậm chí là đè lưỡi để gõ
Gõ ít nhất 2 răng, từ răng lành đến răng bệnh.
Vị trí gõ: Gõ mặt nhai, mặt trong, mặt ngoài của răng
Cách gõ: Gõ dọc: song song hay trùng với trục của răng
Gõ ngang: Vng góc với trục của răng
Lực gõ phải vừa phải, tương xứng giữa các lần gõ.
Nên có điểm tỳ tay trên tổ chức cứng khi gõ
Đau khi gõ được coi là đáp ứng dương tính.
Gõ ngang đau là do viêm tủy, gõ dọc đau là viêm quanh cuống. Gõ dọc
truyền lực xuống cuống răng , vùng chóp răng đang bị tổn thương nên rất đau.
Với trường hợp viêm tủy do chưa tổn thương chóp răng nên gõ dọc khơng
hoặc hơi đau, gõ ngang đau nhiều.
Như vậy, các triệu chứng thường là lẫn lộn , khó phân biệt được nguyên
nhân do răng với nguyên nhân khác. Trên thực tế người ta cũng khơng chẩn
đốn chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng, tuy nhiên có 1 số triệu chứng sau giúp
chúng ta có sự nghi ngờ căn nguyên do răng: Ngạt tắc mũi, đau nhức vùng
mặt, chảy mũi mùi hôi, các triệu chứng chỉ biểu hiện 1 bên, hôi miệng, tiền sử
thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật răng miệng gần đây. Khi bệnh nhân có các
triệu chứng này cần phải nghi ngờ và thăm khám cụ thể tìm nguyên nhân
viêm xoang do răng.

19

Thông miệng – xoang:
OAC (Oroantral communication) và OAF (An oroantral fistula) là 1
biến chứng tương đối phổ biến của phẫu thuật nha khoa. Nhổ răng hàm trên là
nguyên nhân phổ biến nhất và chiếm hơn 80% trường hợp, nhất là nhổ răng
hàm lớn và răng hàm nhỏ trên. Tai biến này gặp trong nhổ răng do trượt bẩy
hoặc nạo ổ răng sau khi nhổ gây thủng sàn xoang, nhổ răng khôn hàm trên
mọc ngầm, đẩy răng hay chân răng vào xoang trong lúc nhổ răng . Ngồi ra
cịn do ngun nhân phẫu thuật cắt bỏ u hay nang răng. Đường thơng miệng –
xoang nếu khơng đóng tự phát hoặc điều trị khơng hiệu quả, biểu mơ từ vùng
lợi bị vào phủ kín đường rị gọi là rị xoang miêng OAF.

- Triệu chứng của OAF và OAC giống nhau:
+ Bệnh nhân có thể thấy giọt mủ chảy ra từ vị trí nhổ răng.
+ Khi ăn uống, chất lỏng trào ngược lên mũi.
+ Cảm giác thốt hơi khi nói. Dấu hiệu thốt hơi: bệnh nhân bóp chặt 2
lỗ mũi, thở ra mạnh thì thấy hơi qua lỗ thơng xuống miệng. Tuy nhiên động
tác này khơng khuyến khích sử dụng vì có thể làm cho lỗ thông mở rộng hơn.
- Khi xuất hiện lỗ rị bắt buộc phải bịt kín đường rị để tránh vi khuẩn
từ khoang miệng lên xoang và gây ra viêm xoang.
5.

Cận lâm sàng


20

Chẩn đốn hình ảnh là phương tiện cần thiết trong chẩn đoán và quản lý
viêm xoang do răng.

Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh bao gồm: Phim 2D và 3D.
- Phim 2D: Blondeau, Hirzt, Panorama, Cận chóp
Phim Blondeau , Hirzt trước đây được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý
mũi xoang nhưng chất lượng hình ảnh kém, chồng hình, hơn nữa với nguyên
nhân do răng, loại phim này không phù hợp để đánh giá.
- Phim 3D: CT scan, CT cone beam.
6.1 Panorama
Là 1 phim X quang 2 chiềudựa trên nguyên lý chung của chụp X quang
thường quy, phim paronama chụp lại toàn bộ khoang miệng chỉ trong 1 phim,
bao gồm răng, hàm trên, hàm dưới, cấu trúc lân cận.
- Phim này nhanh chóng đánh giá tình trạng tồn bộ răng và tổ chức
quanh răng, rmối liên quan giữa các chân răng và sàn xoang hàm, gián đoạn
sàn xoang hàm.
- Hình ảnh viêm quanh răng : hình ảnh mất xương ổ răng, tiêu xương
ngang, tiêu xương dọc, di lệch răng.
- Viêm quanh cuống: mờ vùng quanh cuống, giãn dây chằng vùng
quanh cuống, tiêu xương quanh cuống.
- Hình ảnh các nang quanh răng, mất răng sau nhổ răng.
Nhược điểm của paronama là hạn chế đánh giá các răng nhiều chân – là
răng thường gặp gây viêm xoang, sự chồng hình của xương khẩu cái cứng với
vùng xoang hàm .


21

6.2. Phim cận chóp
Phim cận chóp cịn gọi là phim sau huyệt ổ răng, cũng là 1 phim X
quang, khác với phim panaroma cho biết 1 cách toàn diện, đại cương, phim
cận cho biết 1 cách chi tiết và rõ nét về hình thái và cấu trúc của 1 vài răng và
cấu trúc lân cận ( tổ chức quanh răng, tổ chức quanh chóp), liên quan của răng

với sàn xoang hàm. So với phim panorama, phim cận chóp có phần ưu điểm
hơn trong đánh giá bệnh của từng răng.
Phim này đánh giá được các tổn thương như panorama, nhưng rõ ràng
hơn, ngoài ra đánh giá được các lỗ sâu răng ở các mặt tiếp giáp ( không thể
thăm khám trên lâm sàng), thương tổn quanh răng khi mới bắt đầu tiêu xương
ổ răng , xác định tương quan giữa lỗ sâu hay lỗ hàn và tủy răng, đánh giá độ
lớn và giới hạn của buồng tủy.
Tuy nhiên nhược điểm của phim cận chóp giống như panorama là hình
ảnh chồng hình với xương khẩu.
Theo 1 nghiên cứu của Brook và cộng sự, phim 2D có thể bỏ sót 56%
tổn thương viêm xoang do răng.


22

Hiện nay với sự phát triển của chẩn đốn hình ảnh, bệnh nhân nghi ngờ
viêm xoang do răng thường được chỉ định chụp cắt lớp vi tính ( CT mũi
xoang, CT cone beam) để thu được hình ảnh khơng gian 3 chiều phục vụ chẩn
đoán và điều trị.
6.3.Phim CT mũi xoang
Phim CT mũi xoang với hình ảnh 3 chiều, giúp loại bỏ chồng hình của
các cấu trúc giải phẫu xung quanh và có độ phân giải tương phản cao, cho
phép phân biệt sự khác biệt giữa các mô khác nhau.
- Hình ảnh quan sát được trên CT mũi xoang.
+ Hình ảnh tổn thương xoang: mờ phức hợp lỗ ngách, mờ các xoang ,
dày niêm mạc xoang, polyp trong xoang.
+ Hình ảnh gợi ý nguyên nhân do răng:
Mất liên tục sàn xoang hàm, hình ảnh dị vật răng ( chân , cả răng) rơi
vào xoang hàm, chân răng chui vào trong xoang hàm.
Hình ảnh các tổn thương quanh răng: nang, ổ abscess, dày phần mềm

quanh cuống...


23

6.4 CT cone beam
Nguyên lý:
CBCT sử dụng nguồn tia X-ray hình nón với hai đầu phát trong khơng
gian, hệ thống ống và đầu phát xoay quanh bệnh nhân một góc từ 180-360 0,
tạo nên hình ảnh 3 chiều.
Phim CBCT sử dụng cảm biến theo vùng chứ không phải theo dạng
đường thẳng như CT scanner. Do nguồn tia hợp nhất với toàn bộ vùng cần
chụp nên chỉ cần một lần quét của giàn xoay là đủ để thu thập thông tin tái tạo
hình ảnh. Do đặc tính này nên CBCT có liều chiếu thấp hơn, cho kết quả
nhanh hơn và đỡ tốn kém hơnCT scanner.
•

Kỹ thuật chụp CBCT
Bệnh nhân ở tư thế đứng, sao cho mặt phẳng Frankfort song song với
sàn nhà. Miệng cắn vào miếng cắn và trán được giữ bởi tấm định vị.
( Mặt phẳng Frankfort: mặt phẳng đi qua 2 điểm Or và Po. Trong đó Or
là điểm thấp nhất bờ dưới ổ mắt, điểm Po là điểm cao nhất bờ trên ống tai
ngồi)

•

Ưu điểm vượt trội của CBCT so sánh với phim chụp CLVT


24

−

CBCT sử dụng liều chiếu tuỳ thuộc vào vùng quan sát, dao động trong
khoảng từ 29-477µSv. Hơn nữa liều chiếu trên có thể giảm thiểu tới hơn 40%
mức độ khi chụp phim sử dụng với các tư thế bệnh nhân khác nhau như là:
nghiêng cằm, hoặc che phủ vùng chiếu bằng đai bảo vệ trước sụn giáp. Với
góc xoay 1800,liều ảnh hưởng lên thủy tinh thể giảm 92% và lên tuyến mang
tai giảm 77% so với CT scanner mà vẫn thu được hình ảnh tốt để đánh giá
bệnh tích. Trong một nghiên cứu có ý nghĩa thống kê về liều tia xạ trên hình
ảnh hàm mặt, CBCT làm giảm thiểu liều chiếu từ 76,2% tới 98,5% so với

−

bệnh nhân chụp CLVT.
Hướng tia hình nón, qt rộng và chi tiết, cho hình ảnh 3 chiều có độ phân
giải cao trên tất cả các mặt phẳng như coronal, axial, sagittal hay bất kỳ góc
độ nào khác. Khoảng cách giữa các lớp cắt tổ chức dao động có thể thu hẹp
tối đa trong khoảng từ 0,4 mm tới 0,09 mm cho phép quan sát, đo lường
những khoảng cách nhỏ trên vùng hàm mặt, đặc biệt với các trường hợp cấy

−

ghép, phục hình răng địi hỏi độ chính xác lên tới từng mm.
Giảm thời gian chụp. Thời gian quét tia nhanh từ 5 cho tới 40 giây cho phép

−

khử được các yếu tố nhiễu khi bệnh nhân có hiện tượng di chuyển.
Qúa trình thu và xử lý ảnh không phụ thuộc vào kĩ thuật viên và bác sĩ

−

CĐHA.
Ưu điểm vượt bậc mô tả tổn thương. Đánh giá cấu trúc xương tốt, quan sát

−
−
−

mô tả chi tiết bệnh tích xoang – răng.
Ít bị ảnh hưởng bởi các vật liệu nhân tạo bằng kim loại như CT scanner.
Giá thành thấp.
Phim CBCT được đọc bởi chính bác sĩ lâm sàng, phim cho phép người đọc có
thể chủ động cắt các coup qua vùng nghi ngờ tổn thương, nên hạn chế được

•
−

yếu tố bỏ sót tổn thương từ bác sĩ CĐHA.
Nhược điểm
Ít giá trị trong đánh giá mơ mềm do độ phân giải tương phản kém. Vì vậy không
chỉ định CBCT trong các trường hợp tổn thương nghi ngờ ác tính, chấn thương
gây chảy máu, tụ máu, …


25

−
−

•
−
−

Liều xạ CBCT cao gấp 10 lần so với phim panorama
Do chụp ở tư thế đứng hoặc ngồi và cần bệnh nhân hợp tác nên không áp
dụng được với trẻ nhỏ, hay người già yếu, bệnh nhân không hợp tác.
Ứng dụng:
CBCT được ứng dụng trong nhiều lĩnh vực như chụp mạch, nha khoa.
Trong lĩnh vực mũi xoang, CBCT đầu tiên được dùng trong bệnh lý viêm
xoang hàm do răng, đánh giá phức hợp lỗ ngách ở những bệnh nhân cấy

−

implant. Về sau CBCT đã được ứng dụng trong các bệnh lý mũi xoang khác.
CBCT ưu thế trong đánh giá độ dày sàn xoanghàm và quan sát tổn thương

−

viêm xoang nếu có trước khi tiến hành cấy ghép răng trên bệnh nhân.
CTCB ưu thế trong đánh giá các tổn thương quanh răng, quan sát chi tiết

•

được từng răng.
Hình ảnh viêm xoang hàm do răng tìm thấy trên CTCB:
 Mờ xoang hàm 1 bên
 Niêm mạc xoang hàm dày có thể khu trú ở đáy xoang hay toàn bộ
xoang hàm. Tắc lỗ thông xoang
 Đáy xoang hàm bị mỏng đi hoặc gián đoạn, thơng với chóp răng hay

khoang miệng.
 Chân răng lấn vào xoang hàm
 Vật liệu ( các vật liệu cắm implant..), chân răng, răng rơi vào trong
xoang hàm.
 Các tổn thương răng: viêm quanh răng, bệnh lý quanh chóp răng,
nang răng, sâu răng, răng đã hàn....
Nói chung hình ảnh trên CTCB tương tự như CT mũi xoang tuy nhiên
quan sát được sàn xoang hàm và tổn thương liên quan đến từng răng 1 cách
tốt hơn.