NHỮNG ĐIỂM LƯU Ý VỀ DỊCH TRUYỀN VÀ TRUYỀN DỊCH TRONG LÂM SÀNG

Case lâm sàng nội khoa

/>
DỊCH TRUYỀN VÀ TRUYỀN DỊCH
1. Sinh lí phân bố dịch trong cơ thể
 Ở người trưởng thành 50-60% trọng lượng cơ thể là nước. Trong
đó:
 Dịch nội bào chiếm 2/3
 Dịch ngoại bào chiếm 1/3. Gồm
1. Dịch kẽ #3/4
2. Huyết tương #1/4
 ASTT trung bình khoảng 285 mOsmol/l
2. Mục đích (chỉ định)
 Khơi phục thể tích tuần hoàn
 Điều chỉnh điện giải, cân bằng kiềm toan
 Cung cấp các thành phần máu: hồng cầu, tiểu cầu, các yếu tố đông
máu.
 Cung cấp dinh dưỡng
 Chỉ định khác:
 Chống phù não: manitol.
 Duy trì đường tĩnh mạch (phòng xẹp mạch) để cấp cứu.
 Pha truyền thuốc: kháng sinh, thuốc điều trị.
3. Nhu cầu dịch:
 Phụ thuộc vào lượng nước nhập-xuất
 Lượng nước nhập (ăn uống + chuyển hóa) tùy thuộc vào từng bệnh
nhân, tuy nhiên có thể ước lượng nhu cầu dịch cơ bản như sau
 Theo giờ: nguyên tắc 4:2:1
1. 10 kg đầu
4 ml/kg/h
2. 10 kg tiếp
2 ml/kg/h

3. Từ kg tiếp theo 1 ml/kg/h
 Theo ngày: nguyên tắc 100:50:20
1. 10 kg đầu
100 ml/kg/ngày
2. 10 kg tiếp
50 ml/kg/ngày
3. Từ kg tiếp theo 20 ml/kg/ngày
 Nhu cầu lí tưởng: phương pháp này cần hai thiết bị là
catheter đm phổi và siêu âm doppler ngã thực quản để cung


Case lâm sàng nội khoa

/>
cấp các thông số: cung lượng tim, oxy, áp lực mạch máu hệ
thống......
 Lượng nước xuất
 Thấy được: nước tiểu, máu, nơn ói, tiêu chảy,...
 Khơng thấy được: 800-1000 ml/ngày ở người lớn:
1. Da: theo BSA, mức độ làm việc,...
2. Hơi thở
 Nguyên tắc bù dịch trong nội khoa (tùy nguyên nhân và đáp ứng
của bệnh nhân như chấn thương, sock nhiễm trùng, sock giảm thể
tích,...)
 Nguyên tắc bù dịch trong ngoại khoa

Case1.
Bệnh nhân 50kg, nhịn ăn – uống trước mổ 12h, phẫu thuật cắt
tử cung toàn bộ. Mổ giờ đầu mất #50ml máu, giờ 2 mất #10ml máu. Tính lượng
dịch truyền cho bn trong từng giờ.

Case lâm sàng nội khoa

/>





Nhu cầu cơ bản/giờ: 4*10 + 2*10 + 1*30 = 90ml
Lượng dịch thiểu: 90*12= 1080 ml
Dịch bù cho máu mất trong giờ1\giờ 2 là 200\40ml
Lượng dịch cần bù trong mỗi tiếng kéo dài cuộc mổ là:
4*50=200ml
 Lượng dịch cần bù trong giờ đầu (giờ 1): 1030 ml
 Lượng dịch cần bù trong giờ 2 là:
600 ml

4. Các loại dịch truyền thường gặp trên lâm sàng
 Dung dịch tinh thể:
 Dd muối NaCl: 0.9% (đẳng trương), 3%, 7.5%, 10%
(ưu trương).
 Lactat ringer.
 Dd đường Glucose: 5% (đẳng trương); 10%, 20%, 30%
(ưu trương).
 Manniol 20% (chai 250ml)  dùng trong tăng ALNS
 Natri bicarbonat NaHCO3 1,4% (đẳng trương) 4.2%,
8.4% (ưu trương)  dùng trong toan máu
 Dung dịch cao phân tử (dịch keo)

 Albumin: albumin human, biseko.
 Gelatin (chiết xuất từ collagen bò)
 Dextran (polysacharide): hiện nay rất hạn chế sử dụng.
 Dịch dinh dưỡng
 Glucose.
 Acid amin
 Albumin.
 Lipid
 Máu và các chế phẩm: hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương tươi đông
lạnh, kết tủa lạnh.

5. Chỉ định và đặc điểm của NaCl 0.9%, Lactat ringer, Glucose 5%
 Nước muối sinh lí NaCl 0.9%
 Được xem như đẳng trương với huyết tương.


Case lâm sàng nội khoa

/>
 Nồng độ thẩm thấu 285 mOsm/kg giống như huyết tương
nhưng nồng độ Na+ và Cl- thì nhiều hơn xa so với huyết
tương.
 Chỉ nên sử dụng NaCl 0.9% truyền đơn độc nếu:
1. Tăng Na+ máu là có lợi, VD phù não.
2. Giảm Na+ và Cl- trước đó. Nhưng NaCl 0.9% khơng
sử dụng trong trường hợp giảm Na+ cấp tính do hiệu
quả khơng đáng kể.
 Lactat ringer
 Nồng độ thẩm thấu và thành phần điện giải tương tự như
huyết tương (Na+, K+, Ca, Cl-)

 Bù dịch và điện giải trong mất nước đẳng trương.
 Hổ trợ kiềm hóa máu do toan chuyển hóa (do lactat được
gan chuyển hóa thành HCO3-) (loại dd khác cũng được sử
dụng trong toan máu là natri bicarbonat NaHCO3- )
 Chú ý:
1. Là dd có chứa Ca nên khơng dùng chung đường
truyền với Ceftriaxone vì gây ra kết tủa. Thận trọng
với bệnh nhân đang sử dụng Digoxin vì khi Ca tăng
có thể gây loạn nhịp tim.
2. Chứa lactat (chuyển hóa tại gan) nên chống chị định
trong suy gan cấp, xơ gan, nhiễm toan acid lactic
(sock nặng, nhiễm trùng nặng...)
 Glucose 5%
 Xem như là nguồn cung cấp nước tự do. Vì lượng ít
đường trong dd glucose 5% sẽ nhanh chóng được hấp thu
vào tế bào, chỉ cịn lại nước. Do đó, làm nó nhanh chóng trở
nên nhược trương.
 Glucose 5% khơng được sử dụng để tăng thể tích tuần
hồn do phần nước tự do có thể di chuyển tự do giữa các
khoang nội bào và ngoại bào, nên giữ lại trong lòng mạch rất
ít.
6. Chỉ định của các dung dịch thường gặp khác
 Dd muối ưu trương (NaCl 3%, 7.5%, 10%)
 Sử dụng để kéo nước từ nội bào ra ngoại bào nên làm
tăng thể tích huyết tương mà khơng cần truyền lượng dịch
lớn


Case lâm sàng nội khoa

/>
 Điều chỉnh hạ Na+ máu
 Dd đường ưu trương (Glucose 10% 20% 30%)
 Được sử dụng như một nguồn năng lượng để hạn chế tình
trạng hạ đường huyết chu phẫu
 Sử dụng trên bn hạ đường huyết (quá liều insulin)
 Tốc độ truyền chậm trong TM lớn để tránh đau nơi
tiêm truyền do ALTT cao dễ gây tổn thương thành mạch.
(max: 0.8 giọt/kg/phút với G10%)
 Malnitol 20% dùng trong tăng áp lực nội sọ để chống phù não.
 Natri bicarbonat NaHCO3 thường dùng là 8.4% trong toan máu.

7. Tác dụng phụ của các dung dịch truyền tĩnh mạch
 Dư thừa khối lượng tuần hoàn: phù, phù phổi cấp, suy tim cấp,....
 Pha loãng máu và yếu tố đơng máu. Có thể gây RL q trình đơng
máu.
 Có thể gây rối loạn điện giải và/hoặc toan kiềm máu.
 Nguy cơ dị ứng, sốc đôi với các chế phẩm cao phân tử (albumin,
gelatin, dextran,...)


Case lâm sàng nội khoa

/>
8. Đặc điểm các loại dịch truyền trong lòng mạch1:

9. Bù dịch trong mất máu cấp
 Mất máu cấp làm giảm cung cấp O2 cho tế bào
 Nên mục đích bù dịch trong mất máu cấp là: tăng lượng oxy cung
cấp cho tế bào.

 Bệnh nhân mất máu  thể tích trong lịng mạch bị giảm + mất Hb
nên để thực hiện mục đích trên ta cần:
 Khơi phục lại thể tích trong lịng mạch:
1. Dịch tinh thể: NaCl, Lactat ringer. Lượng đã mất*4 (lí
do x4: xem phõn b theo bng trờn. ẳ lũng mch ắ
k)
2. Dd cao phân tử (dựa vào bảng trên thì lượng dịch đã
mất / lượng dịch cần truyền tỉ lệ 1/1 or 2/1 tùy dd
cao phân tử ta chọn Gelatin, dextran)
3. Huyết tương tươi đông lạnh (tỉ lệ 1/1)
4. Glucose ưu trương: ít sử dụng
5. Glucose đẳng trương: khơng sử dụng

1

Hình ảnh từ: “Dịch truyền sử dụng trong lâm sàng: BS Anh Vũ (PT-GMHS)”


Case lâm sàng nội khoa

/>
 Khôi phục lại phương tiện chuyên chở oxy (Hb) theo
mục tiêu (Hb khi cơ thể đủ dịch trong lòng mạch).
 Mục tiêu điều trị Hb: khơng có mục tiêu chung cho tất cả
các thể bệnh và bệnh nhân. Một cách tương đối có thể chọn
như sau:
1. Lâm sàng: cải thiện triệu chứng/hết triệu chứng.
2. Cận Lsàng: có thể chọn Hb mục tiêu: 7-10 g/dl
 7 g/dl: bệnh nhân trẻ, khả năng bù trừ tốt,
khơng có bệnh lí phối hợp (tim phổi,...)

 10 g/dl: lớn tuổi, bệnh tim phổi (suy tim, thiếu
máu cơ tim), thalassemia thể nặng.
Note:





Một đơn vị khối HC lắng 250 ml sẽ nâng #1 g/dl Hb
Một đơn vị khối HC lắng 350 ml sẽ nâng #1.5 g/dl Hb
Một đơn vị khối HC lắng 450 ml sẽ nâng #2 g/dl Hb
Cách truyền: truyền máu sao để hiệu quả cao nhất với số lần truyền ít nhất.


Case lâm sàng nội khoa

/>
Case 2: bệnh nhân nam 53 tuổi vào viện vì tình trạng mất máu cấp do XHTH do
loét dạ dày-tá tràng. Bệnh nhân chi lạnh, xanh xao, tim đập nhanh.
 HA: 70/40 mmHg
 Hb: 6g/dl
Hỏi cần truyền bao nhiêu khối hồng cầu lắng và bao nhiêu dịch truyền.
1___Bệnh nhân khơng có các bệnh lí tim mạch và nội khoa nghiêm trọng khác.
2___Bệnh nhân có thiếu máu cơ tim.

Đáp án tham khảo:
Đánh giá bệnh nhân: bệnh nhân mất máu nặng  lượng máu mất #20-40%. Nên
lấy trung bình là 30%, của 5 lít máu ( V máu tb của người 4.5-5.5 lít nên lấy 5 lít)
 lượng máu mất: 5*0.3=1500 ml
1. Do Bệnh nhân khơng có các bệnh lí tim mạch và nội khoa nghiêm trọng

khác  một cách tương đối: mục tiêu Hb trên bệnh nhân này có thể đặt 7
(g/dl)
a. Cân chỉnh lại lượng Hb còn lại khi cơ thể đủ dịch:
Hb = 6 *

70
100

(lượng máu mất 30 % nên 6g/l đã xét nghiệm là

của lượng máu cịn lại: 70%)
= 4.2 g/dl
(đây chính là Hb thực tế khi bn được truyền đủ dịch)
 lượng Hb cần thêm là: 7-4.2 = 2.8 g/dl
 Cần truyền khoảng 2 khối hồng cầu lắng 350ml  700 ml máu
 Lượng dịch cần thêm 1500-700=800 ml
a. Nếu chỉ dùng Ringer lactat thì cần: 800*4= 3200ml
b. Nếu dùng phối hợp: 500 ml dung dịch Gelatin + 250*4=1000 Ringer lactat.

2. (Các bạn làm tương tự như trên)