Tài liệu Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính trong viêm nội nhãn ở trẻ em pot

TCNCYH 26 (6) - 2003
Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính
trong viêm nội nhãn ở trẻ em
Trần An
Bệnh viện Mắt trung ơng

Nghiên cứu đợc tiến hành trên 45 bệnh nhân là trẻ em (45 mắt) dới 15 tuổi bị viêm
nội nhãn, trong đó nam chiếm 64,44% và nữ chiếm 35,56% 3 đờng mổ vào nhãn cầu
nằm trên vùng Pars plana để đa đinh nớc, đầu máy cắt dịch kính và đèn nội nhãn. Nhờ
kính hiển vi phẫu thuật đồng trục và lăng kính, vùng dịch kính phẫu thuật đợc xác định
chính xác do đèn nội soi. Tổ chức dịch kính bệnh lý (đục dịch kính, tổ chức hoá dịch kính,
mủ dịch kính) đợc loạị bỏ và thay thế bằng dung dịch Ringer lactate. Tiêm kháng sinh và
Depersolon nội nhãn trớc khi kết thúc phẫu thuật.
Kết quả sau mổ trên 12 tháng: 12.83% các mắt soi rõ đợc đáy mắt, 15,38% các mắt
dịch kính còn vẩn đục nhẹ. 7,69% các mắt có thị lực 0,4 0,7 và 17,95% các mắt có thị
lực 0,1 0,3.
Cắt dịch kính là một phẫu thuật có hiệu quả, trong điều trị phẫu thuật viêm nội nhãn ở
trẻ em, cần đợc tiếp tục nghiên cứu thêm.

i. Đặt vấn đề
Tổn thơng dịch kính ở trẻ em rất hay
gặp sau viêm nội nhãn. Các hình thái lâm
sàng của tổn thơng dịch kính hay gặp là
đục tổ chức hoá, dịch kính hóa mủ Nếu
không đợc điều trị kịp thời, dịch kính sẽ bị
tổ chức hoá nặng, hình thành dây chằng
dịch kính-võng mạc có thể gây bong võng
mạc làm tổn thơng trầm trọng chức năng
thị giác ở trẻ em. Vì vậy tiếp tục nghiên cứu
điều trị các tổn thơng ở dịch kính sau
viêm nội nhãn là một nhu cầu hết sức cần

thiết của thực tế.
Phẫu thuật cắt dịch kính đã đợc áp
dụng trong nhãn khoa từ 1970 [1], có
nhiều kỹ thuật đã đợc đề nghị. Tuy nhiên
cắt dịch kính theo phơng pháp 3 đờng
(đờng nớc, đờng máy cắt dịch kính và
đờng để đa đầu nội soi vào nhãn cầu),
qua thực tế chứng minh là có nhiều u
điểm, mang lại kết quả tốt, vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài nghiên cứu
phẫu thuật cắt dịch kính trong viêm nội
nhãn ở trẻ em nhằm mục đích:
- Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt
dịch kính trong điều trị viêm nội nhãn ở trẻ
em.
- Rút ra đặc điểm của kỹ thuật và bớc
đầu nêu ra các kinh nghiệm.
ii. Đối tợng, phơng tiện và
phơng pháp nghiên cứu
1. Đối tợng:
Là các bệnh nhân bị viêm nội nhãn dới
15 tuổi, không phân biệt tuổi, giới, vùng địa
lý, điều trị tại Khoa mắt trẻ em, Bệnh viện
mắt trung ơng trong 2 năm 200-2001.
2. Phơng tiện nghiên cứu
2.1. Phơng tiện khám bệnh
- Bảng thị lực:
- Bảng thị lực hình: dành cho bệnh
nhân cha biết chữ.
- Bảng thị lực Landolt dành cho ngời

lớn.
92
TCNCYH 26 (6) - 2003
- Bảng đo nhãn áp theo phơng pháp
Maclacop.
- Sinh hiển vi Inami.
- Máy siêu âm hệ thống A và B.
- Máy ghi điện võng mạc.
2.2. Phơng tiện mổ cắt dịch kính
- Giá đỡ lăng kính.
- Hệ thống lăng kính.
- Máy sinh hiển vi và phẫu thuật đồng
trục.
- Máy cắt dịch kính.
- Đinh mớc.
- Đèn nội nhãn.
3. Phơng pháp nghiên cứu
3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân dới 15 tuổi.
- Đợc chẩn đoán là viêm nội nhãn, thị
lực tối thiểu là ST(+).
- Nhãn áp bình thờng.
- Không có tân mạch trong buồng dịch
kính.
- Toàn thân: không có chống chỉ định
gây tê hoặc gây mê.
3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân trên 15 tuổi, thị lực ST (-).
- Mắt có xu hớng teo nhãn cầu, nhãn
áp hạ.

- Có nhiều tân mạch trong buồng dịch
kính
- Toàn thân: có chống chỉ định gây mê
hoặc gây tê.
3.3. Phơng pháp mổ cắt dịch kính
- Vô cảm: gây mê hoặc gây tê tùy theo
tuổi của bệnh nhân.
- Cố định 2 mi, trực trên và trực dới.
- Cắt kết mạc nhãn cầu sát rìa 180o,
cầm máu.
- Đặt chỉ cố định giá đỡ lăng kính.
- Chọc củng mạc sát rìa 4mm (vùng
pars plana) đa đinh nớc, đèn nội soi,
máy cắt, vào buồng dịnh kính.
- Bơm vitcos lên bề mặt giác mạc.
- Đặt lăng kính. Tùy thuộc vào vị trí cắt
dịch kính ở trung tâm hay ở chu biên để lựa
chọn lăng kính cho phù hợp.
- Vị trí đầu máy cắt trong buồng dịch
kính đợc chiếu sáng bằng đèn soi nội
nhãn, đầu máy cắt giúp ngời mổ quan sát
chính xác vị trí buồng dịch kính nơi đang
phẫu thuật.
- Nếu thủy tinh thể còn trong: cắt dịch
kính để lại thể thủy tinh. Nếu đục thể thủy
tinh bắt đầu (chủ yếu là đục cực sau): cắt
thể thủy tinh và cắt dịch kính đồng thời.
- Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tìm
tác nhân gây bệnh. Các xét nghiệm cần
làm là:

+ Soi tơi, soi trực tiếp.
+ Tế bào học.
+ Nuôi cấy vi khuẩn và nuôi cấy nấm,
làm kháng sinh đồ. Dựa vào kết quả xét
nghiệm để chỉ định dùng các thuốc cho
phù hợp.
- Khâu củng mạc bằng chỉ 9/0, mũi rời.
- Khâu kết mạc bằng chỉ đuôi chuột,
hoặc chỉ nilon 9/0 hoặc 10/0.
- Tiêm kháng sinh nội nhãn. Nếu trên
lâm sàng nghĩ nhiều đến tác nhân là vi
khuẩn gr (-) thì dùng gentamyxin, hàm
lợng 0,1 mg/ 0,1 ml. Nếu nghĩ nhiều đến
tác nhân là vi khuẩn gr (+) thì dùng
vacomyxin, hàm lợng 1mg/0,1 ml. Không
nên tiêm depersolon nội nhãn khi cha xác
định rõ tác nhân gây viêm nội nhãn là vi
khuẩn hay nấm.
93
TCNCYH 26 (6) - 2003
3.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
3.4.1. Kết quả tốt
- Loại trừ đợc hết hoặc gần hết mủ ra
khỏi dịch kính.
- Không có biến chứng: xuất huyết nội
nhãn
- Thị lực sau mổ: tăng.
- Nhãn áp: bình thờng.
3.4.2. Kết quả trung bình
- Vẫn còn mủ trong buồng dịch kính

- Không có biến chứng: xuất huyết nội
nhãn
- Thị lực sau mổ: nh trớc mổ.
- Nhãn áp: bình thờng.
3.4.3. Kết quả kém
- Còn nhiều mủ trong buồng dịch kính.
- Có xuất huyết nội nhãn, hoặc có các
biến chứng khác.
- Thị lực: giảm đi so với trớc mổ.
- Nhãn áp: hạ, nhãn cầu có xu hớng
teo.
iv. Kết quả
1. Tình hình bệnh nhân trớc phẫu
thuật
Bảng 1. Tuổi của bệnh nhân
Tuổi < 3
tuổi
3 6
tuổi
7 15
tuổi
TS
n 4 22 19 45
% 8,89 48,89 42,22 100
Lứa tuổi bệnh nhân bị bệnh chủ yếu là
ở tuổi đi học chiếm 91,11% (41 bệnh
nhân), trẻ em bị bệnh ở tuổi trớc khi đến
trờng mẫu giáo là 8,89% (4 bệnh nhân).
Bảng 2. Giới tính của bệnh nhân
Giới tính Nam Nữ TS

n 29 16 45
% 64,44 35,56 100
Tỷ lệ trẻ em là nam giới mắc bệnh cao
hơn (64,44%) so với nữ giới (57,78%).
Bảng 3. Phân bố viêm nội nhãn theo mắt
Mắt bị bệnh Mắt phải Mắt trái TS
n 26 19 45
% 57,78 42,22 100
Tỷ lệ mắt phải bị bệnh (57,78%) cao
hơn so với mắt trái (42,22%).
Bảng 4. Thị lực của bệnh nhân trớc mổ
Tuổi Không đo đợc < 0,1 0,1 0,3 0,4 0,7
0,8
TS
n (mắt) 14 19 12 0 0 45
% 31,11 42,22 26,67 0 0 100

Không có mắt nào bị viêm nội nhãn có
thị lực trên 0,4. Thị lực chủ yếu là < 0,1
(chiếm 42,22%), số mắt không đo đợc thị
lực là 31,11%.
Bảng 5. Nhãn áp của bệnh nhân trớc mổ
Nhãn áp
(mmHg)
< 15 16 -
24

25
TS
n (mắt) 6 39 0 45

% 13,33 86,67 0 100
Nhãn áp đợc đo trớc khi phẫu thuật
mắt, những bệnh nhân không hợp tác để
đo nhãn áp (quấy khóc) sẽ đợc đo
nhãn áp trên bàn mổ. Có 13,33% nhãn áp
< 15 mmHg, không có bệnh nhân nào
nhãn áp từ 25 mmHg trở lên.
94
TCNCYH 26 (6) - 2003
2. Kết quả phẫu thuật

2.1. Tình trạng dịch kính lúc ra viện
Bảng 6. Tình trạng dịch kính lúc ra viện
Tình trạng
DK
DK sạch hoàn
toàn
Còn đục
DK
Còn mủ DK
ít
Còn nhiều mủ
DK
TS
n (mắt) 6 16 8 15 45
% 13,33 35,56 17,78 33,33 100
ở thời điểm ra viện 13,33% số mắt loại trừ hoàn toàn đợc mủ, soi đợc đáy mắt sau
mổ. Còn lại 86,67% dịch kính còn đục, còn mủ trong buồng dịch kính với mức độ khác
nhau, trong đó vẫn còn nhiều mủ trong buồng dịch kính chiếm 33,33%.
2.2. Tình trạng buồng dịch kính sau mổ

Bảng 7. Tình trạng buồng dịch kính các giai đoạn khác nhau sau mổ
Tình trạng DK
Thời gian
(1) (2) (3) (4) (5) TS

n 6 16 8 14 1 45 1
tháng
% 13,13 35,56 17,78 31,11 2,22 100
n 7 13 6 10 4 40 6
tháng
% 17,5 32,5 15 25 10 100
n 8 2 3 29 0 42 12
tháng
% 19,04 4,76 7,14 69,05 0 100
n 5 6 4 24 0 39 > 12
tháng
% 12,83 15,38 10,26 61,54 0 100

Chú thích:
(1) DK sạch hoàn toàn (2) Còn đục DK
(3) Còn mủ DK ít (4) Còn nhiều mủ DK
(5) Viêm nội nhãn tái phát
ở thời điểm 6 tháng sau mổ trong số 40
bệnh nhân khám lại có 4 bệnh nhân viêm
nội nhãn tái phát, 2 bệnh nhân trong số đó
đợc cắt dịch kính lần thứ hai, 2 bệnh nhân
không có chỉ định cắt dịch kính do nhãn áp
hạ nhiều và tân mạch có tăng sinh nhiều
trong buồng dịch kính.
ở thời điểm 12 tháng sau mổ, trong số

39 bệnh nhân khám lại có 12,83% đạt kết
quả tốt, dịch kính trong trở lại và khám
đợc đáy mắt, có 10 bệnh nhân dịch kính
còn vẩn đục và tổ chức hóa ở các mức độ
khác nhau (25,64%). Có 24 mắt (61,54%)
tổ chức hóa dịch kính ở mức độ nặng, tăng
sinh tân mạch, nhãn áp có xu hớng hạ do
viêm nội nhãn âm ỉ, cha ổn định, trong số
đố có 9 mắt bị bong võng mạc trên siêu
âm.
95
TCNCYH 26 (6) - 2003
2.3. Kết quả thị lực sau mổ
Bảng 8. Thị lực sau mổ
Thị lực
Thời gian
Không
đo đợc

< 0,1

0,1-0,3

0,4-0,7

0,8

TS
n 17 12 16 0 0 45 Lúc ra
viện

% 37,78 26,67 35,55 0 0 100
n 15 19 11 0 0 45 1 tháng
% 33,33 42,22 24,44 0 0 100
n 15 13 9 3 0 40 6 tháng
% 37,5 32,5 22,5 7,5 0 100
n 12 20 8 2 0 42 12
tháng
% 28,57 47,62 19,05 4,76 0 100
n 11 18 7 3 0 39 > 12
tháng
% 28,21 46,15 17,95 7,69 0 100

Lúc ra viện thị lực không đo đợc chiếm 37,78% do bệnh nhân còn kích thích nhiều,
cộm, chảy nớc mắt, sợ ánh sáng. ở thời điểm 6 tháng sau mổ có 3 bệnh nhân đạt đợc
mức thị lực trong khoảng 0,4 0,7. Sau mổ trên 12 tháng trong số 39 bệnh nhân tới khám
lại có 10 bệnh nhân (25,64%) đạt thị lực 0,1 0,7.
2.4. Kết quả đo nhãn áp sau mổ
Bảng 9. Nhãn áp sau mổ
Nhãn áp
Thời gian
Không đo
đợc

<15

16 - 24

25

TS

n 22 4 19 0 45 Ra viện
% 48,89 8,89 42,22 0 100
n 21 5 19 0 45 1 tháng
% 46,67 11,11 42,22 0 100
n 19 7 14 0 40 6 tháng
% 47,5 17,5 35 0 100
n 18 8 15 1 42 12
tháng
% 42,86 19,05 35,71 2,38 100
n 15 6 16 2 39 > 12
tháng
% 38,46 15,38 41,03 5,13 100

96
TCNCYH 26 (6) - 2003
Lúc ra viện, có 48,89 số mắt không đo
đợc nhãn áp (do bệnh nhân không hợp
tác, do mắt còn bị kích thích nhiều).
42,22% số mắt có nhãn áp nằm trong giới
hạn bình thờng. Trên 12 tháng sau mổ có
41,03% số mắt có nhãn áp bình thờng.
iv. Bàn luận
1. Đặc điểm của bệnh nhân trớc
phẫu thuật
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi,
tỉ lệ mắc bệnh cao chủ yếu ở lứa tuổi 3-6
tuổi (48,89%), lứa tuổi bắt đầu đi học từ 3
tuổi trở lên chiếm 91,11%, chỉ có 8,89% trẻ
dới 3 tuổi bị mắc bệnh.
Tỷ lệ nam giới mắc bệnhlà 64,44% cao

hơn so với nữ giới (57,78%), sự khác nhau
không có ý nghĩa thống kê.
31,11% bệnh nhân không đo đợc thị
lực do bệnh nhân còn nhỏ, quấy khóc,
không hợp tác khi đo thị lực. Thị lực trong
nhóm nghiên cứu chủ yếu ở mức dới 0,1
chiếm 42,22%, không có bệnh nhân nào
đạt thị lực từ 0,4 trở lên.
Tất cả các bệnh nhân đều đợc đo
nhãn áp trớc mổ theo phơng pháp
Maclacop, những bệnh nhân khóc, không
hợp tác khi đo nhãn áp, sẽ đợc đo trớc
khi mổ. Đây là một xét nghiệm quan trọng,
cần phải làm để đánh giá tình trạng nhãn
áp trớc mổ. Nếu nhãn áp hạ quá nhiều
(mắt mềm, có thể có xu hớng teo nhãn
cầu) sẽ không có chỉ định cắt dịch kính. Có
86,6% bệnh nhân có nhãn áp ở trong giới
hạn 16 24 mmHg, không có bệnh nhân
nào có nhãn áp từ 25 mmHg trở lên.
2. Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính
13,63% có dịch kính sạch hoàn toàn, có
thể soi đợc đáy mắt sau mổ. 35,56% số
mắt còn đục dịch kính cha soi đợc đáy
mắt. Có 23 mắt (51,11%) dịch kính còn có
mủ ở các mức độ khác nhau, trong đó mủ
nhiều chiếm 33.33% sau mổ 3 tháng có
một mắt (2,22%) có biểu hiện viêm nội
nhãn tái phát. Sau mổ 6 tháng có 4 mắt
(10%) có biểu hiện viêm nội nhãn tái phát.

Nếu nhãn áp bình thờng, chúng tôi chỉ
định cắt dịch kính lần 2, với mục đích loại
bỏ hoàn toàn dịch kính lẫn mủ bơm kháng
sinh (Vancomyxin, Gentamyxin) và
Depersolon nội nhãn.
Có 11 mắt (28,21%) sau mổ soi đợc
đáy mắt, trong đó có 5 mắt (12,83%) soi rõ
đáy mắt. Mủ trong buồng dịch kính đã
đợc cắt hết và thay thế bằng chất thay
thế dịch kính.
3. Đặc điểm của kỹ thuật cắt dịch
kính [4, 5]
Phơng pháp cắt dịch kính 3 đờng
(đờng nớc vào, đờng để cho đầu máy
cắt dịch kính và đờng cho đèn nội soi
vào) là một kỹ thuật tiên tiến trong phẫu
thuật dịch kính. Đ
ờng mổ đi qua vùng
Pars plana. Dới ánh sáng sinh hiển vi
đồng trục, đám mủ và tổ chức hoá dịch
kính đợc nhìn rõ do sự giúp đỡ của đèn
nội nhãn, đầu máy cắt dịch kính tiếp xúc
chính xác với đám mủ buồng dịch kính và
máy cắt dịch kính có thể cắt hết dễ dàng
các tổ chức bệnh lý (mủ, tổ chức hoá )
trong buồng dịch kính.
4. Vấn đề cắt thể thuỷ tinh trong viêm
nội nhn [3]
Hiện nay có hai quan điểm khác nhau
về vấn đề này:

- Cắt thể thuỷ tinh đồng thời với cắt
dịch kính, vì cho rằng trớc sau thì thể thuỷ
tinh sẽ đục (do biến chứng của viêm nội
nhãn, do biến chứng của phẫu thuật)
- Chỉ cắt dịch kính, cha cắt thể thuỷ
tinh, khi nào thể thuỷ tinh đục sẽ mổ cắt
97
TCNCYH 26 (6) - 2003
thể thuỷ tinh sau. Chúng tôi tiến hành
phẫu thuật theo quan điểm thứ hai. Thực
tế cho thấy sau phẫu thuật cắt dịch kính do
viêm nội nhãn, đã có bệnh nhân phục hồi
đợc thị lực 0,6 đến 0,7 và nh vậy bệnh
nhân trở lại với cuộc sống bình thờng, mà
không cần phải đặt thể thuỷ tinh nhân tạo.
5. So sánh kết quả thị lực sau phẫu
thuật cắt dịch kính với các tác giả khác
[2]
Thị lực
Tác giả

< 0,1

0,1-0,3

0,4-0,7

> 0,8

TS

n 28 9 3 0 40 T.An
(2003)
% 70 22,5 7,5 0 100
n 60 0 1 0 45 L.M.Thông và
CS (2000)
% 98,36 0 1,64 0 100

So sánh kết quả thị lực sau phẫu thuật
cắt dịch kính của chúng tôi với tác giả Lê
Minh Thông, Trần Phơng Thu và CS thì
98,36% bệnh nhân sau điều trị có thị lực <
0,1 và theo nghiên cứu của chúng tôi trên
61 mắt viêm nội nhãn, kết quả thị lực dới
0,1 là 70%. Qua đó cho thấy kết quả thị lực
kém sau điều trị của bệnh viêm nội nhãn ở
2 thời điểm khác nhau (2000 và 2003) là
gần tơng đơng nhau.
Mặc dù có sự tiến bộ vợt bậc về khoa
học, kỹ thuật trong thời gian gần đây nh
phẫu thuật cắt dịch kính bằng 3 đờng,
đèn nội soi, camera nội nhãn, tiêm kháng
sinh và corticoid nội nhãn nhng kết quả
cho thấy chức năng thị giác thu đợc là
kém. Điều đó đặt ra nhu cầu cấp thiết là
cần phải tiếp tục nghiên cứu, để làm cho
tiên lợng của bệnh đỡ nặng nề hơn.
v. Kết luận
1. Cắt dịch kính theo 3 đờng (đờng
nội soi, nớc và đờng để cho đầu máy cắt
dịch kính) là phơng pháp có hiệu quả

trong điều trị viêm nội nhãn ở trẻ em.
2. Ba đờng mổ vào nhãn cầu phải đi
qua vùng Pars plana. Điều chỉnh lợng
nớc vào nhãn cầu vừa phải để tránh biến
chứng phòi hắc mạc võng mạc. Phải
điều chỉnh cả hệ thống quang học đảm
bảo ngời mổ phải nhìn chính xác vùng
dịch kính định phẫu thuật. Nên cắt dịch
kính đơn thuần, nếu cha có chỉ định cắt
thể thủy tinh. Nên tiêm kháng sinh nội
nhãn.
Tài liệu tham khảo
1. Tô Thị Kỳ Anh: Khảo sát tác nhân
gây viêm mủ nội nhãn sau chấn thơng
nhãn cầu hở và các yếu tố nguy cơ. Luận
văn thạc sĩ y học, thành phố Hồ Chí Minh,
1999.
2. Lê Minh Thông và CS: Viêm mủ nội
nhãn sau chấn thơng, tác nhân gây bệnh,
yếu tố nguy cơ, kết quả điều trị. Nội san
nhãn khoa 7.2000, 23-37.
3. Pcyman GA: Bacteria
endophthalmitis. Treatment with
intraocular injection of gentamycin and
dexamethasone. Arch. Ophthal. 1997;
91:16-18.
4. Cohen S.MEndophthalmitis after
pars plana vitrectomy. J.Amer.
Ophthalmology. 1995.5.705 712.
5. Girard Ph Vitrectomie.

EMC.21270.A30.1984.
98
TCNCYH 26 (6) - 2003
Summary
Vitrectomy in Children' Endophthalmitis
The study was made on child – patients (45 eyes) aged under fifteen suffering of
endophthalmitis among whom 64.44% were male and 35.56% female. Three openings
into the diseased eyeball were made on the pars plana area for the purpose of inserting
the water nail, the vitrectome and ocular endoscope. With help of a coaxial surgical
microscope and a lens the target part of vitreous body was to be precisely located by the
ocular endoscope. The diseased tissue of the vitreous body (opaque part with suspended
matters, pussy part of the vitreous humour) would be removed and replaced with Ringer
lactate solution. The operation was to end with injections of an antibiotic and Depersolon
into the diseased eyeball.
The following are statistical data obtained from examinations by ophthalmologists in
our institute of operated eyes over 12 months after vitrectomy: Among the operated eyes
12.83% showed clearly visible fondus; 15.38% were slightly turbid; 7.69% hadvision of
between 0.4 – 0.7 and 17.95% between 0.1 – 0.3.
The results of our research made through a series of vitrectomy operations indicate
that surgical procedure removing the diseased part of vitreous humour is a very efficient
method in surgical treatment with respect to child – patients suffering endophthalmitis. We
recommend a further study be done to improve this surgical treatment.

99