Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị các khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
--------------------------------------------------------

NGUYỄN HỒNG NHUNG

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT CÁNH TAY NGOÀI
TỰ DO TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC KHUYẾT HỔNG
PHẦN MỀM SAU PHẪU THUẬT CẮT
UNG THƯ KHOANG MIỆNG

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số : 62720601

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2022


Cơng trình được hồn thành tại:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. LÊ VĂN SƠN
2. PGS.TS. VŨ NGỌC LÂM
.

Phản biện:
1.

2.
3.

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại:
Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.
Vào hồi giờ ngày tháng năm 2022

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia Việt Nam
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Hiệp hội phòng chống ung thư thế giới, ung thư khoang
miệng đứng thứ 6 trong các ung thư phổ biến hay gặp. Hơn 90% ung
thư khoang miệng là ung thư biểu mơ vảy và ít đáp ứng với xạ trị và
hóa trị.
Phẫu thuật rộng rãi cắt bỏ khối u được xem là phương pháp điều
trị hiệu quả nhất, sau phẫu thuật cắt bỏ khối u thường để lại những
khuyết hổng lớn tổ chức và làm ảnh hưởng trầm trọng đến các chức
năng quan trọng như ăn nhai, hơ hấp, nói và giao tiếp, nên việc tái
tạo lại hình thể và phục hồi các chức năng các cơ quan bộ phận
khoang miệng là rất cần thiết.
Các phương pháp tạo hình kinh điển khơng phù hợp với các
khuyết lớn nên nhiều tác giả sử dụng các vạt tự do để tạo hình
khoang miệng, trong đó có vạt cánh tay ngồi (CTN). Tại Việt Nam,
có một số trung tâm y tế lớn sử dụng vạt CTN tạo hình vùng đầu cổ
và khoang miệng bước đầu đã cho những kết quả khả quan che phủ

được tổn khuyết đồng thời phục hồi một phần các chức năng cơ bản
của các cơ quan, bộ phận và nâng cao chất lượng sống cho người
bệnh. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đi sâu về
vấn đề sử dụng vạt CTN trong tạo hình khuyết hổng khoang miệng
sau phẫu thuật cắt ung thư, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu sử dụng vạt cánh tay ngoài tự do trong điều trị các
khuyết hổng phần mềm sau phẫu thuật cắt ung thư khoang
miệng” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay ngồi.
2. Mơ tả đặc điểm lâm sàng tổn thương ung thư khoang miệng.
3. Đánh giá kết quả điều trị tạo hình khuyết hổng phần mềm
sau phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng bằng vạt cánh tay ngoài.


2
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Tình hình ung thư đầu cổ, đặc biệt ung thư khoang miệng ngày
một gia tăng. Phẫu thuật cắt ung thư khoang miệng là phương pháp
hiệu quả nhất tuy vậy cần tạo hình lại các tổn khuyết khoang miệng
cũng như phục hồi chức phận của cơ quan sau phẫu thuật. Các vạt tự
do, trong đó có vạt tự do cánh tay ngoài là chất liệu lựa chọn hàng
đầu thay thế các tổ chức bị khuyết. Mặc dù đã có một số nghiên cứu
và ứng dụng vạt cánh tay ngồi tại Việt Nam nhưng chưa có nghiên
cứu nào về giải phẫu các nhánh xuyên nuôi vạt và ứng dụng vạt
trong tạo hình khoang miệng sau cắt ung thư.
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐĨNG GĨP MỚI
1. Đóng góp về giải phẫu: Lần đầu mô tả đặc điểm giải phẫu các
mạch xuyên của vạt cánh tay ngoài, giúp các phẫu thuật viên sử dụng
vạt linh hoạt trong tạo hình các cơ quan tổ chức bị khuyết do cắt u
cũng như do chấn thương.

2. Đóng góp lâm sàng: Ứng dụng vạt cánh tay ngồi tạo hình các cơ
quan, bộ phận khoang miệng như lưỡi, sàn miệng, niêm mạc má hậu
hàm với số lượng lớn. Khẳng định tính ưu việt của vạt không những
phục hồi các cơ quan bộ phận bị khuyết về hình thể mà cịn phục hồi
các chức năng cơ bản của các cơ quan này.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1: Tổng quan tài liệu 31 trang; Chương 2:
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27 trang; Chương 3: Kết quả nghiên
cứu 26 trang; Chương 4: Bàn luận 31 trang; Kết luận 3 trang, Kiến nghị: 1
trang. Tài liệu tham khảo: 17 tiếng Việt, 116 tiếng Anh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN UNG THƯ KHOANG MIỆNG
1.1.1. Dịch tễ học ung thư khoang miệng
1.1.2 Chẩn đoán
1.1.2.1 Các dấu hiệu tiền ung thư
+ Bạch sản
+ Hồng sản.
1.1.2.2. Chẩn đoán xác định
Xác định ung thư khoang miệng dựa vào việc khai thác tiền sử
phát hiện yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng, các dấu hiệu cận lâm
sàng, và kết quả giải phẫu bệnh.
1.1.2.2.1. Các triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn sớm: Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, dễ bỏ qua.
Giai đoạn toàn phát: Cơ năng: đau tăng dần, lan rộng, khàn
giọng, khó nuốt, khó nói, lung lay, rụng răng. Thực thể: có 3 dạng

tổn thương:
sùi, loét và thâm nhiễm.
1.1.2.2.2. Cận lâm sàng
Chẩn đốn hình ảnh:xác định vị trí, kích thước, thâm nhiêm và
hạch vùng và hạch di căn xa.
+ X-quang:
+ Cắt lớp vi tính (CT Scan)
+ Cộng hưởng từ (MRI)
+ PET/CT
Giải phẫu bệnh: Xác định chẩn đốn, độ ác tính và thâm nhiễm.


4
1.1.3. Điều trị
1.1.3.1. Hóa trị liệu
1.1.3.2. Xạ trị
1.1.3.3. Điều trị phẫu thuật ung thư khoang miệng
1.1.3.3.1. Phẫu thuật cắt u
Đây là phương pháp lựa chọn hàng đầu để điều trị ung thư
khoang miệng. Phẫu thuật là có thể cắt gọn toàn bộ khối u ngay lần
đầu. Đối với các trường hợp ở giai đoạn muộn, phẫu thuật được phối
hợp với xạ và hóa chất để mang lại hiệu quả tốt hơn. Diện cắt cách rìa
tổn thương trên 1 cm được coi như triệt để khơng cịn u.
1.1.3.3.2. Nạo vét hạch.
+ Nạo vét hạch cổ chọn lọc.
+ Nạo vét hạch cổ chức năng.
+ Nạo vét hạch cổ triệt căn.
+ Nạo vét hạch cổ triệt căn cải biên.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG PHẦN
MỀM KHOANG MIỆNG SAU CẮT UNG THƯ.

Các phương pháp kinh điển là khâu trực tiếp, ghép da, các vạt
tại chỗ hay lân cận, tuy vậy các khuyết tổ chức lớn không hiệu quả.
Các vạt tự do như vạt bả bên bả, vạt cẳng tay quay, vạt đùi
trước ngoài, vạt nhánh xuyên thượng vị sâu dưới...được sử dụng tạo
hình khoang miệng. Ưu điểm của các vạt: có thể lấy với diện tích
rộng, có thể lấy kèm cơ. Nhược điểm da thô, tổ chức dưới da dày,
một số vạt có lơng nên ít phù hợp với khoang miệng.


5
1.3. TỔNG QUAN VẠT CÁNH TAY NGỒI
1.3.1 Tình hình nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay ngoài.
Vạt cánh tay ngoài được Song lần đầu tiên mô tả năm 1982.
Động mạch cấp máu cho vạt là động mạch bên quay sau có nguyên
ủy là động mạch cánh tay sâu. Dẫn lưu vạt có hệ tĩnh mạch nơng là
tĩnh mạch đầu, hệ tĩnh mạch sâu là tĩnh mạch tùy hành. Vạt có thể
lấy kèm thần kinh bì cánh tay ngồi dưới và thần kinh bì cẳng tay
sau. Cuống mạch dài trung bình 7,8cm, đường kính ĐM trung bình 2
mm, TM 2,5 mm, kích thước trung bình 12x9cm. Vạt có từ 2-4
nhánh xun vách da, ứng dụng chia đơi vạt. Ngồi ra có sự nối
thông giữa nhánh tận động mạch bên quay sau với nhánh quặt ngược
liên cốt sau, ứng dụng mở rộng diện tích vạt.
Tại Việt Nam, Trương Uyên Cường (2008), Vũ Minh Hiệp
(2014), Nguyễn Huy Cảnh (2015) nghiên cứu chủ yếu cuống mạch
vạt, thành phần cuống mạch, diện cấp máu. Chưa có nghiên cứu nào
về các mạch xun vách da.
1.3.2 Tình hình ứng dụng vạt cánh tay ngồi trong lâm sàng.
Từ khi phát hiện, vạt CTN được các tác giả trên thế giới sử
dụng rộng rãi để tạo hình các khuyết tổ chức vừa và nhỏ vùng đầu cổ
và chi thể, đặc biệt được sử dụng nhiều trong tạo hình khoang miệng

sau cắt ung thư với kết quả thành công từ 95,2 đến 100%..
Tại Việt Nam, vạt CTN được sử dụng để tạo hình các khuyết
phần mềm cổ bàn tay, vùng đầu cổ, trong đó có báo cáo về 17 ca tạo
hình lưỡi sau cắt ung thư. Tuy nhiên đây cũng chỉ là báo cáo bước
đầu với số lượng vạt ít nên đánh giá chưa được đầy đủ và cịn có một
số vấn đề cần làm sáng tỏ hơn về giải phẫu các nhánh xuyên vách da
của vạt trên người Việt và đặc biệt ứng dụng vạt trong tạo hình
khoang miệng sau cắt ung thư.


6
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu.
Trên 20 tiêu bản xác tươi người Việt trưởng thành.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn tiêu bản
- Xác người Việt trưởng thành.
- Không bị tổn thương hoặc dị tật vùng cánh tay và cẳng tay.
2.1.1.2. Địa điểm
Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. 2.1.1.3.
2.1.1.3. Thời gian
Từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019.
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng.
Các bệnh nhân ung thư khoang miệng.
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tế bào vảy.
- Đủ điều kiện phẫu thuật lớn.
- Khơng có tổn thương vùng cánh tay.

2.1.2.2. Địa điểm
Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện RăngHàm-Mặt Trung ương Hà Nội.
2.1.2.3. Thời gian
Từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 12 năm 2020.


7
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu quan sát, mơ tả
2.2.1.1. Mục đích
- Nâng cao kỹ năng bóc vạt.
- Xác định thành phần, đường kính các mạch của cuống vạt.
- Xác định số nhánh xuyên vách da.
2.2.1.2. Tiến hành nghiên cứu
- Quy trình phẫu tích vạt:
+ Tư thế xác được đặt nằm ngửa, tay vắt lên ngực
+ Thiết kế trục vạt: kẻ 1 đường thẳng đi từ điểm bám cơ delta
đến lồi cầu ngoài xương cánh tay.
Các bước phẫu tích vạt:
+ Rạch da theo 1 đường song song cách đường thẳng delta lồi cầu ngoài 3,5 cm về phía sau, bóc tách dưới cân cơ tam đầu.
+ Bộc lộ cuống mạch gồm động mạch bên quay, các tĩnh mạch
tuỳ hành, dây thần kinh bì cánh tay ngoài.
+ Rạch da bờ trước theo đường song song cách trục vạt 3,5
cm, bóc tách tới vách liên cơ ngồi.
+ Xác định ngun ủy: vị trí động mạch bên quay chia nhánh
động mạch bên quay trước và động mạch bên quay sau.
+ Bơm màu: luồn kim số 18 vào lòng ĐMBQS tại nguyên ủy.
Bơm rửa lòng mạch bằng cồn 70, sau đó bơm từ 20-30 cc mực bút
lơng dầu vào lòng mạch.

8
Đo đạc:
+ Chiều dài cuống mạch: từ nguyên ủy ĐMBQS tới MX1.
+ Đếm các mạch xuyên vách MX1, MX2, MX3, MX4…
+ Khoảng cách từ điểm bám cơ delta đến các mạch xuyên
MX1, MX2, MX3, MX4…
+ Khoảng cách từ mấu lồi cầu ngoài xương cánh tay đến MX1,
MX2, MX3, MX4…
+ Đo đường kính dẹt của ĐM, TM cuống vạt tại nguyên ủy.
+ Đo đường kính dẹt ĐM các mạch xuyên MX1, MX2, MX3,
trừ MX4 vì đường kính q nhỏ và ở xa trung tâm vạt.
+ Đường kính thật được tính theo cơng thức: D=C/ (D:
đường kính, C bằng 2 lần số đo mạch máu dẹt, =3,14).
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, khơng nhóm chứng.
2.2.2.1. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu: tính theo cơng thức

n: là cỡ mẫu
: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% (=1,96)
p: tỷ lệ bệnh nhân thành công 95,2% theo Marques Faria
(2008)
1 - p: tỷ lệ thất bại 4,8%
d: là độ chính xác mong muốn 95% (0,05)


9
Cỡ mẫu tối thiểu tính được là 36 bệnh nhân.

Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn 61 bệnh nhân
2.2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Khám đánh giá toàn trạng và bệnh lý khối u.
- Xây dựng kế hoạch phẫu thuật.
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà hiểu về phương
pháp phẫu thuật
2.2.2.2.2. Quy trình kỹ thuật
- Thiết kế trước mổ
+ Vẽ đường mổ vét hạch và đường vào khoang miệng.
+ Thiết kế vạt CTN.
+ Kiểm tra mạch xuyên bằng doppler LifeDop.
- Vơ cảm
Mê nội khí quản dưới hơ hấp điều khiển.
- Tiến hành phẫu thuật:
Hai kíp phẫu thuật tiến hành song song:
- Kíp I: nạo vét hạch, cắt u, chuẩn bị mạch nhận.
Vét hạch cổ chọn lọc cho tất cả bệnh nhân ở các giai đoạn
khác nhau. Cắt u theo vị trí và kích thước u, đường mổ cách mép u từ
1,5 cm trở lên. Mạch nhận thường là: động mạch mặt, động mạch
giáp trạng trên và các tĩnh mạch tùy hành, tĩnh mạch cổ nơng.
- Kíp II: lấy vạt cánh tay ngoài.
Theo các bước sau:
+ Rạch bờ sau vạt: bóc tách dưới cân trên mặt cơ tam đầu tới
vách liên cơ ngoài, xác định các nhánh xuyên da.


10
+ Rạch bờ trước vạt: bóc tách tới mặt trước vách liên cơ.
+ Mở thêm đường rạch da về phía trên, bóc tách cuống mạch
và nhánh thần kinh bì cẳng tay.

+ Chỉ được thắt và cô lập vạt khi nơi nhận đã chuẩn bị xong.
+ Nếu cần thêm chất liệu độn: lấy thêm 1 phần cơ tam đầu.
- Chuyển vạt đến nơi nhận, phục hồi tuần hoàn
+ Đưa vạt đến nơi nhận, khâu cố định tạm thời.
+ Khâu nối mạch máu: khâu TM trước, ĐM sau bằng chỉ
không chấn thương 10/0.
- Khâu đóng vết mổ
+ Tại nơi lấy vạt: đóng da trực tiếp nếu vạt rộng ≤6 cm ạt rộng
6 cm thì đóng vết mổ trực tiếp. Ghép da nếu vạt rộng ≥6 cm.
+ Tại nơi nhận: trong khoang miệng vết mổ khâu kín để tránh
nước bọt thấm ổ mổ gây nhiễm trùng, tạo đường rị sau mổ. Bên
ngồi miệng: khâu theo lớp, đặt dẫn lưu.
2.2.2.2.4. Theo dõi sau mổ
- Toàn thân: theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, bão hịa ơ xy.
- Tại nơi nhận: màu sắc, hồi lưu mao mạch vạt ghép.
2.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2.3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu
- Cuống mạch vạt
- Các nhánh mạch xuyên vách da
2.3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng
- Đặc điểm của bệnh nhân: tuổi, giới tính, thời gian phát hiện u


11
- Các dấu hiệu lâm sàng: đặc điểm cơ năng và thực thể.
- Đặc điểm u: vị trí, hình thái, giải phẫu bệnh và phân loại theo TNM.
2.3.3. Kết quả phẫu thuật
- Kết quả nạo vét hạch, cắt u
- Kết quả lấy vạt cánh tay ngoài
- Kết quả ghép vạt

- Các tai biến và các biến chứng sớm
- Kết quả gần sau phẫu thuật ghép vạt
- Kết quả xa sau phẫu thuật
Được đánh giá theo các thời điểm: sau 3, 6, 9, 12 và 24 tháng
Về chức năng nói, nuốt và thẩm mỹ vạt
Đánh giá kết quả xa nơi lấy vạt
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.
- Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng thuật toán thống kê y
học theo phần mềm SPSS 20.0.
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.
- Các bệnh nhân đều tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được đảm bảo giữ kín.
- Hình ảnh trên các báo cáo được sự đồng ý của bệnh nhân.


12

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI
- Nguyên uỷ: 100% là động mạch bên quay sau, 1 nhánh của
động mạch bên quay.
- Cuống mạch: dài trung bình là 5,81± 0.96 cm.
- Đường kính: ĐM trung bình 1.36± 0.09 mm; TM thứ trung
bình 1.52± 0.04 mm; TM thứ hai 1.41± 0.09 mm.
- Số mạch xuyên: 75% có 3 nhánh xuyên, 25% có 4 nhánh xuyên.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG UNG THƯ KHOANG MIỆNG
3.2.1. Đặc điểm dịch tễ học:
- Giới tính: Nam 46/61 BN - 74,5%; Nữ 15/61 BN - 24,6%.
- Tuổi: trung bình: 52.16 ±10 tuổi.

3.2.2. Các dấu hiệu lâm sàng:
Đau, tăng tiết nước bọt gặp nhiều nhất, là những dấu hiệu bất
thường sớm, chiếm lần lượt 85.2 % và 65.6 %
3.2.3. Đặc điểm u
3.2.3.1. Vị trí u
Khối u lưỡi chiếm nhiều nhất (49/61 bệnh nhân - 80.3%),
trong đó u rìa lưỡi 72.1%, u gốc lưỡi hiếm gặp.
3.2.3.2. Hình thái u
Hình thái u chủ yếu là thể loét (45.90%) và thể sùi (40.98%),
thể thâm nhiễm chỉ chiếm 13.11%.


13
3.2.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh
Kết quả giải phẫu bệnh: 100% các trường hợp đều là ung
thư biểu mô tế bào vảy với độ mô học khác nhau.
3.2.3.4. Phân loại u theo TNM
Kích thước u: T2 80.32%, T3 14.75% và T4 4.93%.
Hạch vùng: N0 68.9%, N1 16.4%. N2a 14.8%
Hạch di căn: Mo 90.2%, M1 9.8%
Giai đoạn: II 60.65%, III 26.22%, 13.12%
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
3.3.1. Kết quả nẹo vét hạch, cắt u
Tỷ lệ vét hạch 1 bên là 85.2%, vét hạch hai bên là 14.8%,
trong đó hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn II nạo vét hạch cổ 1 bên.
Diện khuyt 1/3 li chim 3.27%, khuyt ẵ li 45.9%,
khuyt ắ lưỡi 27.86%, toàn bộ lưỡi 3.27%, sàn miệng 11.47%, má
hậu hàm 8.19%.
3.3.2. Kết quả lấy vạt cánh tay ngồi.
3.3.2.1. Kích thước vạt

- Rộng: 5 cm - 7 cm, trung bình 5.84 ± 0.41 cm
- Dài từ 8cm - 18 cm, trung bình 13.52 ± 1.74 cm
- Diện tích: trung bình 62.27 ± 10.75/ cm²
- Cuống mạch: dài trung bình 5.67 ± 0.87 cm
3.3.2.2.Các dạng vạt
- Vạt da cân : 56/61 vạt (91.80%)
- Vạt da cân – cơ: 5/61 vạt (8.20%).


14
3.3.2.3. Kết quả xử lý nơi lấy vạt
- Đóng trực tiếp 85.24%
- Ghép da bổ xung chiếm tỷ lệ 14.75%
3.3.3. Kết quả ghép vạt
3.3.3.1.Động mạch nhận
- Động mạch giáp trạng trên 70.49%
- Động mạch mặt 29.51%
3.3.3.2. Tĩnh mạch nhận
- Tĩnh mạch giáp trạng trên 52.45%
- Tĩnh mạch mặt 29.50%
- Tĩnh mạch cảnh ngoài 18,50%
3.3.3.3. Kết quả nối mạch
- Động mạch: kết quả 100% thông
- Tĩnh mạch: thông 98.36%, tắc 1.63%
3.3.3.4. Các dạng tạo hình
- Tạo hình lưỡi chiếm 1.67%
- Lưỡi và sàn miệng 65.57%
- Sàn miệng: 6.5% và má hậu hàm 8.19%
3.3.3.5.Kết quả sớm sau ghép vạt
- Vạt sống toàn bộ đạt 98.36%

- Vạt hoại tử toàn bộ 1.63%.
3.3.4. Kết quả liền thương
Tại cả 2 nơi lấy vạt và nhận vạt vết mổ liền kỳ đầu đều chiếm
đa số (91.80% và 90.16%), 5 trường hợp (8.19%) liền thương chậm


15
do vết mổ căng, phải cắt chỉ muộn, 4 trường hợp (6.55%) bị rò nước
bọt liền thương sau 2 tuần.
3.3.5. Tai biến, biến chứng sớm
- Nơi lấy vạt: có rối loạn và mất 1 phần cảm giác mặt trên
ngoài cẳng tay gặp ở 58 bệnh nhân (95.08%).
Nơi nhận vạt: có 1 trường hợp tắc tĩnh mạch gây hoại tử vạt
(1.68%) và 1 trường hợp tốc vết mổ mơi sau phẫu thuật cắt u và tạo
hình sàn miệng (1.68%).
3.3.6. Kết quả xa sau phẫu thuật
Thời gian từ 3 đến 77 tháng, trung bình 39.13 ±21.08 tháng.
3.3.6.1. Tình trạng sống cịn của bệnh nhân sau phẫu thuật
- Sống: 47 bệnh nhân, 77.0% với thời gian theo dõi trung bình
là 46.25 tháng.
- Chết: 14 bệnh nhân, 27.0% với thời gian theo dõi sau phẫu
thuật trung bình là 16.78 tháng
Liên quan sự sống cịn và giai đoạn bệnh
- Giai đoạnII; sống 37/37 bệnh nhân, 100%
- Giai đoạn III: sống 10/16 bệnh nhân, 62,5%
- Giai đoạn IV: khơng cịn bệnh nhân sống sót.


16
3.3.6.2. Kết quả tạo hình khoang miệng

Bảng 3.33: Kết quả chung về chức năng và thẩm mỹ (n=47)
Kết quả chức năng, thẩm mỹ
Kết quả

Phân loại

Thẩm mỹ

chung

Nói

Nuốt

39

39

39

38

83.0%

83.0%

83.0%

80.9%

4

6

6

5

8.5%

12.8%

12.8%

10.6%

Trung

2

2

2

2

bình

4.3%

4.3%

4.3%

4.3%

0

2

0%

4.3%

Tốt

vạt ghép

Khá

2
0

Kém
4.3%
Tổng

47

47

47

47

(100%)

(100%)

(100%)

(100%)

Kết quả chung đa số bệnh nhân đạt kết quả tốt sau phẫu thuật với tỷ
lệ đạt 80.9%. 5/47 bệnh nhân đạt kết quả khá (10.6%). Kết quả trung
bình và kém đều chỉ gặp trên 2 bệnh nhân (4.3%).


17
3.3.7. Kết quả về tình trạng nơi cho vạt
Bảng 3.33: Tình trạng nơi cho vạt theo thời gian (n=47)
Các chỉ tiêu đánh giá

Sẹo
nơi
cho
vạt

Chức
năng

cánh
tay

Thời gian đánh giá (tháng)
3

6

12

24

Tốt

13
15
27.65% 31.91%

37
78.7%

37
78.7%

Khá

19
22
40.42% 46.80%

9
19.1%

9
19.1%

Khá

15
10
31.91% 21.27%

1
2.1%

1
2.1%

Kém

0

0

0

0

Tổng

47
100%

47
100%

47
100%

47
100%

Bình thường

26
37
55.31% 78.72%

47
100%

47
100%

Rối loạn cảm
giác

16
10
34.04% 21.27%

0
0%

5
0%

Mất cảm giác

5
10.63%

0
0%

0
0%

0
0%

Mất vận động

0

0

0

0

47

47

47

47

100%

100%

100%

100%

Tổng

Sẹo nơi lấy vạt được cải thiện theo thời gian, ở tháng thứ 12
là 78.7% tốt. Sẹo quá phát đến tháng thứ 12 giảm xuống còn 19.1%.
Chức năng cánh tay sau 12 tháng phẫu thuật ở tất cả 47 bệnh nhân
(100% ) hoạt động bình thường, khơng có rối loạn về cảm giác.


18

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGỒI.

Vạt cánh tay ngồi được Song R phát hiện năm 1982 và sau đó
được nhiều tác giả nghiên cứu giải phẫu một cách toàn diện.. Tại
Việt Nam, Trương Uyên Cường (2008), Vũ Minh Hiệp ( 2014),
Nguyễn Huy Cảnh (2015) cũng có những nghiên cứu tương tự trên
người Việt trưởng thành. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100%
động mạch vạt là động mạch bên quay sau và có từ 3-4 mạch xuyên
vách, chiều dài cuống mạch trung bình 5,81 ± 0,96 cm cm, đường
kính động mạch trung bình 1.36 ± 0.09 mm, tương đương với kết quả
các nghiên cứu của các tác giả trong nước
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG UNG THƯ
KHOANG MIỆNG
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có độ tuổi từ 23
đến 73 tuổi, trung bình 52.16 ± 10.18 tuổi, hay gặp nhất là từ 50 đến
70 tuổi, chiếm 80,32%. Tỷ lệ nam /nữ là 3/1.
Về các dấu hiệu lâm sàng, bệnh nhân thường là các dấu hiệu
đau, rát và tăng tiết nước, chiếm lần lượt 85.2% và 65.6%. Những
vết loét lâu liền, điểm sùi vướng cũng là nguyên nhân đưa bệnh nhân
tới khám chiếm 63.9% và 57.3%. Về vị trí của tổn thương, trong lơ
nghiên cứu chúng tôi gặp tổn thương vùng lưỡi di động nhiều hơn,
trong đó rìa lưỡi 72.1%, đầu lưỡi 4.9%. Tiếp đến là u sàn miệng 7/61
trường hợp chiếm tỷ lệ 11,47%, u niêm mạc má và hậu hàm 5/61


19
trượng hợp (8,26%) và 2/61 trường hợp (3,27%) có khối u vùng gốc
lưỡi. Bệnh nhân nhiều nhất ở giai đoạn II 37/61 (60,7%) bệnh nhân,
sau đó là giai đoạn III có 16/61 (26,2%) bệnh nhân và 8/61 (13,1%)
bệnh nhân ở giai đoạn IV.
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG PHẦN
MỀM SAU PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ KHOANG MIỆNG

BẰNG VẠT CÁNH TAY NGOÀI
4.3.1. Phẫu thuật cắt u nạo vét hạch
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành cắt u theo khơng
gian 3 chiều gồm tồn bộ vùng tổ chức chứa khối u cùng niêm mạc
sàn miệng, mạch máu, thần kinh, các cơ xung quanh u. Chúng tôi
nạo vét hạch cổ chọn lọc trên toàn bộ 61 bệnh nhân với tỷ lệ vét hạch
1 bên là 85.2%, hai bên cổ là 14.8%. Như vậy, chúng tơi có cùng
quan điểm về vét hạch cổ chọn lọc trong ung thư khoang miệng
tương tự các tác giả trên.
4.3.2. Kết quả lấy vạt cánh tay ngồi
Trong lơ nghiên cứu của chúng tơi, các vạt được lấy có bề
rộng từ 4 đến 8 cm nên có 52/61 trường hợp khâu đóng trực tiếp,
chiếm 85,24%; 9/61 trường hợp ghép da bổ xung, chiếm 14,75%.
Đây là các trường hợp lấy vạt rộng tối đa để che phủ các khuyết rộng
niêm mạc má hậu hàm và trong khuyết hổng toàn bộ lưỡi sàn miệng,
những trường hợp bề ngang 8 cm là quá rộng đối người có thể trạng
nhỏ bé nên cần ghép da bổ xung.


20
4.3.3. Lựa chọn mạch cấp máu cho vạt
Chúng tôi sử dụng nhiều nhất là tĩnh mạch giáp trạng trên
52.45%, sau đó tĩnh mạch mặt 29.50% và tĩnh mạch cảnh ngồi được
sử dụng 18.50%. Kết quả nối mạch máu trong nghiên cứu này chúng
tôi nối thông động mạch đạt 100% và nối thơng tĩnh mạch 98,36%,
có 1 trường hợp (1.63%) tắc tĩnh mạch được phát hiện sau 48 tiếng
được xử lý mở mối nối bơm rửa và khâu nối lại.
4.3.4. Kết quả sớm sau ghép vạt
Kết quả sớm sau phẫu thuật chúng tơi đạt tỷ lệ vạt sống tồn
bộ đạt 98.36% (60/61 vạt), chỉ có duy nhất 1 vạt (1.63%) hoại tử

tồn bộ, khơng có trường hợp nào hoại tử 1 phần vạt. Tham khảo với
những nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam chúng tôi thu nhận
được những kết quả tương tự.
4.3.5. Kết quả xa sau phẫu thuật.
4.3.5.1. Liên quan sự sống còn và giai đoạn bệnh
Trong nghiên cứu này các bệnh nhân được theo dõi trung bình
39.13 ± 21.08 tháng, có 47/61 (77.04%) bệnh nhân sống sót, 14/61
(22,95%) bệnh nhân đã tử vong. Bệnh nhân sống ở giai đoạn II là
100%, giai đoạn III là 62,5%, khơng có bệnh nhân giai đoạn IV.
Bệnh nhân tử vong chỉ xảy ra ở các giai đoạn muộn, 37,5% bệnh
nhân giai đoạn III tử vong và 100% bệnh nhân giai đoạn IV, thời
gian sống sau mổ của bệnh nhân này từ 5 tháng đến 24 tháng, trung
bình 16,78 tháng.


21
4.3.5.2. Kết quả tạo hình khoang miệng
4.3.5.2.1. Kết quả phục hồi chức năng nói
Trong nghiên cứu này chúng tơi thấy sau phẫu thuật 12 tháng
có 83.0% nói bình thường, 8.5% cịn nói ngọng, 4.3% nói khó hiểu
và 4.3% khơng phát âm được. Thời gian phục hồi chức năng nói của
các bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình khoang miệng được một số tác
giả trên thế giới tính vào giai đoạn từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 12,
thời gian sau đó chức năng nói có cải thiện hơn chút ít nhưng không
nhiều so với thời điểm tháng thứ 12.
4.3.5.2.2. Kết quả phục hồi chức năng nuốt
Chúng tôi nhận thấy sau phẫu thuật chức năng nuốt thức ăn
của các bệnh nhân ngày một cải thiện, từ 8.5% có thể ăn uống bình
thường 3 tháng sau phẫu thuật đến 83% sau 12 tháng. Khuyết 1/3
lưỡi, ½ lưỡi, khuyết sàn miệng, niêm mạc má và hậu hàm thì chức

năng nuốt khơng bị ảnh hưởng. Khuyết toàn bộ lưỡi bệnh nhân chỉ
nuốt được thức ăn lỏng nhờ động tác ngửa cổ. Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi về phục hồi chức năng nuốt sau phẫu thuật so sánh với
kết quả của các tác giả trong và ngồi nước khơng có sự khác biệt.
4.3.5.2.3. Kết quả thẩm mỹ
Dựa trên thang từ tốt đến kém, từ tháng thứ 6 cho tới tháng thứ
12 sau mổ vạt thích nghi với nơi nhận trở nên mềm, có màu sắc
tương tự như niêm mạc miệng và di động tốt, tới tháng thứ 12 kết
quả thấy có 83.0% vạt rất phù hợp với nơi nhận được đánh giá là rất


22
tốt, 12.8% tốt và có 4.3% vạt khá do vạt cịn to, gây vướng, tuy nhiên
bệnh nhân hài lịng khơng yêu cầu sửa chữa thêm.
4.3.5.3. Kết quả chức năng và thẩm mỹ nơi lấy vạt
Đánh giá về nơi cho vạt hầu hết các phẫu thuật viên đều nhận
thấy sau khi lấy vạt cánh tay ngồi cùng thần kinh bì ngồi đa số
bệnh nhân phàn nàn về rối loạn hay giảm cảm giác mặt ngoài khủy
tay và 1/3 trên cẳng tay, tuy vậy theo thời gian thì cảm giác được
phục hồi gần như tồn bộ, chỉ cịn vùng nhỏ phía trên ngoài cẳng tay.
Sẹo cánh tay nơi lấy vạt thường chấp nhận được ở đa số bệnh, chỉ có
số ít có sẹo quá phát, sẹo giãn và tình trạng sẹo liên quan đến bề rộng
của vạt. Trong nghiên cứu này sẹo sau mổ cải thiện theo thời gian
đúng với diễn biến liền thương, ở tháng thứ 12 đạt 78.7%. Tình trạng
sẹo quá phát sau mổ ở thời điểm tháng thứ 12 cịn 2.1%, có sự cải
thiện rõ rệt, sẹo càng ngày càng mềm mại.

KẾT LUẬN
1. Một số đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay ngoài
- Nguyên ủy động mạch: nhánh tận của động mạch bên quay sau.

- Độ dài cuống mạch trung bình: 5.81 ± 0.96 cm
- Đường kính trung bình: Động mạch: 1.36 ± 0.09 mm
Tĩnh mạch 1: 1.52 ± 0.04 mm
Tĩnh mạch 2: 1.41± 0.09 mm
- Số nhánh xuyên vách da: 3 nhánh chiếm 75%, 4 nhánh chiếm 25%
- Đường kính nhánh xuyên:

MX1: 0.66 ± 0.06 mm;
MX2: 0.59 ± 0.03;
MX3: 0.4 ± 0.03 mm


23
2. Đặc điểm lâm sàng ung thư khoang miệng
- Tuổi trung bình 52.16 ± 10.18 tuổi. Giới: Tỷ lệ nam nữ = 3/1
- Vị trí u: Đầu lưỡi 4.9%; Rìa lưỡi 72.1%; Gốc lưỡi 4.3%; Sàn
miệng 11.5%; Niêm mạc má, hậu hàm 8.2%.
- Kích thước u: T2 80,32%; T3 14.75%; T4 4.93%
- Giai đoạn u: Gđ II 60.65%; Gđ III 26.22%; Gđ IV 13.12%.
- Kết quả giải phẫu bệnh: 100% ung thư biểu mô tế bào vẩy.
3. Kết quả tạo hình khoang miệng sau cắt ung thư bằng vạt cánh
tay ngoài tự do
- Kết quả lấy vạt cánh tay ngoài:
+ Kích thức vạt: 5.8 X 14.5 cm, Diện tích: 62.42 ±11.14 cm²
+ Đóng vết mổ: 85.24% đóng trực tiếp, 14.75% vá da.
- Kết quả nối vạt:
+ Thông mạch: ĐM - 61/61 trường hợp; TM - 60/61 trường hợp
- Kết quả gần:
+ Vạt sống 60/61 vạt - 98.36%
+ Hoại tử: 1/61 vạt - 1.63%

- Kết quả xa:
+ Sống chết: 47 bệnh nhân sống (77%); 14 bệnh nhân chết (23%)
+ Sống chết theo giai đoạn bệnh: GĐ II 37/37 bệnh nhân sống;
GĐ III sống 10/16 bệnh nhân, chết 6/16 bệnh nhân; GĐ IV 8/8 bệnh
nhân chết.
- Kết quả chức năng:
+ Chức năng nói: Tốt đạt 83%; Khá 8.5%; Trung bình 4.3% và
kém 4.3%.
+ Chức năng nuốt: Tốt đạt 83%; Khá 12.8%; Trung bình 4.3%.
+ Thẩm mỹ vạt: Tốt 83.0%; Khá 12.8%; Trung bình 4.3%.